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fisioterapiadelsueloplvicoparaeltratamientodelsndromededolormiofascialplvicaenlasmujeres
Autor: RhondaKKotarinos,PT,DPT
Textooriginal
EditordelaSeccin: LindaBrubaker,MD,FACS,FACOG
Editorsecundario: KristenEckler,MD,FACOG Print|
Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesoderevisinsehacompletado. Sugiereunatraduccinm
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:Enerode2017.|Enestetemaseactualizporltimavez:21dedemayode2015.
INTRODUCCINfisioterapiadelsueloplvicoeseltrminogeneralusadoparadescribirunavariedaddetratamientosutilizadosporlosterapeutasfsicosparael
tratamientodeladisfuncindelsueloplvico.Disfuncindelsueloplvicoesuntrminoglobalutilizadaparadescribirlascondicionestalescomoelprolapsode
rganosplvicos,incontinenciafecalourinariaydolorplvicocrnico.Sndromededolormiofascialesunaposibleetiologadeldolorplvicocrnico.
Paralasmujeresconproblemasdeprolapsoderganosplvicosylaincontinencia,elterapeutadesarrollaunprogramadetratamientoquesedirigealadebilidad
delsueloplvicoylasestructurasrelacionadas,incluyendoperonolimitadoalamusculaturadelaparedabdominalylacaderafaja[1].Esteprogramapuede
incluirelentrenamientomusculardelsuelopelviano,biofeedback,ylaestimulacinelctrica.(Ver"Elprolapsoderganosplvicosenmujeres:Unavisingeneral
delaepidemiologa,factoresderiesgo,manifestacionesclnicasydegestin"y"Tratamientodelaincontinenciaurinariaenlasmujeres"y"Laincontinenciafecalen
adultos:Etiologayevaluacin".)
Muchosexpertoscreenquemuchas,sinolamayora,lasmujerescondolorplvicocrnicotienenalgngradodesndromededolorplvicomiofascial,untrastorno
enelqueeldolorplvico,seatribuyea,tiernomsculosdelsueloplvicoapretadoscortos,porlogeneralconlospuntosgatillomiofasciales.(Ver"Las
manifestacionesclnicasyeldiagnsticodelsndromededolormiofascialplvicaenlasmujeres".)
Tratamientodelsndromededolormiofascialplvicatambinpuedeutilizarelentrenamientomusculardelsuelopelviano,biofeedback,ylaestimulacinelctrica.
Sinembargo,otrasformasdeterapiafsicadelsueloplvicosepuedenemplearsecundariaalafisiopatologadeestesndromenico,queimplicacambiosenla
relacintensinlongituddelmsculo,ascomocambiosenlafuncinneural.(Ver"Lasmanifestacionesclnicasyeldiagnsticodelsndromededolormiofascial
plvicaenlasmujeres",enlaseccin''Patognesis.)
Enestetemaseproporcionaunavisingeneraldelmarcoconceptualdesdeelqueseaproximanalosfisioterapeutassndromesdedolorplvico.Setienela
intencindeinformaralosmdicosquederivanpacientesparaestaintervencin.Unavisingeneraldetratamientomultimodalseacercaaestetrastornose
presentaporseparado.(Ver"Eltratamientodelsndromededolormiofascialplvicaenlasmujeres".)
CAUSASDEMIOFASCIALDolorplvicodolorplvicomiofascialseasociamsconlapresenciadepuntosgatillomiofascialesdentrodelosmsculosdela
zonadelapelvisolosmsculosdistantesquehacenreferenciaalapelvis.Condicionesasociadasconlamialgiaportensindelpisoplvicosepuedendividiren
aquellosquetienenonotienensntomasurolgicos.Sndromesdedolorplvicosinsntomasurolgicosincluyenladispareunia,elsndromepiriforme,vulvodinia,la
tensindelsueloplvicomialgia/elevadordelespasmodelano,proctalgiafugaz,ycoxidinia[1].Urolgicossndromesdedolorplvicocrnicoincluyenlavejiga
dolorosa/sndromeintersticialcistitis(PBS/IC)demujeresyhombresycrnicaprostatitiscrnica/sndromededolorplvico(CP/CPPS)enloshombres.
REFERENCIAALATERAPIAFSICALosmdicospuedenponerseencontactoconlaAsociacinAmericanadeTerapiaFsicaparaobtenerunalistadelos
terapeutasfsicosensureaqueseespecializaneneltratamientodeladisfuncindelsueloplvico.Elmdicoyelfisioterapeutadebetenerunabuenarelacinde
trabajodemaneraqueelfisioterapeutapuedecomunicarseconelmdicocuandoserequiereelapoyomdicoparafacilitareltratamiento,comoporejemplocon
inyeccionesoprocedimientosdeaplicacindelasagujas.
