Hemorragia Intracraneana en El Recién Nacido Prematuro. Parte II. Prevención y Tratamiento

Hemorragia intracraneana
en el recin nacido prematuro

Parte II: Prevencin y tratamiento
Dr. Namasivayam Ambalavanan
Assistant Professor Division of Neonatology University of Alabama
at Nirmingham
Lic. Mnica Paz

Doctora Sandra Graciela Baron
Diseo didctico
Introduccin
En la Unidad didctica Hemorragia intracraneana en el recin nacido pre-
maturo I publicada en el Mdulo 3 del Primer ciclo, desarrollamos este tema
centrndonos en la fisiopatologa y etiopatogenia de esta enfermedad, a la vez
que profundizamos aspectos centrales del cuadro clnico, diagnstico y pro-
nstico de la hemorragia intracraneana (HIC).
En la presente Unidad didctica abordaremos la hemorragia intraventricular
desde la perspectiva de la prevencin y el tratamiento. El sangrado ventricular
no es la nica HIC en el perodo neonatal, pero sin duda es la de mayor fre-
cuencia y trascendencia; de ah que nos referiremos a ella.
Doctora Sandra
Los intentos Graciela
por prevenir la hemorragia Baron
intraventricular en el neonato pre-
maturo incluyen las siguientes intervenciones:
Prenatales, que contemplan:
prevencin o diferimiento del nacimiento prematuro,
uso de agentes farmacolgicos combinados con el manejo ptimo del
trabajo de parto y el parto.
Posnatales, que comprenden:

Doctora Sandra
reanimacin Graciela Baron
posnatal cuidadosa,
correccin de los trastornos hemodinmicos y las anomalas de la coa-
gulacin,
uso de agentes farmacolgicos.
Con respecto al tratamiento, nos dedicaremos al manejo agudo de la hemo-

rragia intraventricular para sostener e intentar limitar la extensin de la hemo-
rragia; al mismo tiempo, nos abocaremos al tratamiento de:
la dilatacin ventricular poshemorrgica (su principal complicacin),
las secuelas remotas.
13
Objetivos
Al finalizar el estudio de esta Unidad didctica esperamos que usted pueda:
Reconocer las posibles intervenciones para prevenir o detener el trabajo

de parto prematuro y evaluar su efectividad, a partir de los resultados ob-
tenidos en recientes investigaciones.
Analizar y evaluar los resultados de las intervenciones prenatales estudia-

das tendientes a disminuir la incidencia de HIC en el recin nacido prema-
turo.
Definir las intervenciones prenatales ms efectivas y seguras.
Identificar las principales intervenciones posnatales vinculadas con la HIC

y determinar las que puedan prevenir esta enfermedad.
Reconocer la estrategia teraputica recomendada para la hemorragia in-

traventricular y su principal complicacin, la dilatacin ventricular pos-
hemorrgica.
Efectuar una interpretacin y evaluacin correctas de la efectividad de las

diferentes indicaciones teraputicas.
14
Esquema conceptual
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
EN EL RECIN NACIDO PREMATURO
Prevencin
Intervenciones

Prenatales
Diferimiento del nacimiento prematuro
Uso de agentes farmacolgicos
Tipo de parto
Doctora Sandra Graciela

Duracin del trabajo de Baron
parto
Posnatales
Reanimacin
Uso de agentes farmacolgicos

Correccin Baron
Hemodinmica
De la coagulacin
Tratamiento

Dilatacin ventricular Baron
poshemorrgica
Secuelas remotas
15
Prevencin
En este apartado abordaremos las intervenciones:
prenatales,
posnatales.
Intervenciones prenatales
Se ha concentrado mucho esfuerzo en disminuir la incidencia del nacimien-
to prematuro, porque la hemorragia intraventricular es fundamentalmente una
enfermedad de los recin nacidos prematuros.
Tanto el menor peso al nacer como una edad gestacional menor se co-
rrelacionan firmemente con la incidencia de hemorragia intraventricu-
lar grave.
Doctora Sandra
En un estudio Graciela
observacional llevado Baron
a cabo por la Red de Unidades de Me-
dicina Fetomaterna del NICHD, 79 de 486 (16%) neonatos de peso extrema-
damente bajo al nacer que sobrevivieron ms de dos das tuvieron una hemo-
rragia intraventricular de grado III o IV.
No obstante, las intervenciones para prevenir la prematurez casi siem-

pre fracasaron o se asociaron con reacciones adversas.
De hecho, la incidencia de prematurez se ha mantenido relativamente inal-
terada o incluso ha aumentado algo, a pesar de los intentos por disminuirla.
El uso de agonistas betaadrenrgicos puede detener en forma transitoria el

trabajo de parto prematuro pero, sin embargo, puede estar asociado con un
aumento de la incidencia de hemorragia intraventricular.
Se discute si los agentes tocolticos aumentan la hemorragia intraventricu-
lar, porque una revisin retrospectiva grande (n = 540) de una base de datos
multicntrica no mostr ningn incremento en la incidencia de hemorragia in-
traventricular grave con toclisis solamente (odds ratio [OR] 1, IC 95% 0,57-
1,9) y mostr una reduccin de la incidencia de hemorragia intraventricular
grave o muerte cuando se combin la toclisis con esteroides prenatales (OR
0,35, IC 95% 0,14-0,98).
En general, si bien los agentes tocolticos pueden prolongar el embara-

zo, no se ha probado que mejoren los resultados neonatales.
16
Se est investigando el tratamiento antimicrobiano en la prevencin del na-
cimiento prematuro, ya que se ha establecido que la infeccin intrauterina es
un factor predisponente para la prematurez y para resultados neonatales ad-
versos.
Adems de que la infeccin intrauterina es un factor predisponente para el
parto prematuro, existen otros indicios a partir de estudios de placentas de que
la vasculitis corinica y umbilical son factores de riesgo independientes para
la hemorragia intraventricular.
Cul es el nexo entre la inflamacin del corion y los vasos umbilicales y la
hemorragia intraventricular?
Se propuso la hiptesis de que la liberacin de citocinas (sobre todo IL-6 y
TNF-) asociada con la inflamacin tiene un efecto nocivo sobre el encfalo
fetal.
Sin embargo, no existen todava estudios que evalen esta hiptesis y las es-
trategias intervencionistas para reducir la inflamacin o los efectos de estas
citocinas no son aun aplicables. No siempre se presenta evidencia clnica ob-
via de corioamnionitis, aun cuando puede observarse en el examen de la pla-
centa (la cual puede estar asociada con vasculitis).
DoctoraLala gravedad
Sandra
presencia Graciela
de corioamnionitis Baron
clnica puede aumentar la incidencia y
de la hemorragia intraventricular y la leucomalacia peri-
ventricular.
En un estudio realizado por Mercer y col. en 1997, se eligieron 614 gr-

vidas con ruptura prematura de membranas entre 24-32 semanas de
gestacin que recibieron una combinacin de ampicilina/amoxicilina y eritro-
micina o placebo. El resultado primario compuesto incluy embarazos compli-
cados como mnino por uno de los siguientes factores:
muerte fetal o del recin nacido,
sndrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular grave,
enterocolitis necrosante estadio II o III,
sepsis de inicio temprano.
Este resultado primario fue significativamente menos frecuente en el gru-

