Programa de Formao de Profissionais de

Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

LIVRO DO ALUNO - ONCOLOGIA

Programa de
Formao de Profissionais
CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL
de Nvel Tcnico para
a rea da Sade
DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
no Estado de So Paulo

LIVRO DO ALUNO
ONCOLOGIA

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL

DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
 Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL

DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO
ONCOLOGIA

So Paulo
2012

1
 Governador do Estado Diretor Executivo
Geraldo Alckmin Geraldo Biasoto Junior

Secretrio da Sade Diretor Tcnico de Polticas Sociais

Giovanni Guido Cerri Aurlio Srgio Costa Caiado

Secretrio Adjunto da Sade Assessora da Diretoria Tcnica

Jos Manoel de Camargo Teixeira Tereza Mazza

Analista administrativa
Chefe de Gabinete da Sade
Angelina Alves de Oliveira
Reynaldo Mapelli Junior
Coordenao Tcnica-Pedaggica
Coordenador da Coordenadoria de Solange de Carvalho Oliveira, Solange Cezrio Gomes
Recursos Humanos da Sade Ribeiro Cruz, Tomoko Matsui
Haino Burmester
Coordenao de Execuo e Monitoramento
Secretrio da Gesto Pblica Angela Maria Seibel Mohr, Carlos Alberto Bricoli, Gabriela
Davi Zaia Ferreira Granja, Glauciane de Oliveira, Luciana da Cunha
Figueiredo Pires, Maria Ceclia Ribeiro, Priscila Pereira
Secretrio de Desenvolvimento
Monteiro, Teresa Christine Pereira Morais
Paulo Alexandre Barbosa
Coordenao de Planejamento e Informao
Secretrio da Educao Paula Regina Di Francesco Picciafuoco, Rafael Barros
Herman Jacobus Comelis Voorwald Soares, Vnia de Carvalho Ferreira
Diretora Superintendente Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos
do Centro Paula Souza Andrea Costa, Andria Eubanque Delazari,
Laura Lagan Carlos Augusto Bim, Lindomar Jos Figueiredo,
Srgio Flix, Waldir Salvadore

Coordenao de Comunicao
Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa

Assessoria de Sistemas de Informao

Denise Dolcemasculo, Gabriel Monteiro Rodrigues Gulias

2
 Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL

DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO
ONCOLOGIA

So Paulo
2012

3
 permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.

Primeira edio - Ano 2012

Normalizao bibliogrfica: Ana Cristina de Souza Leo, Norma Batista Norcia e Ruth
Aparecida de Oliveira. Catalogao na fonte: Elena Yukie Harada. Reviso: Maria Eloisa Pires
Tavares, Newton Sodr e Vera Carvalho Zangari Tavares. Ilustraes: Juhmco Hanada. Fotos
Icesp: Fernando Fortes. Demais fotos: acervo dos colaboradores. Projeto grfico: Nino Dastre.

Esta obra foi produzida sob a coordenao da equipe tcnica-pedaggica do TecSade/Fundap

Fundao do Desenvolvimento Administrativo

Rua Cristiano Viana 428 - 05411-902 - So Paulo SP - Tel. (11) 3066 5500
Colaboradores
Dayse Maioli Garcia Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela Escola
de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Servio de Tratamento de
Dor do Hospital Srio-Libans.
Daniela Vivas dos Santos Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo. Gerente de Enfermagem no Instituto do Cncer do
Estado de So Paulo (Icesp).
Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo. Vice-coordenador da Organizao de Procura de
rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Elisabete Kudzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Unifesp e Educao
Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Administradora de
Empresa. Consultora do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo.
Julia Ikeda Fortes - Enfermeira. Especialista em educao profissional na rea de sade (Escola
Nacional de Sade Pblica - ENSP).
Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo. Secretrio Executivo do Observatrio de Sade da Regio
Metropolitana de So Paulo.
Rosemeire Grosso Enfermeira. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Sociedade
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Coordenadora do Ambulatrio de Hematologia do
Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp).
Sylvia de Almeida Enfermeira. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Sociedade
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Coordenadora do Centro de Educao e Treinamento
em Oncologia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp).
Valeska de Andrade Stempliuk Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade de
So Paulo. Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar HQ/WDC.

Agradecimentos
Wnia Regina Mollo Baia Diretora Geral da Assistncia. Instituto do Cncer do Estado
de So Paulo Paulo Octvio Frias de Oliveira (Icesp).

5
Apresentao

Com o intuito de enfrentar o desafio na formao de profissionais para rea de sade, o Governo
do Estado de So Paulo criou o Programa TecSade, mediante a publicao do Decreto Estadual
n. 53.848, de 19 de dezembro de 2008, objetivando formar profissionais de nvel tcnico com
habilitaes para o ingresso no mercado de trabalho de sade; e melhorar a qualidade dos servios
de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) no Estado.
O Programa TecSade vem sendo implementado pela Fundao de Desenvolvimento
Administrativo (Fundap) em parceria com a Secretaria de Estado de Sade de So Paulo e com o
Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza(Ceeteps), sendo os cursos executados
pelos Centros Formadores (Cefors) da Rede de Escolas Tcnicas do SUS (Retsus), mediante
convnio com a Fundap e, suplementarmente, por instituies pblicas e privadas credenciadas
e contratadas para esse fim.
Nessa nova fase, o TecSade est ofertando os cursos de Especializao Profissional, destinados
aos tcnicos de enfermagem. Essa iniciativa visa a dar a esses profissionais a oportunidade de
desenvolver novas competncias que os capacitem a ascender tecnicamente no melhor desempenho
de suas funes. Nesse sentido, tambm vai ao encontro das necessidades de assistncia em reas
de maior complexidade nos mltiplos espaos de atuao dos profissionais de sade no SUS.
Por essa razo e considerando a grande deficincia de habilitados para atuarem nessas reas,
escolheram-se inicialmente quatro especialidades: urgncia e emergncia, neonatologia de risco,
oncologia, e terapia renal substitutiva.
No tocante rea de oncologia, apresentamos alguns aspectos de grande relevncia que justificam
a necessidade de investimentos nessa especialidade. O cncer, hoje, considerado um dos mais
importantes problemas de sade pblica, sendo uma das principais causas de doena e morte
em todo o mundo. No Brasil, as neoplasias malignas constituem-se na segunda causa de morte
na populao, perdendo apenas das doenas cardiovasculares, representando 16,8% do total de
bitos registrados no ano de 2008.
Considerando a gravidade dessa situao, o Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional de
Ateno Oncologia (Pnao), definindo para o Pas um conjunto de medidas que incluem desde
a preveno at a assistncia de alta complexidade, integradas em redes de ateno oncolgica,
com o objetivo de reduzir a prevalncia e a mortalidade por cncer. Para o cumprimento dessa
poltica, no Estado de So Paulo, foi organizada a Rede de Alta Complexidade em Oncologia
- Rede Onco. Tais medidas demandam a necessidade de investimento em recursos humanos
especializados com vistas aquisio de novas competncias de forma contextualizada, crtica e
autnoma, fortalecendo a sua capacidade tcnico-humanstica.
Entendemos que a qualidade da ateno sade est diretamente relacionada s condies de
sua fora de trabalho, nos aspectos tanto quantitativos quanto qualitativos. Assim sendo, investir

7
na especializao do tcnico de enfermagem impacta diretamente na qualidade do atendimento
aos clientes dos servios, bem como no prognstico e no processo de reabilitao dessa clientela,
contribuindo para o retorno vida produtiva.
Como parte da poltica de formao profissional do TecSade para o Curso de Especializao
Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem, est sendo disponibilizado material didtico,
especialmente elaborado para atender o aluno trabalhador do setor sade na sua trajetria em busca
de novas competncias, constituindo-se em precioso recurso de apoio ao seu processo formativo.
O Livro do Aluno do curso de especializao em oncologia tem o propsito de contribuir para
a formao e o aprimoramento do tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que
privilegia a construo coletiva do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir
da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que este material contribua efetivamente para o desenvolvimento das
competncias em sua formao profissional, com repercusso significativa no seu processo de
trabalho, promovendo melhoria na qualidade da assistncia de sade prestada populao.

Geraldo Biasoto Jr

8
Sumrio
Colaboradores ................................................................................................................. 5
Agradecimentos .............................................................................................................. 5
Apresentao . ................................................................................................................. 7
Caro aluno...................................................................................................................... 11

rea I
Conhecendo o sistema de ateno s doenas oncolgicas no contexto do sus ................... 15
Conhecendo o sistema de ateno s doenas oncolgicas no contexto do sus........... 16
1. Sade no Brasil: marcos histricos e o sus ............................................................... 16
2. Poltica nacional de ateno oncologia . ................................................................. 24
3. Preveno e deteco precoce do cncer ................................................................. 31
Bibliografia .................................................................................................................... 47

rea II
Prestando assistncia de enfermagem em oncologia em uma abordagem holstica............... 53
Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico em uma
abordagem holstica..................................................................................................... 55
4. Trabalho multiprofissional para a abordagem holstica em oncologia....................... 55
Bibliografia..................................................................................................................... 63
Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico . .................................. 65
5. Modalidades de tratamento do paciente oncolgico . .............................................. 65
Introduo................................................................................................................ 65
Cuidando do paciente em quimioterapia................................................................. 67
Cuidando do paciente em radioterapia ................................................................... 86
Cuidando do paciente em oncologia cirrgica....................................................... 111
Manejo de sinais e sintomas decorrentes da doena e/ou tratamento................. 137
6. Assistncia de enfermagem em onco-hematologia e transplante de medula ssea.. 150
7. Pesquisa clnica em oncologia.................................................................................. 175
Bibliografia................................................................................................................... 179

9
 Promovendo os cuidados paliativos em oncologia ..................................................... 185
8. Atuao da enfermagem em cuidados paliativos . ................................................... 185
9. A morte, o morrer e a enfermagem.......................................................................... 197
Bibliografia.................................................................................................................... 204

rea III
Fundamentando a assistncia de enfermagem em oncologia nos
princpios de segurana do paciente ................................................................................... 209
Fundamentando a assistncia segura ao paciente....................................................... 210
10. Promovendo a segurana do paciente................................................................... 210
11. Prevenindo riscos de leso ao paciente no processo de cuidar em oncologia ...... 212
12. Prevenindo a infeco relacionada assistncia em oncologia............................. 216
Bibliografia................................................................................................................... 239
Prevenindo riscos no trabalho em sade..................................................................... 244
13. Prevenindo riscos ocupacionais no trabalho em sade ........................................ 244
14. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e
radioativos e cuidados com o ambiente em oncologia ............................................... 251
Bibliografia................................................................................................................... 256

10
Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao
representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso
Estado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional,
voc contribuir com a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar
positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de ateno oncologia, muitas
vezes na luta entre a vida e a morte.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est
organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar
em oncologia.
Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura
do curso:
rea I rea II rea III
Conhecendo o Sistema de Ateno Prestando Assistncia de Fundamentando a Assistncia
s Doenas Oncolgicas no Enfermagem em Oncologia em de Enfermagem em Oncologia
Contexto do SUS uma Abordagem Holstica nos Princpios de Segurana do
Paciente
Terico-prtico Estgio Terico-prtico Estgio Terico-prtico Estgio
supervisionado supervisionado supervisionado
* **
30 horas 10 horas 160 horas 110 horas 30 horas -
40 horas 270 horas 30 horas
20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** / Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado na rede de ateno oncologia: do municpio/regio.
**O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prticos das reas II e III, que
sero trabalhados de forma integrada.
***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade de
cada aluno.

Para a elaborao do currculo, consideramos as competncias do perfil profissional de concluso

do tcnico de enfermagem especialista em oncologia.
Essas competncias foram elaboradas a partir do perfil de aes do tcnico de enfermagem
realizado pela Associao Brasileira de Enfermagem e Ministrio da Sade em 2003. As aes
foram analisadas e contextualizadas aos servios de sade que prestam atendimento em oncologia,
mediante a participao de enfermeiros especialistas que atuam na rea, sendo validadas nos
segmentos do servio, formao e exerccio profissional.

11
Dessa forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est
alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas:
rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS; rea
II Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica; e rea
III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Oncologia nos Princpios de Segurana
do Paciente.
Em cada rea de ensino, voc encontrar textos tcnico-cientficos e orientaes que
iro ajud-lo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas
competncias so necessrias sua atuao na assistncia de enfermagem em oncologia de
forma segura e humanizada.
Voc ter, no incio de cada rea, uma sntese do que se pretende alcanar com os estudos propostos,
os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o desenvolvimento de seu
aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos espelham a incorporao
de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do SUS, constituindo-se um valioso
recurso na construo das competncias descritas no referencial curricular.

Este livro didtico foi especialmente idealizado para voc.

Ao folhear o livro, voc se deparar com vrios cones inseridos no corpo dos textos.
Sugerimos que utilize intensivamente esses recursos, pois orientam o desenvolvimento
de atividades tais como realizar reviso ou complementar os estudos sobre o assunto; e
incentivam a pesquisa, a reflexo e a proatividade, na medida em que trazem em discusso
questes da prtica diria de trabalho. Veja o significado dos cones:

Exerccios, INFORMAO REFLEXO, INTEGRAO

PESQUISA COMPLEMENTAR ANLISE DAS REAS

Voc o protagonista desse processo e o docente o mediador que ir auxili-lo na aquisio

de novos conhecimentos. Entendemos que isso possvel na medida em que os conhecimentos
e as experincias acumuladas em sua vida sejam ricamente explorados, em conexo com os
pressupostos tcnicos, cientficos, socioculturais e ticos.
com grande satisfao que o TecSade disponibiliza o material didtico com contedos
especialmente produzidos para voc, aluno do curso de especializao em oncologia.

12
 rea I

Conhecendo o Sistema de
Ateno s Doenas Oncolgicas
no Contexto do SUS
rea I

Conhecendo o Sistema de Ateno s

Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS
A rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS tem
como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria
histrica e os principais eventos que marcaram a construo do sistema de sade no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredamos pelos caminhos da organizao do sistema de sade
do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte enquanto trabalhador do servio de sade desse
sistema.

Pretende-se com os estudos dessa rea curricular o desenvolvimento da competncia para: reconhecer
as Polticas Pblicas de Sade, participando das atividades de promoo e preveno em sade na rede
de ateno em oncologia do SUS.

Para tanto, esto relacionadas as habilidades relativas a:

conhecer e atuar conforme a Poltica Nacional de Ateno Oncologia;
identificar as situaes de morbimortalidade oncolgica e sua relao com as condies de sade e
socioeconmicas da populao do estado/municpio;
conhecer a fisiopatologia da doena oncolgica;
reconhecer os fatores de risco relacionados s doenas oncolgicas de maior prevalncia; e
participar de aes educativas individuais ou coletivas voltadas preveno da doena
oncolgica.

15
 Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no
Contexto do SUS

1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS

A ateno sade no Brasil, como conhecemos hoje, com garantias de universalidade equidade,
integralidade, participao popular, completou 20 anos de existncia em 2008.
Universalidade direito a todas as pessoas ao atendimento pblico de sade,
independentemente de sexo, raa, renda, ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais.
Equidade significa ateno sade com recursos e servios de forma justa, alocando mais a
quem tem menos, a fim de reduzir as desigualdades.
Integralidade atender a pessoa como um todo, com a realizao de aes de ateno sade
na sua totalidade, quer seja curativa, preventiva, individual ou coletiva.
Participao popular participao dos usurios dos servios de sade e da sociedade civil
organizada, atravs dos Conselhos de Sade (permanentes, deliberativos e paritrios) e das
Conferncias de Sade (peridicas, consultivas e paritrias).

Foi a partir da promulgao da Constituio Federal, em 1988, que a sade

passou a ser direito de todos e dever do Estado, prevendo a reduo do risco de
doenas e outros agravos e acesso universal e igualitrio s aes e aos servios
para promoo, proteo e recuperao da sade, que devem ser garantidos
por meio da adoo de polticas pblicas, sociais e econmicas.
A organizao da rede de servios de sade, de forma regionalizada (local,
Constituio
municipal, regional, estadual e federal) e hierarquizada (ateno bsica,
Federal de 1988 ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar) se deu com a
implantao do Sistema nico de Sade (SUS), que foi regulamentado em 19 de
setembro de 1990 atravs da Lei n. 8.080. Essa lei define o funcionamento do SUS, instituindo-o
legalmente como um sistema dinmico de organizao contnua e crescente das aes de ateno
sade do povo brasileiro.
Fazem parte do SUS as equipes de Sade da Famlia; as Unidades Bsicas de
Sade (UBS); hospitais pblicos municipais, estaduais e federais, incluindo
os universitrios; fundaes e institutos de pesquisa (como Butantan, Adolfo
Lutz e Vital Brasil); laboratrios; hemocentros (bancos de sangue); servios de
Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Ambiental; alm
Instituto Adolfo Lutz, de hospitais e servios privados de sade contratados ou conveniados pelo
So Paulo, SP
Poder Pblico.

16
 A Vigilncia em Sade compreende: Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria, Vigilncia
em Sade Ambiental e Vigilncia na Sade do Trabalhador. Faa uma reviso sobre o assunto, com
orientao do professor.

Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses,
regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa), e o
ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas
as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de
previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs),
cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo
federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o Decreto-
Lei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdico-hospitalar, que continuou voltado apenas
aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional
assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio
da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias
Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do
Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem
a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira da sade que
se estende at os dias atuais.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade,
Secretarias de Sade estaduais e municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam s
atividades de promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao,
campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as
pessoas indiscriminadamente; realizava-se assistncia mdico-hospitalar a indigentes, pobres e
desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou
hospitais e casas de sade com fins lucrativos).
O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria eram donas de casa ou
trabalhavam dentro do lar) recorria ou a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas,
curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades
conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente quando
a enfermidade era grave, que cuidava dessas pessoas e as abrigava at a morte.

17
 bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do Pas, deve ser
suprido pelo Estado brasileiro de forma gratuita.
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-las.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs,
depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s
dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia
Nacional de Sade, realizada em maro de 1986.

Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Participaram dessa
conferncia mais de quatro mil delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e
propuseram a criao de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que
envolve promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1986).

Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu ao
Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios
e/ou populao na gesto de suas aes e seus servios.

Portanto, interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no

final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a
aprovao do SUS na Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas
no seu fim. H muito que fazer e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas,
apenas a sade caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros
setores da sociedade estejam presentes com aes polticas de incluso. Se quisermos uma
sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental e penetre na construo de estratgias
que visam qualidade de vida, necessria a interao dos diferentes e complexos setores
da sociedade (ABRAHO, 2006).

18
 Entenda melhor o processo histrico de construo do SUS assistindo ao documentrio
Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido pelo cineasta
Renato Tapajs, numa produo do Ministrio da Sade, de 2006. Disponvel em: <http://
video.google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#>

O Sistema nico de Sade e o Pacto pela Sade

Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como
instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas,
foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a
execuo dos programas e polticas de sade no mbito municipal. A transferncia dos recursos
era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como:
perfil demogrfico (nmero de habitantes, onde as pessoas vivem, nmero de pessoas
alfabetizadas, nmero de crianas e idosos, dentre outros);
perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas
condies de vida, quais suas necessidades de sade, dentre outros);
rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno
sade, servios de apoio ao diagnstico e a terapia, etc.); e
ressarcimento dos servios prestados (internaes e procedimentos realizados).

Porm, esses critrios no garantiam a integrao de aes

entre os municpios em planejamento mais integrado. A CIT: Comisso integrada por
representantes dos gestores
partir de 1991, por meio da edio de Normas Operacionais municipais (Conselho Nacional de
Bsicas (NOBs), o Ministrio da Sade formalizou a relao e Secretrios Municipais de Sade -
as competncias entre municpios, Estados e Unio. Definiu Conasems), estaduais (Conselho
Nacional de Secretrios de Sade -
tambm a constituio dos fruns de deciso do SUS, como
Conass) e federal (Ministrio da Sade).
as Comisses de Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite
CIB: Comisso integrada por
(CIT) e os instrumentos para a fiscalizao da movimentao representantes dos gestores municipais
dos recursos repassados aos Fundos Municipais e Estaduais (Colegiado de Secretrios Municipais de
de Sade, definio dos oramentos municipais e elaborao Sade - Cosems) e estadual (Secretaria
Estadual de Sade).
dos Planos de Sade e dos Relatrios de Gesto e da Voc poder ter acesso s Normas
Programao Pactuada e Integrada de Sade. Nesse processo, Operacionais Bsicas consultando a pasta
foram editadas a NOB-SUS n. 01/91; a NOB-SUS n. 01/93; e de legislao do SUS no site
a NOB-SUS n. 01/96. www.saude.gov.br

Esse processo envolveu os profissionais de sade, os conselhos de sade e a capacitao para a

gesto do SUS.
Como dito anteriormente, o SUS no um sistema pronto e acabado. Est em constante superao
de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com alto grau de complexidade. Para
suprir as necessidades na ateno sade que no pudessem ser resolvidas pelas Secretarias de
Sade dos municpios, o Ministrio da Sade editou, em 2006, o Pacto pela Sade.

19
 O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto
de reformas institucionais pactuado entre municpios, Estados e a Unio para
realizar a gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Tem como objetivo promover
novas formas de gesto do SUS, por meio da adeso ao Termo de Compromisso
Selo do
de Gesto (TCG), que renovado anualmente e estabelece metas e compromissos
Pacto pela Sade para cada municpio, para o Estado e para o governo federal.

O Pacto pela Sade est composto das seguintes dimenses:

Pacto pela Vida;
Pacto em Defesa do SUS; e
Pacto de Gesto.

O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
ateno sade do idoso;
controle do cncer de colo de tero e de mama;
reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na
dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS;
promoo da sade;
fortalecimento da ateno bsica;
sade do trabalhador;
sade mental;
fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia;
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
sade do homem.

A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as
estratgias para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica
pblica.

O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, estados e Unio, no que
diz respeito a:
descentralizao;
regionalizao;
financiamento e planejamento do SUS;
programao pactuada e integrada (PPI);
regulao da ateno e assistncia sade;
participao e controle social;
gesto do trabalho em sade (BRASIL, 2006)

20
O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido
em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia
Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e
Investimentos em Sade.

O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e
implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de
ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010)

Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabilidade

pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a
responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistncia
de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de
ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade.
No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade
(DRSs), que apoiam as 64 regies de sade (anexo 1), que, por sua vez, agrupam os 645 municpios.
Alguns municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada
um, uma regio de sade (Anexos 1 e 2).

A regionalizao importante porque permite congregar os Verifique em seu local de

profissionais e gestores para a definio das redes de ateno trabalho como ocorre o
sade, como so a Rede Onco (ateno pessoa com cncer), a fluxo de referncia / contrarreferncia.
Analise com seu grupo de trabalho a
rede de Sade Mental, dentre outras, podendo fazer a referncia eficincia e eficcia desse sistema nas
e contrarreferncia dos pacientes. diversas instncias de ateno
sade, sob orientao do professor.

No Estado de So Paulo, a partir do Pacto de Gesto e da consequente

regionalizao, foi estabelecida a Rede Onco, que incorpora um conjunto de
unidades com especialidades mdicas, cirrgicas e de apoio diagnstico e
teraputico, articuladas e complementares entre si, de modo a garantir o acesso
dos doentes aos servios oncolgicos.
O smbolo da luta
contra o cncer de
mama cor de rosa

21
A Rede Onco visa principalmente a:
definir as funes, os campos de interveno e as responsabilidades de cada uma das
unidades de sade que a integram;
estabelecer e regular a rede ambulatorial e hospitalar de alta complexidade para o
atendimento dos pacientes oncolgicos;
garantir o acesso rpido do paciente unidade oncolgica geograficamente mais
prxima do local de residncia; e
integrar-se com as unidades de ateno bsica e da mdia complexidade de modo
garantir a integralidade dos cuidados.

O estabelecimento de uma rede de aes e servios para preveno do cncer e para a ateno
integral pessoa doente de cncer vem exigindo dos gestores municipais e estaduais de sade a
implantao de um conjunto de medidas, de forma planejada e pactuada, o que requer:
a organizao dos servios de forma estruturada, integrada e articulada;
a incorporao de novas tecnologias, medicamentos e tratamentos; e
o domnio de um imenso campo de conhecimento multiprofissional que abrange da
preveno ao diagnstico e tratamento, passando pela investigao e pela formao
dos profissionais que trabalham na rea da oncologia.

22
Anexo 1
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade
(DRS) e Regio de Sade, So Paulo, 2010.

Macrorregio DRS Regio de Nmero de Populao

Sade municpios 2009
Araatuba 3 40 719.323
Barretos 2 19 411.690
Noroeste So Jos do Rio Preto 7 101 1.470.348
3 12 160 2.601.361
Araraquara 4 24 920.257
Franca 3 22 649.807
Nordeste Ribeiro Preto 3 26 1.327.989
So Joo da Boa Vista 3 20 773.781
4 13 92 3.671.834
Baixada Santista 1 9 1.664.136
Grande So Paulo 7 39 19.683.975
Sul/Sudeste Registro 1 15 273.566
Sorocaba 3 48 2.243.016
Taubat 4 39 2.264.594
5 16 150 26.129.287
Centro Oeste Bauru 5 68 1.624.623
Marlia 5 62 1.068.408
Presidente Prudente 5 45 722.192
3 15 175 3.415.223
Centro Leste Campinas 4 42 4.031.910
Piracicaba 4 26 1.412.584
2 8 68 5.444.494
Estado de 17 64 645 41.262.199
So Paulo
Fonte: SES/SP, IBGE - Censo 2010.

23
 Anexo 2
Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

Fontes: SES/SP; IBGE.

2. Poltica Nacional de Ateno Oncologia

A incidncia e prevalncia do cncer vm aumentando em quase todo o mundo nas ltimas
dcadas, sendo responsvel por mais de sete milhes de bitos a cada ano e por cerca de 13% de
todas as causas de morte no mundo (International Union Against Cncer - UICC). resultado
das grandes transformaes globais que modificaram o estilo de vida e a situao de sade dos
povos, pela crescente urbanizao e adoo de novas formas de produo de bens e servios e
novos padres de consumo (BRASIL, 2011).
Esses fatores contribuem, de forma significativa, no impacto do cncer na expectativa e na
qualidade de vida da populao, nos servios de sade e nos altos investimentos na busca de
sua preveno e cura. Segundo a Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer (IARC/OMS/
World Cancer Report, 2008), o impacto global do cncer mais que dobrou nos ltimos 30 anos,
e metade dos casos novos e cerca de dois teros dos bitos por cncer no mundo ocorrero nos
pases de mdio e baixo desenvolvimento.

24
No Brasil, desde 2003, o cncer a segunda causa de morte na populao, atrs apenas das
doenas cardiovasculares. Conforme o Instituto Nacional de Cncer (Inca), estimou-se em
2010 a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. Esse quantitativo
vlido como estimativa tambm para o ano de 2011. Avalia-se que
o cncer de pele, do tipo no melanoma, ser o mais incidente, com a Sob
ocorrncia de 114 mil casos novos na populao brasileira. Os demais orientao do
tipos incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma, professor, pesquise a
diferena entre incidncia
sero os de prstata, de pulmo, de estmago e de clon e reto no sexo e prevalncia.
masculino; e os de mama, colo do tero, clon e reto e pulmo no sexo
feminino.
A mortalidade por cncer no Brasil e em So Paulo, em 2008, apresentou comportamento semelhante,
tendo como principais causas de morte no sexo masculino os cnceres de pulmo, prstata e
estmago. No sexo feminino, foram registrados os de mama, pulmo e intestino (Tabela 1).
Os dados do Inca indicam que o tabagismo diretamente responsvel por 30% das mortes por cncer
em geral, 90% das mortes por cncer de pulmo e 25% das mortes por doena coronariana. Nas
mulheres, a amamentao, a prtica da atividade fsica e alimentao saudvel com a manuteno
do peso corporal esto associadas a um menor risco de desenvolver cncer de mama.
A explicao das altas taxas de bitos por cncer est diretamente relacionada maior exposio
dos indivduos a fatores de risco cancergenos. Os atuais padres de vida adotados em relao a
trabalho, nutrio e consumo em geral expem os indivduos a fatores ambientais mais agressivos,
relacionados a agentes qumicos, fsicos e biolgicos resultantes de um processo de industrializao
e urbanizao cada vez mais crescente (GUERRA, GALLO, MENDONA, 2005).
A adoo de medidas de preveno do cncer so altamente eficazes para a reduo dos casos de
cncer e a minimizao de sua incidncia com o incentivo a:
estilo de vida saudvel melhoria na qualidade da alimentao e no combate ao
sedentarismo;
restrio ao uso de tabaco e lcool;
diminuio da exposio ao sol e proteo contra raios ultravioleta (Raios UV);
diminuio da exposio a poluentes atmosfricos e inalveis; e
diminuio da exposio ocupacional a agentes cancergenos, dentre outros.
A deteco, o diagnstico e o tratamento precoce nas fases iniciais da doena, nos grupos de maior
risco para alguns tipos de cncer (como mama, colo uterino, prstata e colorretal), podem resultar
na diminuio da mortalidade especfica e adoecimento. A orientao da populao combinada
com a formao de profissionais e com o acesso aos servios de sade de qualidade so fatores
preponderantes por maiores taxas de cura e responsveis na reduo dos altos custos econmicos
e sociais da doena.
O tratamento do cncer e de suas complicaes realizado atravs de procedimentos cirrgicos,
quimioterpicos e radioterpicos, isolados ou combinados entre si. O controle dos sintomas
primordial, tanto na fase inicial da doena como na avanada, com possibilidades teraputicas. O
controle da dor deve ocorrer em todas as fases da doena.

25
Os efeitos secundrios da doena e os decorrentes de seu tratamento, como depresso, ansiedade,
menopausa precoce, osteoporose, fadiga, demais neoplasias, dentre outros, devem compor o
conjunto de cuidados na ateno e assistncia aos pacientes. O seguimento sistemtico, necessrio
ao controle da evoluo da doena e de seu reaparecimento, deve ser realizado at a alta. Nos
casos sem possibilidade de cura, o tratamento dos sintomas, o conforto geral fsico, psquico,
social e espiritual e a assistncia ao final da vida devem ter importncia similar aos demais
procedimentos teraputicos.
O Ministrio da Sade, atravs da Portaria n. 2.048 de 3 de setembro de 2009, instituiu no
Sistema nico de Sade (SUS) a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (Pnao), definindo as
aes de preveno e controle do cncer e de assistncia aos doentes de cncer. Anteriormente,
a Portaria n. 2.439/GM de 8 de dezembro de 2005, incorporada Pnao, estabelece a organizao
de redes estaduais ou regionais de ateno oncolgica, formalizadas nos Planos Estaduais
de Sade, organizadas em nveis hierrquicos, com estabelecimento de fluxos de referncia e
contrarreferncia, garantindo acesso e atendimento integral (Art. 2, par. III) (Anexos 1 e 2).
A Pnao define para o Pas um abrangente conjunto de medidas para o controle do cncer, desde
as aes de preveno at a assistncia de alta complexidade, integradas em redes de ateno
oncolgica, com o objetivo de reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer.
No Estado de So Paulo, foi organizada a Rede de Alta Complexidade em Oncologia
Rede Onco. Tem como objetivo oferecer aes e servios de forma integral (da preveno
diminuio da dor nos casos considerados como fora de possibilidade teraputica) e integrada,
com protocolos para referncia e contrarreferncia, em conformidade com os diferentes
nveis de complexidade de servios de ateno oncolgica. Essa rede foi instituda mediante
a pactuao entre o Estado, os municpios e as regies de sade, firmada nos Planos de Sade
e na Programao Pactuada e Integrada.
Competem aos municpios, atravs das Secretarias de Sade, gestoras do SUS, a organizao, o
funcionamento e o controle dos servios de oncologia e a pactuao com os municpios vizinhos,
visando a proporcionar ao paciente um atendimento integral e especializado, atravs de redes
regionais de assistncia oncolgica.

A Rede Onco no Estado de So Paulo integra as seguintes categorias de estabelecimentos de

sade e servios, em conformidade com as orientaes da Portaria SAS/MS n. 741:
Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon): hospital com condies
tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de
assistncia especializada de alta complexidade para o diagnstico definitivo e tratamento dos
cnceres mais prevalentes no Brasil. Deve contar com servio de cirurgia oncolgica e servio
de oncologia clnica. Pode ter hematologia, oncologia peditrica e radioterapia (se no tiver,
deve estabelecer referncias formais para encaminhamento do paciente);
Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon): idem Unacom, para
todos os tipos de cncer. Deve contar com servio de cirurgia oncolgica, servio de oncologia
clnica, radioterapia e hematologia. Pode ter oncologia peditrica;

26
 Centro de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cracon): exerce papel auxiliar,
de carter tcnico, ao gestor do SUS nas polticas de Ateno Oncolgica. Deve ser um
hospital de ensino com programas de pesquisa e adequada estrutura gerencial, devendo
atender a todos os tipos de cncer e contar com servio de cirurgia oncolgica, servio de
oncologia clnica, radioterapia e hematologia. Pode ter oncologia peditrica;
Hospital geral; deve fazer, no mnimo, 300 cirurgias de cncer/ano, especificamente para
procedimentos ginecolgicos, mastolgicos, urolgicos e do aparelho digestivo, os quais
constituem os maiores coeficientes de mortalidade.

Essas unidades devem contar com profissionais habilitados, com conhecimento tcnico e
motivao para o trabalho e em nmero suficiente para a realizao de uma assistncia de
qualidade ao paciente com cncer, seus familiares e cuidadores.
Segundo o Inca, no perodo 20002005, ocorreu um aumento expressivo no nmero de pacientes
oncolgicos atendidos pelas unidades de alta complexidade do SUS, o que pode estar refletindo uma
melhora na capacidade do sistema em aumentar o acesso aos recursos de tratamento especializado,
ainda que pesem os gargalos existentes em algumas especialidades, as dificuldades de regulao e
articulao entre as unidades da rede e a inexistncia de resultados positivos na sade da populao
(Inca, 2006).
Compreender e controlar as doenas malignas requer conhecimentos cientficos e experincias
que vo desde o conhecimento dos complexos mecanismos de regulao molecular intracelular
s escolhas individuais do estilo de vida. Tambm se exige uma gesto competente e o melhor uso
dos recursos disponveis para planejamento, execuo e avaliao das estratgias de controle da
doena. A preveno e o controle de cncer esto dentre os mais importantes desafios cientficos
e de sade pblica da nossa poca.
O trabalho da equipe de assistncia oncolgica deve contar com profissionais de diferentes
formaes na rea da sade, com conhecimento tcnico atualizado, e ser realizado de forma
integrada. Deve abranger holisticamente o cuidado das necessidades fsicas, psquicas e sociais
do paciente e saber respeitar a autonomia do paciente no que se refere s tomadas de decises
compartilhadas quanto a seu tratamento, sua recuperao ou sua morte, como processos naturais
inerentes ao viver.

Veja no site da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo quantos so e onde esto localizados
os Unacons, Cacons e Cracons no Estado de So Paulo.

27
 Mortalidade Proporcional (%) por faixa etria segundo grupo de causas CID10 no Brasil 2008
Menor 10 a 15 a 20 a 50 a 65 e 60 e
Grupo de Causas 1a4 5a9 Total
de 1 14 19 49 64 mais mais
IX. Doenas do aparelho
1,0 3,8 4,6 5,9 3,7 15,8 34,3 41,3 40,8 31,8
circulatrio

II. Neoplasias (tumores) 0,4 8,5 15,5 12,8 5,0 12,7 24,6 17,4 18,4 16,8

I. Algumas doenas
5,5 14,7 9,8 6,4 2,7 8,3 4,9 3,2 3,3 4,8
infecciosas e parasitrias
X. Doenas do aparelho
5,6 17,0 8,1 6,1 2,7 4,6 7,7 14,6 13,8 10,6
respiratrio
XVI. Algumas afeces
originadas no perodo 61,2 0,9 0,7 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 2,6
perinatal
XX. Causas externas de
2,4 23,1 35,4 45,5 76,0 41,3 8,1 3,1 3,4 13,5
morbidade e mortalidade

Demais causas definidas 23,9 32,1 25,8 23,1 9,7 17,4 20,4 20,4 20,3 19,8

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: SIM. Situao da base de dados nacional em 14 de dezembro de 2009.

Anexo 3
Conhecendo a legislao bsica para atuar em oncologia

Dentre as diversas diretrizes contempladas na Portaria n. 2.439/05, que vocs j viram

anteriormente, podemos destacar o incentivo pesquisa, qualificao da assistncia,
educao permanente e formao e especializao dos recursos humanos.
Para desenvolver uma assistncia de qualidade que inclui a viso holstica do paciente,
importante contar com o trabalho de uma equipe multiprofissional, formada necessariamente
pelas equipes das reas: mdica, enfermagem, psicologia clnica, servio social, nutrio,
fisioterapia, reabilitao e cuidados de ostomizados. No servio de radioterapia, profissionais
fsico-mdicos e tcnicos de radioterapia formam a equipe junto com o mdico especialista
em radioterapia, o enfermeiro e o tcnico de enfermagem. Profissionais de odontologia,
psiquiatria e terapia renal substitutiva so recomendados, mas no obrigatrios.

28
No Servio de Oncologia Clnica, necessria a apresentao de rotina de funcionamento
escrita com, no mnimo, os procedimentos mdicos, farmacuticos e de enfermagem, o que
ressalta a atuao dos profissionais dedicados administrao de quimioterpicos.
Percebe-se, portanto, que a especializao do tcnico de enfermagem na rea oncolgica
importante para que a atuao do mesmo esteja alinhada s polticas pblicas planejadas para um
atendimento adequado ao paciente com cncer pois, com esse contedo terico-prtico, torna-se
mais qualificado para prestar assistncia, alm de organizar o servio junto com o enfermeiro.
Alm da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, h outras legislaes na poltica nacional
que norteiam o atendimento ao paciente portador de neoplasia maligna e a atuao da
equipe de enfermagem. importante que o profissional tenha conhecimento das diretrizes
contempladas para aprimorar a anlise crtica sobre a assistncia prestada por ele e pela
instituio a que est vinculado.
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi instituda em
2000, objetivando aprimorar as relaes entre profissionais, A Lei Estadual n.
entre usurios e profissionais, e entre hospital e comunidade, 10.241 de 1999
visando melhoria e eficcia dos servios prestados. Sabemos foi promulgada pelo
governador Mrio Covas,
que o hospital pode possuir as mais atualizadas tecnologias
diagnosticado com um cncer
(medicamentos, equipamentos, Recursos Humanos com de bexiga em 1998 que o levou
conhecimento tcnico), entretanto, se o paciente no se sente morte em maro de 2001. Tal
acolhido e respeitado, dificilmente ser estabelecido um vnculo fato justifica que essa lei seja
de confiana. Isso pode implicar diretamente a adeso do conhecida como Lei Mrio
Covas. Essa lei, dentre outras
paciente s orientaes dos profissionais, e o impacto decorrente aes governamentais, foi
dessa situao um resultado insatisfatrio da assistncia precursora da PNH.
prestada, mesmo a instituio apresentando os melhores
recursos tecnolgicos para o atendimento.
A Lei Estadual n. 10.241 de 1999 dispe sobre os direitos dos usurios dos servios e das aes
de sade no Estado de So Paulo, garantindo o atendimento digno, atencioso e respeitoso, a
identificao do paciente pelo nome ou sobrenome, a identificao de profissionais por crachs
visveis. Assegura-se a privacidade e a recusa de tratamentos dolorosos ou extraordinrios
para tentar prolongar a vida.
A Portaria n. 420 de 25 de agosto de 2010 determina que seja aplicado Termo de Esclarecimento
e Responsabilidade ao paciente aps cada sesso de quimioterapia, contendo dados como
lote do frmaco, farmacutico que preparou e enfermeiro que administrou.
A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 50/2002 dispe sobre o regulamento tcnico para
planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos
assistenciais de sade. Destacamos aqui as determinaes referentes Central de
Quimioterapia: 1 consultrio; poltronas para quimioterapia de curta durao e leitos para
quimioterapia de longa durao; sala exclusiva para atendimento peditrico; e 1 posto de
enfermagem para cada doze poltronas ou frao de 6m.