EVALUACINDELPACIENTETresgrandesreasincluidasenlaevaluacinporpartedelfisioterapeutason:
SistemamusculoesquelticoLaevaluacinmusculoesquelticaincluyelaevaluacindelapostura,lamarcha,laamplituddemovimientodelacolumna
vertebralylasextremidades,laduracinylarelacindefuerzadelosmsculospertinentes,yladocumentacindeladistribucindeldolor.Msculos
especficosseranevaluadosporlospuntosgatillomiofasciales.
msculosdelsueloplvicoLamusculaturadelsueloplvicoseevalamediantelainsercindeunoodosdedosenlavaginaoenelrectoypalpalos
msculosdelapelvis.Unaevaluacininstrumentaldelsueloplvico(porejemplo,electromiografadesuperficievasemsadelante)sepuederealizarpara
obtenerinformacinadicionalacercadelafuerzaylatensin/rigidez.
tejidoSoftLaevaluacindelostejidosblandosimplicalaevaluacinmanualmentereasdetejidoconjuntivoparaloscambiostrficosyrestricciones,los
msculosyotrostejidosparalospuntosgatillomiofascialesytejidoneuralparalairritabilidadylamovilidad.
DiagramasdemapeodolorTrabajarconelpacienteparacrearunmapadeldoloresunaherramientatilparalalocalizacindelospuntosgatillo(ver'puntos
gatillo'acontinuacin).Selepidealpacienteparaextraerlaubicacindesudolorenundiagramadecuerpo.Adems,elcarcterdeldoloryotrossntomasDebe
tenerseencuentaelusodecoloresosmbolos(porejemplo,rojooBparaeldolorardiente,azulesoIparapicar,verdeounparaeldolor)(figura1).Laintensidad
deldolorseobservautilizandounaescalade0(sindolor)a10(dolorinsoportable).Elmdicopuedeutilizarelmismotipodediagramaparadocumentarsu/sus
conclusionesobjetivasdecambiostrficos,lasrestriccionesdeltejidoconectivo,laternura,eltejidocicatricialylospuntosgatillo.Estaformaseconvierteenuna
partepermanentedelahistoriaclnicaysirvecomounavaliosaherramientaparadocumentarloscambiosyevaluarelprogreso.
PosturaLamalaposturapuedeconduciralatensinexcesivaenlosmsculosyotrostejidosblandosquepuedenpredisponeralindividuoaunalesinyeldolor.
Malaposturacrnicapuedeconduciraestirardebilidaddelosmsculosylostejidosconectivosdeapoyo,elacortamientodeadaptacindelosmsculosy
estructurasdeltejidoconectivo,ascomoeldesarrollodelospuntosgatillo.Dinmicaneuronalesalteradaspuedendesarrollarsecomoresultadodeestiramientoy/
ocompresindeltejidoneuralenasociacinconeldolor.Ladisfuncinodesequilibrioposturalmovimientotambinpuedenserelresultadodetensionesanormales
mecnicos(desequilibrios)enmsculosysufasciarelacionados,quepuedencrearpuntosdeactivacinysudolorasociado[2].Encualquiercaso,lacepapostural
debeseridentificadoyresuelto.
Evaluacinposturalesdinmica,ascomoesttico.Desdeunavistalateraldepie,sonelodo,hombro,cadera,rodilla,tobilloyenlamismalneavertical?Envistas
frontalesylaparteposteriordepie,sonlacabezaylacolumnacelebradarectaylosbrazosequidistantesdelacintura?Sonloshombros,lascaderasylasrodillasa
lamismaaltura?Elsuperioroinferiorhaciaatrscurvaexcesivamente?Enfrentanambasrodillashaciadelante?Evaluacinposturaestticapodrarevelarlas
deficienciasestructuralescomunestalescomolasdiscrepanciaslongituddelaspiernasolosgruposdemsculosacortadosquemantienenunamalaalineacinde
lasestructurascorporales.Elexcesodelalordosisdelacolumnalumbarconunainclinacinplvicaanteriorhasidoetiquetadocomola"tpicaposturadedolor
plvico"[3].
Paralaevaluacindinmica,elpacienteseobservacaminar,pasardesentadoadepieysubirybajarescaleras.Estasactividadessonevaluadasparaobservar
adaptacionesposturalesdinmicosquepodranestarrelacionadosconeldolorconelmovimiento.
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16/2/2017 Pelvic oor physical therapy for management of myofascial pelvic pain syndrome in women - UpToDate
ElrangodemovimientoElpropsitodelaevaluacingamademovimientoesparadeterminarsihayalgunadisfuncinespecficaestructuradelaarticulacin.
