PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa : Irhamdi Achmad

Tanggal : 21 Mei 2003

1. Initial klien : Ny. S Umur : 31 tahun

2. Status Perkawinan :Sudah kawin Tekanan Darah: 120/70 mmHg
3. Jumlah anak :3

TIPE KEADAAN KETERANGA

NO TGL LAHIR/ UMUR
PERSALINAN SEKARANG N
1. 8 Mei 1992/ 11 tahun Spontan/normal Sehat

2. 6 Pebruari 1998/ 5 tahun Spontan/Normal Sehat

3. 4 Agustus 2001/1,9 th Spontan/Normal Sehat

4. Alasan datang ke klinik : Ibu datang ke klinik untuk mengontrol dan suntik KB
dan ibu mengatakan bahwa ia sudah tidak ingin punya anak lagi
5. Yang mengajak ? Ibu datang sendiri ke RS
6. Menstruasi terakhir tanggal 12 Oktober 2002
7. Lama perkawinan 1990/13 tahun
8. Masalah untuk hamil tidak ada
9. Masalah dalam kehamilan tidak ada
10. Masalah setelah melahirkan tidak ada
11. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ? ya, setelah anak pertama
lahir ibu menggunakan kontrasepsi suntik depo, anak kedua Kontrasepsi pil
kemudian diganti dengan suntikan dan anak ketiga suntikan.
12. Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut ? ya, kadang dalam satu
bulan ibu dapat haid dua kali dengan jumlah darah yang sedikit dan lamanya 2-3
hari, dan sekarang kurang lebih 4-5 bulan tidak pernah dapat haid.
* Ibu bertanya apa yang menyebabkan sampai terjadi demikian.
13. Riwayat social
Ibu tidak pernah merokok
Ibu tidak pernah mengkunsumsi alkohol.
14. Riwayat kesehatan
Masalah kesehatan lainnya ? tidak ada
Ibu selama menggunakan kontrasepsi suntik pernah mengalami keputihan 1 kali
yang berlangsung kurang lebih 3 hari setelah datang ke RS IA Fatimah diberikan
obat sembuh.

15. Tanyakan pada klien cara KB yang diminati. Tetapkan tingkat pengetahuan klien
dengan cara tersebut. Kemudian jadikan sebagai bantuan dasar keperawatan.
Ibu mengikuti KB suntik karena menurut ibu bahwa KB suntik ini praktis yaitu 3
bulan sekali sehingga ibu tidak takut akan terjadi kehamilan , dan menurut ibu
Kb suntik ini murah dan mudah.
16. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Baik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Berat badan : 51 Kg
Kepala dan rambut
Keadaan rambut : Baik, warna hitam
Kebersihan rambut : Cukup bersih
Wajah/muka
Edema wajah/muka : Tidak ada
Ekspresi wajah : Santai
Mata
Kebersihan : Baik
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak icterus
Gangguan penglihatan : Tidak ada
Hidung
Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
Sekret hidung : Tidak ada
 Mulut
Mukosa bibir : Baik
Lidah : Baik
Karies : Tidak ada
Telinga
Kebersihan telinga : Baik
Sekret telinga : Tidak ada
Keadaan telinga luar : Normal
Leher
Pembesaran kel.gondok : Tidak ada
Bendungan vena jugularis : Tidak ada
Bendungan arteri carotis : Tidak ada

Dada dan Abdomen

Payudara
- Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri, tidak ada
benjolan.
- Bentuk : Normal
- Kesimetrisan puting : Simetris kanan dan kiri.
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Ibu tidak pernah mengalami penyakit Cardioaskuler,
Abdomen
- Pembesaran : Tidak ada
- Nyeri tekan : Tidak ada.
Genitalia
- Fluor albus : Tidak ada
Tungkai bawah
- Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri.
- Edema pretibila : Tidak ada.
2. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28 hari
Durasi : 4 5 hari
Perlangsungan haid
Dismenore : Tidak ada
 Polimenore : Tidak ada
Oligomenore : Tidak ada
Metroragia : Tidak ada
Amenore : ya, mulai sejak Januari 2003