Doctora Sandra
po con antibioticoterapia (44,1%Graciela Baron
vs 52,9% en el grupo con placebo, p <0,05),
aunque la hemorragia intraventricular per se no disminuy (6,4% vs 7,7%,
p = 0,51).
Se ha demostrado que la antibioticoterapia despus de la ruptura pre-

matura de membranas mejora la morbilidad global.
DoctoraSi noSandra
es posible prevenir oGraciela Baron
detener el trabajo de parto prematuro, enton-
ces es imperativo disminuir la morbimortalidad en el recin nacido
prematuro.
17
La regionalizacin de los cuidados perinatales con el desarrollo de la asis-
tencia intensiva perinatal ha sido el factor principal en la reduccin de la mor-
talidad neonatal y de la morbilidad especfica asociada con el peso de naci-
miento en las ltimas dcadas.
En la medida de lo posible, los neonatos muy prematuros deben ser

transportados in utero a un centro perinatal regional y no despus del
parto, ya que se ha demostrado que el transporte materno disminuye la mor-
talidad, as como la incidencia y la gravedad de la hemorragia intraventricu-
lar y de otras enfermedades.

Se ha evaluado la administracin prenatal de los siguientes agentes farma-
colgicos para la prevencin de la hemorragia intraventricular:
fenobarbital,
vitamina K.
La revisin reciente de la biblioteca Cochrane sobre el uso de fenobar-

bital prenatal para prevenir la hemorragia intraventricular incluy los
resultados en ms de 1.600 mujeres registradas en ocho ensayos.
Si bien los anlisis mostraron una reduccin importante en los ndices de to-
dos los grados de hemorragia intraventricular (riesgo relativo [RR] de 0,75, IC
95% 0,65-0,88) y en los grados severos de hemorragia intraventricular (RR de
0,49, IC 95% 0,32-0,74) con el uso de fenobarbital prenatal, estos resultados
estuvieron influidos por ensayos anteriores de peor calidad que contribuyeron
con un peso excesivo en el anlisis debido a sus ndices ms altos de hemorra-
gia intraventricular grave.
DoctoraCon Sandra
el Graciela
tiempo, y con un mejoramiento en la calidad deBaron
los ensayos, es-
tos beneficios desaparecieron. Tampoco se observ ninguna diferencia
en la incidencia de anomalas neurocognoscitivas en el seguimiento a los
18-36 meses.
Asimismo, si bien la vitamina K prenatal mostr una tendencia no significa-

tiva en la reduccin de la hemorragia intraventricular, esta tendencia tambin
desapareci cuando se excluyeron los ensayos de mala calidad.
Otro agente que ha sido investigado para la posible prevencin de la hemo-
rragia intraventricular/leucomalacia periventricular es el sulfato de magnesio
materno. Sin embargo, hasta ahora ningn estudio retrospectivo ha mostrado
efecto alguno de la exposicin materna al sulfato de magnesio para reducir la
incidencia o la gravedad de la hemorragia intraventricular o la leucomalacia
periventricular neonatales.
Se esperan los resultados de los estudios prospectivos del sulfato de
magnesio.
Los nicos agentes farmacolgicos de los que se ha probado constante-
mente que disminuyen la hemorragia intraventricular cuando son admi-
nistrados prenatalmente son los glucocorticoides (casi siempre betametasona).
18
Garland y col. realizaron un estudio de cohorte retrospectivo en
225 prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional y < 1,7 kg
de peso al nacer tratados con surfactante.
Se desarroll una hemorragia intraventricular grave en:

el 10% (10/102) de los neonatos expuestos a esteroides prenatales, en
comparacin con
el 23% (25/111) de los no expuestos [OR 0,4, IC 95% 0,2-0,8].
Se demostr que esta disminucin en la hemorragia intraventricular no es-

taba relacionada con mejoras en la funcin respiratoria.
DoctoraSin Sandra Graciela Baron
embargo, es necesario advertir que los beneficios de los corticoste-
roides prenatales se observan con series nicas, y las series mltiples
pueden asociarse con un aumento de la mortalidad y una disminucin del cre-
cimiento fetal.
Intervenciones durante el trabajo de parto y el parto

DoctoraSi bien
Sandra Graciela Baron
los prematuros en general tienen una incidencia mayor de he-
morragia intraventricular, es incierto si el parto pretrmino indicado (in-
ducido por el mdico) conduce a una incidencia menor de hemorragia intra-
ventricular comparado con el trabajo de parto prematuro espontneo o la rup-
tura prematura de membranas.
DoctoraUn Sandra
estudio retrospectivo Graciela
de las unidades de medicinaBaron
maternofetal del
NICHD de 411 neonatos de peso extremadamente bajo al nacer mos-
tr una incidencia significativamente menor de hemorragia intraventricular
grave en el parto prematuro indicado cuando se analizaron los datos por an-
lisis univariado. Sin embargo, los lactantes en el grupo con parto indicado tu-
vieron una madurez promedio de 2 semanas mayor.
Despus de controlar la disparidad en la edad gestacional, el anlisis multi-
variado no confirm la mejora en el resultado neonatal.
La magnitud del efecto debido al modo de parto (vaginal vs interven-
cin cesrea) sobre la hemorragia intraventricular es variable, aunque el
parto por intervencin cesrea suele disminuir la incidencia de hemorragia in-
traventricular.
DoctoraEn elSandra
ensayo aleatorizadoGraciela
prospectivo efectuado por Baron
Ment y col. sobre
indometacina posnatal en 505 neonatos que pesaron 600-1.250 g al
nacer, los beneficios de la intervencin cesrea sobre la hemorragia intraven-
tricular fueron claros.
19
De 152 lactantes que recibieron esteroides prenatales, los que nacieron por
cesrea tuvieron significativamente menos hemorragia intraventricular de ini-
cio temprano que los que nacieron por va vaginal (4% vs 17%, p <0,05).
De los 353 no expuestos a esteroides prenatales:

el 10% de los neonatos nacidos por intervencin cesrea y
el 22% de los nacidos por va vaginal tuvieron una hemorragia intraven-
tricular temprana (p <0,05).
Algunos estudios anteriores haban indicado escaso o ningn efecto de la in-

tervencin cesrea sobre la incidencia de hemorragia intraventricular en los
neonatos de muy bajo peso al nacer.
En un estudio observacional prospectivo de 713 neonatos de peso ex-

tremadamente bajo al nacer, la voluntad de realizar una intervencin
cesrea se asoci con un aumento de la probabilidad de supervivencia (OR
3,7, IC 95% 2,3-6) y de supervivencia intactos (OR 1,8, IC 95% 1-3,3).
Sin embargo, por debajo de 800 g o de la edad gestacional de 26 semanas,
la voluntad de realizar un parto por cesrea se relacion con un aumento de
la posibilidad de supervivencia con morbilidad grave.
El efecto del trabajo de parto prolongado o del parto de nalgas sobre

la incidencia y la gravedad de la hemorragia intraventricular es in-
cierto.

Actividad 1
a. A fin de sintetizar la informacin sobre las intervenciones prenatales para
prevenir la HIC le sugerimos que complete el siguiente cuadro:
Estrategia Intervenciones Conclusiones/resultados

Diferir el nacimiento
del prematuro
Uso de agentes
farmacolgicos

Manejo en el trabajo
de parto y parto
20
b. Le proponemos que analice las situaciones que le presentamos a coti-
nuacin.
- Se prev el parto pretrmino de un neonato de 30 semanas de gestacin
normal hasta la presentacin de un cuadro compatible con corioamnionitis.
- Teniendo en cuenta su experiencia profesional y la conocida correlacin
entre edad gestacional y hemorragia intraventricular, efectuara alguna inter-
vencin para detener el trabajo de parto prematuro? Justifique su decisin.
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Doctora- OtraSandra Graciela Baron
estrategia posible para la prevencin de la hemorragia
intraventricular en este caso es el manejo adecuado en el trabajo de parto y
el parto. Por ello, qu intervenciones indica? Para su respuesta tenga en
cuenta la informacin trabajada en este apartado y la vertida en la Unidad
didctica Hemorragia intracraneana en el recin nacido prematuro I.
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- Se estima el parto pretrmino de un neonato de 28 semanas de EG y un

peso estimado de 800 g que presenta un cuadro compatible con ruptura pre-
matura de membrana.Qu medida/s recomienda para disminuir el riesgo de
hemorragia intraventricular en este caso?
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Intervenciones posnatales
El perodo de riesgo de hemorragia intraventricular abarca casi siem-
Doctorapre Sandra
los 3-4 primeros dasGraciela
posnatales: Baron
el 25% de hemorragias se presentan antes de la sexta hora de vida,
el 50% durante las primeras 24 horas.
Esto indica que las intervenciones ideadas para prevenir la hemorragia in-
traventricular deben realizarse antes del nacimiento o muy poco despus.
DoctoraEn general,
Sandra Graciela
la necesidad de Baron
reanimacin neonatal se asocia con un au-
mento de la incidencia de hemorragia intraventricular.
21
En la red Vermont-Oxford, una revisin retrospectiva de los datos de
27.707 RN vivos provenientes de 196 unidades neonatales con pesos
al nacer de 501 a 1.500 g y de 497 neonatos con pesos al nacer de 401 a
500 g mostr que la hemorragia intraventricular (de cualquier grado) ocurra
ms a menudo en los recin nacidos que reciban reanimacin cardiopulmo-
nar (RCP) en la sala de partos (38%) que en aquellos que no la reciban (21%).
En el mismo estudio, se observ una hemorragia intraventricular grave en
el 15,3% de los neonatos con RCP comparados con el 4,9% de los que no la
requirieron.
Una recomendacin estndar es evitar la rpida expansin del volumen

intravascular mediante expansores de volumen e infusiones rpidas de
soluciones hipertnicas, como bicarbonato de sodio.
Sin embargo, faltan datos recientes para confirmar estas recomendaciones,
aunque existe corroboracin proveniente de estudios fisiopatolgicos de he-
morragia intraventricular y cierta evidencia a partir de estudios observaciona-
les de hace varios aos atrs en neonatos de muy bajo peso al nacer.
Recientemente, ha surgido mucho inters en el uso de la hipercapnia per-

misiva' como tcnica para disminuir la enfermedad pulmonar crnica neona-
tal. Existen algunas preocupaciones de que la hipercapnia, ya sea deliberada o
debida a enfermedad pulmonar grave, pueda asociarse con un aumento del
flujo sanguneo cerebral y, por lo tanto, con un aumento de la incidencia de
hemorragia intraventricular debida a un sistema circulatorio cerebral pasivo
a la presin.
Kenny y col. mostraron hace ms de dos dcadas que los lactantes con
hemorragia intraventricular tenan una PCO2 mayor en la arteria umbi-
lical al nacer.
Sin embargo, algunos ensayos clnicos recientes de hipercapnia permisiva
no han mostrado ningn incremento en la incidencia de hemorragia intraven-
tricular cuando se mantuvo la presin parcial de dixido de carbono (PaCO2)
entre 45-55 mm Hg.
DoctoraNo se conoce la seguridad de los niveles mayores de PaCO en los

Sandra
primeros das de vida y la Graciela Baron
mayora de los neonatlogos mantienen la
2
PaCO2 en menos de 60 mm Hg como mnimo durante las primeras 72-96 ho-

ras de vida.
Despus de este perodo, puede ser apropiado tolerar una PaCO2 ms ele-
vada para disminuir el volutrauma mientras no exista acidosis metablica y la
perfusin sea buena.
Perlman y col. comunicaron que las fluctuaciones en la velocidad de flujo
sanguneo cerebral (FSC) en los neonatos de muy bajo peso al nacer con sn-
drome de dificultad respiratoria se asocian con un aumento del riesgo de he-
morragia intraventricular (en 21 de 23 lactantes con velocidad de FSC fluc-
tuante se desarroll hemorragia intraventricular vs en 7 de 27 con un patrn
estable).
22
En un estudio pequeo, Perlman y col. tambin comunicaron ms tar-
de que la parlisis muscular con bromuro de pancuronio (para conver-
tir el patrn de FSC fluctuante al patrn estable) disminua el riesgo de hemo-
rragia intraventricular.
No obstante, otra comunicacin indica que las variaciones en la presin ar-
terial fueron en realidad menos frecuentes en los neonatos que presentaron
hemorragia intraventricular.
En la actualidad, la evaluacin del FSC fluctuante no suele emplearse y