Laevaluacinincluyetantolosmovimientososteocinemticos(porejemplo,extensin,flexin,aduccin,abduccin,olarotacindeloshuesosenlasarticulaciones)
ylosmovimientosartrocinemtico(esdecir,pequeodelta,rodar,omovimientosdegiroqueseproducenentrelassuperficiesarticulares).
Enlospacientescondolorplvicomiofascial,eltroncoylasextremidadesinferioresarticulacionesdebenserevaluadosconespecialatencinalcomplejolumbo
plvica,incluyendolossacrococcgeosjuntajuntasydecadera.lalongituddelmsculoseevaladeformasimultneaconlagamadepruebasdemovimiento,lo
quesepuedehacertantoactivacomopasivamente.acortamientodelmsculoadaptativaesunafuentededisminucindelaamplituddemovimiento,perolos
puntosgatillotambinlimitarelrangodemovimientoatravsdelainhibicin.
AbdominalyplvicamusculaturaTodoslosmsculosqueserelacionandirectamenteconlapelvis(28msculostienenarchivosadjuntosdirectosalapelvis)y
aquellosqueserefierenalapelvisdebeserevaluado,conespecialatencinalamusculaturaabdominaldebidoasuntimarelacinconlafuncindelsueloplvico
.Apesardecoactivacindelosmsculosplvicosyabdominalessuelesernormalyventajosa,deformaanormalhiperactivaoirritadamusculaturadelapared
abdominaldelospuntosdesencadenantestalescomocicatricesquirrgicaspuedenprovocarcrnicamenteactivamusculaturadelsueloplvico[1].Lapared
abdominaltambindebeserevaluadoparaunadistasisdelosmsculosrectosabdominales.(Ver"distasisrectoabdominal".)
Paraevaluarlosmsculosdelsueloplvico,unoodosdelosdedosdelexaminadorseinsertanenlavagina,/rectoynotificrselolateralmenteamedidaquepalpar
eltejidodelalneamediaposterioralasparedeslateralesdelapelvislateralesyluegoensentidoanterior.Cuandoelsueloplvicoescortoyapretado,puedehaber
dificultadenadmitirqueexaminanlosdedoslubricadosenlavagina,inclusoconlaplenacooperacindelpaciente.Despusdeentrarenlavagina,/recto,eldedo
deinstruccinestpalpandoparabandastensas,tejidocicatrizal,ylaevaluacindelamovilidaddelavagina,/rectoenelsueloplvicosubyacente.Msculosdel
sueloplvicoformanestrechosestantesvoluminososyfirmesdelosmsculos,amenudoconmltiplesbandastensasquesesientencomo"cuerdasdevioln"que
puedentenerpuntosdeactivacin.Presinsobreestasbandassueleserdolorosa,amenudoconirradiacindeldolorenelabdomeninferioroenlacadera,la
vagina/recto,lavejigaolauretra.Estopuedeprovocareldolordelpaciente,especialmentecuandoseprovocaunpuntodeactivacin.
Dadoqueladisfuncinmuscularpuedeocurrirencualquieradelosextremosdelacurvalongitudtensindelafuncinmuscular(elmsculoesdemasiadolargoo
demasiadocorto),esimportanteparadeterminarenqupartedelciclodecontraccinrelajacinenunproblemaseproduceantesdeiniciarunprotocolode
tratamiento.Paraello,elexamendelsueloplvicomanualsedivideendoscomponentes:dinmicasypasivas.
Elaspectodinmicoeslapalpacindigitaldelamusculaturadelsueloplvicoduranteunacontraccinactiva.Eselpacientecapazdeaislaryllevaracabo
activamenteunacontraccindeacortamientodelmsculoelevadordelano?Siesas,culeslafuerza,laamplituddemovimiento,ylacalidaddelacontraccin?
Lasdiferenciasentrelasdospartestambindebentenerseencuenta.Lafuerzasepuededescribirmedianteelusodeunaescaladelapruebamuscularmanual
comolaescalaBrink,queesunaescaladecuatropuntosentrescategoras:lacontraccindepresin,desplazamientoverticaldelosdedosdelexaminador,y
duracindelacontraccin[4].Lacalidaddelacontraccinpuedeserdescritocomolisa,desigual,oDientedelaruedadereclutamientodelasfibrasmusculares.
Elrangodemovimientoserefierealacantidaddemovimientoobservduranteunacortamientoyalargamientodelacontraccindelsueloplvico.
