Vous êtes sur la page 1sur 11

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By. Ny. S DENGAN APNEA OF PREMATURITY


DI RUANG PICU/NICU
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tugas Individu
Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
Faidah Nur Wahyuningsih
294.048

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2014
PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI

Nama Mahasiswa : Faidah Nur Wahyuningsih


Tempat Praktek : Ruang Picu Nicu RSST Klaten
Tanggal : 24 Februari 2014

I. IDENTITAS
Nama : By. Ny. S
Tempat/tgl lahir : Klaten, 15 Februari 2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama ayah/ibu : Tn. S/ Ny. S
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan ayah : SLTA
Pekerjaan ibu : Swasta
Pendidikan ibu : SLTA
Alamat/no.Tlp : Prambanan, Klaten
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
No. RM : 80.92.66
Tanggal Masuk : 21 Februari 2014 (10.45 wib)

II. KELUHAN UTAMA


Bayi tampak sesek nafas, tampak batuk, lendir banyak.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


A. PRE NATAL
Selama hamil ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya
ke bidan. Pada awal kehamilan ibu merasakan mual dan muntah. Ibu
memeriksakan kandungannya 1 bulan sekali. Selama kehamilan berat
badan ibu naik sebanyak 9 kg. Ibu mendapatkan vitamin dan zat besi.
Tidak ada keluhan dan kelainan selama hamil.

B. NATAL
Bayi lahir preterm, usia kehamilan ibu 32+3 minggu. KPD 2 hari dan
persalinan secara spontan tunggal di RSST dan ditolong dokter pada
tanggal 15 februari 2014. BBL bayi 1700 gr, APGAR score 6/7.
Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di RS.
C. POST NATAL
Setelah kelahiran bayi langsung menangis (tapi tidak kuat),
menunjukkan usaha nafas dengan bantuan, dilakukan resusitasi sampai
dengan tahap awal, hisap lendir, dan pemberian oksigen. Nilai APGAR
score 6/7. Terapi yang diberikan pada bayi adalah injeksi Neo-K dan
gentamicin. interaksi orang tua dan bayi : setelah bayinya selesai
dibersihkan, ibu melakukan inisiasi menyusu dini (IMD) selama 30
menit. ASI belum keluar tetapi reflek isap bayi baik.
D. Riwayat Perawatan s/d Tanggal Pengkajian
Orang tua mengatakan setelah bayi lahir langsung dilakukan perawatan
di ruang bayi pada tanggal 15 februari 2014 dengan masalah nafas tak
spontan, kemudian beberapa hari kemudian pada tanggal 21 februari
2014 bayi masuk PICU-NICU dengan Apnea Of Prematurity. Terapi
yang sudah didapatkan D7,5% + NaCl 3% + KCL 7,4% + Ca Gluconas
10% = 6cc/ jam, AA 6% 85cc = 7,1/ jam, IL 20% = 8,5cc = 0,7/ jam,
dobutamin 12mg = 1cc/ jam, ASI 8x2cc, injeksi Ceftazidim 2x55mg,
injeksi Netilmicin 1x7mg, injeksi aminophilin 3x6mg.

IV. RIWAYAT KELUARGA


Genogram :
Ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suaminya tidak ada yang
menderita penyakit menular maupun menurun. Dalam keluarganya juga
tidak ada yang menderita penyakit sesek nafas.

Keterangan :
Laki-laki =
Perempuan =
Klien =

V. RIWAYAT SOSIAL
A. Sistem pendukung/keluarga yang dapat dihubungi
Ibu mengatakan keluarga yang dapat dihubungi adalah suami, orang tua
dan mertuanya.
B. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Ber icara
Berkunjung
Kontak mata
Hubungan antara orang tua dan bayi terjalin dengan baik. Ayah dan ibu
selalu antusias pada anaknya. Karena ini anak pertamanya.
C. Anak yang lain
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
- - -
Tn. S dan Ny. S baru mempunyai anak pertama yaitu bayi Ny. S.
D. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan rumah berdinding tembok, lantai sudah di keramik,
ventilasi ada, pencahayaan cukup, rumah deket jalan umum, air bersih
ada, tempat pembuangan sampah ada, jarak rumah dengan rumah lain
sekitar 250 meter.