la parlisis muscular no se considera un tratamiento estndar.
Adems de la parlisis muscular, se demostr que los opiceos, como la me-
peridina (Demerol) reducen las fluctuaciones en la presin arterial.
En un pequeo estudio piloto del uso de infusiones de morfina o de mi-

dazolam en neonatos con ventilacin mecnica (el estudio NOPAIN),
se observaron malos resultados neurolgicos (muerte, hemorragia intraventri-
cular grave o leucomalacia periventricular) en el:
24% de los neonatos en el grupo con placebo,
32% del grupo con midazolam,
4% del grupo con morfina (p < 0,05).
Se est realizando un ensayo clnico de seguimiento ms grande que el es-

tudio NOPAIN, y se esperan los resultados.
Si en este estudio se observa que la sedacin y la analgesia proporcio-

nan beneficios suficientes a corto y a largo plazo, la analgesia sistem-
tica puede convertirse en la prctica estndar en el futuro.
En la actualidad, la mayora de los neonatlogos utilizan la analgesia slo
en presencia de agitacin evidente o si se realizar un procedimiento invasi-
vo, aunque existen ciertas UCIN donde el uso de analgesia y sedacin es ms
frecuente.
Tambin se efectuaron otros intentos de reducir los cambios rpidos en la

presin arterial y el flujo sanguneo cerebral, tales como:
minimizar la manipulacin del prematuro,
aspiracin traqueal infrecuente,
prevencin de apnea,
prevencin del neumotrax.
Bada y col. realizaron un ensayo prospectivo para evaluar si un proto-

colo de manipulacin reducida disminua la aparicin (o la progre-
sin desde el grado I) de la hemorragia intraventricular grados II-IV en los neo-
natos de muy bajo peso al nacer. En este estudio, la incidencia de hemorragia
intraventricular grado II-IV en el grupo con manipulacin reducida (30%) fue
similar a la del grupo con manipulacin estndar (37%).
23
De los tratamientos farmacolgicos, la indometacina es probablemen-
te el agente ms promisorio.
Existen cinco ensayos grandes (n >100) de indometacina como posible me-

dio de prevencin de la hemorragia intraventricular.
Hanigan y col. comunicaron que la hemorragia intraventricular se pre-

sent en 6 de 56 prematuros que recibieron indometacina y en 11 de
55 neonatos que recibieron placebo (p = 0,174). El anlisis de los subgrupos
mostr que los tratados con indometacina en el subgrupo de bajo peso tenan
una mortalidad ms alta (11/17 vs 3/16; p = 0,008) sin una reduccin en la
incidencia de hemorragia intraventricular.
Bandstra y col. demostraron en un estudio ms grande que incluy a 199

neonatos 1.300 g que la hemorragia intraventricular tena una incidencia
50% menor en los recin nacidos que recibieron indometacina profilctica
que en los controles (23% vs 46%, p < 0,002).
Bada y col. tambin comunicaron resultados similares en otro ensayo con-
trolado y con distribucin al azar en el cual apareci hemorragia intraventri-
cular grados II a IV en 16 (23%) del grupo con indometacina y en 27 (39%)
del grupo con placebo (p < 0,03). Adems, la incidencia de hemorragia intra-
ventricular grave fue del 3% en los neonatos tratados con indometacina y del
14% en el grupo control (p < 0,02).
Doctora Sandra
En otro estudio Graciela
reciente de Ment Baron
y col., 431 neonatos de peso al nacer de
600-1.250 g sin hemorragia intraventricular inicialmente fueron incorporados
en un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo para evaluar
la hiptesis de que la indometacina en baja dosis (0,1 mg/kg por va intrave-
nosa entre las 6 y las 12 horas posnatales y cada 24 horas dos dosis ms) re-
ducira la incidencia y la gravedad de la hemorragia intraventricular.
En este estudio, en 25 (12%) de los neonatos tratados con indometacina y
en 40 (18%) tratados con placebo se desarroll hemorragia intraventricular
(p = 0,03) dentro de los 5 primeros das. Slo un paciente tratado con indo-
metacina experiment una hemorragia intraventricular grado IV comparado
con 10 neonatos tratados con placebo (p = 0,01).
El estudio ms reciente y ms grande hasta la fecha es el ensayo clnico TIPP

(Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterm Infants), aun no publicado.
Los resultados presentados en la reunin de las Pediatric Academic Societies
en mayo de 2000 en Boston, Estados Unidos, sugirieron que la muerte/resul-
tado neurolgico a largo plazo (a los 18 meses de vida) no cambiaban por la
profilaxis con indometacina, aun cuando la hemorragia intraventricular se re-
duca en el grupo con tratamiento.
24
La publicacin de este estudio puede conducir a una recomendacin
definitiva sobre el uso de indometacina para la profilaxis de la hemo-
rragia intraventricular.
En el estudio SAVE, el uso simultneo de indometacina con dexame-

tasona temprana se asoci con un aumento de la incidencia de perfo-
racin gastrointestinal espontnea y estos riesgos de la indometacina deben
ser ponderados contra cualquier beneficio posible, tanto a corto como a lar-
go plazo.
La vitamina E (-tocoferol) ha sido estudiada por muchos investigadores co-

mo agente para disminuir la hemorragia intraventricular.
Los ensayos de Chiswick y col. y de Fish y col. demostraron una reduc-

cin pronunciada tanto en la incidencia como en la gravedad de la he-
morragia intraventricular con el uso de vitamina E.
Sin embargo, un ensayo aleatorizado grande efectuado por Phelps y col. que
investig el efecto de la vitamina E sobre la retinopata del prematuro en lac-
tantes de muy bajo peso al nacer no mostr ninguna diferencia en la inciden-
cia de ese trastorno (la variable primaria de resultado), y, en cambio, observ
un aumento en las hemorragias retinianas que se correlacion positivamen-
te con el nivel de -tocoferol, y un incremento en la hemorragia intraventri-
cular grave en el subgrupo de neonatos de peso extremadamente bajo al
nacer que recibieron tocoferol (14 de 42, 33%) versus placebo (4 de 43, 9%),
(p < 0,05).
Una vez ms, se necesitan otras investigaciones antes de poder recomen-
dar el uso sistemtico de vitamina E.
DoctoraEl etamsilato
es otro agente evaluado por mltiples investigadores en la
prevencin de la hemorragia intraventricular.
Benson y col. comunicaron una disminucin en la incidencia y la gravedad