17. Rangkuman meliputi :

a. Perumusan masalah
Kurang pengetahuan /kebutuhan belajar b.d. kurang
informasi tentang efek samping dan interaksi obat yang ditandai
dengan
Resiko Perubahan Metabolisme tubuh b.d kelebihan
hormon Progesteron
Resiko kelebihan volume cairan b.d peningkatan
reabsorbsi Na, Cl dan air di tubulus ginjal
18. Klasifikasi data
DS :
Ibu bertanya kenapa sampai tidak dapat haid
Ibu mengatakan bahwa sampai sekarang kurang lebih 4-5
bulan tidak dapat haid yaitu sejak Januari 2003
19. Analisa data
N DATA SUBJEKTIF DAN
ETIOLOGI MASALAH
O OBJEKTIF
1. DS : Kurang
Ibu Suntikan Hr. pengetahuan
Progesteron
bertanya kenapa sampai /Kebutuhan Belajar
tidak dapat haid Hipotalamus
Ibu
FSH-RF & LH-RF
mengatakan bahwa sampai
Hipofisis pars anterior
sekarang kurang lebih 4-5
bulan tidak dapat haid yaitu LH &FSH
sejak Januari 2003 Ovarium

Lonjakan LH atau
berkurang

Tidak terjadi ovulasi

Amenorhoe
Resiko Perubahan
Kurang informasi
2. Metabolisme tubuh
Kurang
pengetahuan/Keb.
Belajar

Kelebihan Hr.
Progesteron

Diabsorbsi oleh sal.

Resiko kelebihan
Cerna Usus
Volume cairan
3.
Sirkulasi Portal

Dirusak oleh hati

Resiko gangguan
fungsi hati

Hr. Progesteron >>

P Reabsorbsi Na,Cl,
Air di Tubulus Ginjal

Retensi Air & Na

Resiko Kelebihan
Vol.
Cairan.
Patofisologi
Suntikan Hr. Progesteron

Kelebihan Hr. Progesteron Hipotalamus Hr. Progesteron >>

Pola perdarahan banyak FSH-RF & LH-RF P Reabsorbsi Na,Cl,

Perdarahan tidak teratur Air di
Tubulus Ginjal
( Spoting )
Hipofisis pars anterior Retensi Air &
Na
Kurang informasi

Kurang pengetahuan/Keb. Belajar LH &FSH Resiko

Kelebihan Vol
Cairan.
Diabsorbsi oleh sal. Cerna Ovarium .
Usus
Lonjakan LH atau berkurang

Sirkulasi Portal Tidak terjadi ovulasi Amenorhoe

Dirusak oleh hati Lendir serviks >> dan pekat

Risiko gangguan fungsi hati Menghambat Penetrasi Sperma

Perubahan Tidak terjadi pertemuan sperma dan ovum

Metabolisme tubuh
Tidak terjadi kehamilan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Initial Klien : Ny. C
Diagnosa medis : Kontrasepsi suntik
No Register :