29
 A RDC - Anvisa 220/2004 regulamenta os requisitos mnimos exigidos para o funcionamento
dos Servios de Terapia Antineoplsica (Central de Quimioterapia), sendo alguns deles:
carrinho de emergncia no setor; registro no pronturio dos eventos adversos administrao
e a ocorrncia de extravasamentos, assim como a evoluo desses pacientes; e a existncia
do kit de derramamento contendo, no mnimo, luvas de procedimentos, avental de baixa
permeabilidade, compressas absorventes, proteo respiratria, proteo ocular, sabo,
descrio do procedimento e o formulrio para o registro do acidente.
A Resoluo Cofen 210/1998 dispe sobre a atuao da equipe de enfermagem na assistncia
ao paciente sob tratamento quimioterpico por meio de protocolos de enfermagem, aes de
preveno de riscos a familiares e clientes e garantia da qualidade.
A Resoluo Cofen 211/1998 regulamenta a atuao dos profissionais de enfermagem nos
servios de radioterapia, medicina nuclear e imagem, competindo ao tcnico de enfermagem,
dentre outros tpicos, atuar no mbito de suas atribuies com os clientes submetidos a
exames radiolgicos, assim como na preveno, no tratamento e na reabilitao de clientes
submetidos radiao ionizante.
A Resoluo Cofen 257/2001 informa com mais detalhes a atuao do enfermeiro durante a
administrao de quimioterpico, determinando a presena do enfermeiro no setor durante
todo o tempo de infuso, instalao e retirada da bolsa, assim como a indicao do gotejamento.
importante que o tcnico de enfermagem saiba qual o limite de atuao da sua categoria,
pois, diante de uma intercorrncia, precisa estar respaldado legalmente.
A Portaria 485/95, mais conhecida como NR 32, objetiva estabelecer as diretrizes bsicas
para a implementao de medidas de proteo segurana e sade dos trabalhadores dos
servios de sade, bem como daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia em
geral. Apresenta pontuaes importantes sobre equipamentos de proteo individual (EPI)
e coletivos (EPC) para profissionais que atuam nas assistncia de pacientes submetidos a
tratamentos que envolvem quimioterpicos e radiaes.
A RDC - Anvisa 33/2003 determina que o gerenciamento dos resduos slidos de sade
constitui-se em um conjunto de procedimentos de gesto, planejados e implementados a partir
de bases cientficas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produo de resduos
e proporcionar aos resduos gerados um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando
a proteo dos trabalhadores, preservao da sade pblica, dos recursos naturais e do meio
ambiente.

Esses temas sero abordados com mais detalhes na rea III, referente segurana do
trabalhador.

30
3. Preveno e deteco precoce do cncer
Para que voc possa cuidar de um paciente oncolgico,
precisa previamente conhecer um pouco da fisiopatologia Como voc j deve ter
da doena, assim como reconhecer os fatores de risco percebido, o termo oncologia
relacionados s doenas oncolgicas de maior prevalncia. e suas derivaes sero muito utilizadas
o que vamos ver com vocs agora, assim como as nesse livro; dessa forma, esclarecemos
que oncologia a especialidade da rea
aes educativas que podemos desenvolver com foco na da sade que estuda o comportamento do
preveno da doena oncolgica. cncer, as causas, os sintomas, o
tratamento e o impacto na vida do
Vamos ento ao estudo de como se inicia um cncer no
paciente.
organismo humano.

A carcinognese
As evidncias indicam que os cnceres no so doenas novas, j existiam h milhares de anos. Os
primeiros desenhos ou escritas de muitas civilizaes primitivas, em todas as partes do mundo,
tm fornecido descries de cnceres. Hipcrates, em 500 a.C. na Grcia, foi o primeiro a descrever
a palavra carcinos, que, em grego, significa caranguejo, talvez pelo corpo representar o tumor, e as
garras a capacidade de infiltrao.
O nosso corpo constitudo por clulas que, em condies normais, crescem e se dividem de
maneira ordenada. Por diversos motivos, podem ocorrer falhas nesse processo, desencadeando
crescimento e diviso celular desordenados e levando formao de uma massa de tecido
chamada tumor.

importante ressaltar que o tumor ou neoplasia uma massa que no tem funo til. H dois
tipos de tumores: tumor benigno: no considerado cncer, no tem capacidade de se desenvolver em
outro lugar do corpo e, quando removido, no volta a crescer; e tumor maligno: considerado cncer.
Caracteriza-se pela possibilidade de invadir outros rgos ou tecidos e de se desenvolver neles.

Listamos, a seguir, as principais diferenas entre tumores benignos e malignos

Aspectos Tumor benigno Tumor maligno

Encapsulao Presena frequente Geralmente ausente
Crescimento Lento, expansivo e bem delimitado Rpido, infiltrativo com delimitao imprecisa
Morfologia Reproduz o aspecto do tecido de origem Caracteres diferentes do tecido de origem
Mitoses Raras e tpicas Frequentes e atpicas
Metstases No ocorrem Frequentes
Fonte: Inca (2008).

31
Antes do desenvolvimento do tumor maligno, geralmente ocorrem alteraes reconhecveis
morfologicamente como displasia, metaplasia e hiperplasia atpica.
A displasia um distrbio do crescimento celular, semelhante ao observado em neoplasias
malignas, porm em menor intensidade, promovendo a reversibilidade do quadro. Geralmente,
ocorre nos epitlios, mas tambm pode acontecer em outros tecidos, como na medula ssea, nos
quais algumas sndromes mielodisplsicas podem estar associadas a transformao leucmica
subsequente.
A metaplasia ocorre por meio da substituio de um tecido totalmente diferenciado por
outro, assim os tecidos que sofrem constantes alteraes metaplsicas, como a mucosa colunar
metaplsica do esfago de Barret, por exemplo, so suscetveis a uma transformao maligna.
A hiperplasia definida como um distrbio reversvel do
crescimento que ocorre, por exemplo, secundariamente Pesquise sobre causas,
estimulao de um tecido por hormnios. A expresso sintomas e tratamento de
sndromes mielodisplsicas, mucosa
hiperplasia atpica, encontrada em alguns laudos de colunar metaplsica do esfago de Barret
bipsias, descreve as alteraes morfolgicas pr- e o epitlio escamoso estratificado
cancerosas no endomtrio e na mama, mostrando uma metaplsico da zona de transformao do
variedade de caractersticas morfolgicas hiperplsicas colo do tero. Discuta com os seus
colegas, sob orientao do seu professor.
que so reversveis quando retirado o estmulo.

O processo de formao neoplsica denominado carcinognese dinmico e contempla as etapas

de iniciao, promoo, progresso e manifestao.
Na fase de iniciao, um carcingeno, que o agente causador do cncer, danifica o DNA por
meio da alterao de um gene especfico. Desse processo de danificao podem derivar trs
situaes: na primeira, o gene sofre uma reparao e no surje o cncer; na segunda, o gene
torna-se permanentemente alterado, mas sem haver exposio aos promotores, tambm no
desenvolvendo o cncer; e na terceira, transforma-se e produz uma linhagem de clulas malignas,
caso o iniciador seja um carcingeno completo agindo como iniciador e promotor.
Na fase de promoo, h presena da alterao do genoma ocorrida na iniciao. importante
destacar que o agente promotor no tem ao mutagnica nem carcinognica, e que, para conseguir
o efeito biolgico, deve persistir no ambiente. Isso significa que seus efeitos revertem-se, caso a
exposio a ele seja suspensa. Essa a grande diferena existente entre o agente promotor e o
agente carcinognico, sendo decisiva para as aes preventivas do cncer.
Na fase de progresso, h invaso, pois as clulas continuam a se dividir, e o aumento do volume
e da presso exercida pelo crescimento da massa tumoral pode resultar em disseminao local
e invaso das estruturas adjacentes. No carcinoma in situ, no ocorre a invaso, pois o cncer se
limita ao epitlio, no tendo, ainda, invadido a membrana basal, ou seja, o tecido subjacente.

32
Para melhor entendermos o mecanismo do crescimento do tumor, importante relembrarmos as
cinco fases do ciclo celular: G1, S, G2, M e GO. A durao de cada fase varivel at mesmo nas
clulas sob reproduo controlada, mas os processos ocorridos no interior das clulas so iguais
para todas elas, inclusive nas clulas cancerosas.
O crescimento celular ocorre pelo processo de diviso celular denominado mitose, no qual uma
clula-me origina duas clulas-filhas iguais. Esse ciclo celular compreende as fases de sntese em
que ocorre a cpia do material gentico, a mitose que contempla a diviso de todos os componentes
celulares entre as duas clulas-filhas e as fases G, as quais so provenientes do termo ingls gap,
que significa intervalo.

Anfase

Diviso celular por mitose Metfase

Final da
anfase

Final da
Prfase
Telfase

Prfase INTRFASE

O mecanismo de regulao da diviso celular mediado por enzimas, e o resultado esperado a

formao de clulas normais.
Para se certificar de que o processo de diviso celular no est sofrendo alteraes, gerando clulas
anormais, periodicamente ocorrem reaes no organismo para a verificao de possveis erros na
multiplicao. Na ocorrncia de falhas isoladas, os mecanismos de autorregulao corrigem os
pequenos defeitos na diviso. Se os erros no forem passveis de correo, resulta no fenmeno
denominado apoptose associado morte celular, de maneira que o prprio organismo se encarrega
de eliminar as clulas defeituosas.
Entretanto, por causas desconhecidas, pode haver falhas de autorregulao. Nas situaes em
que h inibio da apoptose, a clula anormal resultante dessa diviso poder sofrer modificaes
denominadas mutaes. O aumento de mutaes poder determinar a perda do controle da diviso
celular, resultando na formao de clulas anormais.
A velocidade da diviso das clulas normais e cancerosas varia conforme o volume tecidual ou
do tumor, respectivamente, ou seja, quanto maior o volume, mais lentamente ocorre a diviso e o
inverso verdadeiro. Assim, um tumor apresenta tempos diferentes de duplicao em momentos
diferentes de sua histria natural.

33
 Na prtica assistencial, podemos observar trs aplicaes desse conhecimento referente
cintica celular.
Quanto menor o tumor, maior a sua velocidade de diviso, portanto mais sensvel ser aos
medicamentos antiblsticos (quimioterapia) e s radiaes ionizantes (radioterapia), pois
menos tempo as clulas permanecero em repouso (G0).
Quanto mais precoce for a aplicao de quimioterapia ou radioterapia aps o tratamento cirrgico do
tumor, mais eficazes elas sero, pois o tumor contm maior nmero de clulas em fase proliferativa.
Lembrando que, uma vez erradicada parte do tumor, ele tende a crescer novamente.
Os tecidos normais que apresentam alta velocidade de diviso celular so os que sofrem maior
impacto da ao da terapia antineoplsica, neles concentrando-se os efeitos adversos agudos
desses tratamentos como nusea, vmito, diarreia, leucopenia e alopecia, dentre outros, como
veremos a seguir no captulo referente a manejo dos sintomas.

Outra atividade fundamental para formao do tumor, alm da capacidade de replicao rpida
das clulas cancerosas a angiognese, ou seja, a formao de vasos que nutrem o tumor em
formao.
A hipervascularizao pode facilitar a formao de metstases, ou seja, o surgimento de tumores
secundrios com as mesmas caractersticas do tumor primrio em outros rgos, os quais podem
estar prximos ou no.
A maior parte das disseminaes dos tumores para outros rgos acontece pela via hematolgica,
seguindo a seguinte sequncia de passos: inicia-se pela migrao das clulas metastticas para a
periferia do tumor primrio, com a penetrao da parede dos vasos sanguneos adjacentes. Isso
leva disseminao na corrente sangunea, causando aderncia parede dos vasos sanguneos
em um rgo distante, com extravasamento do vaso sanguneo no tecido adjacente, proliferao
do depsito de clulas metastticas e a formao de um sistema vascular de suporte via secreo
do fator angiognese do tumor.
Outras vias de disseminao de metstases so a semeadura
em uma cavidade corporal, como, por exemplo, na cavidade Atualmente,
peritoneal; e via sistema linftico, desenvolvendo-se nos gnglios conhecido que alguns
linfticos regionais. Essa informao, aplicada na prtica tipos de cncer metastizam para os
mesmos locais; esse fenmeno
cirrgica, resulta no procedimento de linfocintilografia, no qual o conhecido como tropismo. Em
gnglio prximo ao tumor analisado durante o transoperatrio, grupos, pesquisem os locais de
e o resultado determina a extenso da cirurgia a ser realizada, tropismo dos cnceres e
apresentem os dados aos colegas.
como veremos no captulo referente a modalidade de tratamento
cirrgico.
Aprendemos, na primeira parte deste captulo, que uma clula pode sofrer alteraes, as quais
podem ser reversveis ou irreversveis, podendo formar uma massa, a qual tem a possibilidade de
ser benigna ou maligna e que, uma vez sendo maligna, pode apresentar-se delimitada a apenas
um local ou disseminar-se, nesse caso, em metstase. Entretanto, agora aprenderemos melhor
sobre os eventos que levam uma clula a sofrer alteraes.

34
O organismo humano encontra-se exposto a mltiplos fatores carcinognicos. A predisposio individual
tem um papel importante na resposta final, porm no possvel definir em que grau ela influencia a
relao entre a dose e o tempo de exposio ao carcingeno e a resposta individual exposio.
Lembramos que a carcinognese pode iniciar-se de forma espontnea ou ser provocada pela ao
de agentes carcinognicos qumicos, fsicos ou biolgicos.
A carcinognese fsica formada principalmente pela energia radiante, solar e ionizante. A
radiao ultravioleta natural (RUV) proveniente do sol e pode causar cncer de pele.
Os raios UV-A no sofrem influncia da camada de oznio e causam cncer de pele s pessoas que se
expem a doses altas e por um longo perodo de tempo. Os raios UV-B tambm so carcinognicos e
sua frequncia tem aumentado muito com o impacto da destruio da camada de oznio. As radiaes
de partculas alfa e as radiaes eletromagnticas so carcinognicas; exemplos dessas situaes so
os riscos aumentados de cncer para mineiros que trabalham com elementos radioativos.
A carcinognese qumica decorre do contato de agentes qumicos devido a hbitos sociais como etilismo
e tabagismo, hbitos alimentares como consumo de produtos condimentados, profisses que exponham
o colaborador a produtos qumicos, processo inflamatrio e hormnios, dentre outros.
Os agentes carcinognicos biolgicos atuam como promotores da proliferao celular, criando
condies propcias para mutaes. So exemplos desse tipo de carcingeno os diversos vrus
como Papilomavrus humano - HPV, Epstein-Barr - EBV, hepatite B - HBV e HIV, assim como as
bactrias, tal qual Helicobacter pylori.
A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores esto relacionados aos genes normais
levantou vrias questes sobre o papel desses genes no crescimento, desenvolvimento e na
diferenciao das clulas normais e tumorais. Parece certo que etapas da iniciao e promoo de
um tumor e a prpria existncia de uma neoplasia maligna dependem da expresso, ou seja, da
presena de oncogenes, ocasionada por amplificao, que significa aumento do nmero de cpias
do gene.

Os agentes carcinognicos so exposies a diversos fatores que aumentam o risco de uma pessoa
desenvolver o cncer. Dessa maneira, nesta parte do captulo, vamos explorar melhor os fatores de
risco para essa patologia. Por isso, classificamos os riscos em trs grandes grupos, os modificveis, no
modificveis e outros, pois esse conhecimento essencial para determinar as estratgias das aes a
serem aplicadas na preveno ao cncer.
Os fatores de risco so definidos como qualquer situao que aumenta o risco de um indivduo
desenvolver uma determinada doena ou sofrer um determinado agravo. A partir da premissa de que
possvel modificar o risco de desenvolvimento do cncer, estima-se, hoje, que cerca de 30% de todas
as neoplasias na fase adulta podem ser prevenidas.

35
 crescente o estudo da relao da mutao gentica com o desenvolvimento de alguns
cnceres, por isso oferecido pelo SUS o Servio de Aconselhamento Gentico, em que
parentes consanguneos prximos de pacientes portadores de cncer so avaliados por mdicos
oncologistas quanto possibilidade de cncer relacionado a fatores hereditrios, como veremos
no captulo sobre modalidades de tratamento em oncologia cirrgica, da rea II.

Principais fatores de risco modificveis

Uso de tabaco: causa principal dos cnceres de pulmo, laringe, cavidade oral e esfago e uma das
principais causas dos cnceres de bexiga e pncreas.
Alimentao inadequada: alimentao rica em gorduras saturadas e pobre em frutas, legumes e
verduras aumenta o risco de cnceres de mama, clon, prstata e esfago.
Agentes infecciosos: respondem por 18% dos cnceres no mundo.
O Papilomavrus humano (colo uterino e anogenitais e carcinomas cutneos); o vrus da hepatite B
(hepatocarcinoma); HIV (Sarcoma de Kaposi e linfoma no Hodgkin); Epstein Baar Vrus (Linfoma
de Burkitt, carcinoma nasofarngeo); e a bactria Helicobacter pylori (cncer gstrico) respondem pela
maioria dos cnceres, em decorrncia de infeces.
Radiao ultravioleta: a luz do sol a maior fonte de raios ultravioleta, causadores dos cnceres de
pele, tipo mais comum em seres humanos.
Inatividade fsica: o estilo de vida sedentrio aumenta o risco de cncer de clon e pode aumentar o
risco de outros tipos de cncer. Seu efeito est fortemente relacionado ao padro de nutrio.
Uso de lcool: o uso excessivo de lcool causa cnceres da cavidade oral, esfago, fgado e trato
respiratrio alto (laringe, por exemplo). Esse risco aumentado com a associao ao fumo. O lcool
tambm aumenta o risco do cncer de mama.
Exposies ocupacionais: substncias encontradas no ambiente de trabalho, tais como: asbesto,
arsnio, benzeno, slica e fumaa do tabaco so carcinognicas. O cncer ocupacional mais comum o
de pulmo.
Nvel socioeconmico: sua associao com vrios tipos de cnceres, provavelmente, se refere ao seu
papel como marcador do estilo de vida e de outros fatores de risco.
Poluio ambiental: a poluio da gua, do ar e do solo responde por 1% a 4% dos cnceres em
pases desenvolvidos.
Obesidade: fator de risco importante para os cnceres de endomtrio, rim, vescula biliar e mama.
Alimentos contaminados: a contaminao pode ocorrer naturalmente, como no caso da aflatoxina
ou, de forma manufaturada, como no caso dos pesticidas.
Radiao ionizante: a mais importante radiao ionizante proveniente dos raios X, mas pode
ocorrer na natureza em pequenas quantidades.

Fonte: Inca (2008).

36
 Fatores de risco no modificveis
Envelhecimento: o risco da maioria dos cnceres aumenta com a idade e, por esse motivo, ocorrem
mais frequentemente no grupo de idade avanada.
Etnia ou raa: os riscos de cncer variam entre grupos humanos de diferentes raas ou etnias.
Algumas dessas diferenas podem refletir caractersticas genticas especficas, enquanto outras podem
estar relacionadas a estilos de vida e exposies ambientais.
Hereditariedade: os genes de cnceres hereditrios respondem por 4% de todos os cnceres. Outros
genes afetam a susceptibilidade aos fatores de risco para o cncer.
Gnero: certos cnceres que ocorrem em apenas um sexo so devido a diferenas anatmicas, como
prstata e tero; outros, porm, ocorrem em ambos os sexos, mas com taxas marcadamente diferentes,
como bexiga e mama.

Fonte: Inca (2008).

Outros fatores de risco

Fatores reprodutivos: hormnios femininos, histria menstrual e paridade afetam o risco de cncer
de mama, endomtrio e ovrio.
Drogas medicinais: algumas drogas hormonais podem causar cnceres; j outras diminuem o risco.
Mais raramente, drogas antineoplsicas podem causar outro cncer anos mais tarde.
Imunossupresso: certas viroses que suprimem o sistema imunolgico aumentam o risco de linfoma
e sarcoma de Kaposi.

Fonte: Inca (2008).

No tocante aos fatores carcinognicos, a neoplasia infantil se diferencia do cncer em adultos,

pois no h, em literatura cientfica, evidncias que identifiquem claramente a associao da
doena com os respectivos fatores.
Outra diferena importante que, enquanto na fase adulta
geralmente so desenvolvidos tumores no epitlio, os quais O tumor de Wilms
recobrem os diferentes rgos como mama e pulmes, o cncer desenvolve-se nos
rins; o tumor germinativo se
em crianas e adolescentes afeta clulas dos sistemas sanguneo origina das clulas que do origem
e de sustentao, sendo mais frequentes leucemias, tumores do s gnadas; e o neuroblastoma
sistema nervoso central, neuroblastomas, tumores de Wilms, afeta clulas do sistema nervoso
perifrico, desenvolvendo-se
retinoblastomas, tumores germinativos, osteossarcomas e
geralmente no abdome.
sarcomas de partes moles.
Doenas malignas da infncia, por serem predominantemente de natureza embrionria, so
constitudas de clulas indiferenciadas, o que determina, em geral, uma melhor resposta aos
mtodos teraputicos atuais.

37
Preveno, rastreamento e diagnstico precoce do cncer
Aprendemos, nas leituras anteriores, que, exceto em crianas, as neoplasias so relacionadas ao
estilo de vida, cultura e ao tipo de exposio aos fatores que contribuem para o acmulo de
danos aos genes especficos e, a longo prazo, para o aparecimento da doena.
Para prevenir o cncer, geralmente, preciso alterar hbitos e culturas; dessa maneira, a
melhor arma do ser humano nessa luta a informao. Para isso, o profissional de sade no
deve poupar esforos, a fim de que a informao chegue aos clientes de forma esclarecedora
para conscientiz-los sobre a importncia da adequao de estilo de vida nesse cenrio. Outra
importante estratgia de preveno mediante aes educativas, utilizando estratgias de
educao e comunicao em sade.
Alterar hbito de vida uma tarefa difcil, pois envolve crena (o indivduo aprendeu dessa
maneira e acredita ser a correta) e automatismo (o indivduo realiza dessa forma h tanto tempo
que no pensa mais ao executar). Essa situao exige do profissional de sade no apenas a funo
de informar, mas tambm conscientizar a populao da importncia de aplicar as recomendaes
transmitidas, porque preciso que a pessoa seja de fato sensibilizada sobre os riscos de modo a
incorporar novos hbitos.
A conscientizao exige do profissional conhecimento cientfico
sobre o tema a ser abordado, para embasar a necessidade Organizem-se em grupos
da mudana; conhecimento sobre o perfil social, cultural e e cada um poder
selecionar um tipo de cncer conforme
financeiro da clientela; e tambm criatividade para definir
os fatores de risco e elaborar um
formas e recursos de comunicao, que podem contemplar material informativo sobre as formas
folder, cartaz, aula, encenao, msica, dentre outros. de preveno do tumor, sob orientao
do professor.

A preveno ao cncer pode ocorrer em dois nveis: primrio e secundrio.

A preveno primria consiste em um conjunto de aes que objetivam reduzir o risco ao cncer
por meio da eliminao ou limite da exposio aos fatores casuais e promoo dos fatores de proteo,
incluindo atividades de promoo sade.
A preveno secundria consiste na identificao de grupos de riscos e na definio de aes
especficas para a deteco precoce.
No tocante s aes de preveno primria, podemos afirmar que esto relacionadas alterao dos
seguintes hbitos: alimentao, sobrepeso e obesidade, atividade fsica, exposio solar, exposio
ocupacional, infeces, tabagismo, lcool, ou seja, as situaes apontadas como riscos modificveis.

38
O Fundo Mundial de Pesquisa sobre Cncer (World Cancer Research Fund - WCRF), em seu
relatrio de 2007 sobre alimentos, nutrio, atividade fsica e preveno do cncer, apresentou a
seguinte lista de recomendaes:
mantenha-se magro, apresentando ndice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 24,9;
mantenha-se fisicamente ativo, como parte de sua rotina diria, incluindo qualquer atividade
fsica no cotidiano. Caso no seja possvel realizar 30 minutos de uma s vez, divida em
perodos de dez minutos;
limite o consumo de alimentos de alto valor calrico, inclusive bebidas ricas em acar, como
refrigerante;
coma mais verduras, frutas e legumes variados, bem como cereais e gros integrais, como
exemplo podemos citar granola, feijo, soja, lentilha e ervilha. Esses alimentos devem compor
dois teros do prato de comida;
limite o consumo de carnes vermelhas (at 500g por semana) e evite carnes processadas e
embutidas;
limite a bebida alcolica para at duas doses para homem e uma
dose para mulher por dia; Calcule o seu IMC
e veja se voc est
limite o consumo de sal e de comidas industrializadas com
dentro dos parmetros de
sal, substituindo por temperos naturais, tais como pimentas e normalidade.
ervas; peso
IMC = ______
altura
busque alcanar suas necessidades nutricionais por meio da
alimentao, pois o uso de suplementos alimentares deve ser
indicado por profissional especializado a grupos especiais;
mulheres devem amamentar seus bebs exclusivamente at
os seis meses, pois confere proteo para a me contra o Procure levantar
na Unidade Bsica
cncer de mama, assim como minimiza a possibilidade de de Sade prxima a sua casa
sobrepeso na criana; quais so as informaes e
cuidados preconizados para o
aps o tratamento, os pacientes de cncer devem seguir as
cliente que busca ajuda para
recomendaes para a preveno do cncer, pois um estilo de vida parar de fumar. Comente esses
saudvel pode minimizar o risco de recorrncia da doena; e dados com os seus colegas da
classe.
no fume. Caso no consiga parar de fumar sozinho, procure nas
instituies de sade programas destinados aos dependentes de
nicotina.

H ainda situaes que no foram contempladas nesse relatrio, mas so de grande impacto
no Brasil. Estamos nos referindo exposio solar, pois tambm j sabemos que um risco
modificvel; dessa maneira, h aes que podem ser recomendadas para diminuir o risco de
cncer de pele, um dos tipos mais comuns, conforme observamos nos dados epidemiolgicos:
orientar que a exposio ao sol seja evitada no perodo entre 10 e 16 horas. Para a proteo
adequada, a pessoa pode procurar a sombra, utilizar chapus ou bons com abas para proteger
cabea e pescoo, utilizar camisas e calas, aplicar filtro solar com fator de proteo solar (FPS)
no mnimo 15;
39
 em pases tropicais, como o Brasil, recomenda-se o uso de protetor solar durante todo o dia,
inclusive quando a exposio ao sol ocorrer antes da 10 horas e aps as 16 horas;
evitar lmpadas de bronzeamento;
atentar para a proteo de crianas e adolescentes, pois a exposio cumulativa e excessiva
nos primeiros 10 a 20 anos de vida aumenta muito o risco de desenvolvimento de cncer de
pele, mostrando ser a infncia uma fase particularmente vulnervel aos efeitos nocivos do
sol; e
proteger os olhos com culos que apresentam lentes com proteo a raios UV-A e UV-B.

Ressaltamos a dificuldade de preveno do cncer na infncia e adolescncia, visto que no

esto claramente definidos os fatores carcinognicos. Reforamos a importncia do diagnstico
precoce, pois cerca de 70% dos pacientes acometidos de cncer nessa fase da vida, se diagnosticado
precocemente e tratado adequadamente, tm possibilidade de cura e boa qualidade de vida
aps o tratamento.
Entretanto, vemos ainda pacientes sendo encaminhados aos centros especializados de tratamento
oncolgico em estgio avanado. Essa situao multifatorial, decorrendo possivelmente
da desinformao dos pais, medo do diagnstico de cncer (podendo levar negao dos
sintomas) e desinformao da equipe de sade. Alm disso, pode tambm estar relacionada
com a inespecificidade dos sintomas de determinados tipos de tumor, porque a apresentao
clnica dos mesmos pode no diferir muito de diferentes doenas, muitas delas bastante comuns
na infncia.
Como j dito, o surgimento do cncer multifatorial, resultante das interaes de fatores externos
e genticos. Dessa forma, importante informar a populao de que essas aes preventivas
diminuem consideravelmente a probabilidade do cncer, mas no excluem a possibilidade de
sua ocorrncia. Esse esclarecimento fundamental por duas razes: a primeira, para evitar o
descrdito da equipe de sade que referncia da populao; e a segunda, para alertar quanto
necessidade de realizar as aes para o rastreamento do cncer. Atentar tambm para os
sinais e sintomas caractersticos, ambos so primordiais para a deteco precoce, uma forma de
preveno secundria.
Ressaltamos a importncia do diagnstico precoce que tem como objetivo viabilizar a
interveno antineoplsica no estgio inicial da doena, diminuindo a morbidade e mortalidade
da populao.
Uma das etapas utilizadas para diagnosticar precocemente o cncer o rastreamento (screening),
que consiste em realizar procedimentos de execuo simples, seguros, no invasivos, baratos, de
sensibilidade e especificidade comprovadas e de fcil aceitao pela populao e pela comunidade
cientfica. Esses procedimentos so aplicados em grupos de indivduos assintomticos, com
probabilidade relativamente alta para desenvolverem certos tipos de cncer, conforme os fatores
de risco: ocupacional, estilo de vida, idade, dentre outros.
Na tabela a seguir, destacamos algumas aes de rastreamento que fazem parte de programas
governamentais institudos pelo Ministrio da Sade.

40
 Programa de Atividades
Rastreamento

Deteco precoce do Destinado populao em geral.

cncer de boca Inspeo mensal da regio oral para identificar alteraes anatmicas como aspecto
da mucosa e presena de leses.
Visita ao dentista regularmente.
Deteco precoce do Autoexame das mamas com frequncia mensal a partir dos 25 anos. Cerca de 80%
cncer mama dos tumores so descobertos pela prpria mulher ao palpar suas mamas.
Exame clnico das mamas realizado por um ginecologista com frequncia anual
a partir dos 40 anos e a cada trs anos para mulheres entre 20 e 30 anos. Para
mulheres com alto risco do cncer de mama, a partir dos 35 anos, deve ser realizado
anualmente.
Mamografia indicado para mulheres na faixa etria entre 50 e 69 anos, com
intervalo mximo de dois anos, conforme indicao da OMS. Entretanto, a Lei
n. 11.664 de 29/04/2008 decreta que mulheres a partir dos 40 anos sejam
contempladas com mamografia a cada binio. Ainda em relao mamografia,
mulheres com alto risco de cncer de mama devem realizar o exame anualmente.

Deteco precoce do Destinado a mulheres com vida sexual ativa.

cncer de colo uterino Colpocitologia onctica (teste de Papanicolau) anualmente. Aps trs resultados
negativos, pode-se aumentar o intervalo para trs anos.

Deteco precoce do Destinado a homens.

cncer de testculo A partir da puberdade, o autoexame dos testculos deve ser realizado mensalmente.
A palpao clnica dos testculos deve ser realizada anualmente.

Deteco precoce do Destinado a homens e mulheres a partir de 50 anos.

cncer de clon e reto Pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente.
Retossigmoidoscopia a cada cinco anos.
Colonoscopia a cada dez anos.

Outra etapa que contempla a deteco precoce alertar

a populao para a importncia de procurar o mdico
no surgimento de sinais e sintomas que podem estar
relacionados ao cncer, ou seja, esclarecer que alteraes
do organismo persistentes exigem avaliao de um
profissional especializado.
So consideradas mulheres
com alto risco para cncer de
mama aquelas com histria familiar de
cncer de mama em pelo menos um
parente de primeiro grau antes dos 50
anos ou cncer bilateral ou ainda cncer
de ovrio em qualquer idade, histria
familiar de cncer de mama masculino,
e diagnstico histopatolgico de leso
mamria proliferativa com atipia ou
neoplasia lobular in situ.

41
Na tabela abaixo, podemos observar alguns sinais e sintomas que podem estar relacionados
com cncer.

Possvel tipo de cncer Sinal e sintoma

Cncer em sistema nervoso Dor de cabea, vmitos, alteraes motoras, alteraes de
central comportamento e paralisia de nervos persistentes.

Cncer de boca Leses na boca que persistem por mais de 15 dias.

Cncer de cabea e pescoo Dificuldade para deglutir persistente.
Cncer de laringe Persistente alterao na voz.
Linfoma Ndulos difusos no corpo.
Cncer no pulmo Tosse persistente com ou sem presena de sangue.
Cncer de pele Alteraes de pintas e leses na pele persistentes.
Cncer de intestino Alteraes no hbito intestinal persistente com ou sem presena de
sangramento.
Leucemia Sangramentos persistentes (gengival, petquia, nasal, hematomas, dentre
outros).
Retinoblastoma Pupila do olho branca em vez de vermelha diante de flashes, tambm
chamado de reflexo do olho do gato, geralmente em crianas de at 3
anos de idade.

Se o paciente apresentar sintomas que sugerem

cncer, aps avaliao mdica, sero solicitados
exames laboratoriais, de imagem e outros
procedimentos para diagnosticarem a doena,
assim como a extenso em que se encontra.
O diagnstico de cncer confirmado por meio de
bipsia que consiste na retirada de um fragmento
do tumor, procedimento que pode ser guiado por
imagem, ser realizado por via percutnea ou no
transoperatrio, dependendo da localizao do
tumor. O fragmento avaliado pela equipe de
mdicos patologistas para anlise de citologia,
imuno-histoqumica e imunologia.
Dentre os exames laboratoriais,
podem ser solicitados os marcadores
tumorais, que funcionam semelhana dos
indicadores de um processo de cncer, pois so
protenas, enzimas, hormnios e antgenos
produzidos diretamente pelo tumor ou pelo
organismo, ou seja, trata-se de uma resposta ao
processo tumoral. So exemplos de marcadores
tumorais o Antgeno Prosttico Especfico (PSA),
o Antgeno Carcinoembrionrio (CEA).
Geralmente, quando um tumor maligno
alcana cerca de 1 cm de dimetro,
torna-se detectvel pelos mtodos diagnsticos
disponveis. Acredita-se que seja necessrio um
longo perodo para o tumor alcanar esse tamanho,
talvez alguns anos. Ele apresenta tempos diferentes
de duplicao em momentos diferentes de sua
histria natural e, em alguns deles, antes dessa
deteco, provavelmente j ocorreu a metastatizao
hematognica.

42
A graduao histolgica dos tumores baseia-se na diferenciao citolgica das clulas tumorais
e no nmero de mitoses. A anlise da diferenciao consiste em identificar maior ou menor
semelhana das clulas neoplsicas com as do tecido normal que originou o tumor.
Na prtica clnica, utilizam-se trs graus descritivos de diferenciao: bem diferenciado,
moderadamente diferenciado, e pouco diferenciado. As implicaes clnicas dos graus
de diferenciao se traduzem na maior rapidez de crescimento dos tumores, ou seja, se
compararmos tumores da mesma histognese e localizao, podemos verificar que os tecidos
menos diferenciados crescem mais rapidamente que os mais diferenciados.
A anlise do fragmento contempla em qual tecido o tumor se originou. Essa informao
importante para definir o comportamento do cncer. Esse dado identificado no resultado do
laudo por meio das nomenclaturas utilizadas, em que o prefixo do nome indica o tecido em que
se originou, e o sufixo descreve se o tumor benigno ou maligno.

Tecidos Origem Benignos Malignos

Tecido Epitelial Revestimento Papiloma Carcinoma
Glandular Adenoma Adenocarcinoma
Tecido Conjuntivo Fibroso Fibroma Fibrossarcoma
Mixoide Mixoma Mixossarcoma
Adiposo Lipoma Lipossarcoma
Cartilagem Condroma Condrossarcoma
Vasos sanguneos Hemangioma Hemangiossarcoma
Mesotlio Mesotelioma
Meninge Meningioma Meningioma maligno
Tecido Hemolinfopoitico Mieloide Leucemia
Linfoide Leucemia linfoctica
Linfoma
Plasmocitoma
Doena de Hodgkin
Clulas de Langerhans Histiocitose X
Tecido Muscular Liso Leiomioma Leiomiossarcoma
Estriado Rabdomioma Rabdomiossarcoma
Tecido Nervoso Neuroblasto Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma
Neurnio Neuroblastoma
Fonte: Inca (2008).

Alguns cnceres hematolgicos no apresentam massa tumoral; no h fragmento a ser retirado,

sendo assim, realiza-se exame laboratorial para diagnstico, como veremos no captulo referente
a tumores hematolgicos.

43
 Nessa fase, a atuao da equipe de enfermagem importante para orientar o paciente quanto ao preparo
adequado para realizar os exames e participar da realizao dos exames.
A equipe de enfermagem precisa estar atenta para apoiar e acolher o paciente, pois essa uma etapa difcil,
visto que ele aguarda por definies sobre sua vida futura, com base em resultados das investigaes
realizadas. O acolhimento do tcnico de enfermagem, nesse momento, pode acontecer por meio da escuta
ativa, em que so valorizadas as colocaes do paciente referentes a receios e fantasias no s quanto aos
possveis prximos passos, mas tambm em relao ao estresse de comparecer frequentemente ao ambiente
hospitalar e necessidade de alterar atividades do cotidiano de maneira repentina. O enfermeiro precisa
ser acionado para esclarecimento de dvidas, avaliao do paciente e interveno.