de la hemorragia intraventricular en un estudio controlado aleatorizado mul-
ticntrico. En 330 lactantes sin hemorragia intraventricular en una ecografa
craneana inicial, se observ hemorragia intraventricular en 30 de 162 lactan-
tes (18,5%) en el grupo tratado, comparado con 50 de 168 (29,8%) en el gru-
po control (p <0,02).
Sin embargo, un ensayo multicntrico ms reciente e igualmente grande
efectuado con neonatos prematuros 32 semanas de gestacin por el grupo de
estudio de etamsilato (Echethamsylate Trial Group) no demostr ninguna efica-
cia del etamsilato en la prevencin de la hemorragia intraventricular. En este
estudio, la incidencia de hemorragia intraventricular en el grupo con etamsila-
to (35%) fue similar a la del grupo control (37%).
En otro estudio reciente de Sanghvi y col. en neonatos 34 semanas de ges-
tacin, el etamsilato nuevamente no mostr eficacia en la prevencin de la
hemorragia intraventricular, ya que la incidencia en el grupo tratado con
etamsilato fue de 26 de 93 (28%) y en el grupo control fue de 29 de 99 (29%).
25
Por lo tanto, los indicios para el etamsilato tambin son controversiales
y no es posible recomendar actualmente su uso.
El empleo de surfactante mejor mucho la supervivencia de los neonatos

extremadamente prematuros.
No obstante, la administracin de surfactante puede conducir a cam-

bios transitorios en el flujo sanguneo cerebral. Adems, las complica-
ciones asociadas con la administracin de surfactante, como la hipoxemia y la
bradicardia, pueden asociarse con cambios en el flujo sanguneo cerebral. Es-
tos cambios en el FSC pueden predisponer a hemorragia intraventricular. Por
ende, se recomienda no administrar el surfactante:
lentamente,
en un volumen demasiado grande.
Es esencial un monitoreo cuidadoso despus de la administracin de sur-

factante.
Las modificaciones a la ventilacin convencional, como la ventilacin man-

datoria intermitente sincronizada (SIMV) y otras formas de ventilacin desen-
cadenada por el paciente estn creciendo en popularidad. Adems, tambin se
utilizan alternativas a la ventilacin convencional como la:
ventilacin de alta frecuencia (VAF), ya sea:
ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO),
ventilacin por chorro (jet) de alta frecuencia (VAFJ) o
interrupcin del flujo de alta frecuencia (VAFIF).
Inicialmente se consideraba que la SIMV podra disminuir las fluctua-

ciones en la velocidad del FSC y, por lo tanto, reducir la hemorragia in-
traventricular, pero un ensayo multicntrico grande que compar SIMV contra
ventilacin convencional no mostr ninguna diferencia en el ndice de hemo-
rragia intraventricular grave entre los dos grupos.
Un metaanlisis que compar la VAFO con la ventilacin convencional
mostr una tendencia hacia el aumento de la hemorragia intraventricular gra-
ve y la leucomalacia periventricular con el uso de VAFO.
Aun con la estrategia de alto volumen, no hubo ninguna mejora en los n-
dices de hemorragia intraventricular o de leucomalacia periventricular.
Una comparacin similar de la VAFO de rescate contra ventilacin conven-
cional tambin mostr un aumento en la hemorragia intraventricular. Por ca-
da 6 recin nacidos tratados con VAFO, hubo una hemorragia intraventricu-
lar adicional.
En la actualidad, no es adecuado recomendar el uso sistemtico de la

ventilacin de alta frecuencia para los recin nacidos prematuros con
sndrome de dificultad respiratoria.
La correccin de las anomalas de la coagulacin tambin puede desempe-

ar un papel en la prevencin de la hemorragia intraventricular.
26
Beverley y col. haban comunicado que el plasma fresco y congelado
(10 mL/kg en el ingreso y a las 24 horas de vida) disminua el riesgo de
hemorragia intraventricular desde 41% hasta 14%.
No obstante, Van der Bor y col. comunicaron ms tarde que las infusiones
de plasma fresco y congelado para corregir la coagulopata no prevenan la ex-
tensin de la hemorragia intraventricular.
Brangenberg y col. realizaron un ensayo no controlado de suplemento de

antitrombina III (AT-III) en 103 neonatos prematuros de 25-32 semanas de edad
gestacional. La incidencia de hemorragia intraventricular fue slo del 13%,
sin ninguna hemorragia de grado IV.
Shirahata y col. observaron una disminucin pronunciada en el recuento de
plaquetas, el fibringeno y la actividad del factor XIII (F XIII) en 55 neonatos
con hemorragia intracraneana, y luego realizaron un pequeo ensayo contro-
lado y aleatorizado para investigar la eficacia del F XIII en la prevencin de la
hemorragia intraventricular. En los neonatos con alto riesgo de hemorragia in-
traventricular, la frecuencia de hemorragia en el grupo tratado fue de 2 de 13
(15,4%), mientras que fue de 6 de 8 casos (75%) en el grupo no tratado.
Sin embargo, estos estudios pequeos deben ser seguidos por ensayos multi-
cntricos ms grandes antes de poder hacer recomendaciones sobre este tema.
Actividad 2

a. A modo de sntesis de este apartado le proponemos completar el cuadro
que presentamos a continuacin:
Estrategia Indicaciones Conclusiones/resultados
Reanimacin cuidadosa
Correccin de trastornos
hemodinmicos
Uso de agentes
farmacolgicos
Correccin
de la coagulacin
Modificacin en la
ventilacin convencional
27
b. Qu intervencin/es posnatal/es indicara y culs no recomendara? Pa-
ra su respuesta tenga en cuenta la informacin trabajada en este apartado y la
vertida en la Unidad didctica Hemorragia intracraneana en el recin nacido
prematuro I.
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.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
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Tratamiento
El tratamiento en la fase aguda de la hemorragia intraventricular con-
siste principalmente en medidas de sostn. Hasta ahora ningn trata-
miento especfico ha probado en forma concluyente limitar la extensin de la
hemorragia, aunque es posible que los tratamientos mencionados bajo preven-
cin (correccin de las anomalas de la coagulacin, sedacin/analgesia, indo-
metacina en baja dosis) sean beneficiosos.
Estn indicadas las ecografas craneanas frecuentes, inicialmente cada
2-5 das para seguir la extensin de la hemorragia intraventricular y la
dilatacin ventricular.
Ulteriormente, una vez que ha ocurrido la estabilizacin de la hemorragia
intracraneana, pueden obtenerse ecografas a intervalos ms prolongados, co-
mo una vez cada 1 o 2 semanas.
En general, el sistema de clasificacin seguido es la clasificacin de Papile
(cuadro 1).
Cuadro 1.
Grados Caractersticas
Doctora
I Sandra Graciela
Hemorragia limitada a la matriz germinal Baron
II Hemorragia en el sistema ventricular sin dilatacin ventricular
III Hemorragia con dilatacin ventricular
IV Hemorragia que afecta el parnquima cerebral
28
Las hemorragias intraventriculares de grado I y II suelen tener buen pro-
nstico, pero en general ste es malo con los grados III y IV (hemorra-
gia intraventricular grave).
Es importante mantener una presin arterial media suficiente como pa-

ra evitar disminuir la presin de perfusin cerebral, ya que la presin
de perfusin disminuida puede aumentar la lesin cerebral.
La expansin rpida de volumen o el soporte inotrpico excesivo pueden
conducir a la extensin de una hemorragia intraventricular y, por lo tanto, de-
ben evitarse.