DIAGNOSA
NO TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1 21/5 Kurang Ibu mengerti 1. Buat hubungan perawat yang 1. Peran penyuluh/konselor dapat
- pengetahuan tentang efek mendukung dan terus menerus memberikan bimbingan
200 /kebutuhan belajar samping dan antisipasi dan meningkatkan
3 b.d. kurang interaksi tanggung jawab individu
informasi tentang obat 2. Kaji Pengetahuan Ibu tentang terhadap kesehatan
efek samping dan Kontrasepsi hormonal khususnya 2. Memberikan informasi untuk
interaksi obat yang Suntikan membantu mengidenifikasi
ditandai dengan kebutuhan-kebutuhan dan
3. Jelaskan kepada Ibu tentang membuat rencana keperawatan.
Interaksi dan efek samping obat 3. Pehaman tentang interaksi dan
efek samping obat yang benar
memperjelas pengertian , untuk
menghindari kecemasan yang
4. Anjurkan kepada Ibu untuk selalu berlebihan
mengontrol. 4. Pengontrolan yang teratur
dapat menghindari efek
2 1. Kaji Status kesehatan. Terutama samping yang buruk
Tidak terjadi tentang fungsi hati yaitu gejala- 1. Informasi kesehtan ibu
Resiko Perubahan gangguan gejala kerusakan fungsi hati terutama tentang fungsi hati
Metabolisme Tubuh fungsi hati mempermudah mengidentifikasi
b.d. kelebihan 2. Anjurkan ibu untuk dini terjadi gangguan fungsi hati
hormon mengkonsimsi makanan seimbang 2. Makanan yang seimbang nilai
Progesteron gizi gizi akan meningkatkan daya
tahan tubuh terhadap invasi
3. Anjurkan kepada ibu agar kuman
teratur memeriksakan kesehatannya 3. Pemeriksan yang teratur
terutama bila merasakan ada dapat mencegah dan
gangguan mengantisipasi lebih dini
3 komplikasi dan gejala yang
Tidak terjadi 1. Awasi tekanan darah, CVP. Catat memperberat status
kelebihan CVP /distensi vena kesehatannya
Resiko kelebihan velume
volume cairan b.d cairan, 1. Peningkatan TD biasanya
peningkatan dengan berhubungan dengan kelebihan
reabsorbsi Na, Cl kriteria tidak velum cairan tetapi mungkin
dan air di tubulus ada udema, tidak terjadi karena perpindahan
ginjal tidak terjadi cairan keluar area vaskuler .
peningkatan Distensi jeguler eksterna dan
berat badan 2. Auskultasi paru , catat vena abdominal sehubungan
yang penurunan / tak adanya bunyi nafas dengan kongesti vaskuler
menonjol dan terjadinya bunyi tambahan
dan TD (krakles) 2. Peningkatan kongesti
normal. 3. Kaji derajat perifer /edema polmunal dapat mengakibatkan
dependen gangguan pertukaran gas dan
komplikasi (odema paru)
3. Perpindahan cairan pada
4. Batasi Na dan cairan sesuai jaringan sebagai akibat retensi
indikasinimbang BB secara teratur Na dan air, penurunan albumin
dan penurunan ADH
4. untuk meminimalkan retensi
cairan dalam area ekstra
5. Awasi albumin serum dan vaskuler . Pembatasan cairan
elektrolit (khususnya K dan Na) perlu untuki memperbaiki
/mencegah pengeceran
hiponatremia
5. Penurunan albumin serum
mempengaruhi tekanan osmotik
koloid plasma , mengakibatkan
pembentukan edema. Penurunan
aliran darah ginjal menyertai
peningkatan ADH dan kadar
aldesteron.
 IMPLEMENTASI

NO. DX WAKTU IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 09.00 1. Membuat hubungan perawat yang mendukung dan terus S:

menerus. Ibu mengatakan bahwa ia mulai
(Memperkenalkan diri dan bersikap empati dalam mengerti tentang efek samping
berkomunikasi dengan ibu selama anamnesa,dan dari Kb suntik yang ia gunakan
pelaksanaan intervensi ) dan ibu berjanji akan segera
2. Mengkaji Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi hormonal mengontrol bial menemukan
khususnya Suntikan gejala-gejala seperti yang
(Ibu mengatakan bahwa ia mengikuti KB suntik karena dijelaskan
praktis dan murah dan ibu mengatakan bahwa ia sampai O:
saat ini belum mengetahui dengan jelas tentang efek Ibu bersikap terbuka dan
samping dari Kb suntik) mau menerima penjelasan
3. Jelaskan kepada Ibu tentang Interaksi dan efek samping Ekspresi non verbal
obat terkesan mengerti tentang
( Menjelaskan kepada ibu tentang efek samping obat yang yang di jelaskan
 bisa menyebabkan kegemukan, haid tidak teratur, kadang A ; Kebutuhan belajar/informasi
nyeri kepala, dan bisa terjadi perdarahan) tentang Kb suntikan ibu
2 4. Menganjurkan kepada Ibu untuk selalu mengontrol. terpenuhi
(menganjurkan kepada ibu apabila menmukan tanda-tanda P : lanjutkan Intervensi mandiri
seperti yang dijelaskan diatas segera memeriksakan di rumah oleh ibu
dirinya ke dokter atau bidan atau ke RS dan menganjurkan
ibu kontrol waktu suntik secara tepat sesuai dengan yang
dianjurkan oleh bidan/petugas kesehatan) S:
1. Kaji Status kesehatan. Terutama tentang fungsi hati yaitu Ibu mengatakan nafsu makan
gejala-gejala kerusakan fungsi hati baik, dan tidak ada rasa nyeri
(Ibu tidak ada iktrus , nafsu kana baik, tidak ada nyeri pada perut kanan atas
3 tekan pada perut kanan atas) O:
2. Anjurkan ibu untuk mengkonsimsi makanan seimbang Tidak ada iktrus
gizi A : Resikoa gangguan
( Memberikan pemahaman kepada ibu tentang metabolisme tidak nampak
pentingnya makanan yang seimbang nilai gizinya untuk P : Melanjutkan intervensi
mempertahankan metabolisme yang adekuat) mandiri oleh ibu di rumah
3. Anjurkan kepada ibu agar teratur memeriksakan
kesehatannya terutama bila merasakan ada gangguan S:
Ibu mengatakan tidak ada rasa
1. Awasi tekanan darah, CVP. Catat CVP /distensi vena sesak nafas
(TD 120/70 mmHg, tidak ada distensi vena ) O : tanda-tanda over hidrasi
2. Auskultasi paru , catat penurunan / tak adanya bunyi tidak nampak
 nafas dan terjadinya bunyi tambahan (krakles) A: Tidak terjadi peningkatan
(Irama pernafasan reguler, frekwensi 20 x/m, tidak ada Volume cairan
bunyi nafas tanbahan) P: Lanjutkan intervensi mandiri
3. Kaji derajat perifer /edema dependen oleh ibu di rumah.
(Tidak ada tanda-tanda edema)
4. Batasi Na dan cairan sesuai indikasi menimbang BB
secara teratur
(menganjurkan kepada ibu untuk membatasi makan yang
mengandung garam Timbang BB secara teratur )
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Registrasi :

Umur :31 tahun R. Pemeriksaan :Poli KB
Pekerjaan : IRT Tgl. Pemeriksaan : 21 Mei 2003
Agama:Islam
Alamat: Jln. Abd. Dg. Sirua No.25

1. Masalah keperawatan pada saat pasien diperiksa

a. Kurang pengetahuan /kebutuhan belajar b.d. kurang
informasi tentang efek samping dan interaksi obat
b. Resiko Perubahan Metabolisme Tubuh b.d. kelebihan hormon
Progesteron
c. Resiko kelebihan volume cairan b.d peningkatan reabsorbsi Na, Cl
dan air di tubulus ginjal
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan
a. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang efek samping
dan interaksi obat suntik yang mengandung hormon
b. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang pentingnya
mengkunsumsi nutrisi yang mengandung seimbang nilai gizi yang
dapat membantu metabolisme tubuh secara normal
c. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda dari kelebihan
velume cairan tibuh
3. Evaluasi
a. Ibu memahami tentang efek samping dan interaksi obat
didalam tubuh
b. Ibu memahmi tentang pentingnya nutrisi yang seimbang nilai
gizinya .
c. Ibu memahami tentang tanda-tanda dari kelebihan velume
cairan tubuh

4. Nasehat pada waktu pasien pulang

a. Menganjurkan kepada ibu untuk secepatnya memeriksakan
dirinya ke RS, dokter atau bidan bila menemukan/ merasakan
adanya efek samping
b. Menganjurkan kepada ibu untuk secara teratur dan tepat
waktu dalam mengontrol atau melakukan suntikan ulangan