Despusdelacontraccindeacortamiento,selepidealpacientequeserelajeysiesonosesientelarelajacinacortamientoposteriorcontraccinmuscular("se
puedesentirquelosmsculosdejarir?").Laevaluacindelacontraccinalargandodeformadinmicaserealizapidiendoalpacienteaabandonarodejarquese
vayadelsueloplvico,comosiiniciarlamiccin.UnamaniobradeValsalvaoempujarnoesaceptable.Laevaluacindelarelajacincontraccinpostalargamiento
serealizadeformapasivamediantepalpacindigitaldelasestructurasdetejidoblandoduranteelretornoalaposicindereposo.Unavezms,elpacientesepone
endudaencuantoasuconocimientodelamocin.Unaevaluacincompletadetejidoblandoincluyelapalpacinmetdicodelostejidosblandos,msculosdelos
puntosgatillo,lairritabilidaddelosnervios,ylapalpacindetejidoconectivoparalasrestriccionesycicatrices.Lapalpacinnormalmenteproduceunasensacinde
presindoloralapalpacindigitaly/oelmovimientopasivodelostejidosblandosesanormal.
Siestdisponible,uninstrumentodebiorretroalimentacinsepuedeutilizarparacomplementarestaevaluacin.Lasopcionesincluyenlaelectromiografade
superficieolamedicindelapresinconsondastransvaginalesotransrectales.Noexistenestndaresparacualquieradeestasformasdeevaluacin,perola
informacinobtenidaayudaalamonitorizacinobjetivadelaevolucindelpacienteunavezquesehainiciadoeltratamiento.
EvaluacindetejidosblandosLaevaluacindeunpacienteconsndromededolormiofascialplvicaincluyeunaevaluacinexhaustivadelostejidosblandos
palpacindelostejidosconectivosdelaparedabdominal,ligamentosinguinales,elreasuprapbica,bajadelaespalda,lasnalgas,lavulvayextremidades
inferiores.Loscambiosenelcolordelapiel,elcontorno,latemperatura,laelasticidad,turgencia,ymayordebentenerseencuenta.Unacoloracinmarrnrojizade
lapielseproduceenlaszonasdevscerassomticadereferenciasecundariosaloscambiostrficosasociadosconlavasoconstriccinrefleja.Erupcionesdelapiel
decolorrojobrillante,conocidoscomodermographia,puedenocurrirconlapalpacindelreaanormal.
palpacindelostejidosblandosserealizaconunaluzyuntoquedeprofundidad.Elusodeunapequeacantidaddecremademasajefacilitaesteexamen.El
clnicousaunligerotoqueparahacerunaevaluacintctildelacalidaddelapielysucapacidaddemoverse,ascomosutextura,latemperaturaylaturgencia.La
pielylostejidosblandos,incluyendocicatrices,tambinseenrollanentrelosdedosqueexaminanparaevaluarlamovilidadentrelascapas.
Lostejidossubcutneosymuscularesmsprofundassepalpanparaevaluarlatensin/rigidez,lairritabilidad,laconsistencia,propiedadesviscoelsticas,cizalla
(esdecir,laevaluacindemovimientoentrelascapasdetejido),yelcontenidodelquido.Cualquiercambiodetexturaenlasfasciastambindebentenerseen
cuenta.Lascapasdetejidoblandodebeserfluida,movindoselibrementeconotrostejidossubcutneos.Restriccionesdeltejidoconectivo(esdecir,espesantesy
resistenciaalatraccin,estiramiento,corteybalanceodelapiel),tambinconocidoscomopaniculosissubcutnea,sedesarrollanenlostejidossubcutneosdelas
zonasdereferenciaasociadosconeldolorvisceralylospuntosgatillomiofasciales.Cambiostrficos(esdecir,loscambiosqueresultandelainterrupcindela
alimentacin)enelreasomticadeldolorreferidodeunanaturalezaopuntosgatillovisceralseproducencomoconsecuenciadelreflejodevasoconstriccin
inducida.Laspalabrasdescriptivas,comocompresiblergido,sperosuaveydifusacircunscrito,seutilizanparadocumentarloscambiosobservadosenlostejidos.
Elexamendelostejidosconimportantesrestriccionesacausaderasgadura/objetoscortantes/desgarrodeldolorapesardelapresinmanualrelativamente
suave[1].Lapalpacindeunapequeamasatierna(comountacodegomademascar)dentrodeltejidosubcutneopuedeproducirdolor[1].Laubicacinde
tejidodelacicatrizsedocumentaylacicatrizseevalaparalamovilidadylaproduccindedolor,localoreferido.
LospuntosgatilloLospuntosgatillosonreasdehiperirritabilidadeneltejidomuscularqueproducendolorenlaszonasdereferenciacuandosepalpan.Los
msculosquecontienenlospuntosdeactivacinsongeneralmentecortos,dbil,fatigaconfacilidad,yserelajanlentamente[1].Lospuntosdeactivacintambin
sepuedenencontrarenlapiel,tejidodelacicatriz,lafasciaylosligamentosentodoelsuelodelapelvis.
