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Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.

Historia Clnica 9

Historia clnica Anema

Datos Personales: Bertha G. T.

sexo femenino

38 aos

Naci el 27 de noviembre de 1978

Casada

Ama de casa

Escolaridad: secundaria

Originaria de Guadalajara Jalisco

Reside en Cuautitln Izcall, Estado de Mxico

Mexicana

Catlica

Motivo de Consulta

Refiere debilidad total y sin ganas de hacer nada, dolor de cabeza y no se concentra
al hacer las cosas

Antecedentes heredofamiliares: Madre: tumor en la cabeza, Diabetes mellitus tipo


II, hipercolesterolemia, HTA. Padre: HTA, primer episodio de trombosis a los 50 aos
que lo dej invalido, con una recurrencia mortal 7 aos despus. Hermanos: varios
con HTA y enfermedades cardiacas no especificadas.

Antecedentes Personales no Patolgicos:

Alimentacin: Come 3 veces al dia; Consume leche una vez por semana, alterna t
y caf todas las maanas, carne una vez al mes, pollo 4 veces a la semana, 6-7
tortillas a diario, huevo 3 veces a la semana, verduras y frutas a diario, frijoles dos
veces por semana, pan a diario.

Habitacin: Habita en casa propia construida a base de tabiques con techo y suelo
de cemento, cuenta con 4 cuartos, bien iluminados y ventilados. Cuenta con todos
los servicios intra y extradomiciliarios. Se niega hacinamiento y promiscuidadad;
convive con 1 gato y 2 perros. Estado socio econmico: bajo 300 400 mensuales.
Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.

Ocupacin actual: ama de casa, realiza actividades referentes a su ocupacin,


siendo mayor lavar platos, barrer y trapear.

Uso de tiempo libre: ver televisin, salir a pasear.

Hbitos higinicos individuales: bao y cambio de ropa a diario, aseo de manos


despus de ir al bao y antes despus de comer, 2 veces tiene aseo bucal.

Toxicomanas. Refiere no tomar, fumar ni consumir sustancias adictivas.

Diuresis 3 veces por da, catarsis 2 veces por da

Inmunizaciones: cuadro completo

Antecedentes ginecolgicos

Antecedentes ginecolgicos

Menarca a los 15 aos, ritmo 28x5 eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20
aos, una pareja sexual, gesta 4, para 3, ningn aborto, cesreas ninguna, se
control con anticonceptivos orales, sin ETS. Mantiene lbido, 1 pareja sexual.

Antecedentes personales patolgicos:

Varicela; intervenciones quirrgicas: esplenectoma. Transfusiones de sangre y/o


inyecciones: mltiples, no recuerda cuenta. Antecedentes traumticos: no tiene.

Padecimiento actual

Refiere que tiene sensaciones de debilidad desde hace ms de 20 aos y las veces
que iba al mdico le daban hierro y vitamina b 12 que la mejoraba
sustancialmente , hace un mes la debilidad aumento tanto que no puede hacer
actividad fsica normal como barrer o trapear la casa, su cuadro empeoro con
evacuaciones diarreicas desde hace 5 das , acompaadas de clicos intensos en el
mesogastrio que mejoraban un poco en posicin fetal y se empeoraban cuando se
levantaba de la cama, acompaado de una sensacin de debilidad generalizada, sin
apetito con orina oscura.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Aparato circulatorio. Frecuencia cardiaca 68 x min, ruidos cardiacos rtmicos, sin


soplos ni galope

Aparato respiratorio. Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no


present fenmenos ni alteraciones agregadas.

Aparato digestivo. Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no


present fenmenos ni alteraciones agregadas.
Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.

Aparato genito-urinario. Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no


present fenmenos ni alteraciones agregadas.

Aparato hematopoytico y linftico: petequias, equimosis, esclera ictrica, sin


adenopatas.

Funcin psicointelectual: Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y


no present fenmenos ni alteraciones agregadas.

Exploracin fsica

SIGNOS VITALES:

PA: 133/71 mmHg

FC: 68 x min

FR: 20 x min

Talla: 150 cm

Peso: 63 Kg.

T: 37.2 C

PULSO: 68x min, todos palpables y rtmicos en extremidades superiores e inferiores

Constitucin fsica: normal

Nutricin: normal.

Hidratacin: buena.

Conciencia: vigil.

Inspeccin general: Edad aparente mayor a su edad cronolgica, consciente, alerta


orientada, actitud cooperadora, sin deformidades. No se observan signos
consuntivos, Decbito: activo electivo.

Piel y faneras.

Presenta petequias en Miembros superiores e inferiores junto con equimosis cubital


y humeral sin reas de hipopigmentacin o hiperpigmentacin, alopecia difusa.

TCS y ganglios.

Lbulo tiroideo izquierdo irregular por la presencia de nodulaciones de


aproximadamente 1 cm y mltiples adenopatas palpables bilaterales fijas las
mayores hasta de 3 cms de predominio en regin cervical derecha.
Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.