No caso das crianas, pode haver dificuldade na verbalizao, entretanto, preciso estar atento
aos comentrios dos pais quanto a alterao de humor, isolamento social e queda de rendimento
escolar, dentre outros sintomas de estresse.
Uma vez diagnosticado o cncer, o paciente precisa ser submetido a outros exames com o
objetivo de investigar a expanso da doena e definir a melhor teraputica a ser aplicada. Os
exames realizados nessa fase so solicitados pelo mdico e variam conforme o tipo de tumor e
o tropismo para metstase que ele apresenta, incluem-se a tomografia, ressonncia magntica,
raios X, lquor, dentre outros. Esse processo de investigao denomina-se estadiamento.
Durante os procedimentos diagnsticos, a equipe de enfermagem precisa estar consciente da
importncia de cada exame dentro da programao do tratamento do paciente, pois, s vezes,
alguns sintomas apresentados pelos pacientes podem se tornar obstculos intransponveis para a
realizao dos mesmos, se no houver um manejo adequado.
Dentre vrias situaes crticas nesse contexto, vamos destacar duas: paciente nauseado que
precisa receber significativo volume de contraste por via oral - nessa situao, devemos estar
atentos ao fato de o paciente j ter medicamento prescrito pelo seu mdico e, por isso, preciso
adequar o horrio do medicamento com o do contraste; e paciente que apresenta um quadro
lgico durante a realizao de ressonncia magntica, exame que demanda permanncia por
cerca de 40 minutos em posio desconfortvel, nessa situao, tambm precisamos estar atentos
para que o exame seja realizado durante o perodo de pico de atuao do analgsico.
Diante das adversidades acima descritas, preciso que a equipe de enfermagem no veja esse
procedimento como exame isolado, pois assim buscar alternativas para o paciente e o estimular
mostrando a necessidade de se submeter ao exame, mesmo que traga certo desconforto
momentneo. Com essas aes de enfermagem, evitamos a suspenso do exame, o que prejudicaria
a deciso final a ser tomada pela equipe mdica para o tratamento adequado.

44
 Para padronizao da extenso tumoral, a Unio Internacional contra o Cncer (UICC) elaborou um
sistema de estadiamento dos tumores, no qual T indica a dimenso do tumor primrio, N corresponde
disseminao em linfonodos regionais, e M explicita a presena ou ausncia de metstase. Na interpretao
de cada fator, so analisadas as diversas variaes que, para o tumor primitivo, vo de T1 a T4; para o
comprometimento linftico, de N0 a N3; e para as metstases, a distncia M0 a M1. vlido lembrar que
quanto maior o nmero, mais extensa a doena e pior seu prognstico (Inca, 2008).
A combinao das diversas variantes de T, N e M determina o estdio clnico que geralmente varia
de I a IV; significa que quanto maior o estdio, mais avanado o cncer e menos chance de cura. Esse
estdio clnico determina o prognstico do paciente e a teraputica a ser aplicada.

Vimos, neste captulo, como o cncer se forma, os fatores de risco, como diagnosticado e
classificado.
Aprendemos tambm que muitos pacientes iniciam o tratamento antineoplsico quando j
encontram-se em estgio avanado da doena, diminuindo drasticamente as chances de cura.
Essa situao decorre de diversos fatores, dentre eles est a dificuldade em realizar a preveno
e deteco precoce da doena.
Observamos ainda que a resistncia pode ser combatida com informao e conscientizao
da populao, por isso o profissional de sade precisa ter conhecimento sobre o contedo
cientfico a ser informado. Mas ele, da mesma forma, deve conhecer mais sobre o processo
ensino-aprendizagem. Portanto, nesta parte do captulo, refletiremos sobre a interface da rea da
educao com a sade.

45
 Educao em sade na prtica do tcnico de enfermagem. Entendemos que s podemos
oferecer ao outro aquilo que conhecemos e que est internalizado em ns. Desse modo, a atitude
que tomamos na vida reflete as experincias vividas ao longo de nossa existncia. Frequentamos
escolas e experimentamos modelos tradicionais de aprendizado, guardadas as raras excees em
que nos sentimos respeitados e includos no exerccio do aprender. Aprender, para grande maioria,
foi ou continua sendo um ato passivo. O docente transmite o conhecimento que detm, e o aluno
escuta; no existe participao, reflexo, e seu conhecimento e suas convices so totalmente
desconsideradas. Paulo Freire chamou essa concepo pedaggica de educao bancria.
No seu cotidiano de trabalho, a enfermagem desenvolve constantemente aes de educao,
seja participando de prticas coletivas da promoo da sade e preveno de agravos, seja em
aes de recuperao da sade ou reinsero do cliente na sociedade. O tcnico de enfermagem,
como participante da equipe, vivencia essas experincias de educao e as reproduz da forma
que apreendeu nos bancos escolares.
A educao para a participao em sade concebe o homem como sujeito principal, responsvel
por sua realidade. Dessa perspectiva, a educao em sade deve comprometer-se a assistir uma
clientela de crescente complexidade.
Aprofunde mais sobre esse tema em: Guia Curricular do Tcnico de Enfermagem Mdulo
de Habilitao. rea I. Fundap. Disponvel em: <http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/GUIA%20
AREA%20I.pdf>.

Pesquise sobre as prticas de educao em sade desenvolvidas nos servios e as possibilidades

de atuao do tcnico de enfermagem, seja na preveno de riscos em oncologia, seja nas aes
de suporte ao tratamento de pacientes oncolgicos e seus familiares.

46
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50
 rea II

Prestando Assistncia de Enfermagem em

Oncologia em uma Abordagem Holstica
rea II

Prestando Assistncia de Enfermagem em

Oncologia em uma Abordagem Holstica
A rea II - Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica
objetiva contribuir para o desenvolvimento de competncias necessrias ao tcnico de enfermagem,
cujo propsito especializar-se nessa rea de atendimento de sade.
Sero desenvolvidos contedos que ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber
fazer (aprendizado de procedimentos e tcnicas) em enfermagem oncolgica, articulados
com a competncia humana na sua dimenso tica e socioafetiva, do respeito aos direitos e
deveres do cidado (saber ser), incluindo tambm os cuidados com a segurana do paciente
e do prprio profissional.
Esses conhecimentos e habilidades desenvolvidos em sala de aula, laboratrios e nos servios
em que ocorrem os estgios supervisionados, proporcionaro a aquisio de competncias
necessrias para a atuao na rede de ateno oncologia do SUS, em todas as suas formas de
tratamento e diagnstico.
Em seus estudos, voc ir observar que os contedos dessa rea esto articulados com os tratados
nas reas I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao no processo de
trabalho em servios de alta complexidade do SUS e o desenvolvimento de aes baseadas em
princpios de segurana do paciente e do trabalhador.

A competncia a ser desenvolvida pelo tcnico de enfermagem nessa rea de natureza clnica
e est descrita no Referencial Curricular do Curso com todo o detalhamento necessrio para o seu
desenvolvimento. Consiste, pois, em: prestar assistncia ao paciente oncolgico nos agravos clnicos,
cirrgicos e hematolgicos, em todo ciclo vital, fundamentada no cuidado humanizado e nos princpios
da biotica.
As competncias ticas, morais e relacionais associadas a essa rea so: interagir com a equipe de
trabalho e familiares cnscio dos princpios da tica profissional e com postura cooperativa; recorrer
equipe de trabalho para a soluo ou o encaminhamento dos problemas identificados; estar atento
linguagem corporal do paciente oncolgico e seus familiares; respeitar os valores, as culturas e os direitos
do cliente; buscar alternativas de solues em situaes adversas, com postura proativa; reconhecer
os limites de sua atuao luz das leis do exerccio profissional e cdigo de tica de enfermagem;
conhecer e agir aplicando os princpios de tica e biotica; compreender a pertinncia, a oportunidade e
a preciso das aes e dos procedimentos que realiza, com relao ao paciente oncolgico e equipe.

53
 Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea:
conhecer os fundamentos de oncologia clnica, cirrgica e hematolgica em todo ciclo vital;
participar de procedimentos para diagnstico;
prestar assistncia de enfermagem identificando as diversas fases do tratamento oncolgico:
radioterapia, quimioterapia, transplante de medula ssea e oncologia cirrgica;
circular em procedimentos para tratamento;
administrar medicamentos complementares ao tratamento oncolgico, utilizando tcnicas
especficas para administrao nas diferentes vias;
prestar cuidados de enfermagem nos vrios tipos de acessos vasculares no paciente oncolgico:
quimioterapia, nutrio parenteral total (NPT), hemoderivados, dentre outros;
realizar assistncia de enfermagem aos pacientes politransfundidos;
atuar com enfoque na preveno de complicaes decorrentes do tratamento;
aplicar tcnicas especficas de curativos em oncologia;
monitorar o paciente oncolgico;
identificar sinais e sintomas de emergncia oncolgica e alteraes no padro da normalidade;
prestar assistncia de enfermagem em pacientes em pancitopenia severa;
preparar a unidade para acomodar o paciente conforme as necessidades especficas do tratamento
proposto;
prestar assistncia de enfermagem, identificando as diversas fases do tratamento onco-
hematolgico;
prestar cuidado de enfermagem baseado no manejo de sinais e sintomas do paciente oncolgico;
atuar na assistncia a pacientes sob cuidados paliativos exclusivos;
atuar em consonncia com a equipe multiprofissional a partir da perspectiva do cuidado
holstico;
prestar assistncia de enfermagem no manejo da dor;
atuar na reabilitao ps-operatria; e
atuar em protocolos de pesquisa clnica.

54
Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento
oncolgico em uma abordagem holstica

4. Trabalho multiprofissional para a abordagem holstica em oncologia

Uma doena no somente um fato fsico, mas um problema que diz respeito pessoa como um
todo, incluindo o corpo, as emoes e a mente. Os estados emocionais e mentais tm uma funo
importante no que diz respeito tanto suscetibilidade, como recuperao de qualquer doena.
Podemos dizer que a mente, o corpo e as emoes so um sistema unitrio: quando se afeta um,
estaremos afetando os outros. A recuperao torna-se facilitada ao mobilizarmos a pessoa como
um todo em direo sade.
A abordagem holstica do tratamento do cncer lida no s com os aspectos fsicos, os sintomas
do paciente, mas tambm com sua atitude emocional e suas crenas, a sua habilidade em se
recuperar e a sua capacidade de resolver os seus problemas emocionais.
Cada indivduo tem a sua histria de vida: no um ser simplesmente biolgico, e, sim,
algum que tem a sua vida cronolgica a ser considerada, incluindo seus aspectos cultural,
religioso e social.
Os profissionais da sade devem adentrar nesse campo sem medo, para que esses pacientes
possam ser atendidos da forma mais integral possvel.
Para ter essa abrangncia, os profissionais que compem a equipe so: os que controlam os
sintomas do corpo (mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional); da mente
(psiclogo, psicoterapeuta, psicanalista, psiquiatra); do esprito (padre, pastor, rabino, guru,
sacerdotes das diferentes crenas religiosas); e sociais (assistente social, voluntrio).
Muitos hospitais incluem voluntrios nas atividades de visita aos pacientes para companhia
durante a noite, para alvio de suas ansiedades, na escuta ativa, na busca de recursos na
comunidade para financiar analgsicos e alimentos. As atividades dos voluntrios dependero
da aceitao dos pacientes e suas famlias.
Inclumos na relao ainda o cuidador, cujo papel fundamental, pois o elo entre o paciente, a
famlia e a equipe. Os cuidadores, na sua maioria, so familiares que residem com o paciente ou,
s vezes, at amigos e/ou vizinhos.
O estresse do cuidador est relacionado com a quantidade de tarefas que envolvem o cuidado,
exigindo gasto de energia para lidar com sentimentos inerentes a esse processo. Resulta na
interrupo das suas atividades dirias, como: trabalho, estudo, sono, lazer, humor, vida sexual
e social, desajuste financeiro, dentre outros.
O impacto na famlia est relacionado com longos perodos de hospitalizao, reinternaes
frequentes, teraputica agressiva, dificuldade de separao da famlia, limitaes na compreenso
do diagnstico, angstia, dor e sofrimento.
55
Conhecendo cada rea profissional da equipe de sade:

Enfermagem. Quando falamos em enfermagem, logo nos lembramos do verbo cuidar, que est
presente em todas as teorias de enfermagem. Especialmente, cuidar em oncologia significa estar
ao lado de pessoas com perda de vitalidade, com dor, depresso, perda de autonomia.
Cabe enfermagem, prestar um cuidado que ampare, suporte e conforte; oferecer cuidado
holstico, ateno humanizada, associados ao agressivo controle de dor e de outros sintomas;
ensinar ao doente que uma morte tranquila e digna seu direito; contribuir para que a sociedade
perceba que possvel desassociar a morte e o morrer do medo e da dor. dever dos profissionais
de enfermagem preservar a autonomia do paciente, exercitando sua capacidade de se autocuidar,
reforando o valor e a importncia do doente e seus familiares de participar ativamente nas
decises do tratamento, assim como nos cuidados.
muito importante, devido proximidade da equipe de enfermagem com o paciente, que ela
tenha habilidade para perceber a comunicao no verbal do paciente, ficando atenta s suas
expresses faciais e para saber calar no momento exato, ou seja, usar adequadamente o silncio e
tocar de forma afetiva e no apenas no momento tcnico, quando realiza o exame fsico.

Nutrio. O nutricionista tem como responsabilidade contribuir para promover, preservar e

recuperar a sade, realizando a avaliao nutricional do paciente oncolgico.
Muitos pacientes com cncer sofrem com os efeitos colaterais do tratamento. A quimioterapia
um grupo de medicamentos que atua de forma sistmica, pode destruir as clulas saudveis dos
tecidos e provocar o comprometimento imunolgico, os distrbios de coagulao, os distrbios
do trato gastrintestinal, renal e heptico.
A radioterapia, apesar de ser localizada, apresenta os efeitos da irradiao sobre os tecidos e
rgos da rea irradiada, podendo ter, dependendo da dose e durao da exposio e o nmero
de sesses, efeitos similares queimadura. Em regies como medula ssea, cabea, pescoo, pelve
e abdome, compromete a imunidade, bem como ingesto, digesto e absoro de nutrientes.
A terapia nutricional em oncologia vem sendo um desafio, cheio de indagaes, para os
profissionais que a ela se dedicam. Torna-se cada vez mais importante continuar ampliando as
investigaes, pois h evidncias de que a terapia nutricional no interfere apenas na manuteno
e recuperao do estado nutricional.
A assistncia nutricional ao paciente oncolgico no se limita ao clculo das necessidades e sua
prescrio. Ela objetiva, simultaneamente, recuperar o estado funcional, normalizar a composio
corprea e os dficits acumulados, garantir o desempenho de sistemas vitais como capacidade de
cicatrizao e funo imunolgica e, no menos relevantemente, auxiliar na qualidade de vida.
Porm, de grande valia que o profissional observe as solicitaes alimentares do paciente,
efetuando uma conduta que atenda s necessidades nutricionais e seu desejo, pois necessrio
perceber e valorizar a simbologia do alimento, compreendendo as recordaes agradveis e
prazerosas que determinadas preparaes alimentares despertam.

56
Servio Social. O assistente social o elo entre o paciente e a instituio por meio da socializao
das informaes, na busca de conhecer suas necessidades, contribuindo para o acesso aos
benefcios e programas de sade, de uma perspectiva dos direitos polticos, civis e sociais.
O setor de servio social pauta suas atividades com enfoque no acolhimento, que se traduz pela
habilidade em acolher o usurio no processo de escuta, de resposta e responsabilizao ante
todas as situaes socioassistenciais demandadas por pacientes, familiares e instituio.
A qualidade do atendimento depende da relao da equipe com o paciente e familiar, ou seja,
da atitude assumida pelos profissionais. O assistente social tem que entender que cada famlia
e paciente devem ser vistos como nicos e terem suas necessidades atendidas da forma mais
adequada possvel, tendo-se claro que nem sempre essas carncias so condizentes com as da
equipe de atendimento.
A atuao do servio social em oncologia bastante ampla na preveno, assistncia e nos cuidados
paliativos; as relaes familiares vinculadas ao servio social incorporam, nesse trabalho, a
complexidade e sistematizao de condutas, sendo os membros da famlia atores importantes no
cuidado a pacientes em internao domiciliar e hospitalar, discutindo questes de enfrentamento
da morte.
O reconhecimento dos limites e das possibilidades de cuidado e ateno de todos os envolvidos
na questo, paciente, famlia e equipe, ponto crucial para que a assistncia proposta surta o
efeito desejado. Afinal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessria para que a equipe
possa atuar adequadamente, nem exigindo e solicitando demais ou de menos da famlia e do
paciente; no indo nem alm e nem aqum do que cada um pode oferecer.
A grande preocupao e o foco do assistente social podem ser resumidos em: para o paciente,
garantia da qualidade de vida nos momentos finais e morte digna. Para a famlia, auxlio na
manuteno do equilbrio familiar possvel.
A assistncia ao paciente oncolgico abrange aes que buscam oferecer conforto, esperana,
escuta efetiva, ateno aos problemas emocionais e sociais, resoluo para as causas prementes e
a certeza de que o homem um ser nico com necessidades, desejos, possibilidades e limites que
o fazem sempre e a cada vez especial.

Fisioterapia. Ao assistir o paciente oncolgico, o fisioterapeuta deve estabelecer um programa

de tratamento adequado com utilizao de recursos, tcnicas e exerccios, objetivando, pela
abordagem multiprofissional e interdisciplinar, alvio do sofrimento, da dor e de outros sintomas
estressantes. Oferece suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possvel, com
qualidade de vida, dignidade e conforto, alm de oferecer suporte para ajudar os familiares na
assistncia propriamente dita.
A massagem um recurso teraputico utilizado na intensificao do relacionamento e, ainda,
promove maior resistncia contra as doenas, estimula a digesto, elimina gases e diminui
clicas devido ao relaxamento do trato gastrintestinal; estimula a respirao e circulao, alm de
melhorar a dor.

57
Geralmente, os pacientes e seus cuidadores expressam o desejo de voltarem para casa, mesmo
por um curto perodo de tempo. Nesse caso, vale ressaltar a incluso de conceitos e orientaes
do autocuidado tambm aos familiares, principalmente quando sabemos que nos defrontamos,
com grande frequncia, com uma populao de cuidadores desgastada fsica e emocionalmente.
O foco para o tratamento do paciente com cncer deixa de ser somente a cura e o controle da doena.
A fisioterapia colabora ativamente na manuteno da qualidade de vida, desde o diagnstico at
o final do tratamento. Reabilita, condiciona e adapta o paciente sua nova condio. Dispe de
inmeros recursos especficos, que so utilizados de acordo com as necessidades de cada paciente,
visando sempre ao seu bem-estar.

Terapia ocupacional. Atuando para que o paciente de alguma doena oncolgica possa se manter
ativo, o terapeuta ocupacional (TO) ajuda esse doente na adaptao s mudanas trazidas pela
doena, sejam elas fsicas, emocionais ou cognitivas, no controle de sintomas desagradveis e
tambm na manuteno de suas capacidades e potencialidades.
Ele possibilita que o paciente maximize sua independncia nas atividades de vida diria, como
alimentao, vesturio, higiene, locomoo, comunicao, trabalho e lazer, com controle sobre si
mesmo, sobre a situao e o ambiente.
As metas estabelecidas pelo terapeuta ocupacional e o paciente devem ir ao encontro das
habilidades, limitaes e necessidades presentes e dos desejos do paciente e do cuidador, por
meio da realizao de projetos a curto e mdio prazo que do sentido e significado vida.
Alm do paciente, esse profissional tambm trabalha com os familiares, pois as questes relativas
ao adoecimento e sofrimento que isso acarreta nos familiares devem ser levadas em considerao,
e o terapeuta ocupacional que, por meio de apoio, orientao e informao, busca a melhoria da
qualidade de vida para os envolvidos no tratamento.

Fonoaudiologia. Muitos pacientes apresentam, no decorrer de sua evoluo, alteraes de

deglutio e de comunicao, comprometendo assim a sua qualidade de vida.
Pacientes com tumores em cavidade oral ou glossectomizados evoluem com restrio no
movimento de lngua e tumores na regio da faringe comprometem o mecanismo de deglutio.
A radioterapia pode ser uma indicao do tratamento do cncer de cabea e pescoo e, muitas
vezes, ocasionar mudanas nas funes de tecidos e msculos, alterar o paladar, reduzir a
produo de saliva e o reflexo de deglutio tanto durante como aps o tratamento.
Ao fonoaudilogo cabe avaliar a qualidade do processo de deglutio de alimentos, lquidos,
secrees orais, saliva e medicaes desde o seu controle oral at o nvel farngeo. ele quem
sugere posturas de cabea ou mudanas de posio para uma deglutio segura e modifica a
consistncia dos alimentos quando necessrio. Realiza estimulaes passivas e exerccios ativos
com o intuito de melhorar os aspectos da deglutio.
Outro ponto importante de interveno fonoaudiolgica em relao aos distrbios da
comunicao. Tais dificuldades prejudicam a compreenso que o doente tem a respeito das
suas possibilidades de tratamento e podem limit-lo na hora de expor suas escolhas, decises,
comprometendo tambm suas relaes sociais.
58
Psicologia. O diagnstico do cncer tem usualmente um efeito devastador. Ele ainda traz a
ideia de morte, embora atualmente ocorram muitos casos de cura. Essa situao de sofrimento
conduz a uma problemtica psquica com caractersticas especficas. Os processos emocionais
desencadeados nesses pacientes exigem um profissional especializado da rea especfica da
psico-oncologia.
Essa uma rea em formao no Brasil, que pretende ainda conquistar espao para o
desenvolvimento de trabalhos srios de profissionais de sade comprometidos com aquilo que
deve ser a sua matria-prima: o ser humano em todas as suas dimenses.
A ajuda psicolgica no se concentra somente no paciente, estende-se tambm s famlias,
sofredoras que so nos seus medos e angstias, no seu despreparo diante da doena, na sobrecarga
das suas funes e tantos outros transtornos. Essa ajuda tem sido considerada essencial no
processo do tratamento oncolgico. A boa comunicao entre pacientes e familiares bem como o
apoio que os familiares possam oferecer ao paciente tm sido considerados de maior importncia
para os doentes oncolgicos.
Por sua vez, os profissionais de sade que atendem esses pacientes e que so responsveis por
tratamentos invasivos, mutiladores, agressivos, que infringem grande sofrimento e nem sempre
levam recuperao e cura, tambm necessitam de ajuda psicolgica. o psiclogo que dar o
suporte para a equipe multiprofissional expressar medos, angstias e sentimentos.

Assistncia espiritual. Religiosidade e espiritualidade no so sinnimos. A religiosidade

envolve sistematizao de culto e doutrina compartilhados por um grupo. A espiritualidade
est relacionada a questes sobre o significado e o propsito da vida, com a crena em aspectos
espiritualistas para justificar sua existncia e seus significados.
A assistncia espiritual atua na rea em que a cincia no d conta e a moral se atrapalha. Evidncias
cientficas atestam que, especialmente no caso do cncer, em que o desgaste emocional e fsico
imensamente maior para os pacientes, h uma resposta melhor ao tratamento quando existe
suporte espiritual.
A comunidade cientfica deve reconhecer a importncia da
dimenso espiritual, assim como da psicossocial, nas respostas Do alto de nossos
saltos de orgulho
individuais ao tratamento, relacionadas tambm adeso
pelas nossas conquistas, ttulos e
teraputica e confiana na equipe de sade. Negligenciar essa realizaes, raramente paramos
abordagem negar ao paciente e sua famlia o cuidado integral para pensar que, mesmo que
a que todos tm direito. possamos ter domnio sobre a
cincia ou atuarmos na rea da
Ao aplicar a abordagem holstica na assistncia do paciente, sade, isso no nos torna imunes
importante que o planejamento do tratamento oncolgico seja aos mesmos sofrimentos daqueles
pacientes a quem tratamos e
feito de forma individualizada. Para isso, so analisados diversos acompanhamos at a morte.
aspectos na tomada de deciso, dentre eles, stio de origem do Reflita sobre como voc
tumor, tamanho do tumor, grau de diferenciao das clulas, enfrentaria uma situao de
presena ou no de metstases, avaliao clnica do paciente e doena oncolgica na famlia ou
na sua relao de amizade.
avaliao multiprofissional.

59
Como o tratamento oncolgico, muitas vezes, demanda um certo tempo, alternando internaes
e outros momentos que exigiro uma assistncia domiciliar, vamos, a seguir, tratar de alguns
aspectos relevantes dessa modalidade de assistncia.

Assistindo o paciente em domiclio

Normalmente, as visitas domiciliares so realizadas por uma equipe multidisciplinar: assistente
social, enfermeiro, psiclogo, nutricionista e tcnico de enfermagem. A equipe trabalha prestando
atendimento populao com cncer, na preveno, cura, reabilitao e no alvio do sofrimento,
abrangendo os aspectos biopsicossociais, por meio de uma abordagem interdisciplinar e mais
humana, a fim de proporcionar melhora na qualidade de vida do paciente.
O servio de assistncia domiciliar pode ser classificado por categorias: preventivos, teraputicos,
reabilitadores, acompanhamento por longo tempo e cuidados paliativos. Pode tambm ser
classificado por tipo: visitas peridicas, internaes domiciliares, busca ativa e preventiva.
A visita domiciliar importante para o doente, para a famlia e para o profissional, que se beneficia
como ser humano realizando esse trabalho. Em oncologia, o paciente conseguir ser tratado pelos
cuidados paliativos no lugar mais adequado: sua prpria casa. Normalmente, a famlia quem
tem mais trabalho. Ela recebe orientao da equipe paliativista sobre como tratar seu familiar
doente; aprende, tambm, a respeitar o doente, mesmo que ele se encontre em coma, pois o ltimo
sentido que ele perde a audio e ele no deve escutar discusses ou qualquer tipo de coisa que
o desagrade, pois isso pode prejudicar seu tratamento.
Cada profissional da equipe possui uma atribuio na visita domiciliar e cabe ao tcnico de
enfermagem auxiliar no treinamento do cuidador domiciliar; acompanhar a evoluo dos casos e
comunicar equipe as alteraes observadas; realizar procedimentos
de enfermagem dentro de suas competncias tcnicas e legais; Fique atento aos
orientar cuidados com o lixo originado no trato do usurio e do lixo cuidados com
domiciliar, quanto a separao, armazenamento e coleta; estabelecer resduos hospitalares que
via de comunicao participativa com a famlia; identificar sinais esto explicitados na rea III,
Prevenindo Riscos no
de gravidade; comunicar ao enfermeiro e ao mdico alteraes no Trabalho em Sade.
quadro clnico do paciente e registrar os atendimentos.
A expresso No h nada mais a ser feito substituda pelo entendimento de que a teraputica
deve ser contnua, ativa e coerente s necessidades, amparada pelos preceitos bioticos nas
diversas fases da patologia.
Quando se fala em biotica, significa dizer que estamos estudando
a conduta humana na rea das cincias da sade, com base nos Faa uma reviso
valores e princpios morais de cada sociedade e com o objetivo de dos conceitos de
tica e biotica e aponte a
que essa conduta v ao encontro da plenitude da pessoa humana. diferena entre moral e tica.

60
 O modelo principialista proposto por Beauchamp e Childress tem sido mais comumente utilizado
para a resoluo dos problemas relativos tica biomdica. Ele enfoca quatro princpios: beneficncia,
no maleficncia, autonomia, e justia. Nenhum deles tem posio hierrquica sobre os outros.
O princpio da beneficncia requer que nossas aes objetivem a criao de um bem ou resultem em
benefcio pessoa humana, ou seja, o dever de maximizar os benefcios e minimizar os danos.
O princpio da no maleficncia ressalta a obrigao moral de no infligir um dano intencional,
isso significa que, se no podemos ajudar, pelo menos no devemos causar danos.
O princpio da justia nos diz que devemos dar uma distribuio equitativa de direitos, benefcios,
responsabilidades ou danos entre os membros da sociedade. Do ponto de vista biomdico, o princpio
da justia defendido no sentido de casos iguais requererem tratamentos iguais, no podem ser
justificadas discriminaes em relao assistncia, baseadas em critrios econmicos, sociais, raciais
ou religiosos.
O princpio da autonomia reconhece a capacidade do paciente de deliberar sobre seus objetivos
pessoais e atuar no sentido de sua deliberao. Com o princpio da autonomia, o paciente tem o direito
de ser responsvel por seus atos, de exercer seu direito de escolha, respeitando-se sua vontade, seus
valores e suas crenas, reconhecendo seu domnio pela prpria vida e o respeito sua intimidade.
Respeitar a autonomia dar valor s opinies e decises do paciente, abstendo-se de obstruir suas
aes, a menos que elas produzam prejuzo a outros.

Interessante seria diferenciar uma posio tica de uma posio

legal. Uma posio eticamente correta uma posio real; j uma Veja a legislao
posio legalmente correta uma posio formal. Ao elaborarmos sobre o Termo de
Esclarecimento e Responsa-
um Termo de Consentimento com vistas a um procedimento bilidade ao paciente no anexo
mdico, por exemplo, devemos fornecer as informaes adequadas, 3 do captulo 2, rea I.
de maneira que a pessoa que ir receb-las possa compreend-las e
dar o seu consentimento.
Quando documentamos esse consentimento, o transformamos em uma questo formal,
expressando os aspectos mdico-legais. Sempre possvel encontrarmos solues tcnicas
aceitveis para a documentao de um consentimento um aspecto formal. Porm, nem sempre
possvel acharmos solues eticamente corretas aspecto real para o fornecimento dessa
informao e a consequente emisso do consentimento.
Dentre alguns temas polmicos, a biotica na cancerologia discute: eutansia, distansia,
autonomia, como dar ms notcias, alocao de recursos, ordens de no ressuscitao, suspenso
ou no instalao de alimentao e/ou hidratao artificial, sedao paliativa (sedao controlada),
e finitude da vida.
A biotica indica caminhos, faz refletir e dar sentido s metas j estabelecidas pela medicina,
quais sejam: restaurar a sade; aliviar sintomas incluindo estresse fsico e psicolgico; restaurar
a funo de um rgo ou manter a funo j comprometida; salvar ou prolongar a vida; educar e
aconselhar os pacientes, considerando suas condies e seu prognstico.
61
A biotica no veio para punir, mas para buscar, de forma multidisciplinar, um melhor
entendimento do ser humano nos seus aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e espirituais,
evitando causar-lhe danos no curso de seu cuidado. Dentre os principais temas abordados pela
biotica, podem-se citar o fim da vida humana bem como o limite da interveno sobre o ser
humano.
O processo de perda um dos fatores que devem ser trabalhados na oncologia, principalmente
nos cuidados paliativos, e a que entramos em outra problemtica. O profissional de sade deve
estar preparado para seguir alguns referenciais ticos em relao ao enfrentamento da perda.
Devemos sempre falar a verdade sobre o tratamento com o nosso paciente, isso de extrema
importncia na relao interpessoal do profissional de sade e do paciente e seus familiares.
Ao falarmos a verdade, possibilitamos que o paciente tenha participao nas decises do seu
tratamento e do incio do processo de enlutamento, j que, em oncologia, no caso do cuidado
paliativo, a morte iminente.
Ao negarmos ao paciente e famlia a sua condio de sade, impedimos que eles enfrentem seus
medos, impedimos a evoluo em direo ao processo de morrer e, quando a morte chegar, essas
pessoas, em vez de aceitao, podero sentir raiva pelo inesperado e por terem sido enganadas.
Percebemos que a maior dificuldade est em comunicar a verdade quando o prognstico do
paciente ruim. Para isso, se faz necessria a qualificao dos profissionais, pois essa conduta
deve ser discutida com muita cautela pela equipe multidisciplinar.
Temos que aprender a no negar a existncia da morte, mas aceit-la com naturalidade, procurar
viver de acordo com essa realidade concreta, admitindo a prpria morte e aceitando-a.
Portanto, a aceitao da morte pelos familiares e pelo prprio paciente pode ser um processo
de grande dificuldade para a equipe, pois pode levar os profissionais a terem sentimentos de
impotncia e incapacidade que, muitas vezes, acentuam-se pelo vnculo afetivo que se estabeleceu
durante o tratamento.
A superao da morte vem com a continuidade da luta pela cura de outros pacientes e pelo
desenvolvimento de trabalhos internos de suporte biopsicossocial, alm da conquista de atitude,
isto , ofertar uma assistncia humanizada em todas as fases do tratamento independentemente
do desfecho final.
A partir dessa viso holstica da assistncia de enfermagem, vamos
abordar, nos prximos captulos, como cuidar do doente submetido Leia o captulo 9,
aos diferentes tratamentos oncolgicos. A Morte, o
Morrer e a Enfermagem e
tente identificar as
dificuldades que o profissional
apresenta no enfrentamento
desse evento.

62
Bibliografia

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63
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64
Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico

5. Modalidades de tratamento do paciente oncolgico

Introduo
O tratamento do cncer, segundo o Ministrio da Sade, um
dos componentes do Programa Nacional de Controle do Cncer. Para prosseguir os seus
As modalidades de tratamento oncolgico variam conforme o estudos, importante que
faa uma reviso sobre os processos de
tipo de tumor e o estgio em que esse se apresenta. formao dos tumores. Leia sobre a
Como vocs viram, fundamental que seja feito o carcinognese no captulo 3. Preveno e
deteco precoce do cncer, na rea I.
diagnstico incluindo o estadiamento, que embasar
todo o planejamento teraputico. importante que toda
rede de servios de oncologia possua em sua equipe de sade profissionais da rea clnica e
cirrgica, alm de procedimentos diagnsticos, como exames laboratoriais, exames de imagens e
ultrassonografia. A deteco precoce colabora no rastreamento e na cura para alguns cnceres e
na reduo da morbidade em consequncia da doena e do tratamento.
Segundo o Instituto Nacional do Cncer (Inca), a abordagem integrada das modalidades
teraputicas aumenta a possibilidade de cura e de preservao dos rgos.

Conforme o Ministrio da Sade, as metas para o tratamento do cncer so, principalmente, cura,
prolongamento da vida til e melhora da qualidade de vida.

As modalidades teraputicas existentes para o tratamento oncolgico so: quimioterapia,

radioterapia e abordagem cirrgica. Esses tratamentos podem ser usados isoladamente ou em
combinao com outras terapias. Outras opes de tratamento do cncer incluem terapia-alvo,
imunoterapia, hormonioterapia e transplante de medula ssea.
A radioterapia uma modalidade de tratamento oncolgico em que ocorre exposio do
tumor radiao ionizante de forma controlada e direcional, visando destruio das clulas
expostas radiao atravs da desestabilizao do DNA
celular e consequente destruio das clulas. O nmero de
aplicaes necessrias pode variar de acordo com a extenso Bonassa (2005) afirma que
so comuns os tabus, as
e a localizao do tumor, dos resultados dos exames e
ideias preconcebidas e os temores que
do estado de sade do paciente. No planejamento do desesperam os pacientes e acabam por
tratamento, utilizado um aparelho chamado simulador. afast-los da possibilidade de cura. Reflita
Pelas radiografias, o mdico delimita a rea a ser tratada, sobre os principais tabus relacionados ao
tratamento oncolgico e quais so as
marcando a pele com uma tinta vermelha. Para que a aes prticas no dia a dia que podemos
radiao atinja somente a regio marcada, em alguns casos, adotar como membros da equipe de
pode ser feito um molde de gesso. sade para desmistific-los.

65
J a cirurgia oncolgica o mais antigo tipo de terapia do cncer, sendo ainda utilizada em
muitos casos. A cirurgia envolve a remoo do tecido cancergeno do corpo. o principal
tratamento para diversos tipos de cncer e, em alguns casos, pode ser a cura. A cirurgia tambm
pode confirmar o diagnstico (bipsia), determinar o quo longe o cncer de uma pessoa tem
avanado (estadiamento), aliviar os efeitos colaterais (como uma obstruo) ou aliviar a dor
(cirurgia paliativa).
Outra modalidade de tratamento a quimioterapia. considerada um tratamento sistmico, que
ataca pela corrente sangunea todas as clulas cancerosas do organismo. A quimioterapia ataca
as clulas que esto crescendo ativamente. No entanto, essas drogas no conseguem diferenciar
as clulas normais, que so clulas de reproduo, das cancergenas; como resultado, verificamos
os efeitos secundrios do tratamento. O objetivo primrio da quimioterapia eliminar as clulas
cancerosas e impedir a recorrncia da doena (o cncer voltar aps o tratamento). Quando no
possvel uma eliminao, a quimioterapia pode ser usada para controle, por retardar o crescimento
das clulas e/ou reduzir os sintomas causados pelo cncer (chamado de terapia paliativa).
Todas essas modalidades de tratamento tm como objetivo a remisso completa da doena.

Remisso o termo utilizado para a ausncia de sinais detectveis da doena por meio de
exames de anlise do sangue laboratorialmente (remisso hematolgica), em anlise de exames
de imagem, em exames moleculares (remisso molecular) e remisso completa em que no h
mais sinais detectveis da doena, ou seja, o desaparecimento completo dos sinais e sintomas.
Recidiva o termo utilizado quando ocorre o retorno da atividade de uma doena
(popularmente conhecido como recada). Pode acontecer por meio de manisfestaes clnicas
ou laboratoriais.

Podemos classificar as opes de tratamento em quatro grupos: adjuvante, neoadjuvante,

concomitante e paliativo.

Classificao Caractersticas
do Tratamento
Adjuvante Ocorre aps um tratamento principal com finalidade de atuar em doena residual.
Neoadjuvante Ocorre antes de um tratamento principal com finalidade, por exemplo, de reduzir massa
tumoral para viabilizar abordagem cirrgica.
Concomitante a combinao de mais de uma modalidade de tratamento, como, por exemplo, a
quimioterapia concomitante radioterapia.
Paliativo Tem como finalidade minimizar os sintomas decorrentes do crescimento tumoral,
melhorando a qualidade de vida.

66
Sempre que falarmos de tratamento do cncer, importante
ressaltar a importncia da participao de uma equipe Relembre o que voc
multiprofissional, envolvendo mdicos (oncologistas, cirurgies, j leu no captulo 4.
Trabalho multiprofissional para a
radiologistas, radioterapeutas, patologistas, dentre outros), abordagem holstica em
enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, fisioterapeutas e muitos oncologia, da rea II.
outros profissionais, devido complexidade da doena e s
diferentes abordagens teraputicas.
A equipe multiprofissional comea sua atuao desde o incio do tratamento oncolgico. Para
que voc possa atuar de forma harmoniosa com essa equipe, muito importante conhecer as
aes dos diferentes profissionais.
Cada profissional da equipe interdisciplinar tem uma parcela de participao importante no
tratamento dos pacientes com cncer. Todas as informaes colhidas, quando compartilhadas,
subsidiam a atuao de todos os profissionais da equipe, promovendo aos pacientes uma
assistncia individualizada e especfica s suas necessidades.
Alm de enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais e dentistas, fazem parte
da equipe interdisciplinar outros profissionais de sade, os quais podem ser acionados
mediante avaliao da equipe, como, por exemplo: fisioterapeutas, fonoaudilogas, terapeuta
ocupacional.
importante que o planejamento do tratamento oncolgico seja feito de forma individualizada.
Para isso, so analisados diversos aspectos na tomada de deciso, tais como: stio de origem do
tumor, tamanho do tumor, grau de diferenciao das clulas, presena ou no de metstases,
avaliao clnica do paciente e avaliao multiprofissional.