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa medik : Apnea of prematurity, preterm baby
2. Tindakan operasi : Tidak ada tindakan operasi
3. Status nutrisi : Sonde ASI 8x2cc via OGT.
4. Status cairan :
Cairan masuk via intravena
a. D7,5% (216cc) + NaCl 3% (6,8cc) + KCL 7,4% (1,7cc) + Ca
Gluconas 10% (1,7cc) = 6cc/ jam
b. AA 6% 3gr (5,1) = 85cc = 7,1cc/ jam
c. IL 20% 1gr (1,7) = 8,5cc = 0,7cc/ jam
d. Dobutmin 3mcg/kg/mnt (12mg) = 1cc/ jam
5. Obat/terapi :
Injeksi intravena
a. Injeksi Ceftazidim 2x55mg
b. Injeksi Netilmicin 1x7mg
c. Injeksi aminophilin 3x6mg
6. Aktivitas : Pasien aktivitas total care, ADL dibantu perawat,
aktivitas di dalam inkubator (30C), gerak aktif.
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :
- Melakukan suction dan BW
- Memandikan bayi dan mengganti linen
- Monitor keadaan umum dan vital sign
- Memberikan makan/minum sonde ASI
- Memberikan posisi nyaman pada bayi
8. Hasil laburatorium
Darah Rutin (21 Februari 2014, 12.06)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
WBC 11,9+ 103/ L 9-30
RBC 4,58 106/ L 3,7-6,5
HGB 16,1+ g/dL 14,9-23,7
HCT 48,1+ % 47-75
MCV 105,0+ fL 80-99
MCH 35,2+ fL 27-31
MCHC 33,5 pg 33-37
PLT 15 PL* 103/ L 150-450
RDW 73,5+ fL 35-45
PDW ---, MP fL 9-13
MPV ---, PL fL 7,2-11,1
P-LCR ---, PL % 15-25
LYM % 17,5 % 19-48
MxD % ---,-T2 0-12
%
NEUT % ---,-T2 40-74
2,1 % 1-3,7
LYM #
---,-T2 1-1,2
103/ L
MxD# ---,-T2 1,5-7
103/ L
NEUT #
103/ L

VII. PEMERIKSA FISIK


Keadaan umum : Jelek, Lemah
Kesadaran : Composmentis (E5-V4-M6)
Tanda vital : Nadi: 140x/mnt Suhu: 361C RR: 50x/mnt
Saat lahir Saat ini
Berat badan 1,7 kg 1,7 kg
Panjang badan 42 cm 42 cm
Lingkar kepala 28 cm 28 cm

1. Reflek : moro (), menggenggam (), isap ()


2. Tonus/aktivitas : aktif (), lemah ()
3. Kepala/leher
a. Fontanela anterior : menonjol
b. Sutura sagitalis : terpisah
c. Gambaran wajah : simetris
d. Molding : bersesuaian
e. Caput succedaneum : tidak ada
f. Chepalohematoma : tidak ada
4. Mata : bersih, tidak ikterik, tidak anemis
5. Mulut : terpasang OGT sejak tanggal 23 Februari 2014,
sekresi ada.
6. THT
a. Telinga : simetris, tidak ada sekret, tidak ada kelainan
b. Hidung : simetris, ada lendir, ada benjolan sebelah kanan bawah
c. Palatum: tidak ada kelainan, normal
7. Abdomen
Inspeksi = tidak ada lesi, bersih, warna kemerahan
Auskultasi = ada bising usus
Perkusi = timpani
Palpasi = perut supel, LP 25cm
8. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi = simetris, pernafasan dalam, O2 via ET+Ventilator
mode SIMV PEEP 6, PIP 16, FiO2 40%, SPO2 98%.
Palpasi = ekspansi paru tidak simetris, retraksi dinding dada
Perkusi = suara hipersonor
Auskultasi = bunyi ronchi
b. Jantung
Inspeksi = ictus cordis terlihat
Palpasi = nadi brakhial dan femoral teraba kuat
Perkusi = suara redup
Auskultasi = bunyi jantung normal, teratur
9. Ekstremitas
a. Atas = tangan lengkap, jari tangan masing-masing
berjumlah 5, gerak cukup aktif, terpasang infus triway di tangan
sebelah kanan, tidak ada oedem.
b. Bawah = kaki lengkap, jari kaki masing-masing berjumlah 5, gerak
cukup aktif, tidak ada oedem.
10. Umbilikus : terpasang cateter umbilical
11. Genetal : laki-laki, normal
12. Anus : ada, paten
13. Spina : lekukan di sarcum
14. Kulit : akral teraba hangat, warna kemerahan
15. Suhu : inkubator, suhu 30C

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEK


PRIMITIF
A. Kemandirian dan bergaul
B. Motorik Halus
C. Kognitif dan bahasa
D. Motorik Kasar
DDST : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kesimpulan Perkembangan
() Menangis bila tidak nyaman
(-) Membuat suara tenggorokan yang pelan
(-) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
(-) Mengeluarkan suara
(-) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
(-) Dapat tersenyum
() Menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terlentang
(-) Memberi reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya
(-) Mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara
(-) Membalas senyuman
IX. INFORMASI LAIN
A. Pemeriksaan Penunjang
Radiologi (22 Februari 2014, 09.59)
Foto Babygram asimetris (Rpo) pada pasien dengan klinis sepsis, apnea
of prematurity, evaluasi ET, hasil :
1. Gambaran peribronchial infiltrate paracardial bilateral.
2. Konfigurasi cor sulit dinilai karena sangat asimetris.
3. Terpasang ETT dengan ujung distal pada proyeksi airway setting
corpus VTh.
4. Distensi gaster dengan distribusi udara usus merata.
5. Tampak terpasang NGT dengan ujung distal pada proyeksi gaster.
6. Terpasang umbilical catheter dengan ujung distal pada proyeksi para
vertebra dextra setinggi corpus VTh 10.