Cabeza y Cuello: Crneo normocfalo presenta alopecia difusa, sin exostosis , sin
endostosis , sin cicatrices. Escleras con tinte ictrico , sin exoftalmos , sin
enoftalmos, reflejos pupilares normoreflexicos y simtricos. Boca: Mala higiene oral,
halitosis, sin secreciones, sin ulceraciones, sin cicatrices. Nariz: Tabique central, sin
rinorrea. Odos: Conducto Auditivo Externo permeable, sin secreciones. Cuello:
Flexible, sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular en ngulo de 45 grados, pulso
carotideo sin soplo.

Trax: Forma y volumen simtricos, con movimientos respiratorios normales en


ambos ejes anteroposterior y lateral (amplexin y amplexacin). Sin tiraje ni
retraccin intercostal. sin crepitos ni sibilancias. Mamas pndulas, sin masas
palpables ni cambios en areola

Abdomen

Plano , blando, depresibles, doloroso en el mesogastrio con una intensidad 6/10,


que no se irradia, sin signos de defensa .Sin signos de circulacin colateral, se
observa una cicatriz en la lnea media a nivel del epigastrio. Hgado: ligeramente
aumentado 1 cm por abajo del borde costal. Bazo: no palpable. No se palpan
tumoraciones o plastrones

Gnito urinario

Genitales externos: De acuerdo a edad y sexo. Puo percusin dudosamente


positivo del lado derecho. Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular

Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no present fenmenos ni


alteraciones agregadas, sin deformidades ni dolor.

Neurolgico

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente,


cooperadora al interrogatorio y a la exploracin fsica. Glasgow 15/15. Pares
craneales conservados. Pruebas cerebelosas sin alteralciones. No hay datos de
irritacin menngea. Tono muscular y fuerza en extremidades superiores e inferiores
5/5. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Reflejos bicipitales, patelares y
aquilianos 2/4. No hay Clonus ni Babinski

Pares craneales sin particularidades.

Motilidad tono y trofismo conservado.

Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.


Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.

Miembros Torcicos y Plvicos: Integros, simtricos, tono muscular disminuido y


fuerza no valorable, reflejos osteotendinosos regulares. Llenado capilar menor de 1
segundo, pulsos rtmicos y palpables en extremidades superiores e inferiores.

Taxia y Praxia sin particularidades.

Diagnstico diferencial. Anemia hemoltica autoinmune, anemia perniciosa, anemia


megaloblstica, anemia ferropnica, leucemia.

Diagnstico integral. Anemia hemoltica autoinmune.

Diagnstico etiolgico. Las anemias pueden producirse por tres mecanismos: 1)


Prdidas de sangre: anemias posthemorrgicas, 2) Destruccin de eritrocticos:
anemias hemolticas, 3) Falla de la mdula sea en la produccin de hemates:
anemias arregenerativas. En el caso de la anemia hemoltica, la destruccin
anormal de hemates puede deberse a dos mecanismos: 1) Defectos intrnsecos de
los hemates que los vuelve frgiles: Anemias hemolticas intracorpusculares. 2)
Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos:
Anemias hemolticas extracorpusculares.

Diagnstico patognico: La anemia hemoltica inmunitaria ocurre cuando se forman


anticuerpos contra los glbulos rojos del propio cuerpo y los destruyen. Esto sucede
debido a que el sistema inmunitario reconoce errneamente a estos glbulos como
extraos. Entre las posibles causas estn: transfusin sangunea de un donante con
un tipo de sangre que no es compatible, ciertos cnceres. Los anticuerpos tambin
pueden ser causados por: Complicacin de otra enfermedad, Transfusiones de
sangre pasadas

Diagnstico signolgico. Debilidad general, cefalea, falta de concentracin

Diagnstico Sintomtico. Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de


costumbre, o con el ejercicio, dolores de cabeza, problemas para concentrarse o
pensar

Diagnstico anatomofisiolgico: Cabeza, extremidades superiores, trax, piel

Diagnstico anatomopatolgico: HB: 4.5g/dl, Frotis de Sangre Perifrica:


Reticulocitosis +++, Coombs indirecto +, LDH : aumentado, Bilirubina indirecta : +,
Hemoglobinuria: +++, PMN: 12000 /mm3, CAB/CAN: 0.2

Pronstico. Bueno para la funcin y la vida

Tratamiento
Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.

Prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas, o metilprednisolona 2-


4 mg/kg/da cada 6 horas. Esta dosis inicial suele mantenerse hasta que el paciente
alcance un hematocrito superior al 30 % o un nivel de Hb mayor que 100 g/L. 5En
los casos graves se deben administrar los esteroides por va endovenosa. Una vez
controlado el proceso hemoltico se reduce progresivamente la dosis del esteroide,
a razn de 2,5-5 mg/da, con un monitoreo cuidadoso de las cifras de Hb y
reticulocitos hasta llegar a la dosis mnima eficaz, la que debe mantenerse durante
12 a 18 meses.
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