Cuidando do paciente em quimioterapia

Para que voc possa prestar uma assistncia de enfermagem O manejo dos efeitos
colaterais do
fundamentada em princpios cientficos de forma segura e livre tratamento oncolgico decorrente
de danos ao paciente oncolgico, importante que voc conhea da quimioterapia ser abordado
conceitos, objetivos, planejamento, cuidados de enfermagem no captulo 5, da rea II, Manejo
de sinais e sintomas decorrentes
e efeitos colaterais das diversas modalidades de tratamento
da doena e/ou tratamento.
oncolgico. Assim, iniciaremos os estudos com a quimioterapia.
A quimioterapia antineoplsica o tratamento que utiliza agentes qumicos, isolados ou em
combinao, no tratamento de tumores malignos e que faz parte da maioria dos planejamentos de
tratamento oncolgico, principalmente aqueles sem condies imediatas de abordagem cirrgica
e/ou pela radioterapia.
considerado o mais comum dos tratamentos em oncologia, sendo utilizado de forma sistmica, isto
, atingindo todas as clulas do organismo. A quimioterapia tem como objetivo primrio destruir
clulas malignas preservando clulas normais. Mas, na maioria das vezes, a diferena entre essas
duas populaes de clulas muito pequena, deixando o limite entre o efeito teraputico desejado

67
e a toxicidade muito prximo, surgindo, assim, os efeitos colaterais, efeitos esses que, apesar dos
avanos recentes, so frequentemente intensos, limitantes e muitas vezes incapacitantes.
Atualmente, preconiza-se o uso de quimioterpicos em associao,
o que chamado de poliquimioterapia, ou seja, a utilizao de duas Sinergismo
ou mais drogas que, combinadas, agem de forma complementar, associao de dois ou
mais medicamentos, cujo
trazendo vantagens considerveis ao tratamento. A superioridade
benefcio superior se o
da poliquimioterapia sobre a monoquimioterapia justificada medicamento for utilizado de
pela diminuio da resistncia tumoral ao dos frmacos e ao forma isolada. O sinergismo pode
efeito sinrgico e da combinao das drogas. Ademais, os efeitos ocorrer com uso de medicamentos
com os mesmos mecanismos de
colaterais da teraputica podem ser reduzidos pela utilizao de ao (aditivo), que agem por
dosagens menores de cada quimioterpico e, devido ao efeito diferentes modos (associao) ou
txico, em intervalos e rgos distintos. que atuam em diferentes
receptores farmacolgicos
A escolha do tratamento quimioterpico adequado depende do (potencializao). Um exemplo
tipo do tumor a ser tratado, do tamanho do tumor, da extenso clssico de sinergismo o uso do
da doena e das condies clnicas do paciente nas diversas fases cido folnico (Leucovorin).

da administrao dos medicamentos, podendo ser empregado

com objetivos curativos e paliativos.
Alguns tipos de cncer so passveis de cura completa com
tratamento quimioterpico exclusivo; podemos citar como Reveja sobre os tipos
exemplos os pacientes acometidos por linfomas, leucemias, tumores de tumores no
da infncia e cncer de testculo. As quimioterapias curativas so captulo 3. Preveno e deteco
precoce do cncer, da rea I.
usadas nos casos em que o tratamento tem como proposta a cura
do paciente, deixando-o completamente livre de doena.
No tratamento quimioterpico paliativo, o grau de desenvolvimento dos tumores, a extenso
da doena, o acometimento de outras estruturas do corpo (metstases), associados s condies
clnicas do paciente, impedem a realizao de medidas curativas. Nesse caso, o tratamento
quimioterpico tem como principal objetivo reduzir o tumor, estabilizar o quadro clnico e
garantir uma melhor qualidade de vida.
Para o planejamento do tratamento quimioterpico, muito importante que a equipe de sade
conhea as condies clnicas dos pacientes que necessitam desse tipo de tratamento com vistas a
uma assistncia humanizada e segura.
Como estratgia de avaliao das condies clnicas dos pacientes oncolgicos utilizamos escalas
e ndices internacionalmente aceitos. As escalas mais comumente usadas so as de avaliao de
performance e status dos pacientes, principalmente: a escala de performance Eastern Cooperative
Oncology Group (Ecog) e ndice de Karnofsky (KPS), o mais utilizado no Brasil.

68
 O ndice de Karnofsky descreve os nveis crescentes de atividade e independncia com valores
que variam de 0 a 100. Zero indica morte e 100 o nvel normal de desempenho fsico e aptido
para realizar atividades normais. o instrumento mais utilizado no prognstico da terapia de
cncer por tratar-se de medida do rendimento para classificao da habilidade de uma pessoa
para desempenhar atividades, avaliando-se o progresso do paciente aps um procedimento
teraputico e determinando sua capacidade para terapia. Disponvel em: http://apps.einstein.
br/revista/arquivos/PDF/1241-Einstein%20v7n3p314-21_port.pdf.
Na escala Ecog, realizada uma avaliao do desempenho funcional do paciente. Nela,
classificamos o paciente numa escala de 0 a 4, sendo o 0 completamente capaz, at 4 completamente
incapaz. Essa escala importante para avaliao funcional do paciente, geralmente utilizada
associada ao ndice de Karnofsky. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
inca/acoes_cap6.pdf (p. 289).

Veja, a seguir, o quadro dos ndices de Ecog e Karnofsky.

Ecog*
0 Pessoa capaz de exercer uma atividade 100
normal e ir ao trabalho; nenhum cuidado
especial necessrio.
90
1 Restrio a atividades fsicas rigorosas; 80
capaz de trabalhos leves e de natureza
sedentria.
70
2 Capaz de realizar todos os autocuidados, 60
mas incapaz de realizar qualquer atividade
de trabalho em p aproximadamente 50%
50
das horas em que o paciente est acordado.
3 Capaz de realizar somente autocuidados 40
limitados, confinado ao leito ou cadeira
mais de 50% das horas em que o paciente
30
est acordado.
4 Completamente incapaz de realizar 20
autocuidados bsicos, totalmente confinado
ao leito ou cadeira.
10
0 Morte.
*Eastern Cooperative Oncology Group (Ecog) Performance Status
Fonte: Adaptado por Bonassa (2005).
Karnofsky
Pessoa normal, sem queixas, sem evidncia de
doena.
Capaz de exercer uma atividade normal, com
pequenos sinais ou sintomas da doena.
Atividade normal com esforo, alguns sinais ou
sintomas da doena.
Cuidados para si, incapaz de exercer uma
atividade normal ou para fazer um trabalho ativo.
Requer assistncia ocasional, mas capaz de
cuidar mais de suas necessidades pessoais.
Requer considervel assistncia e cuidados
mdicos frequentes.
Com deficincia; requer cuidados e assistncia
especiais.
Com deficincia grave, a hospitalizao indicada,
embora a morte no seja iminente.
Muito doente, a hospitalizao necessria;
tratamento de suporte ativo necessrio.
Moribundos; processo fatal progredindo
rapidamente.

69
A quimioterapia pode ser complementar a outras formas de tratamento oncolgico, como, por
exemplo, o tratamento cirrgico e o radioterpico, podendo ser, como j vimos, classificada como
adjuvante e neoadjuvante.
Chamamos de tratamento quimioterpico adjuvante quando realizado aps um procedimento
cirrgico, nesse caso considerado complementar, com o objetivo de destruir possveis clulas
do cncer no removidas no ato cirrgico. O tratamento quimioterpico neoadjuvante, isto ,
o que realizado antes dos procedimentos cirrgicos, tem como finalidade destruir as clulas
do cncer, reduzindo o tumor maligno para facilitar ou tornar possvel a abordagem cirrgica.
Podemos citar, como exemplo, o tratamento do cncer de mama, em que o paciente submetido
a quimioterapia neoadjuvante previamente remoo cirrgica do tumor.
de fundamental importncia conhecer as diferentes formas de tratamento quimioterpico para
que possamos prestar uma assistncia de enfermagem efetiva e individualizada que atenda s
necessidades do paciente e sua famlia; e conhecer o planejamento do tratamento, bem como os
objetivos principais.

70
Classificao dos quimioterpicos e outras formas de tratamento sistmico
Quimioterapias so drogas que possuem mecanismos
de ao em nvel celular, interferindo no seu processo de Para que voc compreenda
crescimento e diviso celular. Cada droga quimioterpica melhor o mecanismo de ao
age especificamente nas clulas que esto sofrendo diviso de um medicamento quimioterpico nas
diversas fases do ciclo celular, leia o
celular, podendo atuar em uma das fases de diviso, ou em captulo 3, Preveno e deteco precoce
diversas delas, tornando mais eficaz o tratamento quando do cncer.
diagnosticado precocemente, poca em que o tumor ainda
pequeno.
Como j vimos, os quimioterpicos agem mais agressivamente nos tecidos com alto grau
de multiplicao e diferenciao celular, caracterstica principal das clulas do cncer;
consequentemente, os tecidos normais de alto grau de multiplicao celular so os mais atingidos
pelos efeitos colaterais.

Considerando o esquema grfico sobre as fases do ciclo celular, faa uma reviso sobre como se
comportam as clulas em cada uma das fases, identifique a ao de cada fase no quadro abaixo.
Essas informaes sero preciosas para entender como agem os quimioterpicos. Para isso,
releia o texto da rea I Preveno e Deteco Precoce do Cncer e sobre a Biologia Celular no
site: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acoes_enfermagem_controle_cancer.pdf.

Fase do Ao
Ciclo
Celular
G0
G1
S
G2
M

Fonte: Inca (2008).

Sendo assim, importante que voc, tcnico de enfermagem, saiba que as drogas quimioterpicas
so classificadas de duas maneiras principais: de acordo com a especificidade no ciclo celular; e
outra, conforme a sua estrutura qumica e funcional.

71
De acordo com a especificidade no ciclo celular, podemos classific-las em cicloinespecficos,
cicloespecficos e fase-especficos. Veja, no quadro a seguir, a ao das drogas quimioterpicas
conforme o ciclo celular.

Classificao Ao no ciclo celular

Cicloinespecficos Quimioterpicos que atuam nas clulas que esto ou no na fase proliferativa.

Cicloespecficos Quimioterpicos que atuam somente nas clulas que se encontram em proliferao.
No so efetivos nas demais fases do ciclo celular.

Fase-Especficos Quimioterpicos que atuam somente em determinada fase do ciclo celular.

A outra forma de classificao dos antineoplsicos segundo a estrutura qumica, descrita no

quadro abaixo:

Classificao Tipo Droga Efeito Colateral

Agentes alquilantes Mostarda nitrogenada Mecloretamina, Nuseas, vmitos
Ciclofosfamida Leucopenia
Derivados de Tiotepa
etilenommicos
Alquil sulfonatos Bussulfano
Nitrossoureias Carmustina, Lomustina,
Streptomizicin
Triazina Dacarbazina
Sais metlicos Cisplatina, Oxaliplatina,
Carboplatina
Agentes Anlogos do cido flico Metrotexato Mielodepresso,
antimetablitos alopecia,
Anlogos das purinas Mercaptopurina,
mucosite
Tioguanina
Anlogos das pirimidinas Citarabina, Fluoracil
Antibiticos Antacclicos Doxorubicina, Bleomicina, Nusea, vmitos,
antitumorais Mitomicina, Idarrubicina estomatite, leucopenia
Plantas alcaloides Alcaloides da vinca Vincristina, Vimblastina e Alopecia,
Vindesina estomatite,
mielodepresso
Derivados da Etoposdeo, Topotecano,
podofilotoxina Irinotecano

72
Uma das formas de melhorar a efetividade do tratamento quimioterpico a associao de duas
ou mais drogas quimioterpicas, o que chamamos de poliquimioterapia.
Na poliquimioterapia, os diversos quimioterpicos agem em diferentes fases do ciclo celular e
tm seus efeitos somados, o que retarda o mecanismo de resistncia tumoral aos quimioterpicos,
possibilitando uma melhor resposta ao tratamento proposto.

Alquilantes. Cicloinespecficos - agem

em todas as fases do ciclo celular.
Antimetablitos. Cicloespecficos,
fase-especficos - agem na fase de
sntese.
Alcaloides. Cicloespecficos, fase-
especficos - agem na fase da mitose.
Antibiticos. Cicloespecficos, fase
inespecficos - agem em vrias fases
do ciclo celular.

Esquema grfico da ao dos quimioterpicos nas diferentes fases do ciclo celular

Agentes antimetablicos: inibem a biossntese de componentes essenciais para a formao

do DNA, substituindo-os. Isso s possvel porque esses antineoplsicos so estruturalmente
semelhantes aos compostos naturais encontrados em nosso corpo, e outros componentes
utilizados como substratos nas vrias reaes orgnicas, comprometendo o metabolismo e a
viabilidade da clula.
Agentes alquilantes: causam alteraes nas cadeias do DNA, impedindo sua replicao. So
drogas capazes de destruir clulas em repouso ou em processo de diviso ativa.

Com a evoluo dos estudos em oncologia e a busca pelos pesquisadores para encontrar um
frmaco que seja capaz de destruir seletivamente apenas as clulas malignas, sem prejudicar
as clulas sadias, surgiram novas drogas que compem a terapia antineoplsica direcionada a
alvos moleculares especficos, fazendo dessa uma nova abordagem de tratamento na oncologia,
comumente chamada de terapia alvo especfico ou terapia alvo molecular.
A terapia alvo especfico na oncologia se refere ao tratamento com a
utilizao de uma droga designada a atacar determinadas substncias Pesquise
produzidas pelas clulas, os antgenos tumorais. A terapia alvo sobre um tipo
molecular se liga aos antgenos tumorais especficos, desencadeando de terapia alvo empregado
no tratamento de seus
uma resposta imunolgica. Esse tratamento proporciona um pacientes.
beneficio para o paciente, pois mais tolerado que os quimioterpicos
convencionais por possuir menor efeito colateral sistmico.

73
Outras formas de tratamento sistmico incluem a hormonioterapia e a imunoterapia.
A hormonioterapia um tratamento que tem como objetivo impedir a ao de hormnios que
esto presentes em alguns tumores como os de mama, prstata e endomtrio, que crescem por
ao hormonal, ou seja, bloqueando ou suprimindo os efeitos do hormnio sobre o rgo-alvo.
Um exemplo o uso do hormnio chamado tamoxifeno nos cnceres de mama, que impede a
produo de estrgeno importante para o desenvolvimento dos tumores de mama.
Outra modalidade de tratamento utilizando quimioterpicos que surgiu atualmente e tem
mostrado resultados benficos aos pacientes submetidos a essa terapia a quimioterapia
intraperitoneal, que consiste na aplicao na cavidade abdominal para que a medicao tenha
contato direto com a superfcie dos rgos abdominais e tenha maior chance de destruir focos de
tumor no visveis.
Essa forma de tratamento pode associar-se cirurgia citorredutora, que aquela em que o cirurgio
retira os focos de clulas tumorais que esto espalhados pela superfcie dos rgos, ou seja, faz
uma reduo da quantidade de doena visvel. A administrao de medicamentos na cavidade
abdominal, inclusive quimioterpico, tem como um dos principais cuidados a administrao
do medicamento na temperatura corporal (por volta de 37C), motivo pelo qual aquecemos o
quimioterpico a ser administrado, portanto a esse procedimento d-se o nome de quimioterapia
intraperitoneal hipertrmica.
A concomitncia de quimioterapia e radioterapia uma estratgia
para aumentar a eficcia do tratamento quimioterpico proposto. Voc ter mais
Nessa modalidade de tratamento, de fundamental importncia informaes sobre
tratamento radioterpico no
que o incio das sesses de radioterapia seja concomitante ao
tpico cuidando do paciente em
tratamento quimioterpico. radioterapia, leia o captulo 5,
Modalidades de tratamento em
Sabemos que os quimioterpicos geralmente so associados oncologia.
a outros quimioterpicos e/ou hormnios e/ou anticorpos
monoclonais e/ou radioterapia, e que no atuam de forma exclusiva nas clulas tumorais, afetam
tambm as clulas que se proliferam rapidamente, por exemplo: as clulas da pele, da mucosa,
os glbulos vermelhos, plaquetas, glbulos brancos, como tambm as clulas germinativas.
Portanto, os efeitos colaterais dos quimioterpicos, associados ou no a outros agentes, atingem
tambm clulas normais.
Atualmente, com a evoluo dos medicamentos, vrios efeitos
colaterais podem ser atenuados. Como consequncia, j Para compreender
possvel minimizar sintomas colaterais, como nuseas e vmitos, melhor os efeitos
decorrentes da quimioterapia, por meio de medicaes potentes colaterais do tratamento
quimioterpico, leia no captulo 5,
de ltima gerao. Por outro lado, possvel conseguir ainda a Manejo de sinais e sintomas
diminuio dos riscos de infeco e anemia, atravs da adoo de decorrentes da doena e/ou
medicamentos preventivos. Alm disso, preciso lembrar que tratamento.
os efeitos colaterais decorrentes da quimioterapia desaparecem
aps o trmino do tratamento.

74
Os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser muito mais intensos ou menos intensos que os
efeitos da radioterapia. Isso tudo depende do tipo, do local, da intensidade e a da durao do
tratamento empregado. O tratamento radioterpico para tumores localizados, por exemplo, nos
membros inferiores, tem normalmente muito menos efeitos colaterais do que a radioterapia do
cncer de pulmo, da mesma forma o tratamento quimioterpico para a leucemia altamente
txico, e a quimioterapia para um cncer de intestino mais bem tolerada.
Existem inmeros tipos e associaes de quimioterpicos; para cada diagnstico, essas associaes
compem o que chamamos de protocolo de quimioterapia.
Um protocolo estabelece os medicamentos a serem utilizados, determina suas doses em funo
do peso ou da superfcie corprea do paciente (calculada com base no peso e na altura atuais) e
prope as datas para sua administrao.
Os protocolos de quimioterapia so divididos por ciclos. O primeiro ciclo chamado de induo
e possui o objetivo de promover a remisso completa ou parcial da doena. Os quimioterpicos
no so capazes de destruir todas as clulas malignas, restando sempre uma porcentagem de
clulas do cncer que precisa ser eliminada nos ciclos subsequentes, antes que o cncer torne
a se expandir.
Os perodos de descanso (sem administrao de quimioterpico) entre os ciclos subsequentes
tambm so favorveis recuperao do organismo do paciente antes do incio de cada novo
ciclo de quimioterapia. Os protocolos so nomeados por siglas e geralmente identificam os
agentes utilizados na combinao, por exemplo: ABVD - Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina
e Dacarbazina.
A tabela abaixo ilustra um protocolo para tratamento de cncer colorretal, chamado de FLOX
(Fluorouracil, Leucovorin e Oxaliplatina); trata-se de um tratamento quimioterpico adjuvante
com objetivo curativo. Esse protocolo composto de mais de uma droga quimioterpica realizada
em conjunto (poliquimioterapia). No FLOX, so realizados trs ciclos com intervalos de oito
semanas entre os ciclos.

Droga Dose de Protocolo Via de administrao Intervalo

Oxaliplatina 85 mg/m2 Endovenosa Dia 1, 15 e 29

Leucovorim 20 mg/m2 Endovenosa Dia 1, 8, 15, 22, 29 e 36
Fluorouracil (5FU) 500 mg/m2 Endovenosa Dia 1, 8, 15, 22, 29 e 36
Ciclos de quimioterpicos do Protocolo de quimioterapia FLOX.

Nesse protocolo de quimioterapia, so utilizados dois quimioterpicos diferentes, a oxaliplatina

e o fluorouracil (5-FU). A oxaliplatina pertence ao grupo dos agentes alquilantes, trata-se de um
quimioterpico vesicante e sua via de administrao endovenosa. O principal efeito colateral
desse medicamento a neuropatia perifrica sensitiva, caracterizada por cimbras, disestesia e
parestesia das extremidades, desencadeadas e agravadas pelo frio (ar ou gua).

75
J o quimioterpico 5-FU um agente antimetablito e age em uma fase especfica do ciclo celular
(fase S). considerado um medicamento vesicante, sendo administrado por via endovenosa.
Tem como principal efeito colateral a hiperpigmentao cutnea, principalmente na palma das
mos, face e no trajeto venoso. O leucovorim no um quimioterpico, um medicamento que
pontecializa os efeitos citotxicos do fluorauracil (5-FU); quando administrado em protocolos
com o quimioterpico chamado metrotexato em altas doses serve para diminuir a toxicidade.
comum alguns frmacos estarem associados aos protocolos
de quimioterapia, pois auxiliam na preveno de efeitos Pesquise sobre os
protocolos existentes
colaterais, na metabolizao das drogas e na potencializao
para o tratamento quimioterpico de
dos mecanismos de ao, etc. cncer de mama. Pea auxlio ao seu
professor.

Vias de administrao dos quimioterpicos

A participao do tcnico de enfermagem na administrao
de medicamentos durante a quimioterapia de extrema De acordo com o
importncia, pois esse profissional colabora com a equipe Conselho Federal de
Enfermagem, atravs da Resoluo
no monitoramento de sinais e sintomas agudos e riscos de 257/2001, atribuio exclusiva do
extravasamento, acidentes ambientais e reaes adversas. enfermeiro a administrao e
manipulao de drogas
So importantes tambm os conhecimentos relacionados a: vias quimioterpicas. Cabe aos tcnicos de
de administrao; sequncia de infuso; incompatibilidades enfermagem colaborar no apoio
entre drogas a serem administradas; velocidade de operacional ao enfermeiro.
administrao; e reconhecimento das drogas no seu aspecto
de toxicidade dermatolgica local.

Com relao toxicidade dermatolgica, as drogas podem

Quimioterpicos Quimioterpicos
ser classificadas em vesicantes, pois, quando infiltradas fora
Vesicantes Irritantes
do vaso sanguneo provocam irritao severa e necrose local;
ou em irritantes, que causam reao cutnea menos intensa, Doxorrubicina Carmustina
podem provocar dor e queimao e, algumas vezes, eritema Daunarrubicina Docetaxel
no local da injeo. Epirrubicina Etoposide
Os quimioterpicos, mesmo quando adequadamente Idarrubicina Gencitabina
infundidos no vaso sanguneo, podem causar efeitos imediatos Mitomicina Oxaliplatina
no local da aplicao como, por exemplo, os irritantes, que
Vimblastina Paclitaxel
podem ocasionar dor e reao inflamatria no local da puno
e ao longo do trajeto venoso utilizado para aplicao. Vincristina Fludarabina
Vinorelbine Citarabina
Classificao de quimioterpicos conforme a
toxicidade dermatolgica.

76
As drogas quimioterpicas podem ser administradas atravs das seguintes vias: via oral,
endovenosa por puno perifrica, endovenosa por acesso venoso central, intra-arterial,
subcutnea, intramuscular, intratecal, intrapleural, intraperitoneal e intravesical.

Vias Vantagens Desvantagens Aes de enfermagem

Oral Fcil administrao. Indicada somente para Orientar/reforar cuidados na

pacientes conscientes. administrao, como diluio,
Acompanhamento
vmitos e efeitos colaterais.
ambulatorial.
Acompanhar a adeso ao
Autonomia do paciente.
tratamento.

Endovenosa Boa absoro. Esclerose venosa com a Respeitar os critrios de segurana

perifrica progresso do tratamento. na execuo do procedimento de
Administrao segura.
puno perifrica.
Risco de extravasamento e
Permite administrao
leso tecidual no local da Checar sempre o posicionamento
de vrios frmacos
puno perifrica. do catter (testar fluxo e refluxo).
pelo mesmo acesso em
tempos diferentes. Monitorar local de puno.

Endovenosa Boa absoro. Risco de complicaes Respeitar os critrios de segurana

central decorrentes do implante na manuteno do acesso venoso
Administrao segura.
de catter venoso central. central.
Permite administrao
Checar sempre o posicionamento
de vrios frmacos
do catter (testar fluxo e refluxo).
pelo mesmo acesso em
tempos diferentes. Zelar pela permeabilidade do
catter venoso central.
Opo para pacientes
com esclerose venosa
grave.

Intra-arterial Ao direta no tumor. Risco de complicaes Observar posicionamento e fixao

decorrentes do implante do catter.
Permite administrao
do catter arterial. Retirar o catter fazendo
de altas doses de
quimioterpicos sem compresso por cinco minutos ou
aumento dos efeitos mais.
colaterais. Fazer curativo aps a retirada do
catter.
Orientar e assistir o cliente com
relao aos efeitos colaterais.

Subcutnea Fcil administrao. Exige tecido subcutneo Monitorar contagens de plaquetas

adequado para absoro. antes da administrao.
Acompanhamento
ambulatorial. Avaliar local da aplicao aps
administrao.

77
 Vias Vantagens Desvantagens Aes de enfermagem

Intramuscular Fcil administrao. Exige tecido muscular Monitorar contagens de plaquetas

adequado para absoro. antes da administrao.
Acompanhamento
ambulatorial. Avaliar local da aplicao aps
administrao.

Intratecal Ao direta do Risco de complicaes Monitorar local da puno.

quimioterpico no decorrentes do implante
Monitorar nvel de conscincia
sistema nervoso central de catter.
aps administrao.
(SNC).
Puno/administrao
restrita a profissionais
especializados.

Intrapleural Ao direta na pleura. Insero de dreno de Monitorar drenagem do dreno e

trax. trax.
Previne recidiva de
derrame pleural. A administrao deve respeitar
protocolos de infuso, tempo de
permanncia na cavidade pleural e
drenagem.
A drenagem deve ser realizada
atravs da suco controlada
(aspirao contnua) por tempo
determinado.

Intra- Ao direta nos tumores Necessidade de catter A soluo a ser infundida deve
peritoneal na cavidade abdominal. especfico implantado por estar na temperatura corporal.
profissional especializado.
A administrao deve respeitar
protocolos de infuso, tempo
de permanncia na cavidade
abdominal e drenagem.
Cuidados com o descarte do
produto da drenagem.
Monitorar sinais e sintomas
de complicaes durante o
procedimento (dor, distenso
abdominal, sangramento, dentre
outros).

Intravesical Exposio direta da Necessidade de implante A administrao deve respeitar

superfcie da bexiga. de catter vesical. protocolos de infuso, tempo de
permanncia na cavidade vesical e
drenagem.
Cuidados com o descarte do
produto da drenagem, que dever
ser feito em resduo txico.

78
Dentre as vias de administrao de quimioterapia, a mais comum a via endovenosa. A via
endovenosa perifrica a via mais segura e com menores riscos ao paciente, portanto ser sempre
a mais utilizada. Com a progresso do tratamento, alguns pacientes comeam a apresentar
sinais de esclerose venosa grave e o acesso venoso perifrico deixa de ser uma opo segura na
administrao de quimioterpicos, principalmente com as drogas vesicantes.

Cuidados na administrao de quimioterpicos

De acordo com a Norma Regulamentadora 32 (NR 32), que tem
por finalidade estabelecer e implementar as diretrizes bsicas com Faa uma
medidas de proteo e segurana sade dos trabalhadores dos pesquisa e
verifique o que a NR 32
servios de sade, a instituio deve assegurar a capacitao aos seus preconiza como EPIs e suas
funcionrios, bem como fornecer equipamentos de proteo individual particularidades no
especfico. Por essas razes, alm do conhecimento cientfico sobre processo de administrao
a administrao dos quimioterpicos, vias de aplicao, cuidados de quimioterpicos.
na administrao e preveno, e tratamento das complicaes, o
profissional de enfermagem precisa estar devidamente orientado quanto s precaues-padro
para a realizao dos procedimentos tcnicos envolvidos na administrao dessas substncias
e no descarte dos materiais.
Outro fator importante na administrao dos quimioterpicos
realizar um checklist dos pontos crticos antes do procedimento para Aprofunda-
torn-lo mais seguro. Sabemos que funo exclusiva do enfermeiro a remos o
estudo sobre segurana do
administrao de quimioterpicos, mas cabe equipe de enfermagem
paciente e do trabalhador
checar todos esses procedimentos para prevenir possveis acidentes na rea III.
que possam prejudicar o tratamento do paciente.

79
 Checklist de segurana na administrao de quimioterpicos

Segurana Justificativa

Verificar identificao de cliente, medicamento, dose, Cuidado indispensvel para a administrao de

via e tempo de administrao na prescrio mdica. medicamentos.
O limiar entre efeito desejado e efeito txico dos
quimioterpicos muito estreito.

Verificar o protocolo, a fase e o intervalo do ciclo dos
medicamentos.
Checar se o paciente alrgico.
Cada medicamento que compe o protocolo tem
o momento certo para ser administrado para que
possamos atingir os objetivos desejados com o
tratamento.
Cuidado indispensvel para administrao de
medicamentos.

Conhecer os quimioterpicos a serem administrados. Planejar cuidados relacionados ao manejo de

possveis efeitos colaterais e toxicidade sistmica.

Verificar se o paciente est em condies clnicas e Rever os dados laboratoriais e certificar-se dos
laboratoriais de receber os medicamentos prescritos. parmetros para a liberao da medicao.

Checar quais equipamentos so necessrios para a Escolher os equipamentos e dispositivos adequados.

administrao dos quimioterpicos com segurana
(dispositivo intravenoso, infusores, etc.).

Fornecer orientaes ao paciente. Explicar o procedimento ao cliente e ao

acompanhante.
Checar o acesso venoso. Certifique-se do bom fluxo e refluxo antes de aplicar
as drogas.

Administrar pr-medicaes. Administrar antiemticos ou outras medicaes

prescritas.

de responsabilidade dos tcnicos de enfermagem monitorar o cliente em intervalos programados

durante todo o perodo de administrao de medicamentos, a fim de identificar possveis sinais de
intercorrncias relacionadas a administrao, efeitos adversos ao medicamento, dentre outros.
Durante o perodo de quimioterapia, o paciente pode apresentar leses em cavidade oral. Nesse
sentido, importante que a equipe de enfermagem monitore a presena de infeces, como
mucosite e gengivite. Realizar a higiene oral e promover bochechos com soluo alcalina (gua
com bicarbonato) poder evitar esse tipo de infeco com a mudana do pH da cavidade oral.
Inmeros fatores podem levar o paciente com cncer anorexia (perda do apetite), dentre eles,
o uso de drogas antineoplsicas (nuseas, dor, perda do paladar). A enfermagem deve estar
atenta a esse risco, identificando os pacientes susceptveis, avaliando-os quanto aceitao da

80
dieta e instituindo as intervenes adequadas para o caso.
Essas reaes podem ser minimizadas com a administrao O descarte dos materiais
de antiemticos, lembrando que sempre devemos avaliar sua utilizados na
administrao de quimioterpicos
eficcia, estimular ingesto hdrica de 2 litros/dia devido envolve as atividades de toda equipe
nefrotoxicidade causada por alguns quimioterpicos, de enfermagem, leia mais sobre o
manter os lbios lubrificados, evitar odores desagradveis na assunto na rea III, no captulo 14,
sobre os cuidados com o ambiente.
enfermaria. Outra maneira de prevenir leses em cavidade
oral e proporcionar um maior conforto, impedindo nuseas e
vmitos, atentar alimentao oferecida ao paciente. Deve
Leia mais sobre o assunto
ser oferecida uma alimentao leve duas horas antes do incio no captulo 5, a respeito
da quimioterapia, sendo evitados alimentos cidos e frituras. de Manejo de sinais e sintomas
decorrentes da doena e/ou
Outras questes que devem ser destacadas so a presena de tratamento.
dor. Alguns tumores so propcios a metstase ssea, o que
provoca algia intensa, por isso devemos investigar, medicar e
proporcionar o conforto na ocorrncia de dor. Realize uma anlise das
Muito importante ainda registrar o peso diariamente; aes de enfermagem
relacionadas aos cuidados de
fazer balano hdrico rigoroso; e orientar os pacientes e seus enfermagem com o tratamento
familiares no desprezo da urina, devendo-se abaixar a tampa quimioterpico, classificando-as por
do vaso sanitrio e acionar duas vezes a descarga. natureza e prioridades. Pea auxlio ao
seu professor.

Acessos vasculares em oncologia

A obteno de um acesso venoso no paciente oncolgico pode se tornar um momento crtico
e cercado de estresse para o paciente e equipe. Sabemos que, para a administrao segura
de quimioterpicos, devemos assegurar que o acesso vascular minimize riscos ao paciente.
O tratamento com quimioterpicos irritantes e/ou vesicantes pode levar fragilidade capilar e/
ou ao enrijecimento da parede do vaso, dificultando a visualizao do acesso a ser puncionado,
aumentando o risco de extravasamento.
Existem vrios tipos de catteres para acesso vascular em oncologia, dentre eles destacamos
o catter venoso central (CVC) totalmente implantado, que, alm de ser um forte aliado
na administrao de quimioterpicos, tambm auxilia em infuses contnuas, coletas de
sangue, nutrio parenteral e administrao de medicaes adjuvantes. Temos ainda outros
tipos de CVC.
Podemos definir o catter venoso central de acordo com o tempo de permanncia no paciente,
sendo classificados como de longa permanncia ou de curta permanncia. Em geral, catteres
de longa permanncia so de silicone, sendo implantados no centro cirrgico e podem ser
classificados em: totalmente implantados ou semi-implantados.

81
Nas ilustraes abaixo, temos alguns exemplos de
catteres venosos usados em oncologia. Para a definio
do catter para determinado paciente, a equipe mdica e a
de enfermagem levam em considerao o tipo e a durao
do tratamento, alm de uma avaliao das condies
de rede venosa do paciente, bem como os riscos que
envolvem o procedimento.
Pesquise em seu local de
trabalho quais os catteres
mais utilizados para o acesso vascular em
oncologia. Descreva as vantagens e
desvantagens quanto ao uso desses
catteres e discuta com seus colegas de sala.

Principais tipos de catteres centrais usados na oncologia:

Catter duplo lmen:
Catter de curta permanncia.
Os de maior calibre tambm podem ser utilizados para
procedimentos de afrese teraputica ou hemodilise.
Uso hospitalar.
Implante de responsabilidade mdica.

Catter tipo Hickman:

Catter de longa permanncia semi-implantado (parte do
catter fica exteriorizada, dispensando puno).
Os de maior calibre tambm podem ser utilizados para
procedimentos de afrese teraputica ou hemodilise.
Implante de responsabilidade mdica.

Catter tipo port-a-cath:

Catter de longa permanncia totalmente implantado.
No so indicados para procedimentos de afrese teraputica
ou hemodilise.
Implante de responsabilidade mdica.
Requer manuteno mensal quando em desuso.
A puno desse catter atividade privativa do enfermeiro.

82
 Catter venoso central de insero perifrica (PICC):
No so indicados para procedimentos de afrese teraputica
ou hemodilise.
O implante de responsabilidade de um enfermeiro
habilitado para execuo do procedimento.
Requer manuteno frequente quando em desuso.

Catter venoso central totalmente implantado

O CVC de longa permanncia sem dvida o tipo de catter mais comum em oncologia. Pode
permanecer implantado por anos, desde que a manuteno seja feita adequadamente.
O port-a-cath um catter de silicone, poliuretano ou teflon, com um reservatrio geralmente de
titnio, coberto por um septo de silicone puncionvel. O reservatrio de silicone acessado por
meio de puno do reservatrio com agulha no cortante, com ponta tipo Hubber.
O implante de catter venoso central totalmente implantado
exclusivo do mdico, a puno de responsabilidade do Pesquise sobre a
enfermeiro e os cuidados relacionados a manuteno do catter diferena entre as
so de competncia de toda a equipe de enfermagem. importante agulhas com ponta tipo Hubber e
as agulhas hipodrmicas.
que voc, tcnico de enfermagem, saiba que esse procedimento
no isento de riscos e complicaes.
As complicaes relacionadas ao catter venoso central podem ser classificadas em agudas e
tardias, conforme o esquema abaixo.

Complicaes agudas Relacionadas ao implante Pneumotrax, hemotrax, hematoma, sangramento

peri-insero, infeco da ferida cirrgica
Complicaes tardias Relacionadas puno Extravasamento, infiltrao
Relacionadas manipulao Infeco, obstruo, extravasamento, ocluso

O CVC uma porta de entrada para infeces oportunistas,

aumentando o risco de septicemia. A melhor forma de prevenir Para melhor
essas infeces a utilizao de medidas de preveno, como, compreenso das
medidas de preveno de infeco
por exemplo: higienizao correta de mos, uso do sistema
relacionadas a segurana do
fechado de infuso intravenosa, troca sistemtica do sistema paciente em oncologia e os
fechado conforme recomendao do fabricante ou protocolos de cuidados relacionados aos
preveno institucionais, capacitao das equipes que manipulam catteres, leia, no captulo 12,
Prevenindo a infecco
os acessos centrais. relacionada assistncia em
Com o objetivo de minimizar o risco de infecco, importante oncologia infeco da corrente
sangunea.
que a equipe de enfermagem oriente os pacientes e familiares/
cuidadores a manterem o local de insero de CVC limpo, seco

83
e ntegro; evitarem manipulao com movimentos bruscos que possam tracionar o CVC e afetar
o seu funcionamento; e assegurarem que a manipulao seja feita apenas por profissionais de
sade com experincia nesse tipo de procedimento.
Outro fator importante na preveno de extravasamento a escolha de veia que oferea a melhor
proteo e que cause menor prejuzo funcional em articulaes, tendes e nervos. Por esse motivo,
recomenda-se que a escolha do local de puno venosa parta do dorso da mo em direo fossa
antecubital.

Face ventral do brao Rede venosa dorsal

Veia cubital mediana

Veias dorsais
(ceflica mediana)
Veia baslica do metacarpo
Veia Veia
ceflica radial

Veia ceflica
Veia ulnar
Veia baslica

Sentido recomendado para puno venosa perifrica

Extravasamento das drogas antineoplsicas

O extravasamento definido como o escape das drogas do vaso sanguneo para os tecidos
circunjacentes. Seus efeitos txicos dependem da droga, da quantidade extravasada, da
localizao, das condies clnicas do paciente e do intervalo entre o fato e seu reconhecimento e
tratamento. Pode causar dor, necrose tissular ou descamao do tecido. A dor no tecido danificado
pode variar de moderada a severa e a extenso da necrose pode atingir o peristeo.
Os quimioterpicos vesicantes so os responsveis pelas reaes mais graves e exuberantes, pois
provocam irritao severa com formao de vesculas e destruio tecidual quando infiltrados
fora do vaso sanguneo.
Os quimioterpicos irritantes, quando extravasados, provocam reao cutnea menos intensa,
como dor e queimao, sem necrose tecidual ou formao de vesculas.