Losmsculosdirectamenterelacionadoscon,oqueserefierena,lapelvisseevalanporlospuntosgatillo.Lapresenciadepuntosgatilloenlosmsculosdelsuelo
plvico,cinturaplvica,ylaparedabdominalproducesntomasquevandesdemalestarsuprapbicooplvicovagaaldolorsevero.Lospuntosgatilloenelaductor
puedenremitireldolorenlapelviscentrales,mientrasqueunpuntodeactivacinenelmsculoelevadordelanosepuedereferirdolorenlavagina.Lospuntosde
activacindeldiafragmaurogenitalpuedenreferirsealavejigaolauretra.
Paralocalizarunpuntodeactivacin,siendoevaluadosqueelmdicopalpaperpendicularalaorientacindelasfibrasdelmsculo.Cuandosesienteunabanda
tensa,eldedoquepalpaseactivaparaconvertirseenparaleloaladireccindelasfibrasmuscularesyseutilizaparaencontrarelpuntomsdolorosadentrodela
bandatensa.Idealmente,cuandoelclnicolocalizaelpuntodedisparo,unarespuestadeespasmolocalseproduceademsdereproduccindedolordelpaciente.
Estudiosdeconfiabilidadentreevaluadoressugierenqueloscriteriosmnimosaceptablesparalaidentificacindeunpuntogatilloactivoespuntodesensibilidaden
unabandapalpableyelreconocimientodeldolordelpaciente[5].
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16/2/2017 Pelvic oor physical therapy for management of myofascial pelvic pain syndrome in women - UpToDate
LosnerviosperifricosLosnerviosespecficosquesedebenevaluarsonlapudendaylaparteposteriornervioscutneosfemorales.Lostejidosconectivos
inervadosporestosnerviospuedenserlafuentemsprobabledelossntomas[6].Enelcontextodelainflamacinmnima,dolortiendeadesarrollarsecomo
resultadodeisquemia.Cambioseneltejidoconectivoqueresultandelaisquemiapuedencausarprocesosrestrictivasquepuedeentoncesconduciralossitiosde
generacindeimpulsosanormalesdolorosas.Comounejemplo,lazonadereferenciacutneaparalavejigaestodalazonadesillademontardelaparteinferior
deltronco.Cuandoloscambiosdeltejidoconectivoestnpresentesdebidoalareferenciavisceralalapiel,lacompresinmecnicadelamicrovasculaturaporlas
bandaselsticasdelaropainteriorenelplieguedelmuslopuedecausaruncompromisoisqumicodelasramasdelnerviocutneofemoralposterioryresultaen
dolor.Estodebeserconsideradocuandolospacientestienenundiagnsticodeunsndromededolorvulvarocuandohayunaquejadedolorenlazonasentadoen
lasillademontar.
Laevaluacinclnicasellevaacabomediantelaevaluacinmanualmentelamovilidaddelnervioensudistribucinanatmica.Elnerviopudendosepalpams
fcilmenteinternamenteenlaespinaisquiticamedidaqueentraenelcanaldeAlcock.Unpocodemalestaresnormal,perounumbraldebajadadedolorpuede
indicarqueexisteuncompromisoalamovilidaddelnervio.Estopodraserdebidoaunatrapamientodelnervioopuedeestarrelacionadaconlaisquemiadeltejido
conectivoquelorodea.Lairritabilidaddeunnerviotambinpuedeserevaluadaporladistraccindeltejidoconlacontraccinactivadelamusculaturarelacionada.
Conelpacienteenposicinprona,ladistraccindelplieguemusloposterior(latrayectoriaanatmicanormaldelaramaperinealdelnerviocutneofemoralposterior
ensucaminoalostejidosperineales)lejosdelcuerposeguidadepediralpacientequeactivasimultneamenterodillalaflexindelacaderayseextiendenevaluar
lacapacidaddelnervioparamoverse.Elsistemanerviosodebetenerlamovilidadsindolor20porcientomsqueensuestadodereposo.
REHABILITACIN
EnfoquegeneralUnprogramadetratamientointegraldelosmsculos,lasarticulacionesylastcnicasmiofascialesdebenserindividualizadosparatratarlas
disfuncionesespecficasobservadasdurantelaevaluacindelpaciente.Loscomponentesimportantesdeltratamientosonlainstruccinenunprogramadeejercicio
enelhogarylastcnicasdeautocontrol.Adems,laterapiacognitivoconductualesimportantecambiarlasrespuestascondicionadasquepuedanhaberse
desarrolladocomoresultadodelestadodedolorcrnico.
