LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY HJ B DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS DIRUANG AL - FARABI VIP

NOMOR 207 RS ISLAM BANJARMASIN

OLEH :

NAMA : Muhammad Ibnu Perdana

NPM : 14142011085
RUANG : Al Farabi
KELOMPOK :4

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2017
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data demografi (identitas klien)
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 63 Tahun
Alamat : JL. Cempaka raya, Rt 48, No 11
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 14 Februari 2017
Diagnosa medis : CHF
No.RM : 21 25 53
Tanggal pengkajian : 14 Februari 2017

2. Identitas penanggung jawan

Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Jl. Sutoyo S, GG Sepakat No 37 Rt 009
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan Sesak nafas saat berbaring dan beraktivitas dan cepa
t lelah

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 14 Februari 2017, setelah beraktivitas klien tiba-tiba
mengalami sesak napas dan dada terasa nyeri. Kemudian oleh keluarga
klien langsung dibawa ke IGD RS Islam Banjarmasin dan dirawat di
Ruang Al-Farabi No 201

3. Riwayat penyakit dahulu

Menurut penuturan klien; sebelumnya klien ada riwayat Hypertensi
yang lama dan biasanya hanya diobati / diperiksa ke petugas
kesehatan (perawat saja). sejak 1 tahun yang lalu klien sudah mulai
cepat lelah dan timbul sesak bila beraktivitas tetapi hilang bila dibawa
 istirahat. Dan menurut penuturan istri klien bahwa pada katup jantung
kiri klien mengalami penyempitan dan klien memiliki riwayat DM 5
tahun yang lalu.

4. Riwayat penyakit keluarga

Isteri klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit ini, tetapi dari keluarga klien ada yang mengalami
penyakit DM.

C. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital tanggal : 14 Februari 2017
1. Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : CM, GCS ( E4-V5-M6 )
Tekanan darah : 140 / 90 mmHg
Nadi : 100x / menit
Suhu : 36,7 C
Respirasi : 26 x / menit

2. Kepala dan leher

Bentuk kepala simetris, kulit kepala cukup bersih, warna rambut putih
kehitaman, distribusi merata, tidak ada lesi maupun peradangan. Bentuk
leher simetris, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe
atau thyroid, pergerakan leher baik / bebas.

3. Penglihatan dan mata

Keadaan mata kiri dan kanan bersih, konjungtiva tidak anemis, keadaan
refleks pupil miosis bila melihat cahaya, sklera tidak ikterik, pergerakan
bola mata dapat bergerak bebas, tidak terdapat nyeri. Fungsi
penglihatan menurun, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

4. Penciuman dan hidung

Bentuk simetris, tidak terdapat epitaksis, tidak ada lesi, tidak terdapat
polip, tidak terdapat sekret yang keluar, tidak ada nyeri maupun
peradangan. Fungsi penciuman klien baik, terbukti klien dapat
membedakan bau alkohol dan bau minyak angin

5. Pendengaran dan telinga

 Bentuk telinga simetris antar kiri dan kanan, tidak terdapat keluaran
cairan serta tidak terdapat tanda-tanda peradangan. Tidak terdapat nyeri
tekan pada kedua telinga. Fungsi pendengaran klien baik ditandai klien
dapat menjawab pertanyaan perawat saat pengkajian. Dan tidak
mengguanakan alat bantu pendengaran

6. Mulut dan gigi

Hygiene cukup baik. Mukosa mulut tidak kering, lidah cukup bersih,
bibir klien tidak kering, tidak terdapat terdapat caries. Klien dapat
bicara dengan jelas.

7. Dada
Dada simetris
Jantung (IPPA)
Inspeksi : dada simetris, tidak terlihat adanya gangguan
Palpasi : tidak ditemukan adanya gangguan
Perkusi : tidak ditemukan adanya gangguan
Auskultasi : bunyi S1 dan S2 terdengar tunggal dan lemah,
irama jantung cepat dan teratur.