B. Terapi Medis
1. Infus : D7,5% (216cc) + NaCl 3% (6,8cc) + KCL 7,4% (1,7cc) + Ca
Gluconas 10% (1,7cc) = 6cc/ jam.
2. Obat via syiring pump
a. AA 6% 3gr (5,1) = 85cc = 7,1cc/ jam
b. IL 20% 1gr (1,7) = 8,5cc = 0,7cc/ jam
c. Dobutmin 3mcg/kg/mnt (12mg) = 1cc/ jam
3. Obat injeksi via intravena
a. Injeksi Ceftazidim 2x55mg
b. Injeksi Netilmicin 1x7mg
c. Injeksi aminophilin 3x6mg
4. Sonde ASI 8x2cc via OGT

X. ANALISA DATA
Data Problem Etiologi
DS : -
DO : Bersihan jalan nafas Produksi mukus
Bayi tampak batuk tidak efektif yang berlebih
Bayi tampak sesak
nafas
Lendir banyak
Suara nafas ronchi
N = 140x/mnt
RR = 50x/mnt
DS : -
DO : Pola nafas tidak efektif Hiperventilasi
Bayi tampak sesak
nafas
Retraksi dinding
dada
Pernafasan dalam
Ekspansi paru tidak
normal
O2 via ET +
Ventilator mode
SIMV
N = 140x/mnt
RR = 50x/mnt
S = 361C
DS :-
DO : Ketidakseimbangan Faktor biologis
BB = 1,7 kg nutrisi kurang dari
PB = 42 cm kebutuhan tubuh
LP = 25 cm
Terpasang OGT
Ma/Mi Sonde ASI
8x2cc
DS : -
DO : PK : Infeksi Penurunan imunitas
Terpasang OGT
sejak 23 Februari
2014
Terpasang ET
Terpasang infus
triway di tangan
sebelah kanan
S = 361C
WBC = 11,9+

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi mukus berlebih.
2. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor
biologis.
4. PK : infeksi b/d penurunan imunitas.

XII. PERENCANAAN
No. DP Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
Bersihan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respirasi dan status
jalan nafas keperawatan selama 3x24 jam O2 klien.
tidak Status pernafasan : kepatenan 2. Auskultasi suara nafas, catat
efektif b/d jalan nafas dengan kriteria hasil: adanya suara tambahan.
produksi - Tidak terjadi demam 3. Atur intake untuk cairan
mukus - Tidak ada sumbatan jalan mengoptimalkan
berlebih. nafas keseimbangan.
- Kecepatan pernafasan dalam 4. Gunakan alat yang steril
rentang yang diharapkan setiap melakukan tindakan.
- Ritme pernafasan dalam 5. Posisikan klien untuk
rentang yang diharapkan memaksimalkan ventilasi.
- Sputum keluar dari saluran 6. Berikan pelembab udara
pernafasan kassa basah NaCl lembab.
- Tidak terdapat suara nafas 7. Lakukan suction untuk
tambahan mengeluarkan sekret.
8. Berikan bronkodilator bila
perlu.
Pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign klien.
tidak keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor frekuensi dan
efektif b/d Status pernafasan : kepatenan irama pernafasan.
hiperventil jalan nafas dengan kriteria hasil: 3. Monitor respirasi dan status
asi. - Tidak terjadi demam O2 klien.
- Kecepatan pernafasan dalam 4. Monitor pola pernafasan
rentang yang diharapkan abnormal.
- Ritme pernafasan dalam 5. Pertahankan jalan nafas
rentang yang diharapkan yang paten.
- Tidak terdapat suara nafas 6. Auskultasi suara nafas, catat
tambahan adanya suara tambahan.
7. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi.
8. Berikan bronkodilator bila
perlu.
Ketidaksei Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor mual dan muntah.
mbangan keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor turgor kulit.
nutrisi intake nutrisi adekuat dengan 3. Monitor kalori dan intake
kurang kriteria hasil : nutrisi.
dari - Tidak terjadi penurunan BB 4. Monitor pertumbuhan dan
kebutuhan yang berarti. perkembangan.
tubuh b/d - Tidak ada tanda-tanda 5. Kaji adanya alergi
faktor malnutrisi. makanan.
biologis - BB ideal sesuai dengan PB. 6. Monitor adanya penurunan
berat badan.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan.
PK : Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala
Infeksi b/d keperawatan selama 3x24 jam infeksi sistemik dan lokal.
penurunan resiko infeksi dapat terkontrol 2. Batasi pengunjung .
imunitas dengan kriteria hasil : 3. Cuci tangan setiap sebelum
- Tidak ditemukan tanda-tanda dan sesudah tindakan
infeksi. keperawatan.
- Tanda-tanda vital dbn. 4. Pertahankan lingkungan
- Mendemonstrasikan aseptik selama pemasangan
perawatan yang baik pada alat.
area pemasangan prosedur 5. Berikan terapi antibiotik
invasif. bila perlu.

PENGESAHAN

Klaten, 26 Februari 2014


Mahasiswa Co Ners
(Faidah Nur Wahyuningsih)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
NPP. NIP.