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Ficha N1 : Ardila A. y Ostrosky, F.

(2012) Gua para el Diagnstico


Neuropsicolgico. Univ. De Florida. Pag. 33

EL DIAGNSTICO EN NEUROPSICOLOGA

El objetivo de un examen clnico es proponer un diagnstico. Existen diferentes tipos de


diagnstico, aunque el diagnstico neuropsicolgico es un diagnstico sindromtico, es
decir, intenta establecer a qu sndrome o sndromes corresponden las anormalidades
halladas en un paciente con una disfuncin o dao cerebral.

Tipos de diagnstico

Diagnstico se puede definir como el acto de conocer la naturaleza de una enfermedad


mediante la observacin de sus sntomas y signos (Real Academia Espaola, 2001). En
general, enfermedad se entiende como una entidad que altera el estado de salud; quizs
entonces podra ser ms exacto definir diagnstico como el acto de encontrar los
sndromes responsables de los sntomas y signos de un paciente. Sndrome
corresponde a un grupo de sntomas (anormalidades reportadas por el paciente) y signos
(manifestacin anormal hallada al examen; es decir, la semiologa), que aparecen en forma
concurrente.

En ocasiones se distinguen diferentes tipos de diagnstico:

1. Diagnstico sintomtico. Corresponde a las anormalidades reportadas por el paciente


(por ejemplo, olvido de palabras). Es entonces un diagnstico de tipo descriptivo.

2. Diagnstico etiolgico. Se refiere a la causa de la anormalidad. Por ejemplo, cuando


nos referimos a una afasia traumtica afasia corresponde al diagnostico sindromtico, y
traumtica al diagnostico etiolgico; en otras palabras, se trata de un sndrome afsico
causado por un trauma.

Frecuentemente un elemento fundamental en el diagnostico etiolgico es la historia de la


enfermedad: cmo se inici y cmo ha sido la evolucin del trastorno que presenta el
paciente. Si una persona presenta trastornos en el lenguaje luego de un accidente
automovilstico asociado con un trauma de crneo, evidentemente la etiologa es
traumtica. En ocasiones, determinar la etiologa de una condicin patolgica es muy
sencillo; en otras ocasiones, puede ser muy complejo. En realidad, las etiologas de dao
cerebral son unas pocas (Cuadro1.4.), pero en cada una de ellas se pueden distinguir
subtipos.

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Accidentes cerebrovasculares
Traumatismos craneoenceflicos
Infecciones
Neoplasias (tumores)
Enfermedades asociadas con el desarrollo
Enfermedades degenerativas
Enfermedades metablicas
Enfermedades nutricionales
Trastornos consecuentes a drogas y agentes qumicos
_________________________________________________________________________
Cuadro 1.4. Principales etiologas de patologa cerebral

3. Diagnstico topogrfico. Se refiere a la localizacin del proceso patolgico. Si


hablamos de una afasia temporal, temporal se refiere a la localizacin del proceso
patolgico; en otras palabras, se trata de una afasia relacionada con una anormalidad del
lbulo temporal.

La topografa de la lesin hace referencia a una anormalidad morfolgica, y en


consecuencia, los mtodos para lograr un diagnostico topogrfico no son clnicos, sino ms
exactamente mtodos que permitan visualizar el cerebro, como es la Tomografa Axial
Computarizada (TAC) y la Resonancia Magntica (RM), aunque los mtodos clnicos puede
sugerir una patologa en un sitio especifico del cerebro.

4. Diagnstico sindromtico. Se refiere al sndrome en el cual concurren los sntomas y


signos del paciente. El diagnstico clnico es un diagnstico sindromtico.

Cada examen clnico busca ciertos sndromes. El examen clnico en neurologa busca hallar
sndromes neurolgicos; el examen clnico en psiquiatra busca hallar sndromes
psiquitricos; el examen clnico en neuropsicologa busca hallar sndromes
neuropsicolgicos; etc. (Cuadro 1.5).

________________________________________________________________________

Afasia
Alexia
Agrafia
Acalculia
Agnosia
Apraxia
Amnesia
Sindrome disejecutivo
Demencia
__________________________________________________________________

Cuadro 1.5. Principales sndromes neuropsicolgicos

Surge entonces la pregunta, y cules son los sndromes neuropsicolgicos, que tratamos
de hallar en una evaluacin neuropsicolgica? Los sndromes neuropsicolgicos son los
defectos cognoscitivos que pueden hallarse en caso de patologa cerebral, e incluyen
entonces: afasia, alexia, agrafia, acalculia, amnesia, apraxia, agnosia, trastorno
visoespacial, sndrome disejecutivo, demencia, etc. En cada uno de ellos existen subtipos
(como existen subtipos de epilepsia en neurologa o subtipos de psicosis en psiquiatra). No
existe un manual de sndromes neuropsicolgicos, aunque muchos de ellos se incluyen en
el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, 1994) y en
la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (ICD-10, World Health
Organization, 2007).