Es necesario mantener una perfusin tisular suficiente y evitar:
la acidosis,
la hipoxia,
la hipercapnia,
los problemas electrolticos.
Deben evitarse la manipulacin excesiva y los estmulos dolorosos.
DoctoraSloSandra Graciela
en ocasiones excepcionales hay que realizar un Baron
drenaje ventricu-
lar o punciones lumbares seriadas para reducir la presin intracraneana.
Pueden ser necesarias transfusiones sanguneas, administradas muy lenta-
mente, para mantener el hematcrito en el valor adecuado.
Las convulsiones y los problemas metablicos (la hiperglucemia es comn)
deben ser manejados con propiedad. Las convulsiones agudas son ms fre-
cuentes en los neonatos con hemorragia intraventricular de grado IV y stas
pueden constituir un factor predictivo para la recurrencia de las convulsiones.
DoctoraEn general,
se tratan con fenobarbital en el perodo neonatal y, a menu-
do, se agrega fenitona (Dilantn) si las convulsiones son refractarias al
fenobarbital.
Muchos neonatos necesitan luminoterapia debido a que la combinacin de
prematurez y hemlisis, por la coleccin de sangre intracraneana, produce
ictericia, en ocasiones severa.
DoctoraLa complicacin
Sandra Graciela
principal Baron
de la hemorragia intraventricular es la dila-
tacin ventricular poshemorrgica que puede producir:
hidrocefalia,
hemorragia parenquimatosa (grado IV) con la formacin ulterior de un
quiste porenceflico y dao asociado de la sustancia blanca.
Finalmente, estas complicaciones pueden producir:

parlisis cerebral,
ceguera,
sordera,
otras formas de deterioro neurocognoscitivo y trastorno comicial.
29
Actividad 3
Analice la siguiente situacin:
Se trata de un RN prematuro con una HIC grado IV que presenta convul-
siones.
a. Qu tratamiento considera ms adecuado?

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b. Una vez controladas las convulsiones, qu medidas de seguimiento de
la hemorragia recomienda?
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Manejo de la dilatacin ventricular
poshemorrgica
Los malos resultados en la hemorragia intraventricular y la dilatacin

ventricular poshemorrgica ulterior se relacionan con:
la gravedad de la hemorragia,
la edad gestacional ms baja (< 30 semanas).
El manejo de la dilatacin ventricular poshemorrgica fue detallado por

Volpe. Su enfoque es utilizar varias ecografas craneanas para evaluar
la dilatacin ventricular y mediciones seriadas del crecimiento ceflico, a me-
nudo con mediciones no invasivas de la presin intracraneana para seguir a
los recin nacidos con dilatacin ventricular poshemorrgica.
Sobre la base de estas mediciones, Volpe obtuvo cuatro grupos bsicos pa-
ra el manejo (cuadro 2).
30
Cuadro 2.
A Dilatacin ventricular lentamente progresiva de menos

de 4 semanas de duracin
B Dilatacin ventricular lentamente progresiva de ms

de 4 semanas de duracin
C Dilatacin ventricular rpidamente progresiva
D Progresin detenida
En la revisin de Volpe, slo el 35% de las hemorragias intraventriculares
no limitadas a la matriz germinal (es decir, grado II o mayores) produjeron
una dilatacin ventricular poshemorrgica lentamente progresiva, mientras
que el 65% de estas hemorragias intraventriculares no produjeron una dilata-
cin progresiva.
El grupo sin dilatacin ventricular poshemorrgica progresiva tiene ven-
trculos normales o ventrculos ligeramente dilatados.
Alrededor de dos tercios (65%) de los pacientes con dilatacin ventricular

poshemorrgica lentamente progresiva desarrollarn una detencin espontnea
dentro de las 4 semanas y evolucionarn hacia la resolucin parcial o total.
Del tercio restante (35%):
la mayora (20%) sufre una detencin con el tratamiento despus de una
progresin lenta durante ms de 4 semanas;
el 15% se presenta con dilatacin ventricular rpidamente progresiva en
forma aguda (5% < 4 semanas) o sobreagregada a la dilatacin ventricular
poshemorrgica lentamente progresiva (10% > 4 semanas).
Adems del agrandamiento ventricular rpido en la ecografa cranea-

na y de la elevacin de la presin intracraneana en el grupo rpida-
mente progresivo, pueden observarse caractersticas clnicas como:
crecimiento ceflico rpido (>1,5-2 cm/semana),
fontanela tensa,
separacin de las suturas,
exmenes neurolgicos anormales.
31
El manejo de los lactantes con dilatacin ventricular poshemorrgica
lentamente progresiva incluy desde siempre una vigilancia cuidadosa.
Dado que la mayora de las hemorragias intraventriculares no producen dila-
tacin ventricular poshemorrgica progresiva ms all de las 4 semanas, en
general est indicado un enfoque conservador, a menos que se observe una
dilatacin rpidamente progresiva.
Aun cuando la dilatacin ventricular sea progresiva ms all de las 4 se-

manas, es cuestionable la eficacia de cualquier tratamiento, como las
punciones lumbares seriadas o las medicaciones, y los riesgos de esos trata-
mientos pueden superar los posibles beneficios.
Un metaanlisis de la puncin lumbar repetida para la prevencin de

la discapacidad o la dependencia de la derivacin evalu cuatro estu-
dios controlados.
Dos estudios evaluaron las punciones lumbares repetidas en neonatos con
hemorragia intraventricular y dos, las punciones lumbares repetidas en neo-
natos con hemorragia intraventricular seguida por dilatacin ventricular pro-
gresiva.
Cuando se compararon las punciones lumbares repetidas con el tratamien-
to conservador, los riesgos relativos para colocacin de derivacin, muerte,
discapacidad y discapacidad mltiple fueron muy cercanos a 1, sin ningn
efecto estadsticamente significativo. Tambin existen pruebas de que esta for-
ma de tratamiento aument el riesgo de infeccin del LCR.
DoctoraNo esSandra Graciela Baron
posible recomendar las punciones lumbares repetidas tempra-
nas para los neonatos con riesgo de hidrocefalia poshemorrgica o que
realmente la presentan.
En un ensayo controlado aleatorizado grande (incluido en el metaan-

lisis ya mencionado), el tratamiento de la dilatacin ventricular poshe-
morrgica mediante punciones lumbares repetidas se compar con el trata-
miento conservador en 157 neonatos proveniente de 15 centros.
Los resultados obtenidos son los siguientes:

En los 14 primeros das despus de la aleatorizacin el grupo con trata-
miento temprano tuvo cinco veces ms punciones y se extrajo LCR 12 ve-
ces ms.
Se desarroll una infeccin del LCR en 7 de los neonatos con tratamiento
temprano y en 4 de aquellos con tratamiento conservador.
Entre los supervivientes, el 62% en ambos grupos necesit derivaciones
ventriculares.
32
Ciento tres (85%) de los supervivientes tenan signos neuromotores anor-
males y 88 (73%) presentaban discapacidades en el examen de seguimien-
to a los 12 meses.
El seguimiento neurolgico del 90% de los supervivientes del mismo estu-
dio a los 30 meses demostr que:
el 48% tena un puntaje inferior a 70 en las escalas del desarrollo de
Griffiths,
el 90% presentaba deterioro neuromotor,
el 76% tena una discapacidad pronunciada,
el 56% presentaba deterioros mltiples,
el 9% tena la visin gravemente afectada,
el 27% presentaba un defecto campimtrico,
el 6% presentaba hipoacusia neurosensorial,
el 14% estaba recibiendo agentes anticonvulsivantes regulares.
Si bien las punciones lumbares tempranas redujeron la velocidad de expan-

sin ventricular y ceflica, no hubo ninguna diferencia significativa entre los
grupos de tratamiento en la prevalencia de deterioros a los 30 meses:
neuromotores,
no neuromotores,
mltiples.
Estos hallazgos fueron constantes independientemente de la presencia o au-

sencia de una lesin cerebral parenquimatosa al ingresar en el ensayo.
A la luz de estos hallazgos y del riesgo del 7% de infeccin del LCR

asociada con las punciones repetidas, los investigadores no recomen-
daron las punciones lumbares repetidas tempranas.
Se han utilizado medicaciones para disminuir la produccin de LCR en la

dilatacin ventricular poshemorrgica progresiva:
inhibidores de la anhidrasa carbnica (p. ej., acetazolamida),
furosemida,
agentes osmticos (p. ej., glicerol).
Sin embargo, no se ha demostrado que estos agentes tengan xito en

ensayos controlados aleatorizados grandes.
Por el contrario, la muerte o la colocacin de una derivacin fue en reali-
dad ms frecuente en el grupo con frmacos (acetazolamida + furosemida)
comparado con el grupo con tratamiento estndar en un estudio multicntrico
reciente.
33
En este estudio, realizado entre 1992 y 1996 por el International PHVD
Drug Trial Group, 177 noenatos de menos de 3 meses de edad postr-
mino, y con un tamao ventricular mayor de 4 mm por encima del percentilo
97 despus de una hemorragia intraventricular, fueron asignados al azar a tra-
tamiento estndar solo o a tratamiento estndar ms tratamiento con aceta-
zolamida (100 mg/kg diarios) y furosemida (1 mg/kg diarios).
El estudio fue suspendido en 1996, porque los datos mostraron una venta-
ja clara con el tratamiento estndar. Se produjo la muerte o la colocacin de
una derivacin en 49 de 75 neonatos asignados a frmacos ms tratamiento es-
tndar, comparados con 35 de 76 asignados al tratamiento estndar solo.
El riesgo relativo fue de 1,42 (IC 95% 1,06-1,90; p = 0,026), lo que es equi-
valente a una muerte o una colocacin de derivacin extra por cada 5 lactan-
tes asignados al tratamiento farmacolgico.
El 84% (52 de 62) de los neonatos asignados al tratamiento farmacolgico
fallecieron o estaban discapacitados al ao, en comparacin con el 60%
(40 de 67) de los asignados al tratamiento estndar (RR 1,40 [IC 1,12-1,76];
p = 0,012).
Doctoralos
EstosSandra Graciela
resultados sugieren que el uso de acetazolamida yBaron
furosemida en
recin nacidos prematuros con dilatacin ventricular poshemorrgi-
ca se asocia con una tasa mayor de colocacin de derivacin y un aumento
de la morbilidad neurolgica y, por lo tanto, no debe ser recomendado.
Adems, el tratamiento con acetazolamida y furosemida tuvo un riesgo im-

portante de nefrocalcinosis.
Existen algunas comunicaciones sobre el uso de agentes fibrinolticos en la
prevencin o el manejo de la hidrocefalia poshemorrgica. No obstante, todos
los estudios llevados a cabo hasta ahora tuvieron tamaos pequeos de mues-
tra y slo uno fue aleatorizado.
En la actualidad, no se prob la seguridad ni la eficacia de la estreptocina-

sa, la urocinasa, el t-PA (activador del plasmingeno tisular) y de otros agentes
fibrinolticos intraventriculares.
Por lo tanto, en este momento el tratamiento fibrinoltico para la he-
morragia intraventricular se considera experimental y no se reco-
mienda.
El modo principal de tratamiento para la dilatacin ventricular progre-

siva que es rpida o lenta pero persistente, es:
- drenaje ventricular,
- derivacin ventriculoperitoneal (VP).
34
El drenaje ventricular puede ser:
externo, directo o por un tnel;
hasta un reservorio en el espacio subcutneo o subgaleal.
En general, el drenaje ventricular se realiza como un procedimiento transi-

torio en los neonatos que no son buenos candidatos para la colocacin inme-
diata de una derivacin ventriculoperitoneal.
Los candidatos habituales para el drenaje ventricular son los neonatos de-
masiado enfermos para soportar una anestesia y la ciruga necesarias para una
derivacin VP.
Adems, los lactantes con una dilatacin ventricular poshemorrgica rpi-
damente progresiva necesitan drenaje ventricular si el LCR contiene demasia-
da sangre o protenas para permitir el funcionamiento correcto de una deriva-
cin VP.
El drenaje ventricular, ya sea externo o hasta un reservorio, casi siempre es
una medida transitoria dado que slo algunos lactantes (15% hasta 20% no
necesitan la conversin ulterior a una derivacin VP.
DoctoraLa principal
complicacin del drenaje ventricular es la infeccin, cuya
incidencia vara del 1-5% y es similar para las diferentes tnicas de dre-
naje ventricular.
Si la derivacin ventriculoperitoneal tiene xito, es el tratamiento definiti-
vo para la hidrocefalia.
No obstante, una morbilidad importante se asocia con derivaciones VP