Paru (IPPA)
Inspeksi : Klien terliahat sesak dan menggunakan otot bant
nafas bentuk dada simetris, kebersihan cukup,
dada berkembang sama antara kiri dan kanan ,
frekuensi 26 x/menit
Palpasi : tidak ditemukan adanya gangguan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vasikuler

8. Abdomen
Inspeksi : perut tampak cembung, tampak menggunakan otot
bantu napas, tidak ada benjolan, warna kulit abdomen
putih kemerahan.
Auskultasi : bising usus 32 x/m
Palpasi : tidak teraba masa pada abdomen, turgor kulit kembali
dalam <2 detik.
 Perkusi : bunyi timpani

9. Genitalia dan reproduksi

Tidak terkaji.
10. Ekstrimitas atas dan bawah
Struktur ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat odema
maupun parese, genggaman tangan kanan dan kiri sama kuat. , tidak
terdapat keterbatasan gerak,
Skala kekuatan otot

5555 5555

5555 5555
Ket. Skala kekuatan otot
5 : kekuatan utuh
4 : melawan gravitasi dan dapat mengatasi sedikit tahanan yang
diberikan.
3 : mampu menahan walau sedikit didorong
2 : mampu menahan gerakan saja
1 : ada sedikit gerakan dan tahanan saat jatuh
0 : tidak mampu bergerak

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktifitas dan latihan (di Rumah dan di RS)
Di rumah : Menjalankan aktivitas dan bekerja
RS : hanya berbaring, tidak melakukan aktivitas, skala aktivitas 2
( memerlukan babtuan dan pengawasan orang lain.

2. Istirahat dan tidur (dirumah dan di RS)

Di rumah : Klien biasa tidur malam 6-7 jam sehari. Dan klien tidur
siang 1-2 jam sehari.
RS : Selama dirawat klien tidur malam 4-5 jam dan tidur siang 2-3
jam. Klien merasa segar setelah bangun dari tidur, tidak terdapat
lingkaran hitam disekitar mata.

3. Personal Hygine
Di rumah : mandi 2x sehari, gosok gigi setiap hari.
 RS :. Klien tidak ada masalah dalam perawatan dirinya, ia mandi 2 kali
sehari, gosok gigi 2 x sehari (sehabis makan) dan ganti pakaian 2 x
sehari.

4. Nutrisi
Di Rumah : Makan 3 x sehari , dengan jenis nasi putih, sayur dan lauk
pauk, Klien minum 6 - 8 gelas sehari dengan jenis air putih, teh
RS : Makan 3 x sehari dengan diet BBDJ-RG , makanan yang
disediakan dapat dihabiskan . Minum 4 - 6 gelas / hari dengan jenis air
putih dan teh, klien mengalami anoreksia / penurunan nafsu makan.

5. Eliminasi
Di Rumah : pola BAB & BAK normal, tidak ada keluhan saat eleminasi
RS : Klien BAB 1x dan BAK 1-2x selama di rumah sakit

6. Seksualitas
Klien sudah menikah dan mempunyai anak

7. Psikologis
Klien tampak lemas dan kelelahan, Klien tampak bingung dengan apa
yang terjadi pada diri klien

8. Sosial
Keadaan emosi klien stabil, kemampuan beradabtasi baik, klien dapat
menerima keadaannya, dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh
keluarga.

9. Spiritual
Klien seseorang yang beragama Islam. Klien biasa sholat 5 waktu.
klien hanya bisa berdoa dan berdzikir kepada Allah SWT demi
kesembuhan penyakitnya saat ini.
Kepedulian keluarga tinggi terbukti hadirnya anak dan keluarga. Klien
kelihatan menerima keadaan. Tetap berusaha dalam pengobatan.

E. Data Fokus
Data subjektif :
Klien mengatakan Sesak nafas saat berbaring dan beraktivitas dan cepat
lelah.
Data objektif :
 Klien tamapak lemah dan kesadaran compos mentis, GCS (E4-V5-M6).
Klien terlihat sesak dan menggunakan otot bantu nafas bentuk dada
simetris, kebersihan cukup, dada berkembang sama antara kiri dan kanan ,
frekuensi 26 x/menit.
1. TTV
Tekanan darah : 140 / 90 mmHg
Nadi : 100x / menit
Suhu : 36,7 C
Respirasi : 26 x / menit

F. PEMERIKSAN DIAGNOSTIK
Tes laboratorium : 08 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Eritrosit 4,7 3.50-5.50 juta/ul
2. Trombosit
176 150-450 ribu/ul
3. Hematocrit
4. Hemoglobi 41.1 33.0-48.0 vol %
n 13.8 11.0-16.0 gram/dl
5. Leukosit
14.3 4.0-10.0 ribu/ul
6. RDW_CV
7. MCV 44.8 11.5-14.5 %
8. MCH
87.9 82.0-99.0 Fl
9. MCHC
10. GRAND% 29.3 26.0-32.0 Pg
11. LYM%
33.3 32.0-36.0 gram/dl
12. MID%
13. GDS 80.1 50.0-70.0 %
14. Cholesterol
16.0 20.0-40.0 %
3.9 1.0-15.0 %
157 75-200 mg/dl
196 150-200 mg/dl
A. TERAPI FARMAKOLOGI

No. Nama Obat / Terapi Dosis Indikasi

1. Infus RL (Ringer Laktat) 40 tpm Mengembalikan
500 ml keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi.
2. Infus D40 2 fls Menaikkan kadar gula da
rah
3. Infus Medixon 2x1 Mengatasi atau meringan
kan radang sendi, remati
k, gatal gatal biduran, r
hinitis alergi, dan asma.

4. Injeksi Esofer 2x1 amp Pengobatan antisekresi a

sam lambung
5. Injeksi Lasix 1 amp (20 untuk mengurangi cairan
mg/ml) di dalam tubuh dan
membuangnya melalui
saluran kemih.
6. Nocid 3x1 Tab Penggunaan Nocid dituju
kan untuk menghambat p
rogresivitas kerusakan at
aupun penurunan fungsi
ginjal

7. Codein 10 mg 1 Tab Jenis obat golongan opiat

yang digunakan untuk m
engobati nyeri sedang hi
ngga berat, batuk dan irri
table bowel syndrome.

ANALISIS DATA

Nama : Tn.A
No RMK : 21 25 53
 Hari/tanggal : 14 Februari 2017

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Klien mengatakan Sesak nafas saat Pola nafas tidak Keletihan
berbaring dan beraktivitas. efektif

DO :
Pasien terlihat sesak dan menggunakan
otot bantu nafas
TTV :
R : 26 x/m

2. DS : Klien mengatakan cepat lelah Intoleransi aktifitas Ketidak seimbangan

pada saat beraktivitas antara suplay dan
kebutuhan oksigen

DO : Klien terlihat lemah

Skala aktiftas 2 ( memerlukan bantuan
dan pengawasan orang lain

Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara

suplay dan kebutuhan oksigen

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Hj B
No RMK : 19 53 16
Har/tanggal : 08 Februari 2017
Usia : 78 Tahun
Diagnosa Medis : DM
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Penurunan fungsi pa Setelah dilakukan tinda 1. Jelaskan kepada 1. Agar pasien dan k
ncreas berhubungan kan keperawatan dihar pasien dan keluar eluarganya menge
dengan penurunan h apkan hipoglikemia da ga sebab terjadin tahui tentang penu
ipoglikemia (Nanda pat terasi. ya penurunan gul runan gula darah.
internasional.2012. Kriteria hasil : a darah. 2. Agar pasien lebih
diagnose keperawat Pasien lebih se 2. Jelaskan kepada kooperatif
an, dan klasifikasi 2 gar pasien tentang tin 3. Analisa di tempat
012 2014, T Heath Perfusi hangat dakan yang akan tidur terhadap gul
er herdman. Jakarta: Gula darah nor dilakukan. a darah lebih akur
EGC). mal 120 140 3. Lakukan pemerik at ( menunjukan k
mg/dl. saan gula darah s eadaan saat pemer
esaat. iksaan ) daripada
4. Berikan minum t memantau gula da
eh manis, pisang rah dalam urin ya
atau roti bila pasi ng tidak cukup ak
en masih sadar. urat untuk mendet
5. Kolaborasi denga eksi fluktuasi kad
n dokter ar gula darah.
6. Observasi tingkat 4. Untuk membantu
kesadaran/status meningkatkan kad
neurologis pasien. ar glukosa
7. Observasi faktor 5. Untuk membantu
faktor penyeba kesembuhan pasie
b terjadinya hipo n
glikemia (Intake 6. Salah satu tanda h
yang kurang, lati ipoglikemia adala
han fisik yang be h penurunan tingk
rlebihan atau sala at kesadaran. Oleh
h obat). karena itu harus di
pantau untuk men
cegah pasien jatuh
dalam keadaan ko
ma.
7. Untuk mengetahui
jenis terapi yang a
kan dilakukan.
2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tinda 1. Pantau rate, ira 1. Mengetahui tingk
tidak efektif berhub kan perawatan 1x24 ja ma, kedalaman at gangguan yang
ungan dengan akum m bersihan jalan nafas dan usaha respi terjadi dan memb
ulasi sekret (Nanda i klien membaik. rasi. antu dalam menen
nternasional.2012. d Kriteria hasil : 2. Perhatikan gera tukan intervensi y
iagnose keperawata Frekuensi pern kan dada, amati ang akan diberika
n, dan klasifikasi 20 apasan dalam simetris dan oto n.
12 2014, T Heathe batas normal t bantu pernafas 2. Menunjukan kepa
r herdman. Jakarta: (16 24x/mnt) an. rahan dari ganggu
EGC). Irama pernapas 3. Monitor suara n an respirasi yang t
an normal afas erjadi dan menent
Kedalaman per 4. Auskultasi bun ukan intervensi ya
napasan norma yi nafas tambah ng akan diberikan
l an ronchi dan w 3. Suara nafas tamba
Klien mampu heezing. han dapat menjadi
mengeluarkan 5. Bersihkan sekre indicator ganggua
sekret secara e t dari mulut dan n kepatenan jalan
fektif trakea, lakukan nafas yang tentun
Tidak ada aku penghisapan ses ya akan berpengar
mulas sekret uai keperluan. uh terhadap kecuk
6. Anjurkan asupa
upan pertukaran u
n cairan adekua
dara
t 4. Adanya bunyi ron
7. Ajarkan batuk e chi menandakan t
fektif erdapat penumpuk
8. Kolaborasi pem
an sekret atau sekr
berian oksigen
9. Kolaborasi pem et berlebih di jala
berian broncodi n nafas.
5. Mencegah obstruk
lator sesuai indi
si atau aspirasi. Pe
kasi
nghisapan dapat d
iperlukan apabila
klien tak mampu
mengeluarkan sek
ret sendiri.
6. Mengoptimalkan
keseimbangan cai
ran dan membant
u mengencerkan s
ekret sehingga mu
dah dikeluarkan.
7. Fisioterapi dada/
back massage dap
at membantu men
jatuhkan sekret ya
 ng ada dijalan naf
as.
8. Meringankan kerj
a paru untuk mem
enuhi kebutuhan o
ksigen dalam tubu
h
9. Broncodilator me
ningkatkan ukura
n lumen percaban
gan trakeobronkia
l sehingga menuru
nkan tahanan terh
adap aliran udara