Las decisiones diagnsticas deben tener en cuenta varios aspectos importantes:


1. Existe un criterio psicomtrico de anormalidad. Este criterio es simplemente
probabilstico. Cuando el puntaje en una prueba es menor de dos desviaciones estndar
por debajo de la media observada en otros sujetos similares al paciente (es decir, segn
los datos normativos), se puede considerar que la probabilidad de obtener este puntaje es
aproximadamente 2.2%; y el mnimo nivel de significatividad estadstica que se acepta es
5% (5% de probabilidad de que esta conclusin sobre la presencia de una ejecucin
anormal sea errnea). En consecuencia, es usual decir que un puntaje en una prueba
neuropsicologa es anormal, cuando se encuentra dos o ms desviaciones estndar por
debajo de la media del grupo normativo. A veces se utiliza el trmino limtrofe para
describir los puntajes que se encuentran entre una o dos desviaciones estndar por debajo
de la media, los cuales sin ser normales, tampoco puede considerarse como
significativamente anormales (disminuidos).

2. Existe tambin un criterio funcional de anormalidad. El criterio funcional se refiere a


cmo funciona el paciente en su vida real. Si una persona presenta un trastorno en el
lenguaje, el trastorno en el lenguaje debe manifestarse en su vida diaria; si una persona
presenta una demencia, esa demencia debe manifestarse en la vida diaria, etc. Se han
desarrollado diversas escalas comportamentales (particularmente en el rea de las
demencias), con el objeto de poder sistematizar la informacin sobre el funcionamiento del
paciente en la vida diaria (criterio funcional).

3. El criterio psicomtrico y el criterio funcional deben ser congruentes. Se espera


que los defectos cognoscitivos que presenta un paciente interfieran en su funcionamiento
laboral y social, dependiendo de la gravedad del defecto.

4. Un solo puntaje anormal no es suficiente para hacer un diagnstico. Por


probabilidad estadstica, algunos sujetos de la poblacin general obtendrn puntajes
menores que dos desviaciones estndar debajo de la media de la poblacin en una prueba
cualquiera. Ardila & Ostrosky. Diagnstico Neuropsicolgico 34

5. Se espera que los puntajes obtenidos en diferentes sub-pruebas sean


congruentes. Es decir, si un sujeto falla en una prueba de denominacin, se espera que
tambin falle en otras pruebas de denominacin; si un paciente presenta dificultades
construccionales, es altamente probable que tambin presente dificultades espaciales; etc.

El diagnstico en neuropsicologa analiza entonces la posible presencia de sndromes


cognoscitivos.

CONCLUSIONES

El examen neuropsicolgico se propone determinar el nivel cognoscitivo de un sujeto, usual


pero no necesariamente, asociado con una anormalidad cerebral. Aunque existen
diferentes enfoques y procedimientos, su objetivo fundamental es siempre el mismo. Como
rea derivada de la neurologa y la psicologa, la neuropsicologa utiliza procedimientos
tomados de una y otra, lo cual en ocasiones ha llevado a proponer una distincin entre
neurologa comportamental y neuropsicologa, segn el nfasis en el anlisis clnico o en la
utilizacin de pruebas psicomtricas.

Cuando se trata de hacer el seguimiento de un paciente o comunicar los resultados de un


examen, es deseable utilizar pruebas estandarizadas y con propiedades psicomtricas
suficientemente establecidas. La utilizacin de pruebas cuantitativas parte de una serie de
principios desarrollados en la psicometra (teora de la medicin psicolgica), como son:
confiabilidad, validez, sensibilidad, y especificidad. Se supone que cuando se aplica a una
muestra suficientemente grande de la poblacin, los puntajes en una prueba presentan una
distribucin normal; en consecuencia, se requiere tener presentes las propiedades de una
distribucin normal para interpretar correctamente un puntaje (medidas de tendencia
central, medidas de dispersin). En cada prueba es posible distinguir dos tipos de puntajes:
directos y estndar (percentiles, puntajes z, etc.). Un puntaje en una prueba es slo un
puntaje probable, por existir un error en la medida que debe tenerse presente. Antes de
utilizarse clnicamente, una prueba debe ser estandarizada y normalizada.

Aunque existen diferentes tipos de diagnstico, el examen neuropsicolgico al igual que


en otra reas clnicas- intenta establecer un diagnstico sindromtico; es decir, definir a
que sndrome o sndromes en particular corresponden los sntomas reportados por el
paciente y los signos hallados en el examen. Los sndromes neuropsicolgicos son los
sndromes cognoscitivos/ comportamentales asociados con patologas cerebrales, como son
afasia, amnesia, demencia, y otros.