Serequiereunprogramaindividualizadodeejerciciosteraputicosparatratarcualquierdisfuncionesestructurales.Lassesionesdetratamientogeneralmenteduran
unahorasobreunabasesemanal.Reevaluacinserealizadespusde10tratamientosparadeterminarsielprogresohasidosuficienteparaquelaterapiafsica
paracontinuar[7].Laduracintotaldeltratamientoamenudodependedecuntotiempoelpacientehasidosintomticoalgunospacientesrequierenunaooms
deterapiasemanal.
Eltratamientoinicialpuedeserdolorosoelritmodetratamientodebeserajustadoalatoleranciadelpaciente.Lospacientesquesonmuysintomticospuedentener
tratamientosmsfrecuentes,ylospacientesqueviajandesdemuylejosparaeltratamientopuedensometerseatratamientosdiariosdedoshoras,duranteuna
semanaalavez,siestolerable.Inyeccionesenlospuntosgatilloy/opuncinsecapuedensertilesparafacilitarlaresolucindelpuntodedisparo.
Componentesdetratamientoincluyen:
manipulacinmiofascialincluyendolaliberacinManualdepuntosgatillo,inyeccionesypuncinseca
movilizacinNeuralyestiramiento
Rehabilitacindealteracionesmusculoesquelticasextraplvico:reeducacinneuromuscularyactivo/pasivodeestiramiento
manipulacindeltejidoconectivo
movilizacindetejidocicatricial
transvaginal/transrectalterapiamanual
sueloplvicoreeducacinmuscular
alteracionesmusculoesquelticasextraplvicoseabordanmedianteterapiafsicaestndarytcnicasderehabilitacinortopdica.
Durantelarehabilitacin,esimportanteevitaractividadesquesesabequeagravarlacondicindelpaciente,talescomoejerciciosdeKegel,elcoitovaginal,estar
muchotiemposentadoyllevabaropainteriorconlaspiernaselsticasojeansajustados.Siunadistasisderectossignificativaestpresente(esdecir,msde3cm
porencimadelombligoymsdeunospocosmilmetrosdedistanciapordebajodelombligo[1]),quedebensercorregidasantesdelosejerciciosdefortalecimiento
abdominalprogresivasseinicianenelprocesodetratamiento.Unaparedabdominalcomprometidanoreaccionaporreflejocomodebera,loquelimitalacapacidad
delosejerciciosdefortalecimientoparamaximizarlafuncinmusculardelsueloplvico[8].Elcierreselograhaciendoqueelpacienterealicecontracciones
aisladasdelosmsculosrectosdelabdomen,mientrasquelosmsculossoncompatiblesenvolviendofirmementeunahojaenlacintura.
Procedimientosmanipulacinmiofascial,tcnicasdeliberacindepuntosgatillo,lamanipulacindeltejidoconectivoydemovilizacinneuralyestiramientode
lasestructurasextraplvicasellevanacaboporprimeravezenunaposicinbocaabajoyluegoenposicinsupina.Duranteunasesindetratamiento,elpaciente
seencuentraenunaposicindelganchoquepuedaencontrar(endecbitosupinoconlascaderasylasrodillasdobladas)comoelfisioterapeutatrabaja
internamenteparaliberarmanualmentelospuntosgatilloylarestriccindemovimientosdelosmsculosytejidosconectivosasociadosconlavagina,y/oelrecto.
Enprimerlugar,losgruposdemsculoscortosenlapelvisoenotroslugaressealarganmediantetcnicasdetejidosblandosyejerciciospasivosyactivos.
Despusdequelosmsculossehanalargado,ejerciciosdefortalecimientosepuedeiniciar.
tcnicasdemovilizacinconjuntamanualesseutilizanparatratarlaslimitacionesartrocinemticodearticulacionesespecficas.reasdehipomovilidadestructural
semovilizanmientrasquelasreasdelahipermovilidadseestabilizanmedianteelejercicioysoportesexternos.Estasintervencionesdebenfacilitarla
normalizacindemovimientodelaarticulacinosteocinemtico.
Manipulacindeltejidoconectivorestriccionesdeltejidoconectivoasociadosconlosvscerosomtica/somatovisceralpuntosreflejosydisparoson
tratadosconlamanipulacindeltejidoconectivo.Estaesunaformasuperficialdelamanipulacinmiofascialqueutilizatirandodetrazosenlapielytejidos
subcutneosparalograrreflejosyefectoslocales.Estamanipulacinsetraduceenunamejoradelacirculacinenlasvsceras,tejidosdesoporte,msculosy
nervios.Todoeltejidoconectivodelalneadelospezonesalainferiordelapierna,anterioryposterior,estratada.