84
A seguir, identificamos algumas leses causadas por extravasamento de quimioterpicos.

Dentre as medidas de preveno e os cuidados para evitar o extravasamento, importante que

a equipe de enfermagem esteja atenta para evitar: a administrao de frmacos vesicantes em
veia perifrica puncionada com catter de puno perifrica de curta permanncia; e as punes
em veias dos membros inferiores, membros de aplicao de radioterapia, do mesmo lado de
mastectomia ou leses metastticas, veias com mltiplas punes, em articulaes ou fossas.
Tambm muito importante que o tcnico de enfermagem
especialista em oncologia fique atento em: fixar a puno A preveno do
de maneira que permita a visualizao do local da puno; extravasamento
observar constantemente a rea puncionada; verificar fundamental para assegurar uma boa
assistncia ao paciente com cncer, tendo
permeabilidade e presena de sinais flogsticos em veias em vista sua qualidade de vida, e pode ser
puncionadas h mais de 24 horas; e infundir soro fisiolgico realizada observando-se os fatores de
a 0,9% na veia puncionada ao trmino da quimioterapia. risco e atuando sobre eles. Incluem-se,
tambm, aes educativas, visando a
necessrio orientar o paciente a observar e relatar as
melhorar o desempenho da equipe de
anormalidades que podero surgir. enfermagem que administra esses
frmacos. Alguns sinais e sintomas de
importante reconhecer e tratar precocemente o extravasamento so: diminuio ou
extravasamento dos citotxicos, reduzindo ao mximo os parada total do fluxo de soro, queixa de
danos teciduais. Para isso, necessrio monitorar sinais de queimao ao redor da puno, dor tipo
infiltrao e flebite no local de infuso e suspender a infusoagulhada ou pontada, edema e hiperemia
no local da puno, ausncia do retorno
do quimioterpico imediatamente. Logo aps, aspirar a venoso.
medicao residual, elevar o membro e aplicar compressa
de acordo com a indicao especfica da droga que extravasou. Nesse momento, importante
aplicar o antdoto recomendado, com o objetivo de limitar o processo de inflamao no local,
inativar a droga remanescente e remov-la do local; seu uso deve ser prescrito pelo mdico ou
autorizado por protocolo definido pela instituio. Oriente o cliente a manter o membro elevado
por 48 horas e notifique a ocorrncia ao mdico responsvel,
registrando no pronturio do paciente. Caso esse paciente
no esteja internado, importante estabelecer um plano de Pesquise os tipos de
acompanhamento e cuidados em caso de extravasamento compressas segundo o tipo de cada
de quimioterpicos. quimioterpico infundido.

85
 Os cuidados ao contato, no transporte, no descarte e em acidentes de trabalho e ambientais
com o uso de quimioterpico merecem ateno especial de toda a equipe de sade. Leia sobre o
assunto na rea III, captulo 14, Acidente com derramamento de quimioterapia.

Cuidando do paciente em radioterapia

Vamos estudar com voc neste captulo mais uma modalidade de tratamento em oncologia, a
radioterapia. Trata-se de um mtodo capaz de destruir clulas tumorais empregando feixe de
radiaes ionizantes.
Essa modalidade de tratamento bem mais recente que
a cirurgia; entretanto, apesar de recente, houve muitos Segundo o Conselho Nacional
progressos com impacto importante tanto na morbidade e de Energia Nuclear (CNEN),
radiao o processo fsico de emisso e
eficincia do tratamento como na segurana do profissional. propagao de energia, seja por
O avano tambm se estendeu aos equipamentos, que em intermdio de fenmenos ondulatrios,
meados de 1950 a 1955 possibilitaram o tratamento de seja por meio de partculas dotadas de
leses profundas sem efeitos significativos sobre a pele. energia cintica, isto , energia que se
propaga de um ponto a outro no espao
Como muitas descobertas cientficas que acontecem a partir ou num meio material.
da simples observao, a radioterapia surgiu de pesquisas
realizadas em dermatites nas mos de pesquisadores dessa rea. Essas dermatites ocorriam
devido exposio dos pesquisadores radiao por raios X. As leses provocadas por esses raios
tinham a caracterstica de queimaduras provocadas pelo sol e que cicatrizavam posteriormente.
Esse fenmeno levou os pesquisadores ao pensamento de que os raios X tambm poderiam ter
propriedades biolgicas, alm da propriedade fsica de sensibilizar chapas fotogrficas. Essa
trade, exposio, dano biolgico e restituio, os levaram a especular se os raios X poderiam ser
usados com a finalidade teraputica.
Registros que datam de 1896 revelam que a primeira paciente tratada por meio da exposio
radiao de raios X com finalidade teraputica de forma emprica era portadora de um volumoso
cncer de mama. No mesmo ano, tambm foi identificado o tratamento de um paciente com
cncer gstrico.
Durante o II Congresso Internacional de Radiologia realizado em 1929, definiu-se pela primeira vez
uma unidade padro de dose de exposio radiao, uniformizando os critrios de dosimetria.
Atualmente, a nomenclatura da unidade empregada o centiGray (cGy), em homenagem ao
fsico e radiobiologista ingls, L. H. Gray.

Nos primrdios da radioterapia, a dose de radiao era aplicada conforme a tolerncia da pele,
denominada de dose eritema, at a pele ficar avermelhada.

86
Para prosseguirmos nos estudos e compreendermos como ocorre o fenmeno da radiao, importante
fazermos uma reviso sobre a estrutura fsica e qumica da matria e como ela pode interferir na
emisso de radiao.
Toda matria constituda por substncias que resultam do arranjo entre os tomos dos elementos
qumicos. Esses arranjos, por sua vez, vo dar origem s molculas. Para compor uma molcula, cada
tomo atua de acordo com as suas caractersticas fsico-qumicas.

tomo Molcula Clula

O tomo a menor partcula da matria, sendo constitudo por um ncleo e uma coroa eletrnica.
A coroa eletrnica, por sua vez, formada pelos eltrons, cujo nmero determinado pelo nmero
de prtons, que, juntamente com os nutrons, entram na constituio do ncleo do tomo. Os
prtons apresentam carga positiva e os eltrons cargas negativas. A relao entre cargas positivas
(prtons contidos no ncleo) e negativas (eltrons em rbita) configura a estrutura eletricamente
estvel do tomo.
A ltima camada de eltrons em rbita deve conter oito eltrons. Para que isso acontea, um tomo
pode se combinar com outros tomos de forma a complementar a ltima cadeia de eltrons, formando,
dessa forma, a estrutura molecular de uma determinada substncia.
Qualquer agente, qumico ou fsico, capaz de remover eltrons da coroa eletrnica dos tomos, pode
interferir com a estrutura molecular do meio impactado e assim levar a radiao ionizante.
As radiaes ionizantes existem no planeta Terra desde a sua origem, sendo, portanto, um fenmeno
natural. No incio, as taxas de exposio a essas radiaes eram certamente incompatveis com a vida.
Com o passar do tempo, os tomos radioativos, instveis, foram evoluindo para configuraes cada
vez mais estveis, atravs da liberao do excesso de energia armazenada nos seus ncleos. Pelas suas
propriedades, essa energia capaz de interagir com a matria, arrancando eltrons de seus tomos
(ionizao) e modificando as molculas (CNEN, 2011).

87
Diante do exposto, podemos perceber que a radioterapia
consiste no emprego teraputico das radiaes ionizantes A radiao ionizante
como terapia antineoplsica e tambm de algumas doenas aquela cuja energia
superior energia de ligao dos
benignas como tumores benignos de hipfise, leses crnicas eltrons de um tomo com o seu
de pele e queloides. Essa terapia pode ser aplicada com o ncleo, ou seja, energia suficiente
objetivo curativo, como neoadjuvante e adjuvante, ou paliativo, para arrancar eltrons de seus
orbitais.
nos casos de metstases cerebrais, controle da hemorragia
Disponvel em: <http://www.cnen.gov.
tumoral, analgesia de metstases sseas, sndrome de veia br/ensino/apostilas/rad_ion.pdf>.
cava, sndrome de compresso medular. Ressaltamos que a
atuao da radioterapia localizada, ou seja, em caso de metstase, o resultado esperado apenas
no tumor que est sendo irradiado.
Vejamos, agora, os tipos de radiao que frequentemente so utilizadas em radioterapia:

Tipo Definio/Efeitos

Partcula beta () tomo com excesso de prtons ou nutrons, em seu ncleo, que tende a se estabilizar,
levando emisso de partculas carregadas negativa ou positivamente. As partculas
podem alcanar at 1 cm de penetrao no tecido biolgico. H possibilidades de causar
danos pele. Em tecidos internos, causam danos apenas se ingeridas ou aspiradas.

Radiao gama () So pacotes de energia, de origem nuclear, com grande poder de penetrao, sendo
liberados por meio do excesso de energia de um ncleo atmico instvel.

Radiao X produzida quando eltrons rpidos se chocam com a eletrosfera de um tomo

- denominado alvo. A energia cintica desse eltron transformada em energia
eletromagntica.

Penetrao dos diferentes tipos de radiao em materiais distintos

88
 A radiao gama () e a radiao (X) no possuem massa e nem carga eltrica e so chamadas
de radiao eletromagntica. Podem ser de origem nuclear, sendo geradas por istopos
radioativos, ou de origem extranuclear, e produzidas na eletrosfera. Quando de origem
nuclear, um tomo com excesso de energia no seu ncleo, ou seja, excitado, decai para um
estado de energia menor e, quando tem origem extranuclear, as ondas so produzidas por
equipamentos especiais, tais como aparelhos de raios X ou aceleradores lineares.

Em grupo, pesquise sobre como acontece a liberao de radiao dos aparelhos de cobalto
60 e do acelerador linear.

Na prtica clnica, a exposio de uma populao de clulas a um feixe de radiao produz

determinados efeitos e sua intensidade depende dos seguintes fatores:

Fatores Caractersticas

Qualidade da As ionizaes produzidas pelo feixe de radiao distribuem-se ao longo de sua trajetria
radiao e dependem da natureza da radiao e do material irradiado; dessa forma, doses iguais
de diferentes radiaes no produzem efeitos idnticos.

Fracionamento Geralmente, doses fracionadas produzem efeitos menores do que a aplicada de uma s
de dose vez; entretanto, geralmente, utilizada para possibilitar a reparao de leses das clulas
sadias durante o perodo de tratamento.

Temperatura A difuso dos radicais livres reduzida em baixas temperaturas, diminuindo a capacidade
do dano radioinduzido.

Oxignio O sistema biolgico mais sensvel quando irradiado em presena de oxignio do que
em sua ausncia. A ocorrncia do efeito oxignio uma das principais justificativas para
o fracionamento de doses em radioterapia.

Ciclo celular As clulas so sensveis radiao na fase M (mitose) e resistentes ao final da fase S
(sntese), por isso importante que a radioterapia seja feita logo aps a cirurgia, porque,
como j vimos no captulo referente a fisiopatologia, quanto menor o tumor, maior a
possibilidade de responder radioterapia.

Com relao ao da radiao nos tumores, podemos afirmar que a velocidade da regresso
tumoral representa o grau de sensibilidade que o tumor apresenta s radiaes. A sensibilidade
varia conforme origem celular, grau de diferenciao, oxigenao e forma clnica de apresentao
do tumor. Apesar de a maioria dos tumores radiossensveis ser radiocurvel, alguns se disseminam
independentemente do controle local; outros apresentam sensibilidade to prxima dos tecidos
normais, que impedem a aplicao da dose de erradicao.
A curabilidade local s atingida quando a dose de radiao aplicada letal para todas as clulas
tumorais; entretanto, h o desafio de no poder ultrapassar a tolerncia dos tecidos normais.
89
A toxicidade imposta pelo tratamento est diretamente relacionada extenso da leso das
clulas dos tecidos normais. Recentemente, o surgimento de novas tcnicas de radioterapia, como
radiocirurgia e radioterapia com intensidade modulada de feixes (IMRT, intensity-modulated
radiotherapy), proporcionaram melhor abordagem do volume tumoral, com uma grande vantagem
de diminuir toxicidades agudas e tardias quando comparadas ao planejamento bidimensional
(radioterapia convencional). O resultado final de todos esses fatores um ganho no controle
tumoral e na qualidade de vida do paciente.
Aprendemos, at aqui, como a radiao ionizante atua sobre as clulas e o impacto no cenrio
clnico. Dessa forma, considerando o risco de altas dosagens utilizadas na radioterapia, devemos
observar as legislaes que norteiam as medidas de segurana para o ambiente, normalmente
elaboradas pela Comisso Nacional de Engenharia Nuclear (CNEN).
A equipe de recursos humanos de um servio de radioterapia composta de mdico radioterapeuta,
enfermagem, tecnlogo de radiologia, tcnico de radioterapia, fsico, farmacutico, psiclogo,
nutricionista, assistente social, dentre outros, e conta com apoio de pessoal administrativo, de
limpeza e segurana.

Algumas das determinaes contemplam a blindagem das salas com concreto baritado
ou paredes de chumbo. As portas tambm devem ser providas de chumbo e ter travamento
automtico quando o aparelho estiver em funcionamento. Devem dispor de parte de uma parede
formando um corredor dentro da sala para que, havendo alguma intercorrncia, o profissional
possa permanecer no espao, se houver dose acidental. Deve ter uma sinaleira nas portas,
informando a impossibilidade de entrar no momento da aplicao. Alm disso, o setor deve
estar identificado como rea de radiao com os nomes e contatos dos responsveis (engenheiro
clnico, fsico e mdico) em caso de intercorrncias dos equipamentos no setor.
No tocante s pessoas que circulam no ambiente, ou seja, profissionais do setor e cuidadores,
expressamente proibida a permanncia na sala de tratamento no momento da aplicao da
dose. Sendo assim, dentro da sala de tratamento, deve ter um mtodo de acionamento para
interromper imediatamente o funcionamento do equipamento em caso de acidente.
As fontes seladas, como o cobalto, irdio, ouro e iodo-131 so materiais semelhantes a pastilhas
que liberam radiao continuamente, por isso permanecem em compartimento de chumbo,
denominado cabeote; dentro do equipamento e no momento da aplicao do paciente, esse
compartimento se abre e libera a radiao. A troca de fontes seladas necessria quando,
aps tempo de uso, h decaimento do material radioativo, e, na prtica, percebemos que um
tratamento que aconteceria em 15 minutos pode chegar a precisar do dobro do tempo para
emitir a mesma dose de radiao. Trata-se de uma operao delicada, que exige a parceria
de empresas terceirizadas, como a que produz o material e a que transporta em recipientes
adequados tanto as fontes novas como as velhas. A organizao do setor tambm essencial
para minimizar riscos de exposio desnecessria.

90
 No recomendvel que gestantes entrem em locais de fonte selada, como braquiterapia
e aparelho de cobalto 60, pela possibilidade de emitirem taxa de radiao constantemente,
podendo causar danos aos bebs.

O Brasil vivenciou o impacto do uso inadequado da fonte selada em Gois no ano de 1987,
quando um equipamento de teleterapia foi abandonado e inadvertidamente encaminhado a
um ferro velho. Ao ser manipulado por pessoas leigas, o compartimento de chumbo foi aberto
e cerca de 19g de um produto semelhante a sal de cozinha foi encontrado. Diante do efeito de
transformar-se em azul cintilante em local desprovido de luz, as pessoas ficaram encantadas e
chegavam a passar no corpo. Tal situao foi descoberta porque, momentos aps o contato, os
manipuladores comearam a apresentar nuseas, vmitos e diarreias e procuraram servios de
sade. Pensando na hiptese de alguma doena contagiosa, as causas foram sendo investigadas
at identificarem o cloreto de csio-137. Como consequncia, foram registrados 11 bitos
relacionados ao contato e cerca de 600 pessoas ficaram contaminadas.

Ressaltamos que, conforme a NR 32, os profissionais que

adentram as salas de tratamento precisam portar, enquanto Na rea III desse livro
permanecem no setor, os dosmetros, que so equipamentos de apresentamos a
proteo individual pelos quais mensalmente mensurada a sistematizao das medidas de
segurana do trabalhador com
dose de radiao recebida e, se for constatado que um profissional relao ao uso de dosmetros
recebeu dose maior que os padres estabelecidos, pode ser
afastado das suas atividades no setor temporariamente.
Pensamos ser importante discorrer sobre a atuao do profissional
de fsica mdica e tecnlogos/tcnicos de radioterapia, pois, Leia as legislaes:
geralmente, no atuam em reas em que no h radiao NE 3.06 de 3/90
(www.cnen.gov.br), RDC 50 (www.
ionizante gerada por equipamentos. Alm dos clculos das anvisa.gov.br) e NR 32 (www.mte.
doses de tratamento dos pacientes, o radioterapeuta, junto com gov.br) referentes a radioterapia e
o fsico, responsvel pelo plano de radioproteo dos setores analise seu impacto em relao
segurana ambiental e segurana
de Radioterapia e Medicina Nuclear, pelos controles temporrios
dos profissionais e pacientes/
de medidas de radiao dos respectivos setores (dosimetria), cuidadores.
controle das trocas das fontes seladas e organizao do setor para
as trocas, dentre outras atividades. Os tecnlogos e tcnicos de radioterapia so responsveis pela
operacionalizao dos equipamentos, execuo das dosimetrias dos equipamentos, assim como
pelo posicionamento adequado do paciente e controle dirio das doses aplicadas.
Aprendemos o impacto da radiao ionizante no ambiente e nas pessoas e a importncia de um
ambiente seguro para tal prtica; portanto, aprenderemos adiante o uso de tal recurso na prtica
clnica do paciente oncolgico.
O processo do tratamento radioterpico inicia-se com o encaminhamento mdico ao
radioterapeuta. Na primeira consulta mdica, o radioterapeuta, aps exame fsico, anamnese
e anlise dos resultados dos exames de imagem, laboratrio e anatomopatolgico, realiza a
indicao da radioterapia.

91
Aps a indicao do tratamento, o prximo passo o planejamento do tratamento.
A enfermagem atua nessa fase preparando o paciente para o planejamento por meio de atividades
como:
desmistificar conceitos inadequados apresentados pelo paciente/cuidador com receio de que
se tornem radioativos; o isolamento necessrio apenas para braquiterapia de baixa taxa de
dose e iodoterapia;
explicar ao paciente que o procedimento de planejamento acontece em cerca de 40 a 60
minutos, durante o qual permanece deitado na mesa do equipamento;
ressaltar que, nesse dia, o paciente permanece acompanhado de diversos profissionais na
sala, como enfermagem, fsico, mdico e tecnlogo/tcnico de radiologia;
mostrar a sala de planejamento pode auxiliar a minimizar a ansiedade, assim como explicar
as etapas do planejamento e a necessidade do uso dos acessrios;
identificar dificuldade de transporte pblico coletivo dirio at a instituio, uma vez que as
aplicaes acontecem diariamente e, em geral, so realizadas cerca de 30 sesses em dias teis.
Esse quantitativo de aplicaes associado falta de transporte particular pode inviabilizar o
tratamento, por isso o paciente deve ser encaminhado ao Servio Social;
identificar alergia a contraste iodado, pois, atualmente, os planejamentos so realizados por
meio de exames de tomografia, e alguns exames necessitam de contraste. Se identificado esse
tipo de alergia, a sinalizao deve ser adequada para garantir a segurana do paciente;
reforar com o paciente que se programe para no agendar nenhum compromisso prximo
ao horrio da radioterapia, pois, em casos de emergncias/urgncias oncolgicas como
hemorragias, sndrome de compresso medular e sndrome de veia cava, dependendo das
condies clnicas do paciente, se instvel ou em ventilao mecnica, o mesmo planejado
dentro do equipamento. Essa situao pode acarretar atraso no tratamento, uma vez que no
estava prevista na programao para atender o paciente, que pode permanecer at 60 minutos
no equipamento;
orientar sobre a realizao de tricotomia no dia anterior ao planejamento se a rea a ser
demarcada tiver presena de pelos em excesso;
acionar a equipe de anestesiologista caso seja necessria a realizao de anestesia; e orientar
o paciente quanto aos preparos, como presena de acompanhante, jejum de 8 horas,
possvel suspenso de medicamentos, suspenso de bebidas alcolicas e outras substncias.
Outro cuidado o de alertar o paciente para no dirigir aps o procedimento. O mdico
anestesiologista precisa avaliar previamente o paciente para saber se h algum risco durante
o ato anestsico. Depois de estabelecido o risco, o paciente deve ser informado para assinar a
anuncia ao Termo de Consentimento Anestsico; e
identificar as dificuldades apresentadas pelo paciente para o posicionamento ideal na mesa
do equipamento durante o planejamento; e acionar o enfermeiro para que medidas sejam
planejadas.

92
Abaixo, seguem algumas das possveis dificuldades citadas.
Dispneia geralmente, a posio utilizada o decbito dorsal horizontal ou decbito ventral
horizontal. Em alguns casos, possvel o uso de acessrios (rampa) que permitem que o
paciente permanea em semifowler; caso no seja possvel utilizar esse recurso, ser necessrio
recorrer anestesia geral.
Dor - esse sintoma inviabiliza a permanncia do paciente na mesa do equipamento de
tomografia ou raios X. Nessa situao, o enfermeiro precisa estar atento otimizao do
aprazamento dos medicamentos analgsicos e, se possvel, agendar o procedimento no pico
de atuao do medicamento.
Dificuldade em compreender a necessidade de manter o posicionamento, principalmente em
crianas e deficientes mentais a movimentao do paciente pode causar a queda do paciente
da mesa, alm de no permitir a localizao exata da regio a ser tratada. Nesses casos, a
opo a anestesia geral.
No caso de cncer de mama, a abertura lateralizada do brao necessria para a exposio
da rea a ser tratada (os membros superiores posicionam-se na frente da parte lateral das
mamas, podendo haver comprometimento no tratamento). Caso a paciente no consiga esse
movimento, importante reforar a necessidade da realizao dos exerccios orientados pelo
fisioterapeuta.
Claustrofobia em cnceres de cabea e pescoo, so necessrios o uso de um acessrio
(mscara) para fixar a cabea na mesa, evitando as demarcaes na pele. Diante dessa
situao, pacientes claustrofbicos podem entrar em desespero; importante informar que a
mscara tem tramas que permitem a respirao e a visualizao normalmente. Caso no haja
a colaborao do paciente, deve-se recorrer anestesia geral.

93
Neoplasia infantil e radioterapia
A radioterapia, assim como as outras modalidades de tratamento antineoplsico, tambm
utilizada no tratamento de cnceres infantis. Entretanto, devido aos riscos de complicao tardia,
discutvel na literatura a idade mnima para submeter crianas ao tratamento radioterpico. Na
prtica, podemos observar crianas de dois anos sendo tratadas.

Em todos os momentos, reforamos a importncia da incluso de cuidadores na assistncia de

enfermagem; no caso de crianas, a presena do cuidador deve ser permitida o maior tempo possvel
durante os procedimentos.

Durante o planejamento, o cuidador da criana pode entrar na sala e permanecer at que ambos
se sintam seguros. Inclusive, a participao do cuidador fundamental para auxiliar a equipe em
como abordar a criana de maneira ldica, por exemplo, sugerindo que a mesa do equipamento
se transforma em uma nave espacial e que se aproxima de um cu estrelado. Podem-se colocar
adesivos luminosos no teto, que se destacam no momento em que as luzes precisam ser apagadas
para a visualizao do laser que demarca o campo a ser irradiado. A mscara poderia se
transformar no capacete necessrio para entrar na nave da personagem preferida da criana. A
faixa de segurana, para evitar a queda do paciente, poderia ser transformada no cinturo com
superpoderes, dentre outros exemplos.
Enquanto a criana est sendo irradiada, permanecendo sozinha no equipamento por muito
tempo, a forma ldica de o cuidador atuar ser conversando com a criana pelo comunicador;
cantar e contar histrias tambm so opes vlidas, para minimizar a sensao de insegurana
e solido. Para isso, tambm podem ser utilizadas figuras do painel no teto (quando houver)
para criar as histrias. Mostrar o local em que o cuidador permanece enquanto a criana est
recebendo a radiao tambm importante, assim como mostrar o monitor que permite a sua
visualizao quando est sozinha. Permitir a entrada da me juntamente com o tecnlogo no
momento de reposicionamento do paciente para irradiao de outro campo (quando houver)
tambm fundamental para que a criana se sinta segura, colabore e no precise de anestesia
durante as possveis 35 aplicaes planejadas.
O nmero de crianas e adolescentes no setor de
radioterapia geralmente nfimo quando comparado
ao nmero de adultos, exceto em instituies
destinadas exclusivamente ao pblico infantil. Essa
quantidade permite que a equipe multiprofissional
priorize esses pacientes quanto aos agendamentos,
respeitando o horrio das atividades sociais, com
o objetivo de interferir o mnimo na qualidade
de vida. Mesmo diante de um atraso, as crianas,
por dificuldade de compreender o cenrio, so
priorizadas, principalmente devido ao jejum para a
Sala de radioterapia infantil com iluminao ldica no anestesia (quando necessrio).
teto (Foto Icesp).
94
Os pacientes infantis devem ser priorizados na alocao de
recursos humanos, com vistas a manter os mesmos profissionais Discuta com o seu
durante todo o tratamento, de modo a permitir o estabelecimento grupo outras
estratgias que poderiam ser
de vnculo com os profissionais, minimizando a indicao de utilizadas para diminuir o estresse
anestesia diria e diminuindo o impacto na qualidade de vida da criana em tratamento
decorrente da presena diria na instituio. radioterpico.

Planejamento/Simulao
Nessa fase, so simuladas as condies de tratamento, utilizando-se simultaneamente algum
exame de imagem, com os raios X, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e a
tomografia por emisso de psitrons (PET-CT), para melhor visualizao do volume da rea e
do campo a ser tratado. Objetiva-se tambm o melhor posicionamento a ser adotado em todas as
aplicaes, assim como o fracionamento das aplicaes e distribuio de dose.
Ressaltamos que, inicialmente, o planejamento radioterpico era baseado em duas dimenses
(2D, apenas raios X); sendo assim, as combinaes de feixes eram simples, com campos diretos ou
paralelos opostos. Utilizava-se a incluso de grandes margens para garantir a cobertura completa do
tumor e, consequentemente, parte considervel de estruturas sadias eram irradiadas. Com o avano
tecnolgico dos sistemas de planejamento, houve maior preciso na cobertura do volume tumoral.
Como profissional de enfermagem, voc atuar no preparo do paciente para o planejamento, que
consiste: na higienizao de leses (na rea a ser irradiada) e na colocao de mnima cobertura
possvel; na higienizao perineal e troca de fralda (se o planejamento acontecer na regio
plvica); no esvaziamento e na higienizao de bolsas coletoras (se for na regio abdominal);
e na passagem de sonda vesical para esvaziamento da bexiga (para alguns procedimentos).
Atente para a colocao de avental no paciente para melhor exposio da rea a ser planejada
e identifique-o com pulseira a fim de promover maior segurana em relao ao paciente e ao
procedimento certos. Observar riscos como alergia a contraste. Em pacientes com mastectomia
e linfedenectomia axilar, evite puno no membro afetado. E, finalmente, administre o contraste
por vias endovenosa, oral, retal ou uretral, conforme a recomendao mdica.
Alguns materiais especficos podem ser solicitados durante esse procedimento, como histermetro
(instrumental de haste metlica, milimetrada, utilizada para verificar a altura do tero e, com isso,
definir o tamanho do aplicador para braquiterapia), aplicador de clipe (instrumento de metal
semelhante agulha de rqui, com clipe semelhante a grampo de grampeador) para nortear o
local a ser tratado na braquiterapia uterina, e pina Knutsen ou clampe peniano a ser utilizado
aps a administrao de contraste durante o planejamento em casos de cncer de prstata.
Ficar atento para a movimentao do paciente nesse momento e
nas aplicaes, a fim de no submeter desnecessariamente tecidos Em grupo, descreva
sadios radiao. Dessa forma, podem ser necessrios alguns as atividades do
acessrios para o posicionamento do paciente, com o objetivo de tcnico de enfermagem durante o
auxiliar a localizao e reprodutibilidade diria, aumentando a planejamento para a radioterapia
de crnio, cabea e pescoo,
preciso do tratamento, mas sem interferir de forma significativa mama, prstata e tero.
na distribuio da dose. Destacamos a seguir alguns deles.
95
 Suporte de cabea e mscara de fixao utilizado
em cnceres de cabea e pescoo para fixar essa rea
na mesa, minimizando o risco de danificar estruturas
nobres, como os pares de nervos cranianos, por exemplo.
Esse acessrio tambm poupa o paciente de receber
marcaes no rosto, evitando ser estigmatizado por
leigos. A mscara individualizada e confeccionada
para cada paciente no momento do planejamento;
como termoplstica, permanece pouco tempo em
banho-maria e, quando aquecida, molda-se no rosto
do paciente, em pouco tempo esfria e enrijece, no
Suporte de cabea e mscara de fixao (Foto Icesp).
permitindo espaos para mnimas movimentaes.

Por isso, caso o cabelo seja muito volumoso, h necessidade de cortar parte dele. Aps o uso, a
mscara deve ser higienizada, conforme orienta a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
(CCIH). fundamental que seja identificada com a etiqueta do paciente, embalada individualmente
e guardada no equipamento em que o paciente realizar diariamente as aplicaes. As demarcaes
realizadas nas mscaras devem ser mantidas at finalizar todo o tratamento, mesmo com as
higienizaes. A equipe deve ter a ateno reforada em caso de paciente que apresente nusea e/
ou vmito, devido ao risco de broncoaspirao.

Vac Fix ou Vac Lock consiste em um fixador de

corpo, com formato semelhante a um colchonete:
a parte a ser irradiada colocada sobre ele e, aps
a definio do posicionamento correto, o vcuo
retirado a fim de se obter o molde que ser utilizado
diariamente durante as aplicaes. Os cuidados com
o molde so os mesmos adotados para a mscara.
Pode ser indicado para a imobilizao do corpo todo
de crianas e para adultos, em membros, trax ou
abdome, quando estruturas nobres correm o risco de
ser irradiadas.
Vac Fix ou Vac Lock (Foto Icesp).

96
 Rampa de apoio de mama consiste em um apoio
para a paciente conseguir lateralizar o brao, pois esse
movimento pode ficar limitado aps mastectomia,
em caso de linfedema, ou por invaso do tumor
em estruturas que interferem nesse movimento. A
rampa marca o ngulo correto em que a paciente
deve manter a abertura do brao, em todas as
aplicaes. Esse acessrio de uso coletivo e deve
ser higienizado a cada utilizao.
Rampa de apoio de mama (Foto Icesp).

Rampas, apoios para as pernas, rolos e descanso para

os ps geralmente, so utilizados para auxiliar no
conforto do paciente e como apoio para mant-lo no
posicionamento correto; entretanto, no h restries
rigorosas, como nos anteriores. Todos os acessrios
so de uso coletivo e devem ser higienizados aps
cada utilizao.

Acessrio para apoio de ps e pernas (Foto Icesp).

Suportes acessrio feito em material no malevel
e semelhante a um colcho utilizado para se colocar
o volume-alvo na posio mais adequada do ponto
de vista tcnico. Como exemplo de uso podemos
citar alguns tratamentos plvicos que requerem
decbito ventral. Esse acessrio tambm de uso
coletivo, sendo necessria a sua higienizao aps a
utilizao.

Acessrio para decbito ventral: rampa de trax

(Foto Icesp).

Acessrio para decbito dorsal: suporte e fixador

de corpo (Foto Icesp).

97
 Aps a definio do campo a ser irradiado e com o
paciente ainda posicionado, so feitas as demarcaes
do campo, com tinta, pelo radioterapeuta. Essas
demarcaes nortearo o campo a ser diariamente
irradiado, pelo tecnlogo/tcnico de radioterapia.
Considerando o tempo de tratamento (cerca de 25
dias teis), pode-se aplicar cobertura transparente
para que a marca no saia com o suor e com a
higienizao, sendo que a troca indicada quando a
cobertura no estiver mais aderindo.

Demarcao do campo para irradiao.

Diante dessa situao, alguns pontos importantes podem ser tatuados com nanquim. Entretanto,
devem ser poucos e realizados com apenas uma insero da agulha por rea, pois essas marcas
se tornaro permanentes. O paciente ambulatorial, enquanto aguarda a convocao para o incio
do tratamento, deve ser orientado a, em caso de clareamento da marca, comparecer instituio
para reforo da mesma e troca do adesivo. Caso esteja internado, a equipe da clnica de origem
do paciente deve ser avisada para manter a marcao, pois, por desconhecimento, pode retir-la
inadvertidamente.
No caso de crianas, por se tratar de um procedimento que leva cerca de 40 a 60 minutos e
se o vnculo entre profissional e paciente ainda no estiver bem estabelecido, geralmente h
necessidade de recorrer a anestesia, realizada por meio da anestesia inalatria. Para crianas e
deficientes mentais, importante a presena do cuidador at momentos antes de o paciente estar
inconsciente e quando estiver acordando, ainda dentro da sala de tratamento.

Paciente peditrico anestesiado e posicionado para radioterapia.

98
A anestesia no ambulatrio de radioterapia tem trs importantes especificidades:
a equipe no permanece com o paciente em sala durante todo o procedimento. Portanto, h
necessidade de testar previamente se todos os equipamentos de monitoramento (internos e
externos) do paciente esto em funcionamento;
o posicionamento mais crtico do paciente anestesiado o decbito ventral horizontal. Esse
posicionamento complexo e exige maior alinhamento da equipe, pois a induo anestsica
feita com o paciente em decbito dorsal horizontal, sendo, depois de anestesiado, posicionado
em decbito ventral horizontal, vestido da mscara e do fixador de cabea. Outra mscara
inalatria deve ser acoplada de maneira correta para encaixe perfeito da mscara de fixao; e
a rgua de gases permanece longe do paciente. Como as salas de tratamento radioterpico
so grandes, h necessidade de usar extenses especiais em caso de emergncia e aparelho de
vcuo porttil em caso de problemas com o carrinho de anestesia.

Antes, quando no havia sistema de monitoramento cardaco e respiratrio externo, o monitor

interno era aproximado da cmera da sala e era colocada uma rgua (ou objeto semelhante)
no trax do paciente, para observar a expanso torcica nos movimentos respiratrios.
Os profissionais observavam os nveis de saturao no monitor da cmera e ficavam atentos
aos alarmes disparados.

Ao trmino da anestesia, o paciente encaminhado para a sala de recuperao anestsica, que

no ambulatrio radioterpico pode se tratar de um leito equipado com rgua de gases, carrinho
de parada e espao adequado para a equipe atuar caso ocorram complicaes ps-anestsicas.
A permanncia do anestesista necessria at a alta do paciente.
importante que a equipe de enfermagem saiba quais riscos foram identificados na avaliao pr-
anestsica, para melhor alocar recursos. Vale ressaltar que o carrinho de parada cardiorrespiratria
deve permanecer prximo ao local, visto que provavelmente esse seja um paciente crtico do
ambulatrio.
Em situaes em que pacientes internados em unidades de internao ou pronto-socorro necessitem
de tratamento radioterpico de urgncia, pode no haver tempo hbil para o aprazamento da
medicao prevendo o tempo de encaminhamento do paciente ao setor de radioterapia. Dessa
forma, o tcnico de enfermagem deve atentar tambm para a necessidade de administrar
medicamentos prescritos na clnica de origem; deve, ainda, acompanhar todo o procedimento por
se tratar de paciente crtico, mesmo que a equipe da clnica de origem tambm o acompanhe.
Quando terminar a simulao no paciente, parte da ansiedade dele provavelmente estar
diminuda; esse pode, ento, ser o momento propcio de focar a preparao para o tratamento.
importante, inclusive, que a equipe de enfermagem realize uma visita ao setor, com o paciente/
cuidador, mostrando o fluxo a ser realizado. Outra opo para minimizar a ansiedade do paciente
a utilizao de uma maquete da sala de radioterapia ou braquiterapia, explicando como acontece
o tratamento.

99
Nesse momento, a equipe de enfermagem tem cincia de que
ser realizada a teleterapia, quando a fonte de radioatividade Em grupo, simule o
est distante do tumor; ou a braquiterapia, quando a fonte de procedimento de
anestesia, colocando o paciente em
radioatividade tem contato direto com o tumor; ou, ainda, posio de decbito ventral com
concomitantemente ambos. Por essa razo, importante mscara de fixao. Relacione todos
esclarecer o paciente quanto aos agendamentos e preparos, os cuidados de enfermagem
necessrios desde a recepo at a
reforando a orientao para no realizar os dois tratamentos
alta da criana.
no mesmo dia.
Em um segundo momento aps a simulao, mdicos radioterapeutas e fsicos planejam a dose
e o nmero de aplicaes. Dependendo da localizao do tumor, das estruturas sadias prximas
que devem ser preservadas e do tratamento a ser adotado, h necessidade da confeco de blocos
de chumbo prprios para o paciente (veremos a sua utilizao ainda nesse texto).

Teleterapia
Como aprendemos, teleterapia o tratamento de
radioterapia em que o tumor no entra em contato
com a fonte de radioatividade. H diversos
tipos de teleterapia, tais como os tratamentos
bidimensional e tridimensional, a radiocirurgia,
o IMRT e a radioterapia estereotxica. Em todos
os tipos de distribuio de dose, importante
garantir que o paciente se apresente para a
aplicao em condies semelhantes s que
estavam no planejamento.

Dessa maneira, a instituio poder estabelecer

Teleterapia (Foto Icesp).
prticas a serem realizadas nos pacientes previa-
mente simulao e/ou ao tratamento, isto :
higienizao da leso antes de cada aplicao, mantendo o mnimo de cobertura necessria,
para no interferir na distribuio da dose, ou seja, a cobertura para curativo no pode ser
uma barreira a mais para a radiao atingir o tumor. Em caso de contato da leso com o
acessrio, a higienizao deve ser realizada conforme protocolo institucional da CCIH;
a troca de fralda do paciente deve ser realizada antes da aplicao, se ele apresentar sujidades;
verificar tambm a higiene do perneo e o conforto do paciente;
esvaziar a bolsa coletora por ostomia, se houver, principalmente se estiver dentro do campo
de radiao; e
atentar para as marcas da mscara no rosto no caso de paciente portador de cncer em sistema
nervoso central (SNC) que faz uso de corticoides, dada a possibilidade de surgir edema facial
(principalmente bochechas). Muita ateno deve ser dada mscara, pois sua funo moldar
o rosto do paciente sem feri-lo.

100
Rotineiramente, para esse tipo de tratamento, o posicionamento do paciente realizado pelo
tecnlogo ou tcnico de radioterapia.