como:
necesidad de revisiones,
ventriculitis,
sepsis.
Los resultados que siguen a la derivacin VP dependen principalmente de

la extensin de la lesin parenquimatosa en el momento de la hemorragia in-
traventricular, y es difcil determinar la contribucin de la hidrocefalia al mal
resultado neurolgico en el intervalo temporal entre el desarrollo de la hemo-
rragia intraventricular y la colocacin de la derivacin VP.
En general, se observan malos resultados neurolgicos en el 60-80% de los

neonatos que necesitan derivacin VP para una dilatacin ventricular poshe-
morrgica.
Adems, alrededor del 5% de los neonatos cuya dilatacin ventricular se ha
detenido pueden volverse progresivos y necesitan una derivacin VP tarda.
35
Manejo de otras complicaciones
El manejo de las secuelas remotas de la hemorragia intraventricular, co-

mo parlisis cerebral, ceguera, sordera neurosensorial, trastorno comi-
cial u otros resultados adversos neurocognoscitivos es principalmente conser-
vador.
Se necesita un enfoque multidisciplinario para evaluar al lactante en inter-

valos regulares por:
pediatras y neonatlogos con inters en los cuidados de seguimiento,
neurlogos (y neurocirujanos si se necesit una derivacin VP),
psiclogos,
oftalmlogos,
audilogos,
terapeutas de lenguaje.
DoctoraActividad
Sandra 4 Graciela Baron
a. A modo de sntesis, complete el siguiente cuadro:
Grupos de manejo Caractersticas Tratamiento
b. Complete el cuadro que presentamos a continuacin con los resultados

Doctora Sandra
de las investigaciones Graciela
recientes acerca Baron
de las siguientes indicaciones:
Indicacin Conclusin
Punciones lumbares seriadas
Mediciones para disminuir

la produccin de LCR
Agentes fibrinolticos
36
c. Para finalizar, elabore un algoritmo para el tratamiento de la dilatacin
poshemorrgica.

reas futuras de enfoque en la prevencin
y el manejo de la hemorragia intraventricular
La prevencin o el diferimiento del nacimiento prematuro es una de las
reas principales de inters en obstetricia. Es posible que los mejores mtodos
de deteccin de las mujeres con riesgo de parto prematuro, los mtodos me-
jorados de maduracin fetal (adems de los esteroides prenatales) y los refuer-
zos en el tratamiento de las infecciones corioamninicas silentes o de la vagi-
nosis bacteriana disminuyan la prematurez o sus complicaciones, como la he-
morragia intraventricular.
La optimizacin de la asistencia del neonato extremadamente prematuro al

nacer y en las horas inmediatas al nacimiento tambin puede disminuir la in-
cidencia o la progresin de la hemorragia intraventricular, dado que una can-
tidad sustancial de hemorragias se desarrollan durante este perodo crtico. La
publicacin del estudio TIPP puede conducir a recomendaciones sobre el uso
apropiado de indometacina para la prevencin de la hemorragia intraventricu-
lar. Tambin es probable que en el futuro se realicen ensayos controlados so-
bre otros agentes farmacolgicos (p. ej., retinoides) que pueden acelerar la ma-
duracin, ya sea en forma global, o de la matriz germinal especficamente.
37
El diagnstico ms rpido puede hacer posible la limitacin de la extensin
de la hemorragia intraventricular por medios farmacolgicos o de otro ti-
po. Los mtodos posibles son:
el monitoreo EEG continuo,
la deteccin de la protena S100 (una protena fijadora de calcio hallada
fundamentalmente en el tejido nervioso) en sangre.
Los tratamientos anticitocinas tambin necesitan investigacin para deter-

minar si los eventos adversos mediados por las citocinas pueden ser bloquea-
dos o modificados apropiadamente. Es posible que la investigacin futura
muestre que la administracin de antagonistas selectivos (p. ej., antagonistas
de los receptores) de IL-1, IL-6 o TNF- podran ser tiles, ya que se demostr
que estas citocinas son posibles mediadores del dao enceflico en el recin
nacido prematuro.
Se sugiri al factor de crecimiento transformador -1 (TGF-1) como posi-
ble molcula seal para la hidrocefalia poshemorrgica, y es otra citocina que
necesita estudio.
Existen indicios de que las concentraciones elevadas de tromboxano B2 y
leucotrienos estn presentes en el LCR del neonato con dilatacin ventricular
poshemorrgica.
Es necesario determinar el papel de estos mediadores vasoactivos en la pro-
gresin de la hidrocefalia.
Tambin se requieren ensayos controlados aleatorizados grandes sobre

agentes fibrinolticos intratecales/intraventriculares para determinar si los re-
sultados pueden ser mejorados en los neonatos en quienes ya se ha producido
una hemorragia intraventricular.
La creacin de un enfoque ms racional para la dilatacin ventricular pos-
hemorrgica depende de la determinacin ms precisa de los mecanismos y
las secuencias fisiopatolgicas.
38
Lecturas sugeridas
Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, et al. Analgesia and sedation in preterm neonates
who require ventilatory support: results from the NOPAIN trial. Neonatal Outcome and
Prolonged Analgesia in Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:331-8.
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fants--effect on intracranial hemorrhage and coagulation parameters. Biol Neonate
1997;72:76-83
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lopment of neonatal periventricular leucomalacia and intraventricular hemorrhage.
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39

Hemorragia Intracraneana en El Recién Nacido Prematuro. Parte II. Prevención y Tratamiento

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Hemorragia intracraneana

en el recin nacido prematuro

Lic. Mnica Paz

Posnatales, que comprenden:

Con respecto al tratamiento, nos dedicaremos al manejo agudo de la hemo-

Reconocer las posibles intervenciones para prevenir o detener el trabajo

Analizar y evaluar los resultados de las intervenciones prenatales estudia-

Identificar las principales intervenciones posnatales vinculadas con la HIC

Reconocer la estrategia teraputica recomendada para la hemorragia in-

Efectuar una interpretacin y evaluacin correctas de la efectividad de las

Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

Diferimiento del nacimiento prematuro

Uso de agentes farmacolgicos

Doctora Sandra Graciela

Uso de agentes farmacolgicos

Doctora Sandra Graciela

Doctora Sandra Graciela

Doctora Sandra Graciela Baron

No obstante, las intervenciones para prevenir la prematurez casi siem-

El uso de agonistas betaadrenrgicos puede detener en forma transitoria el

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De los 353 no expuestos a esteroides prenatales:

Algunos estudios anteriores haban indicado escaso o ningn efecto de la in-

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