Eneltranscursodelaterapia,subcutneadeltejidoconectivorestriccin/paniculosissehaceprogresivamentemssuaveycadavezmshomogneaala
palpacin.Puncinsecadeacuerdoconlaacupunturatradicionalchinasepuedecombinarconestastcnicasmanualesparafacilitarlaliberacindelas
restriccionesdeltejidoconectivo.Enpalabrasdelaacupunturachina,estoselogramediantelaliberacinde"estancamientodelasangre."Amenudolospuntos
gatillomuscularesasociadosrespondenaltratamientodepaniculosissubcutnea.
Laliberacindecicatricescicatricesabdominalesyperinealesconningunarestriccintejidoconectivorequierelaliberacin.Losmtodosmanualesparael
ablandamientoylaliberacindecicatricesincluyerasgueandoencontradoyacariciandoalolargodelacicatriz,ascomorodarlacicatrizentrelosdedosylos
pulgaresylaadicindedistraccincuandoseaposible[7].Puncinsecayanestsicoslocalesinyeccionestambinseutilizanparafacilitarlamovilizacindetejido
cicatricial.Lacicatrizdebesermanipuladomanualmentehastaquequedelquidoensumovimientosobrelostejidossubyacentes.
TransvaginalliberacindepuntosgatilloLospuntosgatillosontratadoscontcnicasdeliberacinmanualestransvaginalesoencombinacincon
inyeccionesopuncinseca.Puncinsecaporelmdicooelfisioterapeutaseadministrajustoantesdelaterapiamanualrealizadaporelfisioterapeuta[7].Barrera
deliberacineselmtodopreferidoparalaliberacindepresindelpuntodedisparomanual.Inicialmente,lapresinprogresivaseaplicaenelpuntodedisparo
hastaquelaresistenciatisular(barrera)seanotayelpacientesesienteincmodolapresinsemantienehastaquelabarreradeprensa.Lapresinseincrement
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denuevohastaquesesientaunanuevabarreradetejido.Estatcnicapuedesermejoradamediantelacombinacinconotrastcnicas,talescomocontrato/
relajarse,relajacinpostisomtrica,ylainhibicinrecproca.
Enelcontrato/relaxtcnica,selepidealpacientequecontraigaelmsculoelevadordelisotnicacontralaresistenciadelosdedosdelterapeutaalargamientodel
msculosevereforzadaporelterapeutacomoelpacienteserelajaelmsculo[7].Paralarelajacinpostisomtrica,elevadordelanosecontraeisomtricamente
contralaresistenciadeltransvaginal/rectaldedoestededoacontinuacin,ayudaconelprocesodealargamientodurantelarelajacinvoluntariacompleta.
Inhibicinrecprocaeslarelajacindeunmsculoagonistadurantelacontraccindelmsculoantagonista.Comosemanipulaunpuntogatillosueloplvico,sele
pidealpacientequecontraigalaparedabdominal(msculoantagonista)parainiciarunamaniobradeValsalvasubmxima.Pidiendoalpacientequeinhalemientras
queelpuntogatillosueloplvicoestsiendotratadodeformamanualestambinunaformadeinhibicinrecprocaquepuedefacilitarsulanzamiento.
Lainyeccindeunasolucinanestsicaenelpuntodedisparoopuncinsecadelpuntodedisparosonigualmenteeficacesenelcumplimientodesuinmediata,
peropuedesertemporal,lainactivacin[9].(Ver"Eltratamientodelsndromededolormiofascialplvicaenlasmujeres",enlaseccin'inyecciones').
EjercicioElejercicioteraputicoparaponerelmsculoentodasuamplitudindoloracompletoesnecesariodespusdelaliberacinmanual,tcnicasdepuncin
odetratamientodeinyeccinenseco.Unprogramadeejerciciosindividualizadocasaestdiseadoparacadapacienteparautilizarloscambiosrealizadosdurante
laterapiayparafacilitarmayorescambiosdurantelaprximasesindeterapia.Losejerciciosdeestiramientosonelpilardeunprogramadeejercicioparalos
msculosdelaparedabdominalconpuntosgatilloagudas.Despusdequeseresuelvanlospuntosgatillo,seiniciaelfortalecimientoabdominalprogresiva.Los
ejerciciosylasintervencionesquesepuedenrecomendarincluyenlainhibicindelsueloplvicoreflejodepasaraactivoalargamientodelsueloplvicoylaauto
miofascialylamanipulacindeltejidoconectivo.Unavezquesealargaelsueloplvico,unprogramadeejerciciosdecontraccinacortamientopuedeser
desarrollado.Miembrosdelafamiliauotraspersonasimportantespuedenserenseadosahaceralgunasdelastcnicasdemanipulacindelostejidosconectivos
ymiofasciales.