A atuao da enfermagem dentro da sala acontece em caso de pacientes que apresentam alteraes
clnicas ou necessidade de cuidados no manuseio de acessrios, como drenos e sondas. Outra situao
a de pacientes com limitao de movimentos que demandam a atuao do tcnico de enfermagem para
posicionamento adequado no equipamento. No caso de pacientes agitados, h necessidade de sedao,
pois, apesar de haver faixa de segurana que mantm o paciente posicionado na mesa do equipamento,
ainda h o risco de queda em caso de movimentos bruscos.
Quanto aos pacientes portadores de marca-passo, faz-se necessrio em alguns casos, o uso de ms
sobre o marca-passo para evitar que a radiao altere seu ritmo; esse paciente precisa ser monitorado
por enfermeiro e tcnico de enfermagem.
Lembramos que os pacientes sob ventilao mecnica e clinicamente instveis devem ser acompanhados
pelo enfermeiro e tcnico de enfermagem, independente da presena da equipe da clnica de origem;
inclusive, esses pacientes devem ser priorizados, por meio de contato prvio entre as equipes, para
agilizar o atendimento.

Para melhor entendimento das prticas adotadas dentro das salas de tratamento, vale discorrer
brevemente sobre as modalidades da teleterapia.

O tratamento bidimensional atualmente acontece

em situaes paliativas, como na analgesia para
metstases sseas, em que a rea a ser irradiada
no est prxima de estruturas anatmicas nobres.
Geralmente, so realizadas dez aplicaes, com
durao de 12 a 15 minutos em cada campo. Pode
acontecer em equipamento de cobalto 60 ou
acelerador linear; em todos so utilizados blocos de
chumbo para proteo de reas sadias.
A sequncia do tratamento acontece da seguinte
forma: o paciente posicionado, a rea de tratamento
exposta, o tecnlogo confirma com laser o
posicionamento, posiciona o local em que a radiao
ser emitida, movimentando o equipamento
conforme angulao previamente definida. Utiliza-
se a iluminao do equipamento para visualizar
Aceleradores lineares so
equipamentos que utilizam ondas de
alta frequncia para acelerar partculas carregadas
eltrons com alta energia por meio de um tubo
linear, em que os eltrons se chocam com um alvo
metlico de alto nmero atmico. Os aceleradores
lineares podem ter potncias diferenciadas, as
quais so megaeltron-volt.
Em relao segurana do
trabalhador, no necessrio vestir
avental de chumbo, pois apenas o paciente
permanece na sala durante a irradiao, visto que
o tecnlogo/tcnico de radioterapia aciona a
emisso pelo comando localizado na rea externa
sala de tratamento.

se o campo irradiado est de acordo com o campo No tocante segurana do ambiente, no

necessrio o uso de saco de lixo txico, e o
do equipamento. O campo que emite radiao nos hamper contendo os lenis que forram a
aparelhos supracitados tem tamanho varivel, mas mesa do equipamento pode ser processado
apresenta-se apenas nas formas de quadrado ou normalmente na lavanderia.
retngulo e, considerando que o tumor tem formas
diversas, a proteo de tecidos sadios acontece por meio de blocos de chumbo colados em uma
bandeja de acrlico e acoplados ao campo que emite radiao.
101
O tratamento tridimensional atualmente o mais utilizado, com finalidade curativa ou paliativa,
como j aqui descrito. Por apresentar imagens tridimensionais, essa forma de tratamento permite
maior preservao de tecidos sadios quando comparada ao tratamento bidimensional. As
aplicaes variam de 25 a 35 sesses e acontecem por cerca de 12 a 15 minutos cada. O procedimento
dentro da sala de tratamento semelhante ao do tratamento bidimensional.

O Tratamento com Intensidade Modulada de Feixe (IMRT) considera o volume do tumor

(volume-alvo), o volume dos rgos de risco (aqueles que precisam ser poupados), determinando
qual a prescrio de dose para cada estrutura, ou seja, atua por meio de diferentes combinaes
de feixes, variando a intensidade da dose, com o objetivo de minimizar a dose nos rgos de risco.
Essa tcnica permite no apenas estudar o movimento na regio que ser irradiada, mas tambm
precisar e acompanhar essa movimentao, podendo assim diminuir as margens com as quais se
trabalha atualmente, minimizando efeitos colaterais, mesmo com doses maiores. Um exemplo do
emprego de tal prtica acontece no caso de cncer de pulmo, em que impossvel manter o trax
imvel devido expanso torcica nos movimentos respiratrios. Para aplicao dessa tcnica
de quarta dimenso, necessria a instalao de sistemas de verificao de posicionamento
com radiofrequncia, que conferem o posicionamento do paciente, fazendo as correes com os
mecanismos de movimentao ou do feixe de aplicao. Essa indicao contempla tumores de
prstata, cabea e pescoo, ginecolgicos, gastrintestinais, sistema nervoso central e em criana.

A radiocirurgia estereotxica pode ser realizada no crnio, sendo indicada para tumores cerebrais
em crianas, metstases ou recidivas cerebrais, e ser aplicada tambm em outras regies do corpo,
quando h presena de tumores paravertebrais, no pulmo e no fgado, dentre outros.
O procedimento a ser realizado no crnio requer uma equipe multidisciplinar de radioterapeutas,
neurologistas, neuroradiologistas, fsicos, radiologistas e enfermagem, pois envolve a
administrao de altas doses de radiao em uma regio cerebral, exigindo alta preciso na
localizao do volume a ser irradiado.
Aps o procedimento, o paciente deve evitar produtos que irritem a pele no local de tratamento
de insero do arco, optando por produtos de higiene neutros. Edemas nas plpebras tambm
podem acontecer, da a importncia de reforar o uso de compressas frias. Reforar tambm a
orientao quanto possibilidade de alteraes de sensibilidade, formigamento ou latejamento
ocorrerem nos pontos de fixao do arco metlico.
A tcnica contempla o uso de duas imagens bidimensionais que, combinadas com reconstrues
a partir da tomografia de planejamento, resultam em localizao 6D, ou seja, todos os eixos de
deslocamento e rotao podem ser corrigidos. Diante dessa demanda, faz-se necessria a fixao
do arco metlico na regio frontal pelo neurocirurgio, aps a anestesia local. Considerando o
uso de tal acessrio, novas imagens tomogrficas so realizadas, devendo o paciente permanecer
com ele enquanto so calculados o volume e as doses. A dose pode ser realizada de uma nica
vez ou fracionada em cerca de cinco aplicaes. Para que o fracionamento da dose seja vivel,
o arco deve ser acoplado a uma mscara, ou deve ser utilizada exclusivamente a mscara. Uma
importante vantagem em relao tcnica de radioterapia convencional a possibilidade de
tratar uma rea irradiada anteriormente, como no caso de recidiva tumoral.

102
O arco metlico desconfortvel e, por ser pesado, o paciente corre alto risco de queda. Por isso,
importante reforar com o paciente a necessidade de solicitar a enfermagem at para simples
movimentos, mesmo que no leito. Ressaltamos que o arco retirado aps o procedimento. Antes
da fixao do arco na pele, indicada a antissepsia do local.

Radioterapia ampliada. Alm do tratamento de tumores com um volume bem definido e

campos precisos, a teleterapia permite tambm o tratamento de reas mais ampliadas, atuando
sistematicamente. H trs tipos desse tratamento: a irradiao de hemicorpo (Half Body Irradiation
HBI) indicada para pacientes com necessidade de controle lgico; a irradiao de toda a pele
(Total Skin Irradiation TSI) com eltrons contempla o tratamento de toda a superfcie corprea,
sendo indicada em linfoma cutneo de clulas T; a irradiao total do corpo, ou Total Body
Irradiation (TBI), pode ser indicada como condicionamento para o transplante de medula ssea,
variando de uma a seis aplicaes com durao aproximada de uma hora cada e intervalo
mnimo de seis horas.
Nesses trs tipos de terapia, o paciente no posicionado na mesa do equipamento, pois essa
curta distncia inviabiliza que os feixes irradiem toda a rea. O posicionamento acontece em um
sof/maca geralmente prximo da parede, em que o paciente permanece em decbito lateral,
alternando uma vez durante cada aplicao para permitir irradiao anterior e posterior. O tcnico
de enfermagem deve ficar atento quanto aos acessrios do paciente, tais como oxigenioterapia,
devido possvel distncia da rgua de gases.
No tocante ao TBI, embora o total da dose de irradiao seja inferior ao dos tratamentos
localizados, os efeitos adversos podem ser variveis, tais como: plaquetopenia e linfocitopenia;
pneumonite intersticial que se manifesta por febre, tosse seca e dispneia, podendo evoluir
para insuficincia respiratria e morte; alteraes gastrintestinais como nuseas, vmitos,
diarreia e mucosite oral; hiperpigmentao de pele que se assemelha a bronzeamento de
sol; a alopecia total, porm reversvel; disfuno sexual e infertilidade em ambos os sexos;
osteoporose; hipotiroidismo; atraso no crescimento; catarata; disfuno renal que pode
se apresentar com hipertenso, edema, anemia, reduo da diurese e hematria, por isso,
geralmente, so utilizados blocos de chumbo para proteo renal. Os efeitos acima descritos
podem ser precoces ou tardios.

103
Sinais e sintomas especficos da teleterapia. A teleterapia, por ser um tratamento localizado,
excetuando as teleterapias ampliadas, decorre em efeitos adversos de acordo com a rea de
tratamento. No quadro a seguir, podemos relacionar as reas tratadas, alguns dos efeitos
adversos e algumas aes de enfermagem, pois os cuidados esto contemplados no captulo
referente a manejo de sintomas.

rea tratada Efeito adverso esperado / ao de enfermagem

Crnio Alopcia - Verificar se permanente ou temporria antes de reforar as orientaes.
Edema cerebral - reforar com paciente/cuidador a importncia de tomar o corticoide
prescrito e atentar aos sinais e sintomas, como cefaleias intensas e convulses. O vmito em
jato acontece normalmente quando h movimentao da cabea, por isso a passagem para o
aparelho deve ser em bloco e a ateno quanto ao uso da mscara para fixar a cabea deve ser
rigorosa, pois h risco de vmito e broncoaspirao.
Cabea e Mucosite, odinofagia, disfagia, xerostomia, alteraes gustativas e olfativas e anorexia - Por
pescoo todos esses sintomas, o paciente deve ter os dados antropomtricos mensurados regularmente
devido a risco de desnutrio. Em caso de catter nasoenteral, reforar com o paciente
a importncia dos cuidados para manuteno do mesmo, pois a reintroduo pode estar
dificultada devido a edema da rea tratada.
Osteorradionecrose (exposio ssea, geralmente da mandbula, a qual persiste por mais de
trs meses, podendo resultar em fratura) - Reforar a importncia da boa higienizao oral para
preveno.
Trismo (fibrose muscular por irradiao, do que decorre limitao da abertura da boca) - Reforar os
exerccios mastigatrios preventivos orientados pelo fisioterapeuta.

Trax Pneumonite, disfagia, esofagite, nusea e vmito.

Abdome Nusea e vmito, diarreia, constipao, ulcerao, fstula.
e pelve
Pelve Cistite, diarreia, fstula, disfuno sexual.

Dentre as complicaes mais importantes da radioterapia, destacamos a radiodermite, um conjunto

de leses cutneas provocadas por exposio radiao ionizante. Pode acontecer em qualquer rea
anatmica tratada por teleterapia; as reas mais comuns so: regio inframamria e inguinal, axila,
vulva e nus. Esse sintoma frequente e merece destaque neste captulo, pois vrias intervenes de
enfermagem podem prevenir ou minimizar a intensidade da radiodermite. Considerando que o prprio
tratamento leva a agresso da pele da rea irradiada, as orientaes de enfermagem contemplam
medidas que evitem outras agresses na pele que est sensvel durante o tratamento.

104
O trabalho de educao do paciente/cuidador muito importante para a adeso aos cuidados
com a rea da pele que est sendo irradiada, tais como: hidratar adequadamente a pele; usar
creme hidratante base de aloe vera; no utilizar a fora do jato de gua diretamente na pele; no
depilar com lmina ou cera, optanto por utilizar barbeador eltrico enquanto a alopecia local
no acontece; evitar tecidos sintticos em contato com a pele, optando por roupas de algodo e
largas; evitar temperaturas extremas como a da aplicao de compressas trmicas; no expor a
pele ao sol; evitar o uso do suti e/ou optar por suti de algodo; em caso de irradiao plvica,
substituir o uso de papel higinico por higiene ntima, evitando ferir a pele com a frico; aplicar
fator de proteo solar 30; utilizar toalha de banho macia sem friccionar a pele, apenas encostando
levemente; evitar produtos qumicos como leos e desodorantes, optando por sabonete neutro
e outros indicados pelo enfermeiro; no coar a pele irradiada para no feri-la; em caso de
curativos, cobrir toda a rea irradiada com gaze, evitando leses locais decorrentes do contato
com a cola do adesivo e da retirada de esparadrapos ou fitas adesivas. A troca de cnula de
traqueostomia metlica por outra de material plstico ou de silicone tambm tem o objetivo de
prevenir a radiodermite.

Mesmo com todas as precaues, h a possibilidade do desenvolvimento da radiodermite, que pode

se apresentar em quatro graus diferenciados, conforme os critrios definidos pela Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG).
O grau I pode ser caracterizado por eritema folicular moderado e descamao seca e as condutas so
as mesmas que as descritas acima.
O grau II classificado como eritema intenso, edema moderado e descamao mida em placas; alm
dos cuidados descritos acima, a aplicao de corticoide tpico pode ser prescrita pelo mdico.
O grau III identificado como eritema rubro escuro, brilhante e doloroso, alm da descamao, e as
condutas podem variar, pois, se houver interrupo do tratamento, est indicado hidrocoloide. Se o
tratamento for mantido pelo radioterapeuta, a opo pelo hidrogel mais adequada por permitir a
higienizao da pele antes do tratamento.
O grau IV contempla ulcerao, hemorragia e necrose; e o desbridamento est indicado e pode ser
mecnico ou qumico.

Como podemos observar, a radiodermite, alm de desconforto, tambm pode provocar outros
danos ao paciente, como infeco e interrupo do tratamento at melhora da leso. A infeco
no paciente imunodeprimido pode decorrer em bito se no for conduzida adequadamente e
em tempo hbil, como descrito nos captulos referentes a segurana do paciente e hematologia.
A interrupo do tratamento pode aumentar a possibilidade de haver uma resposta ineficaz do
cncer ao tratamento radioterpico. Diante desse cenrio, alm da adeso do paciente/cuidador
aos cuidados orientados, tambm importante que o tcnico de enfermagem inspecione a rea
tratada durante os procedimentos realizados, como curativos e higienizaes, por exemplo, pois
intervenes precoces podem evitar tais situaes.

105
Braquiterapia
Outra modalidade de tratamento radioterpico a braquiterapia ou radioterapia de contato, a
qual consiste no tratamento de tumores utilizando fontes de radiao ionizantes, implantadas
diretamente nos locais em que eles esto ou colocadas em contato com os mesmos, objetivando
liberar dose de radiao mas preservar os tecidos normais adjacentes. O procedimento
classificado conforme o local da aplicao, sendo: intracavitrio, quando o material radioativo
colocado dentro das cavidades naturais, como tero e canal vaginal; endoluminal, quando a
insero acontece na luz de rgos como brnquio, esfago e ductos biliares; intersticial, que
contempla a colocao de elementos radioativos no interstcio da estrutura afetada, como mama,
sarcomas, partes moles e lngua; e superficial em que a placa de superfcie ou o molde colocado
em contato com o rgo, como exemplo podemos citar olhos e leses de pele.
A braquiterapia ainda pode ser classificada conforme a taxa de dose utilizada. A baixa taxa de
dose demanda irradiao contnua com taxa de dose entre 0,4 - 2 Gy/h, necessitando internao
e isolamento. A mdia taxa de dose requer irradiao fracionada com taxa de dose de 2,0 - 12
Gy/h, contemplando o uso de fontes fixas que permanecem no paciente durante determinado
perodo de tempo. A alta taxa de dose acontece de maneira fracionada, com a taxa de dose acima
de 12 Gy/h, em curto tempo, possibilitando tratamento ambulatorial e sem anestesia.
Podemos citar como exemplo de braquiterapia de baixa taxa de dose, o tratamento para colo
uterino, no qual o preparo consiste na realizao de enema retal, sonda vesical de demora para
restrio mxima de movimentos e acesso venoso perifrico para hidratao e medicao.
Os aplicadores ginecolgicos so colocados no centro cirrgico com a paciente anestesiada devido
necessidade de dilatao do colo uterino. Posteriormente, realizado tamponamento com gaze
para fixao, evitando a movimentao do aplicador durante o perodo de tratamento.
No quarto, as fontes radioativas so colocadas dentro dos aplicadores e podero permanecer por
at quatro dias, dependendo da dose prescrita pelo radioterapeuta.
Com a finalidade de no promover o deslocamento do sistema e, consequentemente, a irradiao de
reas sadias, durante a radiao a paciente dever permanecer em repouso absoluto, em decbito
dorsal, com o trax elevado em aproximadamente 15; alm disso, a constipao intestinal deve
ser estimulada com dieta pobre em resduos.
Devido ao fato de o paciente transmitir radiao, visitas devem ser desestimuladas. Em caso de
acompanhantes ou profissionais necessitarem entrar no quarto, a fonte do aparelho teleguiado
deve ser recolhida, e o tratamento interrompido temporariamente.
A retirada do material radioativo e dos aplicadores deve ser feita pelo mdico radioterapeuta;
a equipe de enfermagem atuante nesse momento precisa estar atenta devido aos riscos de
ferimentos perineais pelo decbito prolongado, de alteraes cardiorrespiratrias, de embolias
e de queda da fonte radioativa.
Diferentemente da braquiterapia de baixa taxa de dose, a braquiterapia de alta taxa de dose
geralmente pode ser realizada em regime ambulatorial, pois o paciente no emite radiao, o que
torna desnecessrio o isolamento.

106
O procedimento acontece por meio da introduo de aplicadores como sondas e catteres, os quais
so instalados diretamente no tumor; assim, na maioria das vezes, o procedimento realizado
com o paciente anestesiado ou sedado (exceto quando superficial e no canal vaginal).
Os aplicadores so conectados a extenses, as quais so conectadas ao equipamento de
braquiterapia de alta taxa de dose que contm irdio-192 nos respectivos canais. Os canais
permitem que a nica fonte de irdio-192 se movimente dentro de cada aplicador; durante esse
processo, o paciente permanece sozinho na sala e os profissionais acompanham a aplicao por
meio do sistema de monitoramento externo e interfone.
Aps a aplicao dos instrumentais, uma radiografia convencional ou tomografia realizada
para certificar o posicionamento dos mesmos. O exame de imagem realizado nesse momento
servir de base para os clculos da aplicao do respectivo dia. Os clculos, geralmente, podem ser
realizados em at 20 minutos, e o paciente permanece na mesa cirrgica da sala de braquiterapia
enquanto aguarda o incio da aplicao.
Por se tratar de um procedimento minimamente invasivo, h necessidade de tcnica assptica;
a atuao do tcnico de enfermagem contempla preparar o paciente, montar a mesa, circular o
procedimento, posicionar o paciente da maneira mais confortvel possvel enquanto aguarda
o incio do tratamento, encaminhar os materiais Central de Material Esterilizado (CME) e
organizar o setor.
O procedimento varia conforme a regio anatmica do tumor. No quadro a seguir, listamos os
procedimentos mais frequentes.

Local Preparo Procedimento Cuidados durante e aps

Mama, cabea Jejum.
e pescoo, Retirada do curativo feito na
sarcomas de insero dos catteres com
membros cuidado para no desloc-
(Todos los.
intersticiais)
Pulmo Jejum.
(Endoluminal)
Retirada de adornos,
prtese dentria e colocao
de avental hospitalar.
Canal vaginal Tricotomia pubiana.
(Intracavitria) No manter relaes sexuais vaginal, semelhante
no dia anterior.
Retirada de adornos,
prtese dentria e colocao fizeram histerectomia.
de avental hospitalar.
Catteres colocados em Realizao do curativo.
centro cirrgico. Se for na cabea e pescoo,
Geralmente quatro atentar para a alimentao
aplicaes no total, do paciente e a higiene oral,
fracionadas duas vezes ao devido possibilidade de
dia, com intervalo mnimo deslocamento dos catteres.
de seis horas, requerendo
internao.
Sonda introduzida no Acionar o enfermeiro em
brnquio guiada por caso de reflexo de tosse
broncoscopia. intenso.
Mensurao de parmetros
vitais e oximetria.
Colocao de cilindro Colocao de preservativo
no cilindro vaginal.
prtese peniana. Higienizao local.
Realizado em mulheres que Reforar a importncia de
manter relaes sexuais nos
outros dias para evitar a
estenose vaginal.

107
 Colo uterino Jejum.
Tricotomia pubiana.
(Intracavitria)
No manter relaes sexuais Anestesia/sedao.
no dia anterior.
No realizar teleterapia no
dia.
Retirada de adornos,
prtese dentria e colocao
de avental hospitalar.
Posio ginecolgica. Aquecimento dos menbros
Passagem de SVD. inferiores.
Retirada da SVD.
Fixao de template com Higienizao da rea.
pontos no perneo e Mensurao de parmetros
introduo de cerca de 14 vitais.
agulhas pelo template at
a prstata, guiadas por
ultrassonografia retal.
Geralmente, duas aplicaes
com intervalo quinzenal.

Radioiodoterapia
Alm das modalidades de teleterapia e braquiterapia descritas anteriormente, o tratamento
envolvendo radiao contempla tambm a radioiodoterapia, indicada para o tratamento de
cncer de tireoide, aps a tiroidectomia total, com a finalidade de destruir resqucio cirrgico de
tecido tireoidiano ou metstases, quando presentes.
O radioistopo utilizado o iodeto de sdio131I, material que apresenta caractersticas fsicas
que necessitam de proteo radiolgica, pois emissor de radiao beta e gama de alta energia.
A radiao beta de pequeno alcance, mas provoca radilise, ou seja, destruio local. Como tambm
vimos no incio deste texto, a radiao gama uma onda eletromagntica, percorrendo grande
distncia, e penetra nos tecidos, por isso necessria a aplicao de toda estrutura de proteo.

O quarto de iodoterapia geralmente est localizado nas enfermarias; entretanto, a sua estrutura
precisa obedecer, alm da RDC 50, s normas da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN),
contemplando blindagem das paredes que fazem diviso com outros quartos com barita, concreto
ou placas de chumbo e portas revestidas por placas de chumbo, assim como identificao de
presena de material radioativo. O preparo do quarto inclui o revestimento de toda a superfcie,
como cho e a parte inferior das paredes, com filme plstico, assim como de todos os objetos que
o paciente pode tocar, ou seja, telefone, interruptores, maanetas, controle remoto, descarga,
torneiras, dentre outros, para prevenir a contaminao pelo suor do paciente.

Caso o procedimento no acontea logo aps a cirurgia, faz-se necessrio um preparo de cerca de
40 dias, que consiste em dieta livre de iodo, ou seja, sal iodado, leite e derivados, ovos, frutos do
mar, chocolate, alimentos corados de vermelho ou rosa devem ser evitados, assim como alguns
medicamentos, contrastes iodados, tinturas de cabelo e batom vermelho. Alm disso, o mdico
suspende o hormnio sinttico de que o paciente faz uso diariamente para suprir a ausncia
da tireoide. Nessa fase, o paciente pode apresentar sintomas de hipotiroidismo, como fraqueza
nas pernas, pensamento lento, dificuldade de compreenso, sonolncia, agitao, constipao
intestinal, dentre outros. Nessa fase, aps as devidas orientaes, o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido aplicado.

108
Aps o perodo de preparo, exames so realizados para medir os nveis de iodo, pois a clula
tiroidiana tem a capacidade de concentrar o iodo presente nos alimentos e medicamentos. Se, no
dia da aplicao, a quantidade de iodo no organismo no estiver baixa, haver competio e o
iodo radioativo pode no ser captado, sendo excretado pela urina, fezes, suor e saliva, limitando
a atuao teraputica. Caso os resultados estejam dentro do esperado, a internao agendada.
No dia da internao do paciente, devem ser reforadas as orientaes prestadas pela equipe
durante o perodo de preparo. Ento o iodeto de sdio131I administrado por via oral, na forma
lquida ou em cpsulas, pelo enfermeiro. Na forma lquida, faz-se necessrio o uso de mscara PFF2
ou N95, por ser voltil. O jejum deve ser de quatro horas antes e duas horas aps a administrao.
Depois da administrao, o paciente deve seguir os cuidados descritos no quadro abaixo.

Aspectos Cuidados

Eliminaes Urinar sentado no vaso, mesmo os homens.

Acionar a descarga quatro vezes aps a mico e evacuao.
Em caso de incontinncia, mesmo que leve, deve ser utilizada fralda.
No urinar no box.
Desprezar o papel higinico no vaso sanitrio.
Estimular a ingesto de lquidos para agilizar a eliminao vesical do iodo no captado por
clulas da tireoide.
Em caso de urina, vmitos e fezes no cho, o paciente deve acionar imediatamente a
equipe de enfermagem, pelo alarme para que isole a rea e acione a equipe competente
para realizar a limpeza. Todo o material deve permanecer dentro do quarto, inclusive
os sapatos das pessoas que adentram antes da limpeza. O responsvel pela proteo
radiolgica deve ser acionado para fazer os controles necessrios.

Objetos pessoais Celular tambm deve ser revestido. Evitar portar objetos pessoais que no sejam
descartveis, como livros, revistas e rdios.

Alimentao Desprezar os restos alimentares na pia com triturador de alimentos.

Transpirao Estimular o paciente a tomar banho e lavar a cabea com frequncia, principalmente em
dias quentes, para evitar a contaminao de lenol, travesseiro e roupas.

Secreo salivar Aps escovar os dentes ou fazer bochechos, deixar a torneira aberta por alguns minutos,
evitando que respingue fora da pia.
Consumir limo e outras substncias cidas, alm de goma de mascar e balas para
estimular a salivao.

Nusea/Vmito O vmito deve ser desprezado no vaso sanitrio.

Manter saco plstico para despejar o contedo, caso o paciente no consiga chegar em
tempo hbil ao banheiro.

Objetos Embalagens de alimentos, garfos e facas devem ser descartados em lixo apropriado.
descartveis

109
Devido ao fato de estar emitindo radiao, o paciente permanece
internado por cerca de 48 horas aps a ingesto do iodo131I. Nesse
perodo, as visitas devem ser desencorajadas, nem a de psiclogos,
assistentes sociais e nutricionistas. A entrada da equipe de enfermagem,
hotelaria, higiene e do mdico deve acontecer apenas em situaes
estritamente necessrias, por isso importante reforar com o paciente
o autocuidado e a manuteno da organizao e limpeza do quarto.
Procedimentos rotineiros, como a mensurao de parmetros vitais a
cada seis horas, devem ser suspensos. Caso seja necessrio entrar no
quarto para medicar o paciente com a finalidade de manejar algum
Recipiente de chumbo para trans-
sintoma, faz-se necessrio inform-lo sobre a entrada do colaborador portar radiofrmaco at o quarto
e solicitar que se posicione no leito atrs dos biombos de chumbo; o do paciente (Foto Icesp).
profissional deve se paramentar com o avental de chumbo, o protetor
de tireoide e os culos plumbferos.
Para a segurana do paciente, a comunicao com a equipe deve De acordo
acontecer por meio do telefone; uma cmera colocada no quarto, com a NR 32,
para melhor observao da enfermagem e identificao precoce de profissionais gestantes e
nutrizes no devem atuar
alguma intercorrncia, mas assegurada a privacidade das imagens. na assistncia ao paciente,
Raramente, o paciente apresenta alteraes clnicas compatveis com nem profissionais que
quadro de urgncia/emergncia; entretanto, diante de tal situao, prestam assistncia a
a vida do paciente priorizada e o responsvel pela radioproteo pacientes que esto
recebendo quimioterapia.
acionado para controle dos profissionais que prestaram assistncia.
A alta do paciente acontece aps avaliao mdica e liberao do fsico responsvel. Por meio
do detector Geiger-Muller, o fsico verifica se a radiao emitida pelo paciente est dentro dos
padres definidos pela CNEN para socializao.
Mesmo aps a alta, o paciente ainda continua com pequena taxa de radiao por cerca de uma
semana, sendo assim, alguns cuidados so vlidos no domiclio, tais como: evitar longos perodos
de contato com crianas e gestantes; sentar-se sozinho no sof; evitar dormir na mesma cama do
cnjuge, e o contato prolongado; lavar separadamente roupas e utenslios de cozinha; ingerir
grande quantidade de lquido; acionar a descarga quatro vezes.
A entrada da equipe de limpeza e hotelaria para desmontagem do Os cuidados
quarto tambm precisa ser liberada pelo fsico. O resduo recolhido ao contato, no
transporte, no descarte e
levado, dentro de um compartimento de chumbo, at o depsito
em acidentes de trabalho
estruturado para assegurar a radioproteo e l permanece at o e ambientais com o uso de
decaimento da dose de radiao. O decaimento da dose leva dias; o radioterpicos merecem
fsico novamente mede a radiao dos rejeitos e, aps nova liberao, ateno especial de toda a
os mesmos so tratados como resduo comum ou infectante. equipe de sade. Leia
sobre o assunto na rea III,
Como vimos, a radioterapia um setor que exige estrutura fsica captulo 14 - Reconhe-
diferenciada, equipamentos (tomografia, aceleradores, braquiterapia) cendo riscos de acidentes
com produtos qumicos,
e acessrios (dosimetria, sistema de planejamento e tratamento) biolgicos e radioativos e
complexos, assim como recursos humanos altamente especializados, o cuidados com o ambiente
que encarece muito o custeio desse tipo de servio. em oncologia.

110
Embora no Estado de So Paulo sejam encontrados muitos dos equipamentos disponveis no
Brasil, esse nmero infelizmente ainda no d conta de toda a demanda, decorrendo algumas
vezes em intervalos maiores do que os padronizados para o incio do tratamento.

Cuidando do paciente em oncologia cirrgica

Vamos conhecer agora qual a importncia da cirurgia no tratamento oncolgico e qual deve ser
a atuao do tcnico de enfermagem com pacientes nessa condio.
A cirurgia consiste na retirada mecnica do tumor, sendo o primeiro tratamento que
apresentou impacto positivo no combate do cncer, e, at hoje, um dos principais mtodos
utilizados, sendo ainda muito importante no arsenal teraputico para o tratamento do cncer
infantil e de adultos.
Apesar de a cirurgia ser frequentemente aplicada em pacientes no estgio inicial da doena, com
finalidade curativa, essa modalidade de tratamento tambm aplicada com finalidade paliativa,
profiltica e reparadora.
Considera-se resseco curativa aquela em que todo o cncer visvel removido e as margens
cirrgicas ficam microscopicamente livres de leso; a distncia da margem cirrgica varia
conforme a localizao e o tipo histolgico do tumor. Nessa situao, podemos destacar mais
uma diferena entre o tumor benigno e maligno, pois, em casos de tumor benigno, a margem
de segurana o seu limite macroscpico; entretanto, o cncer, por seu carter de invaso
microscpica, exige resseco mais ampla, incluindo at a retirada concomitante de rgos ou
regies prximas que apresentam tropismo para metstase.
No quadro a seguir, podemos encontrar exemplos de margem de segurana adequada.

Tipo de Cncer Margem Adequada

Melanoma maligno 5 cm ao redor da leso, incluindo a fscia em profundidade, nos tumores de tronco e
membros. Caso esteja localizado na pele da face, a margem de 2,5 cm.
Sarcoma Incluir as inseres dos msculos acometidos.
Cncer de pulmo Um lobo pulmonar ou todo o pulmo acometido.
Cncer de clon 5 cm de margem distal e 10 cm de margem proximal, ou ainda, hemilectomia.

Fonte: Inca, 2008

Ainda no tocante ampliao da cirurgia oncolgica, geralmente realizada linfadenectomia de

pelo menos uma estao linfonodal negativa de comprometimento neoplsico, optando-se pelas
cadeias linfonodais primariamente em risco de comprometimento.
Denominamos cirurgias D1 quando apenas as cadeias primrias so removidas; D2, quando h
a retirada de cadeias secundrias; e D3, quando h extrao das cadeias tercirias. O nmero de
linfonodos comprometidos aps a anlise da equipe de patologistas definir o algarismo que ser
colocado no N (geralmente de 1 a 3) do estadiamento TNM.

111
 Aps a anlise da rea pelo cirurgio durante o perodo perioperatrio e depois que o patologista
pesquisar as peas enviadas, a cirurgia pode ser classificada como R0, R1 ou R2.
Denomina-se R0 quando no observado macroscopicamente cncer e os limites microscpicos
da resseco esto livres de comprometimento. A resseco R1 aquela na qual se tem doena
residual microscpica. Resseco R2 pode ser definida quando visivelmente o cirurgio no
consegue extrair todos os tumores; geralmente acontece quando o tumor envolve estruturas
vitais, como a aorta abdominal.
Como j vimos no captulo referente fisiopatologia do cncer, o prognstico pior quando se
trata de cirurgia R2, e esse resultado tambm auxilia na definio dos prximos passos a serem
seguidos.

Podemos perceber que, com os avanos tecnolgicos de equipamentos, instrumentais e materiais,

associados ao aperfeioamento das tcnicas empregadas e os resultados de estudos cientficos de
seguimento de pacientes, possvel atender cada vez mais expectativa do cirurgio que, alm
de curar o paciente, pode minimizar a morbidade e melhorar o impacto na qualidade de vida do
sobrevivente doena.
importante ressaltar que o tratamento cirrgico paliativo objetiva a reduo tumoral, por meio
da retirada parcial do tumor, para controle dos sintomas que pem em risco a vida do paciente
ou trazem prejuzo qualidade de vida. So exemplos desse tratamento: a descompresso de
estruturas vitais; a descompresso de coluna vertebral para evitar plegia (laminectomia); o
controle de hemorragias e perfuraes; o controle da dor (cirurgia de plexo); o desvio de trnsitos
areo, digestivo e urinrio (ostomias); e a retirada de uma leso de difcil convivncia por causa
de seu aspecto e odor (remoo de leses neoplsicas).
No caso da cirurgia reparadora, a finalidade minimizar
as mutilaes provocadas pelos tratamentos oncolgicos, Em grupo, pesquise
principalmente as intervenes cirrgicas, e pode ser realizada as possveis
juntamente com a cirurgia oncolgica ou em um segundo cirurgias reparadoras, assim
como as prteses e enxertias
tempo. So exemplos de reconstruo: as mamoplastias por utilizadas, e os cuidados
mastectomias, as cirurgias de face por tumores de cabea e necessrios para a manuteno
pescoo, a colocao de prteses em membros por amputaes das mesmas.
decorrentes de sarcomas.
Ressaltamos que, geralmente, so utilizadas prteses e enxertos para restabelecimento da
forma ou funo do local extrado, as quais facilitam a socializao do paciente e o retorno s
atividades cotidianas, melhorando sua qualidade de vida.
Quanto cirurgia profiltica, ela pode ser empregada nos casos em que o indivduo no tem
cncer, mas apresenta critrios que indicam grande possibilidade de desenvolver determinado
tipo de cncer. Essas pessoas so acompanhadas por meio do Servio de Aconselhamento Gentico,
o qual realiza a triagem gentica com o objetivo de deteco pr-sintomtica e preveno de
doenas genticas para iniciar o tratamento precoce ou profiltico, atenuando ou evitando as
consequncias mais graves de determinadas doenas.

112
No cenrio oncolgico, a indicao desse tipo de interveno tem sido discutida. Na prtica
clnica, um exemplo de cirurgia profiltica pode ser observado em pessoas com mutaes nos
genes BRCA1 e BRCA2, os quais so responsveis por cnceres de mama e ovrio hereditrios
e esto associados ao cncer de mama masculino. Sendo assim, mulheres com mutaes do
BRCA1 que est localizado no lcus 17q21 apresentam 87% de chance
de desenvolver carcinoma de mama e 40% a 60% de chance de
desenvolver carcinoma de ovrio durante toda a vida e 65% de chance Volte at o
captulo 3:
de desenvolverem um segundo carcinoma mamrio se viverem at Preveno e deteco
70 anos. Por isso a mastectomia, assim como a ooforectomia bilateral precoce do cncer, e veja
profiltica, ou seja, antes do desenvolvimento do cncer de mama e o que significa tropismo.
ovrio, podem ser indicadas em casos selecionados.
Para que voc, como tcnico de enfermagem, possa oferecer um bom atendimento a um paciente
submetido a uma cirurgia, certamente precisar ter um embasamento sobre o quadro clnico
apresentado, fato que conduz para a necessidade de adquirir conhecimentos sobre o tipo de
cirurgia realizada. Nesse sentido, precisamos atentar aos termos empregados para denomin-la,
ou seja, aprendermos os significados da finalidade teraputica, que pode ser curativa, paliativa,
profiltica ou reparadora, da extenso (D1/D2/D3) e do resultado da interveno (R0/R1/R2).
H, ainda, o significado da terminologia, no qual o prefixo indica o local de interveno e o sufixo
indica o tipo de cirurgia realizada. No quadro a seguir, podemos encontrar exemplos desses
termos e os respectivos significados.

Termo Significado

Histerectomia Retirada do tero, podendo ser total ou parcial.

Mamoplastia Alterao da forma/funo da mama.
Cistoscopia Visualizao da bexiga por meio de aparelhos com lentes especiais.
Gastrostomia Comunicao do estmago (rgo interno) com o ambiente externo.

Em oncologia, algumas tcnicas so denominadas pelos seus criadores, por exemplo,

mastectomia a Halsted, que consiste na tcnica de retirada da glndula mamria, associada
retirada dos msculos peitorais e a linfadenectomia axilar completa. A primeira cirurgia com
essas caractersticas foi realizada por William Stewart Halsted, em 1882.

113
Fase pr-operatria
A partir do momento em que o mdico, por meio de exame
fsico e exames complementares, realizar o estadiamento, No cenrio cirrgico,
verificar se o tumor ressecvel e definir se o quadro do importante saber diferenciar
paciente tem indicao de cirurgia. Em seguida, necessrio os conceitos de ressecabilidade e
operabilidade. Ressaltamos que ressecvel
saber se o paciente opervel. Para tanto, alguns dados so significa condies propcias para a
fundamentais para avaliar o risco que o paciente corre ao remoo do tumor, e o termo opervel
ser submetido aos procedimentos anestsicos e cirrgicos. aplicado quando o paciente apresenta
condies clnicas para ser submetido a
Alguns dados so de suma importncia para uma avaliao um procedimento cirrgico - ou seja, o
das condies cirrgicas e precisam ser levantados, tumor pode ser ressecvel, e o paciente
como: parmetros vitais e antropomtricos; presena inopervel.
de comorbidades, como hipertenso arterial sistmica,
diabetes mellitus, cardiopatias, nefropatias, entre outras. A descompensao de tais comorbidades
pode prejudicar a recuperao do paciente; inclusive, em casos mais severos, pode inviabilizar o
procedimento cirrgico.
Outros aspectos a serem considerados so a extenso de uma cirurgia oncolgica, o tempo de
anestesia e o avano do tumor. No so raras as vezes em que precisamos estabilizar o quadro
clnico do paciente e torn-lo opervel em pouco tempo, algumas vezes em questo de dias. Para
essa tarefa, importante que a equipe multiprofissional esteja envolvida e trabalhe alinhada.

