CONSORCIO ALTO AMAZONAS

FORMATO DE CONTROL DE CALIDAD Version

Fecha:
REPORTE DE RELLENO 1 de
Pagina:

NOMBRE DEL PROYECTO: Mejoramiento de los servicios de salud del Hospital II-1 Santa Gema de Yurimaguas
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

UBICACIN:

PLANO REF.: BLOCK

TIPO DE RELLENO:

Relleno Masivo Relleno Masivo No Relleno Localiz. Relleno localiz. No

Controlado Controlado Controlado Controlado

ITEM DESCRIPCION DE ACTIVIDADES SI NO N.A. OBSERVACIONES

1 Revisin de planos y especificaciones
2 Autorizacin de Relleno (*)
3 Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)
4 Verificacin Topogrfica
5 Preparacin de rea de relleno
6 Relleno con material propio
7 Relleno con material de prstamo Cantera:
8 % Compactacin segn especificaciones % Segn Especif.:
9 Conformidad de capas de relleno (niveles)

(*) Autorizado por el Cliente y/o la Supervisin

DATOS DE CAMPO:

ESPESOR NIVEL TIPO DE OBSERVAC./C

CAPA N UBICACIN (EJES) FECHA %COMPACT.
(m) (m) RELLENO ANTERA

- PLANO ADJUNTO: SI NO

OBSERVACIONES

PRODUCCION: TOPOGRAFIA: SUPERVISION:

Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha:
RESIDENTE DE OBRA CALIDAD SUPERVISION:

Firma: Firma: Firma:

Nombre: Ing. Ricardo Vila Garrido Nombre: Ing. Ronald Ferrer Rodriguez Nombre: Ing. Luis Orlando Garayar J.
Fecha: Fecha: Fecha: