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Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Bibliotecria Diagramao
Adileuza Cordeiro Souza Almeida Victor Fabbri Assolini
Conselho Editorial
Fernando Marum Mauad Jos Eduardo Chfalo
Departamento de Pesquisa da FATESA - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeiro
Preto-SP. CEP 14020-060. Telefone: (16) 3636-0311
Anais Graduao
Resumo O aneurisma dissecante de aorta uma doena da camada mdia da parede arterial, sendo que a
disseco localiza-se em 68% dos casos na aorta ascendente. H alguns sinais e sintomas que formam o
quadro clnico do aneurisma dissecante de aorta e instigam a necessidade de realizar a ecocardiografia
tais como: dficit de pulso, inconscincia, variao da presso do membro superior direito e esquerdo,
dor no peito, dispneia e hipotenso.O ecocardiograma um mtodo seguro, rpido e fcil e possui uma
sensibilidade de 78-100% para disseco de aorta ascendente. Quando h dvidas, a ecocardiografia
transesofgica fornece evidncias diretas e comprobatrias. Devido ao aumento da incidncia de
aneurismas nos ltimos anos, a sua alta taxa de mortalidade, a importncia do diagnstico precoce
e ao importante papel da ecocardiografia no diagnstico dessa patologia, escolhi esse tema para a
construo do meu trabalho de concluso do curso.
Palavras-chave: Aneurisma Dissecante de Aorta, Ecocardiografia, Diagnstico.
Abstract The dissecting aneurysm of the aort ais a disease of the medial layer of the arterial wall dissection of which
is located in 68% of casesin the ascending aorta. Some signs and symptoms that form the clinical picture
ofdissecting aneurysm of the aorta and instigatethe need for echocardiography suchas pulse deficit,
unconsciousness, varying the pressure of the right armandleft chestpain, dyspneaand hypotension.
Echocardiography isa safe, quick and easy and has sensitivity of 78-100% for dissectionofthe ascending
aorta. When in doubt, echocardiography transesofgeaprovidesdirect andcorroborativeevidence. Due
to the increased incidence ofaneurysmsin recent years, its high mortality rate, the importance of early
diagnosis and the important role of echocardiography in the diagnosis of this pathology,chosethistheme
tobuild mywork of course completion.
Keywords: Dissecting Aneurysmof the Aorta, Echocardiography, Diagnoses.
Introduo
O aneurisma dissecante de aorta um dos Estatisticamente, segundo CRAWFOR (1986)
diagnsticos diferenciais no paciente com a disseco localiza-se 68% dos casos na aorta
dor torcica, sendo que para este diagnstico ascendente, 10% no arco artico transverso, 20%
necessria investigao clnica atravs da na aorta torcica descendente e 2% dos casos na
anamnese, do exame fsico e das caractersticas aorta abdominal.
dos sintomas. Os fatores de riscos associados Nos ltimos anos temos observado que a
tambm so primordiais para o diagnstico. incidncia de aneurismas dissecantes da aorta
O aneurisma dissecante da aorta uma doena tem aumentado. provvel que isto se explique
da camada mdia da parede arterial, assim como devido maior sobrevida da populao,
a necrose cstica da mdia, a Sndrome de Marfan, melhoria dos meios diagnsticos, ao maior
a arteriosclerose, alm de quando associados nmero de pessoas atendidas pela rede hospitalar
com hipertenso arterial e outro fatores como ou, ainda, em decorrncia ao aumento dos fatores
coarctao da aorta e vlvula tricspide. causadores de disseco. Por esse motivo resolvi
1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Ribas - Aneurisma dissecante de aorta
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Anexos
Figura 1. Figura 4.
Ecocardiogrfica em eixo longo para esternal do Imagem de flaping de disseco artica.
paciente JW. Onde se observa dilatao sacular
de aorta ascendente, com 5,37cm. Note que na
regio prxima a vlvula j se visualiza imagem
de flap de disseco.
Figura 5.
Imagem de cajado artico, onde se observa
banda que divide a luz em duas e ao Doppler
Figura 2. que mostra fluxo em uma delas.
A mesma imagem em eixo longo para esternal,
onde foi efetuada medida da luz total e falsa luz
por disseco.
Figura 6.
Imagem de eixo longo para esternal com
Doppler colorido mostrando turbulncia e rea
Figura 3. de flap na falsa luz dissecada sem fluxo.
Imagem de eixo longo observa-se dilatao e
flap de disseco.
Resumo A aterosclerose sem dvida a maior causa da doena carotdea, no entanto outras condies podem
estar direta ou indiretamente relacionadas com os acidentes vasculares e devem ser lembradas. Entre
as entidades de ocorrncia de problemas carotdeos esto; aneurisma da cartida, pseudo-aneurisma
carotdeo, displasia fibromuscular, a disseco carotdea, as tortuosidades do tipo kinking, arterite de
takayasu, tumor do corpo carotdeo. O presente trabalho procura esclarecer o que so as doenas
carotdeas, destacando cada uma das doenas descritas a cima.
Palavras-chave: cartida, aneurisma carotdeo, pseudo-aneurisma carotdeo, displasia fi-
bromuscular, tumor do corpo carotdeo, disseco carotdea, arterite de takayasu, kinking,
fstula carotdea.
Abstract Atherosclerosis is undoubtedly the major cause of carotid disease, however other conditions may be
directly or indirectly related to stroke and should be remembered. Among the entities of occurrence
of carotid problems are; Carotid aneurysm, carotid pseudoaneurysm, fibromuscular dysplasia, carotid
dissection, kinking tortuosities, takayasu arteritis, carotid body tumor. The present work seeks to clarify
what are the carotid diseases, highlighting each of the diseases described above.
Keywords: Carotid aneurysm, carotid pseudoaneurysm, fibromuscular dysplasia, carotid body tu-
mor, carotid dissection, takayasu arteritis, kinking, carotid fistula.
Introduo
A doena carotdea ocorre quando as em uma clnica vascular tpica. As doenas que
principais arterias do pescoo, esto estreitas, acometem as artrias carotdeas frequentemente
sofreram traumas ou esto bloqueadas. Estas so acompanhadas por AVE e outros eventos
artrias, chamadas artrias cartidas, fornecem neurolgicos ((Chang; Lin, et. al., 1995). muito
sangue para o crebro. Apenas 1% de adultos da importante ressaltar que muitas vezes a doena
faixa etria entre 50 a 59 anos esto susceptveis carotdea pode no apresentar inicialmente
a desenvolver doenas carotdeas. Dez por algum tipo de sintoma. Sendo assim, o primeiro
cento das pessoas entre 80 a 89 anos tendem a sintoma pode ser um Acidente Vascular Cerebral.
desenvolver problemas nas artrias cartidas De acordo com Vascularweb (2008), a maior
(VASCULARWEB, 2008). Aterosclerose , de parte das causas das doenas carotdeas so o
longe, a causa mais comum de doenas da artria seu endurecimento, por acumular placas (como
cartida. A maioria dos problemas que ocorrem no colesterol) ou leses no interior das artrias. No
sistema carotdeo ocorre na ACI, mas problemas entanto, existem casos raros como aneurisma
podem surgir na artria cartida comum (ACC), e pseudoaneurisma carotdeo, displasia
ou na externa, (ACE), (Chang; Lin, et. al., 1995), fibromuscular, tumor do corpo carotdeo, arterite
mas essa incidncia suficientemente grande para de takayasu, acotovelamento ou kinking da
o diagnstico ocasional de uma patologia da ACC cartida e fistula carotdea (VASCULARWEB,
1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Marques - Doenas Carotdeas no aterosclerticas
2008). Foram as doenas acima citadas que me e paralisia de nervos cranianos, (PELLERITO;
levaram a desenvolver o presente trabalho, por ZWIEBEL, 2006, p. 143). De acordo com Cottrell
se tratar de doenas raras da cartida. Para tanto, e Smith (1995), disseco carotdea que causada
foi feita uma pesquisa bibliogrfica focada em por traumatismo violento, sua origem mais
autores especializados em doenas carotdeas. comum na ACI, seja por estiramento da artria
contra coluna estruturas da coluna cervical ou
Disseco da artria cartida pela compresso direta por elementos da coluna
cervical ou mandbula. Para Pellerito e Zwiebel
A disseco arterial refere-se a entrada (2006), o traumatismo causa uma lacerao na
de sangue para dentro da parede da artria, ntima e uma leso que enfraquece a estrutura
separando as camadas da parede e criando falso da parede subjacente, facilitando a delaminao.
lmen atravs do qual o sangue flui (PETRO, Conseqncias neurolgicas serias so mais
WTWER, et. al., 1987, in: Pellerito e Zwiebel, 2006, comuns com disseco traumtica da cartida do
p. 143). Segundo Pellerito e Zwiebel (2006), para que com disseco atraumtica. Segundo Bray (et.
que o sangue entre na parede e cause disseco, al., 2004), em 90% dos casos de sndrome de Horner
ser preciso existir ruptura na ntima, a qual pode apresentaram disseco da Artria cartida
ser causada por traumatismo iatrognico ou uma interna. Dziewas (et. al., 2003), complementa
fraqueja subjacente da camada muscular que que a disseco da artria cartida interna tem
permite a ntima lacerar-se. A disseco da artria risco significativo de vida e de acidente vasculat
cartida usualmente se origina no arco artico cerebral incapacitante. De acordo com Barros e
e estende-se apenas at a bifurcao carotdea, Pontes, (2007, in Coelho, et. al. 2007), o diagnstico
mas a disseco pode estender-se ACI (artria da disseco pela USV feito pela identificao da
cartida interna) (PELLERITO; ZWIEBEL, 2006). delaminao da camada ntima (flapping) e pelo
Disseco da artria cartida tambm pode duplo lmen ao color Doppler.
originar-se dentro da ACI, usualmente comeando
na base do crnio e estendendo-se para baixo Aneurisma e pseudo-aneurisma carotdeo
at a bifurcao carotdea (PROVENZALE,
De acordo com Pellerito e Zwiebel (2006, p. 145),
1995). Essa disseco de acordo com Pellerito e
um pseudo-aneurisma, ou falso aneurisma, de
Zwiebel (2006) pode ocorrer espontaneamente ou
fato um hematoma nos tecidos moles dentro do
subseqente a traumatismo, incluindo hiperplasia
qual o sangue circula a partir de um furo na parede
fibromuscular, necrose cstica da mdia, sndrome
arterial. Um aneurisma verdadeiro aquele
de Ehlers-Danlos, (TIRYAKIOGLU, 2007)
que apresenta as paredes da artria intacta, mas
perfuraes por armas brancas, de fogo, ou junto
estiradas (PELLERITO; ZWIEBEL, 2006, p. 145).
com doenas como; displasia fribromuscular,
El-Sabrout e Cooley (2000), revelam que o pseudo-
Sndrome de Marfan, enxaqueca e infeces. Na
aneurisma carotdeo resulta mais frequentemente
verdade, algumas disseces ditas espontneas
de traumatismo violento (usualmente penetrante),
podem no ser realmente espontneas e sim, ser
mas tambm ocorrem iatrogenicamente no curso
o resultado de um traumatismo no violento,
de tentativa de cateterismo percutneo da veia
como um exerccio inusitadamente vigoroso ou
jugular ou durante arteriografia teraputica/
um movimento rpido do pescoo. Em alguns
diagnstica. So causas adicionais, disseco
casos o traumatismo precipitador pode passar
carotdea ou doenas que enfraquecem a parede
desapercebido pelo paciente (PELLERITO;
arterial, como vasculite, displasia fibrosa,
ZWIEBEL, 2006). A disseco artria cartida
sndrome de Marfan e sndrome de Ehlers-Danlos.
representa uma das causas mais comuns de
De acordo com Labropoulos (2007) a manifestao
acidentes vasculares isqumicos em pacientes
clnica do pseudo-aneurisma no pescoo tambm
jovens. Sua incidncia anual de cerca de 3 por 100
inclui tumorao abaixo do ngulo da mandbula,
doentes. Entre os seus sintomas esto; cefalia, dor
podendo ser dolorosa, e inclusive, podendo,
cervical e facial, sintomas isquemicos hemisfricos
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Introduo
A prtica intensiva de exerccios fsicos, no conjunto de compensaes morfofuncionais d-se
contexto dos esportes competitivos, desafia o nome de Corao do Atleta.
o corao de um atleta a desempenhos acima Apesar de j extensamente descritas, as
do usualmente requerido para o ser humano alteraes cardacas observadas nos atletas ainda
comum. Em tais condies, as necessidades de suscitam controvrsias. Embora a grande maioria
oxignio circulante podem tornar-se bastante dos autores admita isto como um processo
elevadas, sendo portanto, necessrio um processo meramente adaptativo, muitos ainda questionam
adaptativo. Na descrio clssica, este envolve se tais alteraes teriam algum potencial de
aumento do dimetro e espessura parietal de induzir a longo prazo alteraes patolgicas.
cmaras cardacas, bem como do enchimento Alm disto, em muitos atletas, a magnitude das
diastlico e reduo da freqncia cardaca, no alteraes observadas atingem nveis compatveis
intuito de garantir um dbito cardaco altura com algumas patologias cardacas, principalmente
desta demanda (GHORAYEB ET AL, 2005). A este a cardiomiopatia hipertrfica. Este tipo de
1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Machado Filho - Ecocardiografia e o corao do atleta
considerao ganha ainda mais fora sempre (como levantamento de peso, etc) tinham
que ocorre um episdio de morte sbita em um um volume ventricular normal ao final da
atleta. Tais fatos tm um grande impacto tanto na distole, porm com freqncia, a massa
populao leiga quanto na comunidade mdica, ventricular esquerda e a espessura das paredes
pois estas mortes fragilizam a percepo de que apresentavam-se aumentadas, similarmente ao
os atletas treinados representam o segmento mais que ocorre nos coraes submetidos sobrecarga
saudvel da sociedade moderna (STOUT, 2008). crnica de presso; por outro lado, aqueles que
Embora a incidncia real de morte sbita desempenhavam exerccios isotnicos (como
em atletas ainda seja incerta, alguns trabalhos natao, corrida de longa distncia, etc), tambm
falam de 1 caso para 200.000 por indivduos tinham um aumento da massa ventricular, sem
ao ano (MARON ET AL, 1998) acredita-se que no entanto apresentarem espessamento das
muitas mortes poderiam ter sido prevenidas paredes ventriculares, algo semelhante ao que
pelo diagnstico prvio das condies que as ocorre em situaes de sobrecarga crnica de
causaram. No entanto, na prtica clnica muitas volume (MORGANROTH ET AL., 1975). Nos que
vezes torna-se uma tarefa muito difcil e de grande praticam atividades mistas as quais combinam
responsabilidade, a distino entre o corao do fora e resistncia, como o caso do ciclismo,
atleta e uma doena cardaca; se por um lado, a poderemos encontrar apresentaes variveis
identificao de uma doena pode ser a base para entre os dois modelos acima.
retirar o atleta da competio a fim de minimizar Hoje sabe-se que, o corao do atleta, submetido
riscos, por outro lado, o diagnstico inapropriado a constantes estmulos para que realize um
de doena cardaca pode indevidamente afastar trabalho cada vez mais eficaz, poder apresentar
o atleta de sua profisso, pondo um fim em sua basicamente duas modificaes morfofuncionais:
carreira. 1- Aumento do tamanho ventricular, secundrio
sobrecarga de presso e ou volume, levando
O Corao do Atleta a uma hipertrofia que pode ser concntrica
A primeira descrio das alteraes cardacas ou excntrica, caso a espessura das paredes
encontradas no atleta foi feita por Henschen acompanhem ou no o aumento das cmaras. Isto
em 1899. Atravs de uma cuidadosa percusso possibilita uma maior fora de contrao por parte
torcica, ele reconheceu o aumento cardaco do miocrdio, bem com um maior enchimento
em esquiadores cross country e concluiu que diastlico final, o que possibilita volumes ejetados
tanto dilatao quanto hipertrofia encontravam- de sangue em cada sstole, ainda maiores.
se presentes, envolvendo ambos os lados do 2-Bradicardia Sinusal: nos atletas, em especial
corao (MARON, 2006). Nas dcadas seguintes, no momento entre os treinos observa-se uma
outros exames que se tornaram comuns na menor freqncia cardaca, que se d s custas
avaliao cardaca, tais como a radiografia do de uma maior estimulao parassimptica e
trax e o eletrocardiograma puderam reproduzir diminuio do tnus simptico; o nmero de
seus achados. No entanto, somente a partir do batimentos por minuto, s excepcionalmente
emprego das imagens obtidas ecocardiografia, atinge nveis menores que 40. Com a freqncia
os cardiologistas puderam fazer medidas cardaca reduzida, aumenta o perodo da distole,
relativamente acuradas, tanto de espessura das permitindo a otimizao no enchimento das
paredes, quanto das dimenses das cmaras cmaras ventriculares, o que tambm contribui
cardacas (SHEPHARD, 1996). para um maior volume de ejeo; tais nveis de
As facilidades do exame ecocardiogrfico freqncia falam tambm da maior resistncia
estimularam o surgimento de muitos estudos cardiovascular do atleta, permitindo que o mesmo
envolvendo grupos de atletas e estabeleceram desempenhe um trabalho fsico de alta carga
que as alteraes diferiam conforme o tipo por mais tempo, antes que sobrevenha a fadiga
de atividade fsica exercida. Observou-se que (OAKLEY, 2001).
aqueles envolvidos com exerccios isomtricos Ao exame ecocardiogrfico, o tamanho normal
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Anexos
Tabela 1. Tabela 2.
Os doze passos da avaliao pr-participao, Distribuio por ordem de prevalncia das
segundo a diretriz da American Heart principais causas de morte sbita em atletas
Association (adaptado de Maron et al, 2007) (adaptado de Maron et al, 2006)
Resumo A gravidez heterotpica definida como a coexistncia de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez
ectpica. Ocorre em aproximadamente: 20.000 a 1: 30.000 gestaes, sendo a sua incidncia maior em
mulheres com fatores de risco para gravidez ectpica. Os clnicos e ultra-sonografistas devem sempre
considerar a hiptese de uma gravidez ectpica em pacientes com dor abdominal e massa anexial,
mesmo na presena de uma gravidez intra-uterina. A gestao heterotpica permanece um problema
de difcil diagnstico e conduta. Apresentamos o caso de uma paciente com gestao heterotpica,
sua dificuldade diagnostica e a difcil deciso de tomar a conduta teraputica adequada, sua evoluo
e seu resultado final.
Abstract Pregnancy heterotpica is defined as the coexistence of a pregnancy intra-womb and ectopic pregnancy.
Occurs in approximately 1: 20,000: 30,000 pregnancies, and its incidence in women with risk factors
for ectopic pregnancy. Clinicians and ultra-sonografistas should always be ectopic pregnancy in
patients with abdominal pain and mass anexial, even in the presence of a pregnancy within the womb.
Pregnancy heterotpica remains a difficult problem to diagnose and conduct. We present the case
of a patient with gestation heterotpica, its difficulty diagnoses and the difficult decision to take the
conduct appropriate therapy, its evolution and its final outcome.
Introduo
A gestao heterotpica se define como a de reproduo assistida, persistncia de sinais
ocorrncia simultnea de uma gestao tpica e sintomas de gravidez depois de um aborto,
e de uma gestao ectpica. uma complicao abdmen agudo com massa anexial e sangramento
pouco freqente que representa um risco srio transvaginal.(GONZALEZ et al, 2001) O
para as pacientes e um desafio para os obstetras. diagnostico colaborado pela ultra-sonografia.
Sua freqncia estimada era de 1: 20.000 a 1: (KAPLAN et al, 2002)
30.000.Em referncias recentes, as cifras oscilam Descrevemos um caso de gestao heterotpica,
entre 1:1.300 a 1: 15.600. (MIRS et al, 2001) acontecido em nossa maternidade, no ano de 2009
O primeiro caso de gestao heterotpica e que se apresentou com um quadro de abdmen
foi reportado por Duverney na Frana em 1708 agudo com hemoperitnio devido gravidez
depois de realizar uma autpsia.(PERUCCA et tubria rta e de aborto inevitvel por bito
al, 2003) Os fatores de risco associados so os embrionrio.
mesmos que na gestao ectpica e se relacionam
com pacientes expostas a tcnicas de reproduo Relato de Caso
assistida, com doena inflamatria plvica, Paciente M.L.L.S.,25 anos, gesta 4, partos 2,
intervenes cirrgicas prvias em trompas, abortos 1, relata que h dois anos faz uso de
antecedente de gestao ectpica, entre outros.( preservativo e coito interrompido como mtodo
DONDIO et al, 2008) contraceptivo e quando esquecia, fazia uso
Do ponto de vista clnico, pode-se suspeitar da plula do dia seguinte, aproximadamente
de gestao heterotpica quando h tcnica 3 ocasies. Nesse perodo, engravidou, mas
1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Campos - Gestao Heterotpica
devido acidente com motocicleta sofreu aborto e sob sedao, sem quaisquer anormalidades. A
realizou curetagem. Refere que a 1 ms, fez uso paciente permaneceu hospitalizada por 72 horas,
novamente da plula do dia seguinte aps coito em tratamento com antibitico, analgsicos e
no interrompido, dando entrada em dezembro evoluiu sem complicaes.
de 2009 na emergncia do Hospital e Maternidade Aps 30 dias foi obtido o resultado do exame
Governador Flavio Ribeiro Coutinho referindo anatomo patolgico que concluiu por: presena de
quadro de dor abdominal acentuada em fossa tecido trofoblstico em trompa E + restos ovulares
ilaca direita (FID), tipo clica, sem fatores de como produto de curetagem uterina.
alvio ou agravo, acompanhada de nuseas e
vmitos. Negava gestao e /ou atraso menstrual. Discusso
Ao exame fsico apresentava com estado geral Definio: Se denomina gestao heterotpica,
regular, corada, hidratada, com abdmen doloroso a ocorrncia de gestao intra e extra uterina
a palpao superficial e profunda, mais acentuada simultneamente. O primeiro caso foi descrito
em baixo ventre. Foi medicada com analgsicos por Duverney durante uma autpsia em 1708 na
potentes (opiides), apresentando alvio do Frana. (MIRS et al, 2001)
quadro e tendo sido solicitado ultra-sonografia Incidncia: A incidncia de gestao heterotpica
transvaginal para esclarecimento diagnstico. vem aumentando surpreendentemente nos
A ultrassonografia tranvaginal evidenciou: ltimos 50 anos. Atualmente existem referncias
tero em AVF, medindo 9,7 x 7,5 x 6,1cm, com que indicam que de 1-4 de cada 100 pacientes
volume mdio de 119,6cm cbicos de contornos submetidas tcnica de fertilizao in vitro
regulares, aumentado de volume, apresentando podem apresentar gestao heterotpica. (MIRAS
saco gestacional na sua cavidade contendo et al, 2001)
embrio no seu interior sem evidncia de Em casos de gestao heterotpica, as taxas
atividade cardaca ao Doppler e medindo 2,3cm. de mortalidade fetal para a gravidez ectpica e
Ovrios de tamanho normal apresentando lquido de 95%, e a intra-uterina oscila entre 45 e 65%. A
perianexial bilateralmente, bem como em fundo- mortalidade materna inferior a 1%. (GONZALEZ
de-saco posterior de Douglas com extenso para et al, 2008)
o espao hepatorrenal de Morrison. Concluso: Sintomas: O diagnstico de gestao
gestao tpica com sinais de abortamento heterotpica constitui um dos maiores desafios
inevitvel (ausncia de atividade cardaca) + da obstetrcia atual. Os sinais e sintomas so
lquido livre no abdmen inferior, bem como no inespecficos e muitas vezes se confundem com
espao hepatorrenal (cisto anexial roto? prenhez outras causas de abdmen agudo na gestao,
ectpica?). Foi-lhe solicitada internao hospitalar posto que no apresente sangramento devido
e os seguintes exames: Hemograma (Hb: 9,5; Ht: presena de uma gestao intra-uterina. Seu
30%), Leucograma (10.400 leuccitos com 58% de principal sintoma a dor abdominal. (KAPLAN et
segmentados); B HCG (+). al, 2002) Deve ser suspeitada nos seguintes casos:
Em virtude do quadro clinico laboratorial 1. aps tcnica de reproduo assistida;
e ultra-sonogrfico concluiu-se que havia 2. nveis persistentes ou aumentados de beta
possibilidade de gravidez ectpica com HCG aps dilatao ou curetagem por aborto;
hemoperitnio secundrio, decidindo-se pela 3. presena de mais de um corpo lteo;
realizao de laparotomia exploradora. 4. ausncia de sangramento transvaginal na
Na laparotomia exploradora encontrou- presena de sinais e sintomas de gestao ectpica;
se hemoperitnio, identificou-se segmento de evidncia ultra-sonogrfica de gestao intra e
trompa roto E. Realizou-se salpingectomia E. extra-uterina.(MIRS et al, 2003)
O procedimento sucedeu sem intercorrncias. No Etiologia: Constituem fatores associados
1 dia de ps-operatorio, a paciente foi submetida gestao tpica e ectpica: doena inflamatria
a induo do aborto com uso de misoprostol plvica; malformaes uterinas, idade avanada,
para preparo do colo e ocitocina, sendo curetada
Referncias
1.DONDIO, N F et al. Gravidez heterotpica: uma patologia emergente. Rev Chil Obstet
possibilidade diagnstica aps fertilizao in Ginecol, v. 67, n. 5, Mai, p. 402-04. 2002.
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Cien Med La Habana, v. 2, n. 1, Jan, p. 0-0. 2008. V P. Embarazo heterotpico. Ginecol Obstet Mx,
3. KAPLAN D F et al . Embarazo heterotpico: v.74, n. 7, Jul, p. 389-93. 2006.
Resumo Sabe-se que as melhores condies em exames de ultrassom dos rgos abdominais requerem uma
vescula cheia de fluido e to pouco gs no trato gastrointestinal possvel (VOGEL et al. 1990). Entretanto
no h uma norma internacionalmente aceita para o preparo de pacientes em exames eletivos de
ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN et al. 2009). Este trabalho tem como objetivo fazer uma
reviso da literatura sobre quais so as evidncias para preparo para o de exame de US do abdome
superior. Para facilitar a compreenso os estudos foram agrupados nos seguintes temas: jejum; ingesta
de gua imediatamente antes do exame; fatores que influenciam na avaliao da vescula biliar; e
medicamentos.
Palavras-chave: preparo intestinal; ultrassonografia; abdome; tcnica; antifistico; dieta;
laxante; jejum.
Abstract It is known that optimum conditions for the ultrasonic examination of the abdominal organs require
a fluid-filled gallbladder and as little gas in the gastrointestinal tract as possible (VOGEL et al. 1990).
However, there is no the internationally accepted standard for the preparation of patients for elective
sonography examinations (EHRENSTEIN et al. 2009). This paper aims to review the literature on whats
evidences to preparation for the examination of US of the upper abdomen. To facilitate understanding
the studies were grouped in the following themes: fast; water intake immediately before the exam;
factors influencing the assessment of the gallbladder; and drugs.
Keywords: bowel preparation; ultrasonography; abdomen; technique; antifoaming; diet;
laxative; fasting.
Introduo
Segundo dados extrados do Departamento milhes de raios-x (RX) do abdome (incluindo os
de Informtica do Sistema nico de Sade procedimentos: RX de abdome, de abdome agudo
(DATASUS), no ano de 2013 foram realizadas e de abdome simples); 0,5 milho de tomografias
mais de 2,5 milhes de ultrassonografias (US) computadorizadas (TC) do abdome superior; e
do abdome (incluindo abdome total e abdome 0,03 milho de ressonncias magnticas (RM) do
superior) pelo Sistema nico de sade (SUS) abdome superior (DATASUS 2014).
(DATASUS 2014). Alm disso, o ultrassom um Frente a relevncia do mtodo, torna-se
exame de baixo custo (PINTO et al. 2011) e sem imperativo que sua qualidade sempre seja
radiao ionizante (BAKER e DALRYMPLE 1978). aprimorada. A qualidade diagnstica do exame
Os pacientes com queixas ou anormalidades de US abdome superior depende de muitos
abdominais rotineiramente so submetidos a um fatores, incluindo a resoluo do equipamento, a
exame de US abdominal como seu primeiro teste de experincia do operador, os artefatos produzidos
diagnstico (PINTO et al. 2011). Em 2013 nenhum por gases intestinais, bem como a constituio
outro mtodo diagnstico do abdome superior foi fsica do paciente, tais como ndice de massa
to executado quanto a US. Foram realizados 2,2 corporal (IMC) e a espessura da camada de gordura
1. Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA). Departamento de Pesquisa da FATESA, Ribeiro Preto, SP, Brasil.
Mller - Preparo Intestinal para US de Abdome Superior
A seleo dos artigos baseou-se na conformidade melhor avaliada no grupo de pacientes em jejum
dos limites dos assuntos aos objetivos deste (WINDLER e LEMPP 1985).
trabalho, tendo sido desconsiderados aqueles Em 2003 Sinan et al. realizam um estudo que
que, apesar de aparecerem no resultado da busca, tambm questionou o efeito do jejum sobre o
no abordavam o assunto sob o ponto de vista da exame de US do abdome. Segundo eles o efeito
ultrassonografia. do jejum agravado pela espera e pelo fato de que
O programa End Note X7 foi utilizado no alguns pacientes so afetados psicologicamente
gerenciamento das referncias bibliogrficas, pela baixa taxa de acar no sangue. (SINAN et
durante da confeco deste trabalho. al. 2003)
Sinan et al. realizaram estudo prospectivo
Reviso duplo-cego que avaliou se existe uma real
necessidade de jejum antes de exames de US do
No h uma norma internacionalmente aceita
abdome. Para tanto os pesquisadores analisaram
para o preparo de pacientes em exames eletivos
um grupo controle, que havia tido um caf da
de ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN
manh brando, e um grupo teste, que realizou
et al. 2009). Contudo, sabe-se que as melhores
jejum de seis horas. A anlise estatstica revelou
condies em exames de ultrassom dos rgos
que no houve diferena significativa nem na
abdominais requerem uma vescula cheia de fluido
quantidade de gs entre o grupo dos pacientes
e to pouco gs no trato gastrointestinal possvel
em jejum e dos sem jejum, nem na avaliao
(VOGEL et al. 1990). Os prximos pargrafos
da vescula biliar. Sinan et al. concluram que o
iro apresentar as alternativas sugeridas de
estudo demostrou que uma refeio branda
preparo para o exame de US do abdome superior.
compatvel com um resultado tcnico satisfatrio
Para facilitar a compreenso os estudos foram
de US abdominal, se realizado algumas horas
agrupados nos seguintes temas: jejum; ingesta
aps a refeio. (SINAN et al. 2003)
de gua imediatamente antes do exame; fatores
O ltimo estudo encontrado foi publicado em
que influenciam na avaliao da vescula biliar; e
2009. Ehrenstein et al. questionam a interpretao
medicamentos.
dos resultados dos dois estudos anteriores (SINAN
et al. 2003) (WINDLER e LEMPP 1985), afirmando
Jejum que so prejudicados por falhas no desenho do
A maioria dos departamentos de US orientam estudo (EHRENSTEIN et al. 2009). Alm disso,
os seus pacientes a realizarem jejum algumas vezes Ehrenstein et al. inferem que a relevncia de
at por 12 horas. Justificam-se informando que de hoje desses estudos diminuda pela ausncia
outra forma a vescula biliar pode estar contrada, de informaes sobre a reprodutibilidade e o
alm do fato de que em jejum os pacientes tero poder estatstico destes estudos para detectar
menos gs no duodeno e clon (SINAN et al. uma diferena clinicamente relevante (SINAN
2003) (EHRENSTEIN et al. 2009). No entanto, ao et al. 2003) (WINDLER e LEMPP 1985) e pela
melhor de nosso conhecimento, at o momento melhora na qualidade de imagem de scanners de
apenas trs ensaios clnicos abordaram o efeito do ultrassonografia desde 1985 (WINDLER e LEMPP
jejum sobre a possibilidade de avaliao de rgos 1985). (EHRENSTEIN et al. 2009)
intra-abdominais. Ehrenstein et al. realizaram um estudo
Em 1985 em um estudo parcialmente randomizado, em 130 pacientes, para avaliar o
randomizado, Windler e Lempp no encontraram impacto do jejum sobre a qualidade de imagem
nenhuma diferena global para a possibilidade de regies intra-abdominais para exames de
de avaliao de rgos parenquimatosos intra- US agendados eletivamente. Os resultados
abdominais quando comparados os pacientes encontrados foram que no houve diferena
em jejum com pacientes sem jejum. A exceo estatisticamente significativa na taxa de avaliao
foi a visualizao do trato biliar, especialmente a completa para qualquer uma das 11 regies
vescula biliar, que poderia ser significativamente anatmicas entre pacientes com jejum e sem jejum.
segunda parte j foi descrita anteriormente neste FORSBERG 1990) (VOGEL et al. 1990), um em
trabalho. 1991 (VARAS e LOPEZ 1991) e outro em 1992
Para analise do efeito dos medicamentos, (LUND et al. 1992).
os pesquisadores compararam o efeito de trs Nilsson e Forsberg estudaram em 1990 o
drogas: a dimeticona (Cuplaton), a simeticona- efeito de laxantes e enemas na visibilidade
pancreatina (Tuluflat) e lisina-vasopressina ultrassonogrfica do pncreas. No estudo
(Postacton) sobre o valor e a localizao de 36 pacientes foram avaliados sob diferentes
gases intestinais, bem como sobre o sucesso condies: um grupo foi preparado com jejum
de ultra-sonografia do pncreas. Os resultados durante 4 horas; para o segundo grupo foi dados
encontrados foram que a dimeticona no teve adicionalmente laxantes, uma combinao de
efeito significativo, a simeticona-pancreatina Toilax (bisacodil) e Salilax (xido de magnsio)
demostrou uma melhora significativa e que a durante o dia que antecedia o exame; o terceiro
lisina-vasopressina teve um efeito altamente grupo recebeu os laxantes por 2 dias anteriores
significativo. Entrentanto todos os pacientes que ao exame. Dentre os resultados, o estudo no
usaram a lisina-vasopressina relataram sensao revelou qualquer diferena na visibilidade entre
desagradvel e a maioria deles tiveram palidez os trs grupos. Nilsson e Forsberg sugerem em
intensa transitria e fraqueza. (SURAMO et al. sua concluso que o preparo de rotina com 4
1984) horas em jejum por si s pode ser recomendado
Depois em 1985 Lembcke et al. realiazaram quando se examina a parte superior do abdmen,
um estudo duplo-cego em 42 pacientes, nos exceto a vescula biliar, com ultrassom. (NILSSON
quais o primeiro exame de ultrassom no foi e FORSBERG 1990)
satisfatrio, devido a presena excessiva de O outro artigo publicado em 1990, por Vogel
gs intestinal. Os pacientes receberam ou um et al., estudou os efeitos do uso combinado de
preparo com dimeticona lquida ao longo de 24 dieta e laxantes para a melhora na qualidade de
horas (dose total de 480 mg) ou placebo. Houve imagem da US abdominal. Foram estudados
melhora da qualidade das imagens em 52% dos prospectivamente o efeito da combinao de
que receberam o placebo e em 71% no grupo uma dieta de baixa caloria e de baixa formao
que recebeu a dimeticona, no sendo a diferena de gs durante 2 dias com laxantes em 100
estatisticamente significativa (LEMBCKE et al. pacientes ambulatoriais consecutivos, sendo que
1985). 50 pacientes (grupo DL) foram aleatoriamente
No ano de 1987 Heldwein et al. testaram em designados para realizar o preparo com a dieta
194 pacientes, atravs de um estudo controlado e laxantes e os outros 50 pacientes (grupo C)
duplo-cego, o efeito do preparo com dimeticona serviram como grupo de controle, sem qualquer
lquida e com extrato de senna, isoladamente e preparao especial, apenas jejum a partir das 22
em combinao, como um meio para melhorar a horas na noite anterior ao exame at aps o exame
qualidade da US abdominal. Aps a admisso, de US. Os pacientes do grupo DL receberam 50
os pacientes foram randomizados para um dos mL de sulfato de magnsio, 4 comprimidos de
quatro grupos de tratamento: (A) placebo de senna bisacodil por 2 dias (2 comprimidos ao dia) antes
e placedo de dimeticona, (B) senna e placebo de do exame, e uma dieta de baixa caloria e de baixa
dimeticona, (C) placebo de senna e dimeticona, ou formao de gs durante 2 dias, sem caf da
(D) senna e dimeticona. No houveram diferenas manh no dia do exame. Bebidas gaseificadas no
nas variveis de resposta dos trs grupos em foram autorizados.(VOGEL et al. 1990)
comparao com o placebo. Alm disso, o estudo Vogel et al. encontraram diferenas
refere que nos grupos tratados com o laxante, significativas em favor do grupo DL para as
houveram efeitos colaterais como diarria e dor seguintes estruturas anatmicas: o ducto biliar
abdominal (HELDWEIN et al. 1987). extra-heptico comum (p = 0,009), cabea e corpo
Durante os anos 90, quatro estudos do gnero do pncreas (p = 0,015 e 0,004, respectivamente),
foram conduzidos. Dois em 1990 (NILSSON e regio para-artica (p = 0,001 ), e os vasos ilacos (p
teste girassem 360 sobre a mesa de exame, por Os resultados mostraram que no houve
trs vezes. No houve perodo de espera aps a diferena na qualidade do exame realizado
ingesta da mistura e a aquisio das imagens. Os entre os pacientes com ou sem medicao. A
pacientes foram ento examinados, atravs do US, nica diferena estatisticamente significativa foi
na posio vertical. (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN observada entre os pacientes do grupo I, onde
2000) houve melhora da visibilizao do retroperitnio
Abu-Yousef e El-Zein encontraram uma na regio mdia do abdome. Nos pacientes dos
melhora da visibilizao no grupo teste em 65 Grupos II e III menos efeitos colaterais foram
(93%) dos 70 pacientes do grupo, sendo que em observados. Segundo os autores as caractersticas
55 (79%) houve completa visibilizao. No grupo do paciente (ou seja, IMC e espessura da parede
controle a visibilizao completa ocorreu em 05 abdominal) causaram uma maior interferncia na
(7%) dos 70 pacientes do grupo. A visibilizao qualidade de imagem do que o tipo de preparo.
foi parcial em 38 (54%) e sem melhora em 27 (PINTO et al. 2011)
(39%). (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN 2000) Pinto et al. concluiram atravs de seu estudo
Na discusso do artigo, os autores lembraram que a visualizao dos rgos abdominais foi
que existiam algumas limitaes para a tcnica, satisfatria mesmo em pacientes que s tinham
no podendo ser utilizada para pacientes como preparo o jejum e a gua. Os pesquisadores
acamados, que no so capazes de realizar a analisam que devido a uma melhora insignificante
rotao de 360 sobre si mesmo. Alm disso, h com laxantes observada em apenas uma regio
pacientes que no podem ou no deveriam ingerir anatmica das sete regies estudadas, e que
a quantidade necessria de gua (especialmente o preparo I (com laxantes) causou uma maior
aqueles com pancreatite aguda). Por fim Abu- freqncia e intensidade de reaes adversas, os
Yousef e El-Zein concluem que a utlizao de preparos com laxantes e antifisticos devem ser
uma mistura de simeticona com gua e a rotao excludos do preparo de US abdominal. (PINTO
do paciente simples, barata, segura e eficaz em et al. 2011)
melhorar a visualizao da cauda do pncreas e,
assim, evitando TC adicionais. (ABU-YOUSEF e Discusso
EL-ZEIN 2000). Este trabalho buscou realizar uma ampla reviso
O estudo mais recente sobre preparo para US da literatura sobre quais so as evidncias para o
de abdome data de 2011 e foi conduzido por Pinto preparo dos exames de US do abdome superior.
et al. com 611 participantes. Os pesquisadores Foram encontrados pouco mais de 20 artigos
realizaram uma comparao entre trs tipos de publicados sobre os assunto desde a dcada de
preparos para a US abdominal. (PINTO et al. 2011) 70 at os anos 2000, todos expostos nessa reviso.
Os pacientes foram distribudos aleatoriamente Com base nessa reviso podemos observar que
em trs grupos (grupo I, II, ou III), sendo que houveram formas de preparo diversas. Alguns
cada grupo que recebeu um preparo diferente autores sugerem que seus preparos parecem
(preparo I, II ou III, respectivamente). O preparo beneficiar a qualidade do exame de US abdominal
I inclui pelo menos 6 horas de jejum (jejum), a (SOMMER et al. 1977) (SURAMO et al. 1984)
ingesto de quatro copos (200 ml cada) de gua, 1 (VOGEL et al. 1990). Entretanto, o benefcio da
hora antes do exame (gua), um comprimido de melhora da qualidade da imagem pode acarretar
dimeticona (Luftal; EMS, Hortolndia, SP ), a cada em efeitos adversos ao paciente, como com o uso
6 horas no dia anterior ao exame (antifistico), de alguns medicamentos (SURAMO et al. 1984)
e um comprimido de bisacodil (Dulcolax; ou at mesmo pelo jejum prolongado. Sinan et al.
Boehringer Ingelheim, Ridgefield, CT) na noite lembram que o jejum pode ser inconveniente e at
antes do exame (laxante). O preparo II inclui o perigoso para alguns pacientes, particularmente
jejum, a gua e o antifistico. Para o preparo III foi os diabticos e aqueles que tm de percorrer
solicitado apenas o jejum e a gua. (PINTO et al. um longo caminho para o departamento de US.
2011)
foram apresentados estudos que mostram o uso por 2 dias. Alm disso houve um certo grau de
das seguintes substncias: simeticona, simeticona- desconforto relatado pelo pacientes. Diante disso,
pancreatina, cleboprida associada a simeticona, essa no seria a forma ideal para um preparo
dimeticona, bisacodil, senna, dioctil, sulfato de padro nos exames de US de abdome superior.
magnsio, celulose e lisina-vasopressina. Em Varas e Lopez tiveram uma melhora
alguns dos artigos apresentados mais de uma estatisticamente significativa na visibilizao
substncia fizeram parte de um nico estudo, da cabea e corpo do pncreas aps 02 horas da
aumentando o nmero de variveis expostas neste ingesta do medicamento, no entanto o mesmo no
trabalho. Tambm interessante salientar que em aconteceu ao tentar vizibilizar a cauda do pncreas
todos os artigos citados sobre o uso de medicao, ou o rim esquerdo. Varas e Lopez acreditam que,
os pacientes tanto dos grupos controles quanto alm do efeito antifistico, o tratamento com
dos grupos teste estavam em jejum de pelo menos cleboprida e simeticona produziu um efeito de
04 horas. esvaziamento gastrointestinal atravs do aumento
Dentre os estudos apresentados sobre da motilidade, movendo o gs para o intestino
medicamentos no preparo para US de abdome, delgado e clon, o que explicaria a razo pela qual
os que afirmaram ter resultados significativos no foi possvel visualizar a cauda pncreas e o
foram os seguintes: Sommer et al. com o uso de rim esquerdo (VARAS e LOPEZ 1991).
simeticona; Suramo et al. com o uso de lisina- O uso de celulose no preparo para exames de
vasopressina; Vogel et al., com o uso combinado US de abdome pode ser uma alternativa que traga
de dieta e de laxantes (sulfato de magnsio e melhora significativa na imagem do US abdominal,
bisacodil); Varas e Lopez com o uso de uma droga contudo conforme Lund et al. concluem ainda
que combinou cleboprida com simeticona; Lund se est nos estgios iniciais do desenvolvimento
et al. com o uso de preparaes de celulose; e Abu- de um agente gastrointestinal de contraste de
Yousef e El-Zein com a combinao de simeticona, ultrassom seguro e eficaz. Afirmaram ainda que
gua e rotao do paciente. Diante disso algumas os resultados preliminares em voluntrios eram
consideraes sobre esses resultados que sero promissores. (LUND et al. 1992)
expostas. O estudo de Abu-Yousef e El-Zein embora
No estudo de Sommer et al. que demonstrou traga resultados positivos na visibilizao do
efeito positivo com o uso de simeticona, no h pncreas, possiu algumas limitaes para a
descrio de cegamento do estudo, o que pode tcnica. Em pacientes acamados, que no so
ter gerado algum grau de vis. Alm disso, tanto capazes de realizar a rotao de 360 sobre si
no grupo controle, quanto no grupo teste o mesmo, e em pacientes que no podem ou no
percentual de visibilizao foi baixo, talvez isso deveriam ingerir a quantidade necessria de gua
acontea devido ao estudo ter sido publicado na (como os com pancreatite aguda), a tcnica no
dcada de 70, onde os aparelhos de ultrassom pode ser utlizada.
tinham qualidade muito inferior aos atuais. Dentre os estudos que no demonstram efeitos
Com uso da lisina-vasopressina, embora o positivos do uso de medicamento no preparo para
efeito tenha sido altamente significativo, todos exames de US de abdome, deve ser dada especial
os pacientes que a usaram relataram sensao ateno ao estudo de Pinto et al. Esse estudo
desagradvel e a maioria deles tiveram palidez realizado com uma populao de 611 participantes
intensa e fraqueza. Assim Suramo et al. no onde foram estudados trs tipos distintos de
recomendam o uso dessa substncia como rotina preparo, avaliando o preparo tradicional com 06
no preparo de exames de US abdominal. horas de jejum e a ingesta de gua 01 hora antes
O preparo proposto por Vogel et al., embora do exame em um grupo versus a associao
tenha apresentado melhora na qualidade de de anfisticos com o preparo tradicional ou de
imagem da US abdominal, exige uma dieta de antifisticos e laxantes com o preparo tradicional.
baixa caloria e de baixa formao de gs durante Pinto et al. concluiram que visualizao dos
2 dias associada ao uso de laxantes tambm rgos abdominais foi satisfatria mesmo em
pacientes que s haviam realizado como preparo sob a qualidade do exame. As evidncias que
o jejum e a ingesta de gua. Tambm afirmam que existentes ainda relatam que aps uma refeio
os preparos com laxantes e antifisticos devem ser gordurosa ocorre a contrao da vescula biliar,
excludos do preparo de US abdominal. (PINTO prejudicando desta forma a qualidade do exame
et al. 2011) de US do abdome.
As evidncias atuais demonstram que o jejum
Concluso no deve ser impeditivo da realizao do exame
Diante da reviso de literatura realizada por imediato de US de abdome, pelo menos para
este estudo sobre quais so as evidncias para o pacientes de emergncia.
preparo dos exames de US do abdome superior, Quanto ao uso de medicamentos, as evidncias
conclui-se que ainda existem poucos artigos no se mostraram suficientes para adotar algum
publicados abordando o tema. Sendo esse, um medicamento em particular na rotina do preparo
provvel motivo, para que ainda no se tenha de US do abdome superior. O estudo de Pinto et
uma norma internacionalmente aceita quando nos al. ainda afirma que os preparos com laxantes e
referimos ao preparo de pacientes submetidos ao antifisticos devem ser excludos do preparo de
exame ultrassonogrfico do abdome superior. US abdominal.
De acordo com as evidncias, podemos inferir Por fim, este trabalho conclui que at o
que no h necessidade de um jejum prolongado momento o preparo a ser recomendado para
como parte do preparo para os exames de US de pacientes eletivos que iro realizar o exame de
abdome superior. Alm disso, a excluso completa US de abdome superior : jejum de pelo menos
do jejum para pacientes eletivos tambm no deve 04 horas e pelo menos 06 horas sem refeies
ser recomendada, devido a ausncia de evidncias gordurosas.
a respeito dos efeitos de uma refeio gordurosa
Referncias
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