Para melhor ilustrar, utilizaremos um estudo de caso:

Paciente portadora de adenocarcinoma de mama D, em acompanhamento na Unidade Bsica de Sade
perto de sua casa, apresenta, no dia da primeira consulta mdica com o cirurgio, presso arterial de
170x120mmHg. Ao medir novamente a PA, o tcnico de enfermagem confere o mesmo resultado,
percebendo que est alm dos padres de normalidade; pergunta, ento, se a paciente portadora
de HAS e se frequentemente apresenta esses valores. A paciente informa que sempre apresentou
dificuldades em seguir as orientaes fornecidas pelos profissionais da UBS e, aps a confirmao do
diagnstico de cncer, as dificuldades aumentaram, inclusive para realizar o seguimento adequado.
Aps consulta com o cirurgio, foi indicado mastectomia D por adenocarcinoma de mama D.
Na situao acima, podemos perceber a necessidade de envolvimento de diversos profissionais para
oferecer uma assistncia mais abrangente e que atenda s exigncias clnicas da paciente: equipe
mdica, equipe de enfermagem, profissionais de nutrio e psicologia. Faz-se necessrio que a paciente
entenda que, apesar do cncer, o controle da HAS tambm importante para evitar complicaes
decorrentes dessa patologia.
O enfermeiro precisa ouvir a paciente e entender quais as dificuldades em aderir ao tratamento da
HAS, que contempla ingesto de medicamentos regularmente, alterao do hbito alimentar e prtica
regular de exerccio fsico. Aps essa escuta, o enfermeiro realiza os encaminhamentos, sendo necessria
a avaliao do nutricionista, se o problema for adeso a dieta.

114
 O psiclogo pode contribuir para trabalhar a questo do impacto psicolgico na qualidade de vida da
paciente, visto que as dificuldades aumentaram aps o diagnstico. Alm disso, todos precisam estar
atentos, porque essa situao nos sinaliza que a paciente tambm pode ter dificuldade em seguir as
orientaes fornecidas pela equipe responsvel pelo tratamento oncolgico.
Durante essa fase de preparativos para a cirurgia, o paciente/cuidador precisa estar esclarecido sobre
o procedimento a ser executado, quais rgos sero retirados e as possveis sequelas no ps-operatrio.
A anuncia do paciente deve ser formalizada por escrito, no Termo de Consentimento Esclarecido, o
qual deve estar afixado no seu pronturio.

O Termo de Consentimento Esclarecido para tratamentos complexos, como procedimentos

anestsicos, cirurgias, radioterapia e quimioterapia, exigido por lei e deve ser aplicado pelo
mdico responsvel pelo procedimento, formalizando as informaes fornecidas na consulta
mdica sobre riscos mais frequentes e graves aos quais o paciente submetido durante a
teraputica.

Outra situao comum entre os pacientes/cuidadores que aguardam cirurgia oncolgica o

surgimento de dvidas e medos, tais como: Se algo der errado na anestesia?, Se no conseguir
retirar todo o tumor? ou Quais so as consequncias da anestesia e da cirurgia?.
Tanto em nvel ambulatorial ou em regime de internao, o tcnico de enfermagem um
profissional que est prximo ao paciente e para o qual o mesmo pode expressar suas angstias.
O profissional precisa estar preparado para essa escuta e fazer a primeira acolhida do paciente,
pois o medo dele real e, nesse momento, um sorriso e apenas dizer que tudo ficar bem talvez
pouco ajude. Na verdade, so necessrios sensibilidade e conhecimento para saber se essa
situao demanda intervenes de enfermagem e de outros profissionais, por isso o enfermeiro
precisa ser acionado.
Dependendo do quadro clnico do paciente, todo o preparo para a cirurgia realizado em regime
ambulatorial. A equipe de enfermagem precisa reforar com o paciente as datas dos procedimentos,
como consultas mdicas, exames laboratoriais, exames de imagem, por meio da elaborao de
uma planilha ou agenda em que o doente possa se guiar, assim como reforar a importncia do
preparo adequado, mesmo que traga desconforto temporrio. Estando esclarecido da importncia
de cada ao a ser realizada, o paciente ter maior adeso, evitando o adiamento da data da
cirurgia por preparo inadequado. Uma importante ferramenta para manter esse vnculo utilizar
um canal de comunicao de fcil acesso entre paciente/cuidador e equipe como, por exemplo, o
telefone. Assim, o paciente poder esclarecer as dvidas que surgirem no domiclio e informar a
impossibilidade de comparecimento, realizando o reagendamento em tempo hbil.
Os resultados dos exames feitos na fase pr-operatria sero avaliados por mdicos
anestesiologistas e, quando necessrio, mdicos de outra especialidade. Caso os exames
laboratoriais, eletrocardiograma e raios X de trax apresentem resultados dentro dos padres de
normalidade, o paciente considerado apto para o procedimento, e a cirurgia agendada.
115
No dia do procedimento, ainda na unidade de admisso (internao ou hospital-dia) do paciente,
importante checar: se a identificao, na pulseira e no pronturio, est correta; se os procedimentos
de jejum, tricotomia e medicao pr-operatria foram realizados conforme rotina institucional;
se os Termos de Consentimento de anestesia e cirurgia foram aplicados; se prteses e acessrios
esto guardados em locais seguros para no serem desprezados por engano.
No tocante ao preparo da pele, a infeco do stio cirrgico
uma das causas mais frequentes de infeco hospitalar, causada Lembre-se de que h
geralmente por flora endgena, e pode causar o aumento da outras medidas que o
permanncia do paciente no hospital por cerca de sete dias. tcnico de enfermagem deve
adotar para prevenir a infeco e
Considera-se infeco do stio cirrgico quando ocorre at que esto explicitadas na rea III,
30 dias do procedimento ou em at um ano, quando houver referente segurana do
prtese. Diante desses dados, o preparo da pele em paciente paciente.
imunodeprimido deve ser ainda mais cuidadoso e contempla
tricotomia na menor rea possvel (em at duas horas antes do procedimento, no mximo), e o
banho deve ser tomado o mais prximo possvel da cirurgia. A antissepsia da pele com clorexidine
alcolica (clorexidine aquosa para cirurgias oftlmicas ou plsticas) acontece na sala cirrgica.

Fase perioperatria
No centro cirrgico, importante que se adotem medidas que viabilizam maior segurana do
paciente, inclusive algumas adotadas com o paciente ainda acordado. Ou seja, antes de receber
anestesia e medicaes pr-anestsicas, podemos destacar o time out e a lateralidade, que so
prticas internacionais e objetivam minimizar o risco de erro em cirurgias e/ou procedimentos
invasivos, tais como: local de interveno errado, procedimento errado e/ou paciente errado.
A proposta do mtodo da marcao do stio cirrgico ou lateralidade consiste em que o
cirurgio demarque o paciente no local da interveno em casos de cirurgias ou procedimentos
teraputicos invasivos que envolvam estruturas mltiplas ou nveis mltiplos. Como exemplos
de procedimentos que necessitam da demarcao podemos citar nefrectomia D, mastectomia E,
amputao de MSE, laminectomia da coluna lombar. Em caso de crianas, a marcao deve ser
realizada de maneira ldica, para que no cause constrangimentos. necessrio que a identificao
seja realizada com o paciente ainda consciente, antes de adentrar a sala cirrgica, utilizando-se
caneta dermatolgica, pois, assim, ele pode participar ativamente desse processo, confirmando os
dados informados referentes cirurgia a ser realizada. Esse procedimento deve ser checado pelo
tcnico de enfermagem ao receber o paciente em sala.
Aps o recebimento do paciente na sala para conferncia, se houve a demarcao, caso haja
necessidade, a equipe de enfermagem inicia imediatamente, antes da induo anestsica e do
procedimento cirrgico, juntamente com o cirurgio e anestesista, a realizao do time out.

116
 Esse procedimento implica a conferncia em voz alta dos seguintes itens:
paciente certo: os dados da pulseira (ou outra identificao) do paciente, tais como nome completo
e registro conferem com os dados do agendamento?
procedimento certo: no pronturio, o registro do procedimento o mesmo do agendamento?
local certo: o local demarcado est de acordo com o pronturio e agendamento?
recurso material certo: caixas de instrumentais, materiais, prteses e equipamentos e
medicamentos esto de acordo com o procedimento agendado?
documentao certa: no pronturio, constam anamnese, exame fsico, avaliao pr-anestsica,
consentimentos anestsico e cirrgico, assim como exames complementares relevantes para o
procedimento?
Se a resposta for negativa para uma das questes acima, o procedimento no pode ser iniciado enquanto
a pendncia no for resolvida.

No caso de criana, importante a permanncia do cuidador o maior tempo possvel antes da

induo anestsica e, quando paciente acordar da anestesia, ainda dentro do centro cirrgico,
com a finalidade de minimizar estresse devido dificuldade de a criana entender o contexto
no qual est inserida naquele momento.
Abaixo, seguem algumas etapas realizadas pelo cirurgio apenas em cirurgias oncolgicas, com
as quais o tcnico de enfermagem pode se deparar durante a cirurgia:
inciso cirrgica ampla e adequada: para melhor visualizao do campo e retirada do tumor
de maneira ntegra;
proteo da ferida operatria com campos secundrios: para no haver contato com o tumor
no momento da retirada;
realizao de inventrio minucioso de cavidades: para certificar que no h presena de
metstases e implantes tumorais macroscpicos;
disseco centrpeta da pea operatria: incio do lado externo do tumor;
isolamento do tumor com compressas: para evitar contato com tecidos sadios;
manuseio cuidadoso da rea afetada;
cuidados para no se cortar o tecido tumoral: para evitar que parte do tumor permanea no
organismo;
remoo tumoral com margem de segurana: para evitar que parte do tumor permanea e
volte a crescer;
resseco em bloco do tumor primrio e das cadeias linfticas, quando indicado;
troca de luvas, de campos operatrios e de instrumental cirrgico, aps o tempo de resseco
tumoral: para evitar que clulas tumorais permaneam dentro do organismo; e
marcao com clipes metlicos, sempre que necessrio, para orientar o campo de radioterapia
ps-operatria: os clipes de prata so posteriormente visualizados nos exames de imagem.
Nessa fase, alm da preocupao com o paciente, o tcnico de enfermagem que est circulando
na sala precisa estar atento a alguns procedimentos especficos da cirurgia, como o cuidado com

117
identificao correta da pea, que contempla dados do paciente e localizao do tumor e o transporte
da pea em soluo apropriada, quando necessrio, para a anlise da equipe de patologia.
Dentro do centro cirrgico, alm dos cuidados citados acima, h tambm alguns procedimentos
que so especficos do cenrio oncolgico: linfocintilografia, quimioterapia hipertrmica e
radioterapia intraoperatria.

Linfocintilografia pr-operatria
O procedimento de linfocintilografia consiste na injeo de tecncio 99mTc na rea do tumor
para identificar as bases linfonodais de risco para doena metasttica, sendo feita a pesquisa
de linfonodo sentinela, ou seja, o linfonodo que tem maior probabilidade de apresentar clulas
neoplsicas. Ao ser identificado, o linfonodo sentinela retirado e analisado ainda durante a
cirurgia. Em caso de presena de clulas neoplsicas, a cadeia linfonodal retirada. Essa tcnica
permite a realizao de cirurgias conservadoras nos casos de linfonodo sentinela negativo,
diminuindo a morbidade decorrente do tratamento cirrgico.
O procedimento indicado em pacientes portadores de cncer de mama e melanoma. No caso
de cncer de mama, a paciente encaminhada ao servio de diagnstico por imagem para
agulhamento guiado por USG de mama ou mamografia e l aplicado o radiofrmaco. Os
pacientes portadores de melanoma so atendidos diretamente no servio de medicina nuclear.
Ambos os pacientes realizam leitura no equipamento de cmera de cintilao com a finalidade de
saber se houve captao do radiofrmaco. Considerando que o tecncio apresenta baixas doses
de radiao, o paciente no tem necessidade de permanecer em isolamento, assim como nenhum
cuidado especial necessrio dentro da sala cirrgica.

Cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertrmica

Em alguns casos de pacientes portadores de mesotelioma peritoneal e carcinomatoses peritoneais
decorrentes de cncer de clon/retal e gstrico, est indicada a quimioterapia hipertrmica, a qual
consiste na retirada de todos os implantes peritoneais (citorreduo) mecanicamente. Aps, so
posicionados um catter de infuso e drenos para
suco na cavidade abdominal, que temporariamente
suturada para iniciar a perfuso com soluo contendo
quimioterapia (mitomicina ou oxaliplatina).
A perfuso mantida por 90 minutos com a
temperatura intraperitoneal entre 41C e 42C
controlada por termmetros colocados previamente
na cavidade abdominal, plvica e na parte
transesofgica. Ao trmino da perfuso, a cavidade
reaberta para lavagem com SF 0,9% e finalizao da
interveno cirrgica.
Equipamento de circulao que impulsiona a quimioterapia
para um sistema de aquecimento.

118
O tcnico de enfermagem circulante da sala deve estar atento para: uso de equipamento de proteo
individual (EPI) adequado para produto txico como dois pares de luvas e mscara PPF2; descarte
correto de materiais que entraram em contato com o quimioterpico em saco de lixo laranja,
identificado como resduo txico; atuao em caso de derramamento de quimioterpico (ver o
procedimento descrito na parte de modalidade de tratamento por quimioterapia). As excretas
do paciente devem ser manipuladas com duas luvas e mscara PFF2 na sala de recuperao
anestsica e acionamento duplo da descarga.

Radioterapia intraoperatria
Esse procedimento consiste no uso de radioterapia aplicada diretamente no rgo com cncer,
isto , sem barreiras como a pele, tecido subcutneo, dentre outros. indicado, por exemplo, em
pacientes portadores de cncer com alto perigo de recidiva ps-resseco ou em casos de resduo
tumoral ps-cirrgico, como os tumores abdominais, sarcomas, neuroblastomas, recidivas em
pelve e cncer de mama.
Considerando o alto custo dos recursos fsicos e
Acelerador linear
materiais para as duas especialidades (cirurgia e
radioterapia) e a baixa frequncia de utilizao
desse procedimento, para no haver ociosidade de
Colimador uma sala cirrgica ou equipamento de radioterapia,
h instituies em que se inicia a cirurgia no centro
cirrgico, com a exposio da rea e colocao dos
Mama cones diretamente sobre o tumor. Da, encaminha-
se o paciente, ainda no transoperatrio, at o setor
de radioterapia, acoplando-se o cone no acelerador
Equipamento para radioterapia intraoperatria. linear para direcionar a radiao para a rea tumoral,
afastando as reas de tecidos normais, irradiam-no
e retornam para o centro cirrgico para finalizar a interveno. Tal manobra apresenta riscos e
precisa estar bem alinhada entre as equipes de anestesistas, cirurgies, fsicos, radioterapeutas,
tecnlogos, enfermeiros e tcnicos de enfermagem de ambos os setores, assim como equipes de
higiene, ascensoristas e segurana, pois as reas devem ser reservadas e limpas imediatamente
antes da passagem do paciente.
O equipamento deve estar preparado e as equipes prontas para priorizar o paciente crtico. O EPI
especfico utilizado nesse procedimento o dosmetro, pois, nos momentos da radiao, todos os
profissionais aguardam fora da sala. Embora sejam intervalos de tempo curtos, o paciente precisa
ser bem monitorado. Alm de cmeras para visualizar a movimentao torcica do paciente e
os equipamentos (ventilador, bombas de infuso, monitores), h monitores instalados do lado
externo que tambm esto conectados ao paciente. Em relao aos resduos, no h necessidade
de rotina diferenciada, pois o paciente no emite radiao aps esse procedimento.
Como pudemos observar nessa fase, o foco da atuao da equipe de enfermagem muito
direcionado assistncia ao paciente e s demandas diferenciadas dentro das salas operatrias.

119
Entretanto, precisamos ressaltar a necessidade de incluir tambm o cuidador nessa fase do
tratamento. O enfermeiro responsvel por informar regularmente ao familiar que se encontra
na sala de espera do centro cirrgico sobre o curso da cirurgia e, ao trmino, o mdico tambm o
convoca para explicar as aes realizadas.

Ps-operatrio
Para falarmos da atuao de enfermagem no ps-operatrio, importante lembrar que ela se
divide em trs perodos: imediato, mediato e tardio.
Assim como nas outras fases de pr-operatrio e intraoperatrio, importante que o tcnico de
enfermagem tenha clareza dos procedimentos a que o paciente foi submetido para saber quais
os riscos mais comuns e os mais graves para o paciente, com a finalidade de saber o que deve ser
priorizado na prescrio de enfermagem e identificar precocemente as possveis intercorrncias.
Na fase do ps-operatrio imediato, o paciente pode passar por trs unidades, recuperao
anestsica, UTI e unidade de internao/hospital dia. Diante dessa situao, importante que
a enfermagem esteja atenta identificao e ao pronturio corretos do paciente, pois, devido ao
excesso de manuseio, h maior possibilidade de extravio de documentos ou mesmo troca. Ainda
nessa fase, tambm importante a rigorosa observao de presena de anria, sangramentos em
moderada ou grande quantidade pela inciso cirrgica ou drenos, alterao de parmetros vitais,
rebaixamento de nvel de conscincia. Tais situaes podem indicar urgncia/emergncia com
necessidade de interveno imediata. Ressaltamos que o primeiro curativo da inciso cirrgica
deve ser trocado 24 horas aps a cirurgia.
Na fase de ps-operatrio mediato, a equipe precisa preparar o paciente/cuidador para a alta.
importante que eles acompanhem o tcnico de enfermagem desde o incio, na execuo de
higienizao e curativo da inciso cirrgica e inseres de drenos, sondas, catteres e ostomias,
assim como manuseio dos respectivos dbitos e outros cuidados necessrios.

No quadro abaixo, destacamos cuidados gerais no ps-operatrio mediato.

Item Cuidados

Dor A queixa lgica deve ser valorizada, pois a dor pode interferir na movimentao,
deambulao, alimentao e humor.
Em caso do uso de PCA, o paciente deve ser estimulado liberao de medicamento
quando tiver dor, pois pode haver o receio de overdose pelo paciente.
importante que o tcnico de enfermagem observe se o paciente apresenta dor durante
curativo, deambulao, banho, para informar o enfermeiro e melhorar a adequao do
aprazamento dos medicamentos analgsicos ou replanejamento da rotina do paciente,
conforme pico de atuao do medicamento.

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Inciso cirrgica Observar o aspecto e a quantidade do exsudato devido a risco de hemorragia e fstula.
Observar presena de hiperemia, hipertermia, edema e secreo purulenta devido a
risco de infeco.
A higienizao deve ser realizada na direo centrfuga, ou seja, da inciso para fora.
No caso de haver pontos com sinais flogsticos, esses devem ser os ltimos a ser
higienizados.
Enquanto houver indicao de cobertura no curativo, o mesmo deve ser realizado com
tcnica estril. Aps esse perodo, o paciente deve ser orientado a utilizar gua e sabo
no momento do banho.
Em caso de deiscncia, realizar o curativo utilizando a tcnica e coberturas indicadas
pelo enfermeiro.
A realizao do curativo com cobertura a vcuo acontece a cada 48 horas dentro do
centro cirrgico, sob anestesia. Esse dispositivo utilizado em cirurgias reparadoras com
a inteno de melhorar a perfuso local, o controle da infeco, a diminuio do edema
e a proliferao do tecido de granulao, com a inteno da implantao de enxertos.
importante que o tcnico de enfermagem verifique constantemente a funcionalidade
do equipamento que permanece no paciente, assim como a saturao do curativo para
acionar o enfermeiro em caso de intercorrncia.

Deambulao A deambulao deve ser estimulada assim que liberada pelo cirurgio. No incio, deve
ser supervisionada devido possibilidade de hipotenso postural e tontura decorrente
do uso de analgsicos.
Observar se o ambiente apresenta obstculos que possam aumentar o risco de queda,
como escadinhas e sapatos, dentre outros
Auxiliar o paciente na sada do leito no caso de acessrios como terapia intravenosa,
coletores de drenos e sondas, catteres e mquinas, tais como curativo a vcuo, bomba
de infuso, bomba de PCA (patient controlled analgesia).

Alimentao A alimentao essencial para a cicatrizao e recuperao do paciente. Ela deve ser
estimulada.
A flexibilidade da equipe muito importante; o paciente precisa ser estimulado, mas
no pressionado a se alimentar.
Em caso de dieta enteral, os horrios devem ser administrados conforme aprazamento.
Em caso de recusa do paciente ou paciente fora do setor devido a exames, o enfermeiro
deve ser informado.
A mensurao do resduo gstrico deve ser realizada, devendo ser reinfundido o
contedo, independente do volume encontrado. O enfermeiro precisa ser acionado
em caso de volume superior a 150 ml ou aspecto bilioso, hemorrgico ou fecaloide do
contedo aspirado.
Visando a evitar broncoaspirao, importante que o paciente seja mantido
posicionado a 45 durante a administrao da dieta enteral e permanea nessa posio
por 1 hora aps o trmino.
Cabe ao enfermeiro planejar os horrios de exames e procedimentos, evitando o jejum
prolongado desse paciente.

121
 Drenos e Sondas Observar quantidade e aspecto do exsudato drenado e, se houver alterao abrupta,
acionar o enfermeiro imediatamente.
Observar presena de hiperemia, pus, hipertermia, edema e dor devido a risco de
infeco na insero.
Observar a funcionalidade nos drenos de suco, como o portovac, por exemplo.
Observar o posicionamento da parte externa, devido a risco de sada parcial ou total por
manuseio inadequado ou movimento brusco. A realizao do curativo meso, quando
possvel, uma boa opo para evitar esse transtorno.

Catteres Realizar higienizao a cada manuseio, conforme protocolo do servio de infeco

hospitalar da instituio.
Atentar para sinais flogsticos na insero.

Relembre com os colegas as alternativas de curativos meso de catteres, sondas e equipos,

dentre outros diapositivos.

Diante da diversidade de tipos de cirurgias oncolgicas, destacamos algumas e relacionamos os

cuidados especficos.

Cirurgias Cuidados especficos nos perodos ps-operatrios imediato e mediato

Retirada de Observao de alteraes neurolgicas a cada 30 minutos nas primeiras 4 horas e a cada
tumores primrios 1 hora, nas 24 horas seguintes.
e metstases Manter decbito elevado em 30.
cerebrais
Reforar com a paciente que a alopecia decorrente da cirurgia temporria.
Em caso de retirada temporria de calota craniana, devido a edema cerebral, reforar a
importncia de proteger a regio ceflica de traumas e atentar para alteraes na regio
abdominal em caso de implantao temporria da calota, at a recolocao.

Mandibulectomia Observar dificuldade de deglutio.

Laringectomia Aplicar mtodos para comunicao no verbal como lousa mgica, abecedrio, tabela de
Tireoidectomia figuras e estimular paciente quanto comunicao verbal nos casos possibilitados pela
laringe eletrnica, voz esofgica ou prtese fonatria.
Reforar com o paciente para sustentar o pescoo, para evitar estresse na inciso,
elevando cotovelos e colocando as mos atrs do pescoo.
Manter o paciente em posio semifowler, com a cabea elevada e apoiada por
travesseiros, pois promove o retorno venoso, evitando o edema facial e larngeo.
Reforar com o paciente a importncia dos exerccios orientados pelo fisioterapeuta para
fortalecer a musculatura remanescente e aumentar a sustentao e a estabilidade dos
ombros, nos quais foram realizados os esvaziamentos cervicais.

122
Mandibulectomia Observar alterao no padro respiratrio e manter bandeja de traqueostomia prximo
Laringectomia ao leito devido ao risco de edema de glote.
Tireoidectomia Observar possvel constrangimento do paciente quanto a sentir-se desfigurado, para
que a equipe multiprofissional possa atuar na ressocializao do paciente. Atentar para
que expresses verbais e no verbais dos profissionais, devido ao aspecto e odor do
paciente, no causem constrangimento ao paciente/cuidador, dificultando o vnculo com
o profissional.
Observar sinais e sintomas de fstula traqueoesofgica, como tosse durante a alimentao.
Reforar com o paciente/cuidador a necessidade de jejum absoluto prolongado diante de
alguns tipos dessa fstula. Se ambos no tiverem sido esclarecidos, pode haver falha na adeso
e, mesmo que a equipe de nutrio no oferea alimentos, o cuidador pode traz-los sem
autorizao da equipe, ou o paciente pode se apropriar equivocadamente da refeio do
paciente ao lado e causar broncoaspirao grave.
O manuseio de catter nasoenteral deve ser realizado com muito cuidado,
principalmente nas cirurgias de cabea e pescoo, assim como na digestiva alta, pois,
devido alterao anatmica aps a cirurgia, a reintroduo do catter em alguns casos
pode ser feita por meio de endoscopia.

Mastectomia O tipo de mastectomia ser definido pelo estadiamento clnico e tipo histolgico, ou seja,
quanto melhor o estadiamento mais conservadora ser a interveno. So exemplos de
tcnicas conservadoras: nodulectomia alargada, setorectomia e quadrantectomia. Elas
visam a minimizar a morbidade decorrente do tratamento cirrgico. O exemplo mais radical
de mastectomia no conservadora a que envolve a retirada da mama, pele, arola,
msculos peitorais e linfadenectomia axilar.
Evitar mensurar PA e realizar puno venosa no membro em que houve esvaziamento
ganglionar para evitar linfedema. Em caso de mastectomia bilateral com esvaziamento
ganglionar bilateral, mensurar PA em membros inferiores (MMII) e puncionar acesso
perifrico em membros superiores (MMSS) com tcnica assptica enquanto aguarda
colocao de catter central de longa permanncia.
Manter a paciente em posio semifowler com elevao do membro superior afetado
com apoio de travesseiro.
Observar sinais e sintomas de linfedema do membro afetado como sensao de peso ou
tenso no membro, dor aguda, alterao de sensibilidade, aumento da temperatura local com
ausncia de sinais flogsticos e edema em dorso de mo, dentre outros.
Reforar com paciente a importncia dos exerccios orientados pelo fisioterapeuta.
Observar constrangimento da paciente devido a assimetria das mamas decorrente da
mutilao; acionar o enfermeiro; e reforar com a paciente que a cirurgia reparadora da
mama garantida pelo SUS (Lei n. 9.797 de 6/5/1999).

Vulvectomia Repouso absoluto no leito, mantendo a paciente em posio semifowler.

Dieta obstipante devido possibilidade de contaminao por risco de fstula.
Observar saturao e aspecto do tampo vaginal.

Pancreatectomia Observar sinais de hipoglicemia, como rebaixamento de nvel de conscincia e sudorese.

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 Gastrectomia Manuteno da nutrio parenteral; se contnua, no interromper para procedimentos
fora do leito, como banho, exames, dentre outros.
Durante a necessidade de jejum absoluto, reforar com o paciente que os nutrientes
necessrios esto sendo recebidos pela terapia nutricional parental (NPT, na sigla em ingls).
Em caso de osmolaridade da NPT e aminocidos at 900 Osmol, h possibilidade de
administrao por acesso venoso perifrico, o qual deve ser calibroso, e o tcnico de
enfermagem precisa atentar para sinais de flebite.

Prostatectomia No caso de irrigao contnua, atentar para a troca rigorosa das bolsas de soro e presena
radical de sinais de obstruo por cogulos, tais como globo vesical palpvel, perda urinria pela
uretra ao redor do catter e urgncia miccional.
Valorizar as dvidas do paciente referente a impotncia sexual e acionar o enfermeiro

Laminectomia em Manter decbito dorsal horizontal (DDH), sem travesseiros.

coluna vertebral Observao rigorosa dos movimentos e perfuso das extremidades devido a risco de
por metstase. paresia ou plegia.
Realizar mudana de decbito em bloco.

Adrenalectomia por Mensurar rigorosamente a presso arterial devido a risco de hipovolemia.

feocromocitoma

Cirurgias Observar sinais e sintomas de necrose e desprendimento de borda devido a risco de

reparadoras rejeio da rea enxertada.
importante a inspeo diria dos locais de implantao de prteses; sintomas de dor,
hiperemia e edema devem ser sinalizados ao enfermeiro.

Ostomias
Alguns tumores, ao se desenvolverem, podem ocasionar alterao na funo do rgo, sendo
necessria a construo de uma abertura com o meio externo para a manuteno das necessidades
fisiolgicas e vitais do paciente, ou seja, a finalidade dessa interveno cirrgica no objetiva
o tratamento do cncer. Denominamos essa abertura de ostomia, a qual pode ser realizada de
maneira eletiva ou emergencial; alm disso, pode ser temporria para proteo de anastomose,
por exemplo, ou permanente, aps a amputao do rgo sem possibilidade de reconstruo do
trnsito.
A ostomia eletiva decorre da extenso da cirurgia oncolgica realizada. O cirurgio, ao indicar
a cirurgia, j avalia a necessidade de realizar a ostomia. Nessa situao, h tempo para a equipe
multiprofissional atuar com o objetivo de preparar o paciente de maneira holstica para a nova fase.
A cirurgia de urgncia/emergncia geralmente acontece no caso de progresso da doena,
quando o crescimento do tumor ocasiona obstruo do trnsito intestinal. Infelizmente, no h
tempo hbil para o preparo adequado do paciente no perodo pr-operatrio.

124
A equipe precisa estar atenta para focar as demandas prioritrias do paciente no ps-operatrio,
tais como, por exemplo, negao, desconhecimento total dos cuidados a serem tomados e no
realizao do autocuidado.
Ressalta-se aqui a importncia da atuao multiprofissional, comeando pelo psiclogo, para
trabalhar com as fantasias e o desenvolvimento de recursos psicolgicos necessrios para o
enfrentamento da possibilidade do estoma. O nutricionista essencial, visto que a dieta tem
impacto direto em algumas ostomias. O fisioterapeuta fundamental quanto ao acompanhamento
da cnula de traqueostomia e as intercorrncias provenientes desse estoma; e o fonoaudilogo,
em relao a deglutio e comunicao verbal nos casos de traqueostomia. O assistente social
orienta quanto aos direitos do paciente ostomizado; um deles a distribuio gratuita das bolsas
coletoras em polos pblicos de distribuio.
O enfermeiro estomaterapeuta e/ou enfermeiro capacitado, sob a superviso do estomaterapeuta,
responsvel pelas orientaes de cuidados com a pele periestoma, higienizao e manuseio
dos acessrios. Alm disso, realiza a demarcao, que consiste em planejar com o paciente o
melhor local para confeccionar o estoma, de acordo com alguns critrios, tais como: estar distante
de cicatrizes cirrgicas, considerar a relao de risco de descolamento da bolsa ou trao do
catter e as principais posies em que o paciente permanece cotidianamente, dentre outros.
O tcnico de enfermagem, por ser o profissional que mais manipula o estoma, precisa estar
alinhado com todas as informaes prestadas pela equipe, para que a execuo do procedimento
no esteja discrepante das orientaes recebidas, assim como o reforo das orientaes em caso
de dvidas pontuais do paciente/cuidador. Destacamos, a seguir, alguns cuidados relacionados
a estoma decorrente do cncer.

Traqueostomia
a abertura da traqueia com o objetivo de criar uma via de respirao para o paciente. Dentre as
diversas indicaes, pode ser utilizada quando h uma obstruo mecnica (tumor na laringe),
impedindo o ar que entra pelo nariz de chegar aos pulmes. Pode ser temporria ou permanente,
dependendo do quadro clnico do paciente.

Obstruo
Tubo de respirao

Traqueostomia Traqueostomia

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Geralmente introduzida uma cnula de traqueostomia sem balo e, no stimo dia de ps-
operatrio (PO), o mdico ou enfermeiro estomaterapeuta realiza a troca dessa cnula de curta
permanncia por uma de longa permanncia.
A higienizao da pele peritraqueostoma deve acontecer no mnimo uma vez ao dia e, na presena
de sujidades, no necessita de tcnica estril para a higienizao, exceto no perodo ps-operatrio
imediato, mas deve-se tomar cuidado para no haver deslocamento da cnula, evitando-se a entrada
de gua no traqueostoma. importante aparar os pelos da regio periestoma para evitar infeco.
A higienizao da cnula interna da traqueostomia deve ser realizada a cada planto, pois
objetiva evitar infeco no trato respiratrio e assegurar a ventilao por meio da cnula. Pode
ser realizada em gua corrente ou SF 0,9%, com escova apropriada, quando disponvel, ou com a
passagem da gaze mida por dentro da cnula. A cnula deve ser recolocada no mximo em 15
minutos aps a retirada.
A troca da fixao da cnula de traqueostomia tem como objetivo manter o posicionamento
adequado da cnula, evitando a exteriorizao da mesma, e prevenir infeco do trato respiratrio;
para isso, deve ser realizada diariamente e/ou na presena de sujidades ou desgaste do material.
O material utilizado pode ser velcro, quando disponvel, ou cadaro. Nesse momento, pode ser
trocado tambm o protetor da traqueostomia, um pano usado pelo paciente para evitar entrada
acidental de insetos e pequenos objetos no traqueostoma. Tal protetor tambm serve para evitar
constrangimentos ao paciente e pode ser elaborado pelo prprio paciente/cuidador com golas de
camiseta e crochs, dentre outros.
importante lembrar que a aspirao traqueal indicada na presena de roncos, suspeita de
broncoaspirao, alterao do padro respiratrio, diminuio da saturao de oxignio. A fonte
de oxignio deve estar pronta para o uso. A sonda de aspirao no deve passar dois teros da
cnula. A presso ideal do vcuo em torno de 100 a 120 mmHg. A tcnica deve ser estril, pois,
diferentemente dos procedimentos anteriores, adentra a traqueia. Em caso de secreo espessa,
instilar na cnula 2 ml de SF 0,9%. A sonda deve ser colocada at melhora do quadro, no mximo
at trs vezes; o intervalo de tempo depende do momento em que o paciente retoma saturao de
oxignio de, no mnimo, 90%. Em caso de uso de catter nasoenteral, a dieta deve ser interrompida
nesse momento. A secreo espessa promove rolhas que podem obstruir a cnula interna, desse
modo importante que estimulemos a ingesta hdrica do paciente para, dentre outros benefcios,
haver mais fluidez na secreo. Reforar com o paciente os cuidados no banho para evitar a entrada
de gua no traqueostoma.

Gastrostomia/Jejunostomia
A gastrostomia a abertura na parede abdominal at o estmago para a introduo de um catter
que permita a administrao de dieta. No contexto oncolgico, a gastrostomia indicada em
alguns pacientes com tumores de cabea e pescoo e parte digestiva alta que por um longo perodo
tero dificuldade para mastigar, deglutir ou encaminhar o alimento at o estmago.

126
 A jejunostomia a abertura na parede abdominal que se estende
at a poro inicial do intestino, para a introduo de um catter
que permita a administrao de dieta. Geralmente, indicada
em pacientes que apresentam tumores gstricos. Ambas podem
ser provisrias ou permanentes.
A higienizao da pele periestoma no exige tcnica assptica,
exceto no perodo ps-operatrio imediato, e deve ser realizada
Gastrostomia diariamente. Deve ser mantido no catter um curativo meso para
evitar sada acidental do mesmo. A insero do catter deve ser
inspecionada diariamente quanto presena de sinais flogsticos devido ao risco de infeco.
Por conta da velocidade de absoro diferenciada no estmago e no intestino, na administrao
intermitente da dieta, o controle do gotejamento realizado em uma hora na gastrostomia e uma hora
e meia na jejunostomia. Em caso de infuso rpida, na jejunostomia h maior possibilidade de clicas
abdominais e diarreias. A fisiologia da absoro entre ambas diferente e exige diferentes tipos de
dietas orientadas pelo nutricionista; entretanto, importante o alinhamento entre as equipes de
nutrio e enfermagem para reforarmos as orientaes ao paciente.

Colostomia/Ileostomia
Colostomia a abertura do clon pela parede abdominal para a sada de
fezes, quando o trnsito intestinal est obstrudo por tumor, podendo ser
provisria ou permanente. Ileostomia a abertura do leo pela parede
abdominal, geralmente localizada no flanco direito quando o trnsito est
obstrudo pelo tumor. Considerando que nessa parte do intestino ainda
no h absoro de todo o lquido, a consistncia das fezes lquida no
incio e, com a adaptao alimentao, torna-se semipastosa. A opo
pela ileostomia acontece devido ao nvel do intestino em que o tumor
est localizado.
Colostomia. Em ambos os casos, a alimentao, que era habitual na fase pr-estoma,
pode causar diarreia no caso de ingesto de verduras e frutas cruas,
lentilha, ervilhas, bagaos; obstipao, com batata, inhame, ma cozida, banana prata, arroz
branco; flatulncia, diante da ingesta de ovos, feijo, bebidas gasosas; e forte odor, quando
consumidos cebola, alho cru, ovos cozidos, repolho e frutos do mar. O acompanhamento com
o nutricionista essencial at que o paciente esteja adaptado e seguro quanto aos alimentos e
quantidades adequados nessa nova fase, pois a readaptao progressiva e o prprio paciente,
orientado pelo especialista, precisa arriscar os prximos passos com quantidades pequenas do
alimento a ser reintroduzido no cardpio.
A higienizao da pele periestoma deve ser realizada a cada troca da bolsa, no necessitando de
tcnica estril, exceto no perodo de ps-operatrio imediato. Nesse momento, deve ser observado
o aspecto do local quanto assadura provocada pelo contato com a bile das fezes. Atentar para o
produto prescrito pelo enfermeiro para proteger a pele e melhorar a aderncia da bolsa.

