MINIS

OFICINA GENE
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO PROGRAM
RED DE SERVICIOS DE SALUD KIMBIRI - PICHARI

FICHA
VIOL

Fecha de Registro MINSA

Dia Mes Ao
PNP

DEMUNAS

CMM

Otros

1 Datos del (a) Agredido(a)

Documento de Indentidad

Edad aos Sexo Masculino

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Conviviente

Grado de Instruccin
Iletrada Primaria Secundaria

Ocupacion
Tiene Empleo Remunerado? SI NO Cual es su Ocupacion

Direccion

Departamento Provincia

2 Datos del (a) Agrasor(a)

Documento de Indentidad

Edad aos Sexo Masculino

 Vinculo con la Victima
Esposo(a) Conviviente Hijo(a)

Grado de Instruccin
Iletrada Primaria Secundaria

Ocupacion
Tiene Empleo Remunerado? SI NO Cual es su Ocupacion

3 Datos sobre la Agresion

Estado del Agresor Ecuanime Efecto de Drogas

Tipo de Violencia Fisica Psicologica

Medio Utilizado Propio Cuerpo Arma Blanca

Motivo Expresado Familiares Celos

Frecuencia Primera vez que es agredido(a) SI

Durante la semana cuantas veces fue agredido(a)

Durante el ltimo mes cuantas veces fue agredido(a)

Lugar de Agresion Calle Casa Centro de Trabajo

4 Medidas Tomadas

Atencion Medica Atencion Psicologica

Asistencia Social Denuncia Policial

5 Seguimiento

Fue Derivado

Ministerio de Salud Policia

Donde?
Ministerio Publico Medico Legal
 MINISTERIO DE SALUD Politica Nacional de Peru
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Consultorios Medicos Municipales
PROGRAMA DE SALUD MENTAL DEMUNAS

FICHA EPIDEMIOLOGICA
VIOLENCIA FAMILIAR

Codigo

Hospital Centro de Salud

Nombre del Establecimiento

Departamento Provincia Distrito

Departamento de Residencia del ltimo ao

Mujer En caso de ser mujer:

Se encuentra Gestando? SI

Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Superior Completa Incompleta

su Ocupacion

Provincia Distrito Lo

Departamento de Residencia del ltimo ao

Mujer
 Padre Madre Otro

Superior Completa Incompleta

su Ocupacion

Efecto de Alcohol Ambas

Relaciones Sexuales Forzadas Abandono

Objeto Contundente

Economicos Laborales Sin Motivo

NO

1 2 3 4 5 6 7

1 2a3 4a5 6a7 8 9 10

Centro de Trabajo Otros

Denuncia Judicial

Otros Especifique

ONG Otros

DEMUNA Especifique
 Nacional de Peru
orios Medicos Municipales

Distrito

NO

Localidad
 Especifique

Otros

Especifique

Especifique

Especifique