RESULTADOSTeniendoencuentaquelaresolucindelossntomasdelpacienteeselresultadoesperadodelaterapiafsica,elmdicodebeesperarcambios
positivosdentrode10visitas.Elterapeutavuelveaevaluaralpacientecada10visitasparaevaluarelprogresoydeterminarsilaterapiadebecontinuar.Cuandono
eselesperadodelosprogresos,elfisioterapeutayelmdicodebenanalizarcolectivamenteelenfoquedetratamiento.
Elenfoquedelterapeutafsicoparalaevaluacinytratamientodeldolorplvicocrniconosehaevaluadorigurosamente.Losestudiosobservacionales
retrospectivossobreeltratamientodelsndromededolorplvicomiofascialcontcnicasmanualesinformanquedel50al72porcientodelospacientesdescriben
moderadaamarcadamejoraolaresolucincompletadelossntomas[10,11].Losdatosdedosensayosaleatoriosapoyanlaterapiafsicamiofascialmanualpara
eltratamientodeldolorplvicocrnicoconsntomasurolgicos.Ambosensayosencontraronquelatasaderespuestapositivafuesignificativamentemayorconla
terapiafsicamiofascialencomparacinconelmanualdemasajeteraputico(57frentea21porcientoenunensayo)[12].Elestudiopilotoqueincluyahombres
ymujerestuvounatasaderespuestapositivadel57porcientoparaelgrupodetratamientoconlaterapiafsica,mientrasquelatasaderespuestapositivadela
ramadetratamientomasajeteraputicoerasloel21porciento.Lossujetosdelestudiodelsegundoensayodemayortamaoeranmujeresquetenanun59por
cientodetasaderespuestapositiva[13].Senecesitanmsensayosdelenfoquediagnsticoyteraputicodeestospacientes.
SEGUIMIENTOLospacientesquenorespondenalaterapiafsicadelsueloplvicodespusdelas8a10semanasdebenserreevaluados,posiblementecon
pruebasadicionalesoimgenesradiogrficas[7].Porejemplo,lospacientesconsntomasurolgicosasociadosymuypocamejoradespusde10tratamientos
puedenserevaluadasconimgenesderesonanciamagnticaolacistoscopiaparadescartarundivertculouretral.(Ver"divertculouretralenlamujer".)Los
pacientesconanomalasesquelticassubyacentespuedenbeneficiarsedelamanipulacinosteoptica.
Todoslospacientesdebensereducadosacercadelasactividadesparaevitaryseextiendeahacersicualquieradelospuntosgatillolatentesseactivandenuevoo
siunestmuloplvicadolorosaocurre(porejemplo,infeccindeltractourinario)conelfindeevitarvolveracaerenelpatrndecontraccinmuscularquecausel
problema.Porejemplo,pedimosatodoslospacientesparaevitarquellevahaciaabajoparaayudaravaciarlavejiga.
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"Lobsico"y".Msalldelobsico"Laspiezaseducacin
delpacienteBasicsestnescritosenunlenguajesencillo,enel5a6gradodelectura,yquerespondealacuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodra
tenersobreunacondicindada.Estosartculossonlasmejoresparalospacientesquedeseanunavisingeneralyqueprefieren,materialesdelecturacortayfcil
de.MsalldequeelpacienteFundamentospiezasdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a12
gradodelecturaysonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconlajergamdica.
Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimirocorreoelectrnicoestostemasasuspacientes.
(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpacientesobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)
deinters.)
temaConceptosbsicos(ver"Laeducacindelpaciente:Elvaginismo(TheBasics)")
RESUMENYRECOMENDACIONES
fisioterapiadelsueloplvicoimplicalaevaluacinyeltratamientodediversasdisfuncionesdelsueloplvico.(Ver"Introduccin"anterior).
Lospacientesconundiagnsticodesndromededolormiofascialplvicarecibenunaasignacinglobaldeevaluacindetejidosydolorestructuralysuave.
(Ver"Evaluacindelpaciente"msarriba).
Seaconsejafisioterapiadelsueloplvicoparaelaliviodeldolorplvicomiofascial(Grado2C).Losprogramasdetratamientosonindividualizadosparatratar
lasdisfuncionesespecficassealadasenlaevaluacin.Disfuncionesestructuralessontratadosprincipalmenteconunprogramaindividualizadodeejercicios
teraputicos,mientrasqueladisfuncindeltejidoblandosemanejacontcnicasmanualesparaeltratamientodelasrestriccionesdeltejidoconectivo,puntos
gatillo,ylasrestriccionesneuronales.(Ver'Rehabilitacin'msarriba).
puncinsecapuedecombinarsecontcnicasmanualesparafacilitarelprogreso.(Ver'Rehabilitacin'msarriba).
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
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Grfico80741Versin3.0
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16/2/2017 Pelvic oor physical therapy for management of myofascial pelvic pain syndrome in women - UpToDate
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por
proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
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