127
 importante estar atento para o esvaziamento da bolsa de colostomia. Este deve ser realizado
sempre que, no mximo, metade de sua capacidade estiver preenchida, sendo o ideal de um
tero preenchido, para evitar descolamentos e risco de rompimento da bolsa. Se o paciente for
acamado, a melhor posio em decbito dorsal. Em caso de a locomoo do paciente ser possvel,
o procedimento deve ser realizado no vaso sanitrio. Nesse momento, deve ser observado o
aspecto das fezes, como consistncia, colorao e odor. Reforar com o paciente a esvaziar a bolsa
sempre antes de sair de casa para evitar intercorrncias e constrangimentos.
A higienizao da bolsa coletora deve ser realizada no mnimo uma vez ao dia e, a cada esvaziamento
da mesma, no h necessidade de tcnica estril, apenas gua, que pode ser introduzida por
jarro ou ducha higinica para remover o resduo de fezes aps o esvaziamento. Atentar para o
fechamento adequado do clamp da bolsa aps o manuseio.
A troca da bolsa deve ser realizada se houver descolamento, ruptura acidental, ou quando a
placa que adere pele, que geralmente apresenta colorao amarelada, apresentar colorao
esbranquiada, sendo esse um indicador de saturao e risco de descolamento, geralmente em
sete dias. Para evitar leses periestoma, importante que o orifcio da bolsa seja no mximo 3mm
maior que o estoma, pois, se for maior, as fezes permanecero em contato com a pele. Alm disso,
a retirada da bolsa durante o momento do banho tambm pode evitar leses. Para aumentar a
durabilidade, indicado que a mesma seja protegida com saco plstico e fitas durante o banho de
asperso, piscina ou mar, e que o cinto seja utilizado para melhor fixao.
A lavagem intestinal em pacientes portadores de colostomia semelhante realizada pelo nus,
objetiva retirada de fezes e muco em caso de obstipao do paciente ou preparo para procedimento.
A sonda deve ser lubrificada com anestsico e introduzida cerca de 12cm com o paciente em
decbito dorsal horizontal. Atentar para o risco de reao vasovagal em caso de infuso rpida
da soluo. Em caso de resistncia ou sangramento, no persistir com a introduo da sonda e
acionar o enfermeiro, devido a risco de perfurao da ala intestinal.
O prolapso da colostomia acontece quando parte da ala intestinal se exterioriza, podendo
ocasionar dor e necrose. O tratamento indicado a cirurgia para reintroduo da ala. Entretanto,
enquanto se aguarda a cirurgia, importante que a bolsa coletora seja prpria para essa situao,
evitando a estenose da ala.
H colostomias que podem apresentar uma variao anatmica, pois a
ala permanece na parte interna da abertura, prxima da parede
abdominal. Em tais situaes, importante que o tcnico de enfermagem
utilize o dispositivo coletor correto denominado bolsa convexa, a qual se
ajusta melhor ao estoma e, com o auxlio de produtos adequados, garante
melhor adeso pele periestoma. Inadvertidamente, pode ser acoplada
bolsa coletora normal, decorrendo em vazamento de fezes. No momento
do manuseio da bolsa, pode ser oferecida mscara cirrgica ao paciente
Bolsa convexa nauseado para minimizar o odor.

128
Nefrostomia
Nefrostomia a passagem de um catter atravs da pele, das paredes
do flanco e do parnquima renal, at a pelve ou clice renal. A
nefrostomia possui muitas utilidades mas, em geral, empregada
para drenar as vias urinrias ou em pacientes com obstruo ureteral
e sem condies de acesso pela uretra.
A higienizao da pele pericateter no exige tcnica estril e deve
Paciente com nefrostomia ser diria. O catter deve ser fixado com curativo meso para evitar
o tracionamento do mesmo. O procedimento de esvaziamento da
bolsa coletora semelhante ao da bolsa de colostomia; entretanto, se o paciente estiver acamado,
deve posicionar-se em decbito lateral. Outra diferena referente sada do efluente, pois a
bolsa coletora de urina apresenta mecanismo valvular de sada (torneirinha).
Geralmente, os dispositivos coletores de urina so providos de sistema de vlvula antirrefluxo para
impedir que a urina eliminada retorne para o estoma e a pele periestoma, prevenindo a formao de
cristais e macerao da pele. Dessa maneira, no necessria a higienizao da bolsa, que tambm
inviabilizada pela presena da torneirinha. A troca da bolsa coletora de urina semelhante troca
da bolsa coletora de fezes.

Cistostomia
A cistostomia a abertura da parede abdominal at a bexiga para drenagem de urina em alguns
casos de tumor na bexiga.
A higienizao da pele pericateter no exige tcnica estril e deve ser realizada a cada troca da
bolsa coletora ou diariamente, caso seja acoplado outro dispositivo. O catter deve ser fixado
com curativo meso para evitar o tracionamento do mesmo. O esvaziamento da bolsa coletora
semelhante ao da bolsa de colostomia.
Na fase ps-operatria tardia, o paciente/cuidador estar mais esclarecido e adaptado s demandas
de cuidado, mas alguns sintomas ainda podem surgir, por isso importante o estabelecimento de
vnculo entre paciente/cuidador e profissional para esclarecimento de dvidas.

Procedimentos cirrgicos minimamente invasivos

Como vimos no incio deste captulo, para a maioria dos pacientes diagnosticados com cncer, as
cirurgias so inevitveis. Mas a tcnica minimamente invasiva permite a realizao de bipsias
e tratamentos dos tumores por meio de uma puno, geralmente sem a necessidade de cortes,
manuseio de rgos, internaes e anestesia geral, e possibilitando o retorno mais rpido do
paciente s suas atividades cotidianas, com resultados diagnsticos e teraputicos semelhantes
aos da cirurgia convencional, ou seja, alvio dos sintomas pela diminuio do tumor e melhor
qualidade de vida.

129
Essas tcnicas funcionam como cirurgias, mas podem dispensar a estrutura de sala cirrgica,
otimizando o uso desse espao concorrido e diminuindo as filas de espera para o tratamento. Os
procedimentos, em geral, so guiados por imagem, e alguns procedimentos requerem recursos
tecnolgicos de imagem muito avanados. Apesar de serem consideradas minimamente invasivas,
as tcnicas empregadas devem ser asspticas. Ressaltamos aqui a importncia do uso do time out
simplificado ou checklist e da lateralidade nos procedimentos, pois o cuidado com a segurana do
paciente deve tambm estar inserido na assistncia de enfermagem, visto que os procedimentos
no so isentos de riscos.
O enfermeiro do setor de imagem atua por meio da consulta de enfermagem, em que realiza o exame
fsico e a anamnese para identificar os riscos do paciente e planejar a assistncia individualizada
no perodo que antecede o procedimento, durante o procedimento e aps o procedimento.
Durante a primeira fase citada, o enfermeiro esclarece o paciente/cuidador sobre como acontece
o tratamento, os exames a serem realizados, assim como o preparo do paciente. No dia do
tratamento, o enfermeiro verifica se o preparo foi realizado adequadamente, seleciona recursos
humanos e os materiais a serem utilizados, conforme avaliao da consulta de enfermagem.
Como exemplo, podemos indicar materiais de anestesia e equipamentos de entubao difcil,
caso o paciente tenha esse risco, dentre outras atividades. Mesmo aps ter orientado o paciente/
cuidador quanto aos cuidados ps-procedimento, um canal de comunicao ainda deve ser
mantido para esclarecimento de dvidas e possvel manejo do sintoma no domiclio.
Com o avano da tecnologia em sade, cada vez mais procedimentos teraputicos e diagnsticos
podem ser realizados aplicando-se a tcnica minimamente invasiva, tais como bipsias
percutneas, paracenteses, pleurocenteses, drenagens de colees abdominais, plvicas e
torcicas, bloqueios nervosos, neurlises de plexos para o controle de dor e tratamentos ablativos
de tumores, histeroscopias, cistoscopias, dentre outros.
Para melhor compreenso desse cenrio, destacaremos, a seguir, alguns dos procedimentos
supracitados e o envolvimento do tcnico de enfermagem.

Paracentese
Devido a alteraes metablicas dos tumores na regio abdominal, pode ocorrer extravasamento de
exsudato para fora da circulao sangunea, acumulando lquido na cavidade peritonial.
Paracentese a retirada de lquido de cavidade ou rgo por
meio da introduo de um dispositivo pela parede prximo ao
local. Esse procedimento no realizado exclusivamente em
pacientes oncolgicos, mas, por questes didticas,
direcionaremos as informaes para o contexto oncolgico.
Esse procedimento realizado por mdico (cirurgio, clnico
ou radiologista) e objetiva a remoo do lquido para alvio dos
sintomas (ou diagnstico), ou seja, a recorrncia do acmulo
depende da resposta do tumor aos tratamentos antineoplsicos.
Paracentese. Na primeira vez em que o procedimento realizado, parte do

130
lquido coletado encaminhada ao laboratrio para ser identificada a presena de clulas
cancerosas.
Devido a riscos de infeco, a tcnica empregada deve ser estril. H risco de sangramento durante
o procedimento; dessa forma, paciente plaquetopnico tem contraindicao at a correo dos
valores. Em caso de implantes peritoneais, h risco de puno equivocada do tumor, por isso
o ideal que a puno seja guiada por ultrassonografia. No h preparo do paciente para esse
procedimento, pois utilizada anestesia local.
O diagnstico de ascite pode ser realizado por meio de exame
fsico em busca do seguintes sinais e sintomas: abdome globoso, O sinal de piparote
desconforto respiratrio, saciedade precoce, e o teste de piparote realizado durante o
positivo; ou, ainda, por exames de imagem realizados para exame fsico quando h suspeita
de ascite, sendo mais eficaz em
estadiamento. O dispositivo utilizado pode ser o dreno ou catter
ascites volumosas, e consiste no
sobre agulha (jelco 14) acoplado em equipo simples, e a drenagem posicionamento da face palmar de
pode ser por frasco a vcuo ou gravitacional (se optado por este uma das mos do examinador em
ltimo, para segurana do tcnico de enfermagem circulante, um dos flancos do paciente. A
seguir, a ponta do dedo mdio,
ideal que tambm sejam utilizadas bolsas para manter o sistema dobrado, apoiado e em estado de
fechado). tenso contra a face palmar do
polegar disparada contra o outro
O lquido asctico possui muitas protenas, mas discutvel na flanco. O abalo produzido pelo
literatura a necessidade de administrar albumina a cada dois litros piparote produz pequenas ondas
drenados (a partir do quinto litro drenado). Considerando que de choque no lquido asctico,
perceptveis pela palma da mo,
esse procedimento tem riscos, o intervalo de tempo para outra
colocada no flanco oposto.
paracentese depender do reaparecimento dos sintomas que
causam desconforto.
Os cuidados de enfermagem nesse procedimento contemplam a montagem da mesa e abertura
do material, posicionamento confortvel do paciente (semifowler), curativo compressivo aps e
mensurao dos parmetros vitais pr e ps-procedimento devido a risco de hipotenso. Aps o
procedimento, observa-se o alvio imediato dos sintomas do paciente. Para evitar o acmulo de
lquido, o paciente pode, equivocadamente, restringir a ingesta hdrica, por isso importante que
o tcnico de enfermagem reforce as orientaes do mdico e do enfermeiro quanto importncia
da ingesta hdrica adequada para no haver prejuzo renal. Para maior segurana do paciente,
faz-se necessria a aplicao do time out. No tocante ao registro, dentre outros dados, importante
que o tcnico de enfermagem anote o dispositivo realizado, o local puncionado, a quantidade e o
aspecto do lquido asctico.

Toracocentese
Pode ocorrer acmulo de lquido na cavidade pleural e no pulmo semelhante ao processo de
formao do abdome asctico, em decorrncia de doenas benignas e da presena de cncer no
pulmo. O diagnstico pode ser realizado por meio de exame fsico em que o mdico detecta os
sinais e sintomas como desconforto respiratrio e ausculta alterada, ou, ainda, por exames de
imagem realizados para estadiamento.

131
Toracocentese a retirada pelo mdico de lquido da cavidade pleural ou pulmonar, objetivando
a expanso pulmonar com consequente benefcio funcional. H tambm risco de puno
equivocada do tumor, pneumotrax e sndrome do desconforto respiratrio, por isso o ideal que
a puno seja guiada por ultrassonografia ou outro exame complementar, raios X ou tomografia.
O dispositivo utilizado pode ser o dreno valvulado unidirecional, apenas para a sada de lquido
ou catter sobre agulha, o jelco 18 acoplado em equipo simples, e a drenagem realizada por
bolsa coletora ou frasco a vcuo, respectivamente. O volume ideal a ser drenado da cavidade
pleural de 1.200 ml e, no mximo, de 1.500 ml, devido possibilidade de potencializar os riscos
mencionados e, em grau extremo, o choque hemodinmico.
A atuao do tcnico de enfermagem nesse procedimento contempla a montagem da mesa e
abertura do material, posicionamento confortvel do paciente (sentado), curativo compressivo
aps e mensurao dos parmetros vitais pr e ps-procedimento devido aos riscos supracitados.
Imediatamente aps o procedimento, notvel a involuo do quadro de desconforto do paciente.
Para maior segurana do paciente, faz-se necessria a aplicao do time out e da lateralidade.
No tocante ao registro, dentre outros dados, importante que o tcnico de enfermagem anote o
dispositivo realizado, o pulmo puncionado, a quantidade e o aspecto do lquido drenado.
Considerando que esse procedimento tem riscos, o intervalo de tempo para outra toracocentese
depender do reaparecimento dos sintomas que causam desconforto. Entretanto, a necessidade
de punes pode decorrer em franca depleo proteica e eletroltica. Em caso de derrame pleural
recidivante, h indicao de pleurodese, a qual pode ser realizada de diversas maneiras, mas,
pelo custo efetividade (tcnica mais barata e resultados semelhantes s outras), frequentemente
utilizada a tcnica talco slurry (talco em suspenso), a qual consiste na aplicao de talco
na cavidade pleural, inviabilizando a formao de lquido. O procedimento semelhante
toracocentese pleural com dreno.

Radioablao
A radioablao consiste no emprego de energia trmica por meio de um gerador de radiofrequncia
diretamente no tumor. A tcnica consiste na introduo de uma ou mais probes (agulhas) pela
pele at o tumor, guiadas geralmente por tomografia computadorizada, realizada pelo mdico
radiologista. Com o uso de temperaturas extremamente altas, as protenas celulares rapidamente
se desnaturam e coagulam, resultando em leso celular. O procedimento indicado para tumores
no pulmo, fgado, rins e ossos e tem durao de cerca de trs horas. Considerando os riscos do
procedimento, h necessidade de anestesia geral e internao por 48 horas, quando realizada
ressonncia para controle da rea tratada.
A atuao do tcnico de enfermagem consiste na montagem da mesa, verificao do funcionamento
do equipamento de radiofrequncia e da mquina de gelo, posicionamento adequado do paciente,
circulao do procedimento de anestesia geral (passagem de catter venoso central, organizao
do carrinho de anestesia e do material de assistncia ventilatria), puno de acesso venoso
perifrico calibroso para administrao de contraste por via endovenosa, dentre outros.
Os cuidados de enfermagem na fase ps-procedimento contemplam observao referente a sinais
e sintomas de hemorragias, leso cutnea e dor.
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High Intense Focus Ultrasound (Hifu)
O Hifu uma tecnologia que associa ultrassom de alta intensidade com a ressonncia magntica.
Concentra at mil feixes de energia ultrassnica com extrema preciso em um tumor no interior do
corpo. Os feixes passam atravs do corpo sem causar leso, mas, quando convergem para o ponto
selecionado, elevam a temperatura nesse local. A ressonncia magntica serve para localizar e
direcionar essa energia precisamente no tumor, de forma interativa e em tempo real, fornecendo
imediata confirmao da eficcia da terapia.
Inicialmente, o procedimento foi indicado para miomas (tumores benignos) e metstases sseas,
mas h projees da ampliao do seu uso para outros diagnsticos oncolgicos. O procedimento
realizado ambulatorialmente, com durao de duas horas, com o paciente consciente.
Alguns dos cuidados do tcnico de enfermagem contemplam assegurar que o paciente no esteja
portando nenhum objeto metlico, como gancho de suti, boto e zper em roupas, grampos no
cabelo, detalhes em roupas ntimas, carto de crdito e chaves. O ideal que se utilize a roupa do
hospital.
Em caso de prteses fixas, tanto dentria como ocular, de membros e clipes metlicos, o enfermeiro
deve ser acionado imediatamente, pois, geralmente, os objetos externos podem ser sugados
para dentro do equipamento de ressonncia magntica (lesionando, no trajeto, o paciente ou o
profissional) e os objetos internos podem ser deslocados dentro do organismo, decorrendo da
complicaes graves ao paciente. Providenciar o acesso venoso que
deve ser calibroso para a injeo de contraste por bomba injetora
Que recursos de
e medicaes analgsicas. importante reforar com o paciente enfermagem voc
a necessidade de permanecer por longo perodo de tempo em poderia utilizar para minimizar
determinada posio, mesmo que apresente leve desconforto, pois os desconfortos com o
procedimento?
pequenas movimentaes podem comprometer reas sadias.

Quimioembolizao
Consiste na introduo de diversas substncias, como contraste, lipiodol, gelfoam e
quimioterapia, dentro da circulao sangunea prxima ao rgo acometido pelo cncer. O
procedimento realizado pelo mdico radiologista, guiado pelo equipamento de imagem
angegrafo. O lipiodol e o gelfoam formam uma barreira mecnica dentro dos vasos sanguneos
para manter os quimioterpicos concentrados nos vasos que nutrem o tumor.
Tal procedimento indicado para alguns pacientes portadores de tumores neuroendcrinos,
vias biliares ou hepatocarcinoma, sendo utilizados os seguintes quimioterpicos: cisplatina,
mitomicina, carmustina/BCNU e doxorrubicina.
Os cuidados pr-procedimentos contemplam jejum e tricotomia. Os cuidados ps-procedimentos
incluem curativo oclusivo e observao da rea de insero do catter e no flexo da perna
por 24 horas, devido ao risco de edema, sangramento e hematoma. Alm disso, queixas de dor,
nusea, vmitos e febre podem ocorrer devido sndrome ps-embolizao, por isso devem
ser valorizadas e o enfermeiro acionado rapidamente, objetivando a interveno precoce. Os

133
cuidados referentes ao manuseio do quimioterpico dentro da sala so semelhantes aos descritos
para a quimioterapia intraoperatria.
A finalidade desse tratamento paliativa, ou seja, controle local do cncer; pode ser realizado
outras vezes em caso de progresso da doena, com intervalo mnimo de 30 dias.

Feridas
Os pacientes portadores de neoplasia podem apresentar quaisquer tipos de feridas desde a
cirrgica, lcera diabtica, lcera venosa, lcera por presso e leses decorrentes de traumas
como quedas por exemplo, dentre outras. Entretanto, focaremos, nesta parte, apenas as feridas
decorrentes do cncer, ou seja, a lcera neoplsica. As leses decorrentes do tratamento
quimioterpico e radioterpico sero abordadas nos respectivos tpicos.
Vamos falar um pouco sobre a leso vegetante maligna que acontece quando o tumor infiltra a
pele e, ao se exteriorizar, rompe a pele do paciente, adquirindo aspecto vegetante. So passveis
de ulcerao os cnceres de pele, cabea e pescoo, mama, vulva, pnis, canal anal e sarcomas.
Geralmente, as lceras neoplsicas so de difcil manuseio, devido ao risco de sangramento e
limitao do posicionamento adequado do paciente em consequncia do quadro lgico; por isso
importante que o procedimento seja realizado no pico do analgsico.
A higienizao da ferida e a aplicao de cobertura no objetivam primariamente a cicatrizao da
leso, pois esse resultado esperado dos tratamentos de radioterapia e quimioterapia. Todavia,
o cuidado da ferida essencial para evitar infeco e infestao, minimizar o odor e conter o
exsudato, dentre outros.
Considerando que o paciente oncolgico em virtude do cncer e/ou tratamento imunodeprimido,
com maior susceptibilidade infeco, fundamental que se realize a higienizao retirando
sujidades, pelos, cogulos e tecidos. Estes dois ltimos, quando desprendidos, podem ser
removidos pelo tcnico de enfermagem. O intervalo da higienizao varivel dependendo
das coberturas empregadas, da saturao do exsudato e do potencial hemorrgico. Aps a
higienizao, importante utilizar a cobertura prescrita pelo enfermeiro para proteger a leso
de traumas, minimizar a exposio da deformidade e manter a higienizao por mais tempo,
evitando o manuseio desnecessrio.
Lembramos que, dentre os sinais e sintomas decorrentes da lcera neoplsica, o odor, o
sangramento e a grande quantidade de exsudato so mais frequentes, causando impacto negativo
na qualidade de vida do paciente.
Geralmente, o odor causado pela presena de tecido necrtico, exsudato, cogulos, podendo
estar associado a fezes, urina e secreo brnquica, conforme localizao anatmica. A intensidade
do odor, se moderado ou forte, dificulta a socializao do paciente, pois, na prtica cotidiana,
inviabiliza a simples ao de jantar com a famlia. A permanncia em locais pblicos como
nibus, igreja, dentre outros, em virtude dos olhares e afastamentos alheios, poder constranger
o paciente, mesmo que a leso esteja disfarada sob as vestimentas devido ao desconforto e receio
de possvel contgio por parte dos leigos. Alm do isolamento social, o paciente tambm pode

134
ser prejudicado quanto alimentao, principalmente se apresentar
nusea, vmito ou hipersensibilidade olfativa por causa da Em grupo,
quimioterapia. Diante desse cenrio, a equipe de enfermagem tem a pesquise como
atua cada cobertura descrita
tarefa de minimizar o impacto desse sintoma; para isso precisamos para feridas e discuta com os
utilizar algumas coberturas que, de diferentes formas, atuam contra colegas sobre a aplicao,
o odor, tais como: carvo ativado, metronidazol e molcula PHMB. indicao, finalidade, tempo
de uso e cuidados.
Esteja alerta tambm ao fato de que o forte odor pode atrair insetos
para perto da leso, os quais, ao depositar os ovos em tecido no
ntegro, desenvolvem a miase, ou seja, a presena de larvas dentro da leso. Em pacientes
portadores de cncer de cabea e pescoo com traqueostomia e/ou comunicao com as cavidades
prximas (oral, auditiva, nasal, oftlmica), a situao se agrava por conta da limitao do uso de
agentes tpicos. Normalmente, o paciente com miase faz meno a latejamento e sensao dos
movimentos das larvas, alm do constrangimento.

Na infestao por miase, pode ocorrer o desenvolvimento de at cerca de 150 larvas. O paciente/
cuidador as identifica como pontinhos pretos que se movem e, em apenas um dia, atingem
cerca de 0,4 cm a 0,8 cm. A terapia para o combate das larvas contempla medicamentos por via
oral, a retirada mecnica das larvas por meio de pinas (cerca de dois dias) e uso de cobertura
que dificulte a entrada de ar na leso.

O sangramento da lcera neoplsica decorre da angiognese tumoral, lembrando que vimos no

captulo 3, referente a fisiopatologia do cncer, que o tumor promove a formao de novos vasos
para poder por meio deles se nutrir. Nesse contexto, a simples retirada da cobertura pode causar
sangramento de moderada intensidade e a frico da gaze pode romper pequenos e mdios vasos,
chegando a causar hemorragias. O sangramento, apesar de intenso, oriundo de um ou poucos
pontos. Nesse caso, o primeiro passo acionar o enfermeiro para que medidas padronizadas
na instituio sejam aplicadas, tais como compressas frias, presso do vaso com a digital do
profissional por cerca de 30 minutos e aplicao de adrenalina tpica para vasoconstrio.
Ateno, quando essas medidas no resolverem, h necessidade de interveno do cirurgio e, se
essa situao for recorrente, pode ser indicada a radioterapia com finalidade hemosttica. Esse
um fato que provoca insegurana para o paciente/cuidador no sentido de realizar o cuidado no
domiclio, alm de trazer dificuldade de locomoo para o deslocamento dirio at o hospital. A
equipe de enfermagem, ento, juntamente com o servio social, direciona o paciente para alguma
unidade de ateno primria ou secundria prximo do domiclio. A insegurana tambm
se estende pela possibilidade de ocorrer a hemorragia fora do hospital. Paciente e cuidador
precisam estar orientados quanto s medidas de compresso local e aplicao de compressa fria.
Se no houver resultado ou, ainda, se o paciente apresentar quadro de sangramento associado a
tontura e fraqueza abruptos, deve-se procurar o servio de urgncia e emergncia mais prximo
rapidamente. Visando a controlar o sangramento, podemos utilizar como cobertura primria
alginato de clcio, gazes embebidas em vaselina ou petrolinadas para evitar a aderncia e

135
minimizar a possibilidade de sangramento na retirada, alm de umedecer bem as coberturas
antes da retirada, a qual deve ser realizada com muito cuidado.
Alguns tumores liberam grande quantidade de exsudato, sendo necessrio uso de coberturas
adsorventes (alginato e carvo ativado) e coberturas secas grandes para manter pelo mximo tempo
possvel o curativo seco. Lembrando que a cobertura mida, alm de causar constrangimento,
facilita o desenvolvimento da miase. Em casos em que no podemos controlar o quadro com as
coberturas, indica-se a radioterapia tambm para essa finalidade.
frequente a presena de tecido necrtico no tumor e a remoo desse tecido denominada
desbridamento. Esse procedimento pode ser realizado por enfermeiro capacitado ou cirurgio.
A participao do tcnico de enfermagem nesse procedimento abrange o posicionamento
adequado do paciente, a organizao do material e a higienizao da leso.

Tratamento de feridas
Autoltico: requer aplicao de algum produto como hidrogel e hidrocoloide, dentre outros, para
manter a regio mida, promovendo a degradao natural do tecido desvitalizado.
Enzimtico: a aplicao tpica de agentes enzimticos que podem dissolver tecidos necrticos da
ferida. So exemplos de agentes enzimticos a papana em concentrao de 4% a 10% e colagenase.
Em caso de necrose aderida (encontrada em alguns tumores e em casos de extravasamento de
quimioterpico), faz-se necessria a tcnica de square, que consiste em riscos realizados com o
bisturi (modelo jogo da velha) para facilitar a atuao do produto autoltico.
Mecnico: executado exclusivamente por enfermeiro capacitado, acontece por meio do uso de
bisturi e jatos de soro fisiolgico; inclusive na ferida oncolgica a variao anatmica aumenta
o risco de leso em vasos importantes (como exemplo, a cartida em leso de cabea e pescoo) e
estruturas funcionais.
Cirrgico: realizada em reas nobres, extensas e em situaes emergenciais como risco de septicemia.
H indicao de encaminhar o paciente ao centro cirrgico, para que, sob anestesia, seja feita a
retirada imediata da rea necrtica.

O tamanho da leso neoplsica varivel, sendo comum a leso grande, que exige a aplicao de
muitos materiais por curativo. As coberturas com maior avano tecnolgico geralmente aumentam
o custo desse procedimento. A equipe de enfermagem deve racionalizar o uso desses itens, para
garantir o uso a todos os pacientes que precisam deles. A racionalizao acontece quando o
enfermeiro prescreve a cobertura adequada para o paciente
que realmente necessita, e o tcnico de enfermagem aplica a
quantidade de coberturas, sem excesso. Alm disso, alguns Em grupo, discuta e
apresente uma ao do
desses materiais requerem recursos humanos especializados
tcnico de enfermagem que
para evitar desperdcio e garantir o uso com segurana; demonstra o uso racional dos recursos
podemos citar o exemplo da placa de carvo ativada que, se materiais e o que esperar de resultado
cortada, no pode ser reutilizada, pois o carvo impregna na dessa ao aps implantao. Detalhe
as vantagens e desvantagens em
pele do paciente, podendo causar toxicidade local. implementar a ao.

136
Considerando a possibilidade da presena de deformidade, odor ftido, exsudato e miase,
frequentemente o paciente portador de leso neoplsica vivencia o constrangimento pela
reao das pessoas leigas. Dessa forma, fundamental que se sinta acolhido pelos profissionais
envolvidos com a realizao do curativo, pois, naquele momento, trata-se da exposio da parte
que o paciente procura esconder, por isso a comunicao verbal e no verbal tem importante
impacto, positivo ou negativo, para o vnculo entre profissional e paciente.

Tome cuidado com as expresses de perplexidade diante de feridas de aspectos, de fato, impressionantes.
Esse um momento que requer naturalidade no exerccio das suas atividades.

Manejo de sinais e sintomas decorrentes da doena e/ou tratamento

Hoje, o grande desafio dos profissionais de sade cuidar do ser humano na sua totalidade,
exercendo uma ao preferencial em relao sua dor e ao seu sofrimento, nas dimenses fsica,
psquica, social e espiritual, com competncia tcnica, cientfica e humana.
Para que o cuidado seja possvel, faz-se necessrio olhar para si e para o outro, na tentativa de
que o autoconhecimento colabore positivamente no cuidado de cada ser. o encontro entre o
cuidador e o ser cuidado, na inteno de criar de um elo emptico que nortear as aes para o
cuidado.
Quando falamos em cuidado na oncologia, temos pontos
a enfatizar, principalmente sobre os efeitos colaterais dos A Organizao Mundial
quimioterpicos, pois so eles que geram grandes expectativas da Sade (OMS) define
nos doentes e familiares. O nosso objetivo fornecer informaes reao adversa a medicamento
(RAM) como qualquer resposta
a respeito de fatores envolvidos no tratamento quimioterpico,
prejudicial ou indesejvel e no
pois o manejo dos sintomas ainda um grande desafio para os intencional que ocorre com
profissionais de sade, portanto procuraremos abordar questes medicamentos em doses
importantes que permitam sua melhor compreenso em termos normalmente utilizadas no homem
para profilaxia, diagnstico,
de preveno e tratamento das toxicidades. tratamento de doena ou para
Os agentes quimioterpicos circulam pelo corpo todo, com isso modificao de funes fisiolgicas.
as clulas normais tambm so afetadas durante o tratamento
juntamente com as clulas malignas. Alguns tecidos so mais
sensveis s aes das drogas, que, mesmo em doses teraputicas, Visite o site e conhea
podem causar grandes toxicidades, porm, de maneira geral, os critrios de
toxicidade comum: <htt://inca.gov.
esses efeitos colaterais so passageiros, voltando ao normal br/rbc/n_48/v01/pdf/artigo6.pdf>
ao trmino do tratamento. Para avaliao mais objetiva das
toxicidades, devem ser empregadas tabelas de toxicidade, que
nos permitem avaliar os pacientes de forma mais precisa, uniforme e sistemtica.
Pacientes e familiares devem ser orientados sobre as toxicidades relacionadas ao tratamento e as
alternativas para o manejo dos sintomas. Relacionaremos agora os principais efeitos colaterais ou
toxicidades e as aes de enfermagem que minimizam esses sintomas.

137
Toxicidade Hematolgica
Consiste na reduo da produo de clulas do sangue e, como consequncia imediata, ocorre
a leucopenia, que a diminuio do nmero de leuccitos ou glbulos brancos; a anemia, que
consiste na diminuio dos glbulos vermelhos; e a trombocitopenia, a diminuio do nmero
de plaquetas.
A mielotoxicidade constitui-se no efeito colateral mais importante
No captulo sobre
relacionado ao tratamento com quimioterapia devido ao potencial onco-hematologia,
de letalidade, ou seja, quando no tratada adequadamente, pode retornaremos ao estudo das
trazer consequncias letais para o paciente. patologias hematolgicas.

Nadir tempo transcorrido entre a aplicao da droga e o aparecimento do menor valor de

contagem hematolgica. A recuperao medular ocorre at o aparecimento dos valores prximos
da normalidade. O nadir dos citostticos variado, mas a maioria possui um nadir que varia
de sete a 14 dias.

Neutropenia
a diminuio do nmero de neutrfilos, um efeito adverso comum do tratamento quimioterpico,
principalmente no perodo do nadir, e constitui-se como o principal fator de risco para quadros
de infeco grave em indivduos portadores de cncer.
Vale a pena lembrar que, na especialidade de oncologia, essencial
a enfermagem saber prevenir e detectar precocemente as infeces. Existem trs
classificaes de
A febre , geralmente, o primeiro sintoma de infeco, sendo severidade de neutropenia
considerada como um alerta para condutas imediatas, pois pacientes baseadas na contagem
absoluta (Absolute Neutrophil
neutropnicos podem evoluir para a sepse, o choque sptico e a
Count - ANC) medida em
morte em menos de 24 horas. clulas por microlitro de
sangue:
Nesse contexto, a enfermagem realiza aes fundamentadas no
Neutropenia leve (1000 <=
princpio de segurana do paciente, aplicando medidas de preveno ANC <1500): mnimo risco de
de infeco como a higienizao sistemtica das mos, uso de tcnica infeco.
assptica na administrao de medicamentos, tratamento de feridas Neutropenia moderada (500
<= ANC <1000): moderado
e manipulao de acesso venoso perifrico e central. Outras aes risco de infeco.
incluem a avaliao de sinais vitais, principalmente a temperatura, Neutropenia severa (ANC
e evidncias de hipertermia como tremores, calafrios, cefaleia e <500): grave risco de infeco.
mialgia; identificao de sinais e sintomas de infeco relacionadas
s vias respiratrias como dor paranasal, tosse, coriza e expectorao; queixas urinrias como
urgncia urinria, disria e piria; alteraes intestinais como diarreia ou constipao intestinal,
leso perianal ou hemorroida; sinais de infeco em pele e mucosas.
importante preparar e incentivar o paciente nos seguintes aspectos: autocuidado, com aes
educativas em relao a ostomias, catter, sondas e sinais de complicaes; ferimentos acidentais
e respectivos cuidados; verificao de temperatura corporal, alertando para sinais e sintomas de

138
infeco, bem como busca do servio de referncia caso ocorra elevao de temperatura axilar
acima de 37,8C; normas de higiene pessoal e suas aplicaes; riscos de infeco aps a aplicao
de quimioterapia; evitar contato direto com animais e pessoas com doenas infectocontagiosas,
no frequentar locais fechados com aglomerao de pessoas, dentre outros.
Tendo em vista a ao da quimioterapia no sistema gastrintestinal, importante que o paciente
seja orientado por nutricionista no sentido de adequar a sua alimentao.

Anemia
A anemia consiste no dficit de hemoglobinas, ou seja, dos glbulos vermelhos. uma complicao
frequente no paciente oncolgico, sendo a palidez de pele e a fadiga as manifestaes mais
comuns, alm de falta de ar, taquicardia, tontura, cefaleia e palpitaes.
Quando falamos de paciente portador de anemia, ressaltamos
a importncia das orientaes de enfermagem para a sua vida Pesquise sobre
diria, como meio para desenvolver o autocuidado e, tambm, a anemia em
para reconhecer as situaes em que necessrio procurar o servio paciente com cncer,
relacionando-a s causas e
mdico. Nas orientaes, importante incluir os sinais e sintomas a seu tratamento, sob a
mais frequentes, o controle hematolgico e o reconhecimento dos orientao do professor.
valores normais, a necessidade de realizar a transfuso de hemcias,
se houver deteco de anemia.
Devido tontura que a anemia pode provocar, necessrio orientar o paciente quanto aos
cuidados que o mesmo dever ter para evitar quedas. necessrio, portanto, alertar para as
medidas de segurana e aes que evitem a hipotenso postural, tais como evitar andar somente
de meias ou deambular em locais molhados e escorregadios. Manter-se bem alimentado, com
uma dieta saudvel e balanceada muito importante para o paciente fadigado. Ter momentos
de sono e descanso entre as atividades, a fim de amenizar os sintomas vlido. Os exerccios so
meios para o controle da fadiga, pois a atividade fsica leve preserva a fora muscular, alm de
melhorar o apetite, a sensao de bem-estar, melhorar a autoestima e assim a qualidade de vida.

Trombocitopenia
A trombocitopenia, diminuio do nmero de plaquetas, normalmente causada pelos efeitos de
drogas quimioterpicas, porm as doenas de base, tratamentos anteriores com quimioterapia e/
ou radioterapia podem agravar o problema.
No podemos esquecer que vrias drogas no oncolgicas tambm afetam a funo plaquetria, e
o uso concomitante com os quimioterpicos pode agravar ou prolongar a trombocitopenia, tendo
como consequncia o risco de sangramento, que pode variar de leve a acentuado.
Sempre que falamos de diminuio de plaquetas, devemos ficar atentos, observar e procurar
sinais de sangramentos como petquias, equimoses, hemorragia conjuntival, epistaxe, hemoptise,
hematmese, sangramento gengival, hematria, sangramento vaginal e intestinal.

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Cefaleia, tonturas, queixas visuais, alteraes motoras e rigidez de nuca podem ser indcios de
sangramento do sistema nervoso central, podendo levar o paciente morte. Orientar o paciente,
familiar e/ou cuidador a detectar alguns sinais e sintomas de sangramentos. O aspecto e a
colorao das eliminaes corporais so de extrema importncia para que se possa procurar
atendimento mdico imediato.
A orientao do dentista quanto ao uso de escova de dente macia e do fio dental deve ser realizada
mesmo antes de ocorrer a trombocitopenia, a fim de evitar futuro sangramento gengival.
Cabe a toda equipe multiprofissional evitar procedimentos invasivos
no perodo de trombocitopenia, como punes venosas, arteriais, Reflita sobre os
verificao de temperatura retal, assim como a orientao para que valores de
se evite o uso de lminas de barbear, alicates e objetos cortantes para normalidade de um exame de
hemograma com seus colegas
que no ocorram sangramentos.
e professor, relacionando-os
Atividades fsicas tm a sua importncia, porm, no devem causar com as alteraes que
ocorrem em pacientes
impactos violentos ou leses. Atentar para as crianas quanto s oncolgicos.
brincadeiras com skate, patins, patinete, bicicleta, etc.

Toxicidade gastrointestinal
Nuseas e vmitos so os efeitos colaterais mais comuns durante o tratamento quimioterpico
sistmico, podendo causar desequilbrio hidroeletroltico e dficit nutricional. Afetam drasticamente
a qualidade de vida do paciente, gerando intenso estresse e ansiedade tambm aos familiares.
Podem ser classificados em agudos, surgindo uma ou duas horas aps a aplicao do medicamento
e minimizando em 24 horas; tardios, quando persistem ou se desenvolvem 24 horas aps a
administrao do quimioterpico; e antecipatrios, quando ocorrem antes da aplicao da droga.
O ambiente na central de quimioterapia dever ser calmo, a fim de aliviar o estresse e a ansiedade
que podem intensificar os sintomas, mas, antes da administrao das drogas citostticas, devero
ser administrados os medicamentos antiemticos prescritos. Caso ocorra um episdio de vmito
aps a ingesto de drogas citostticas via oral, est indicada a repetio da dose. No se esquea
de orientar seu paciente conforme a orientao mdica.
de fundamental importncia realizar a avaliao do paciente com nuseas, a fim de identificar possveis
fatores que esto desenvolvendo o fenmeno emtico, e, com isso, intervir nos sintomas por meio de
antiemticos prescritos. Tambm se faz necessria a orientao ao paciente para que faa uso contnuo
dos medicamentos prescritos, em vez de utiliz-lo somente quando apresentar os sintomas.
O primeiro passo para o paciente, quando apresenta nuseas, a suspenso da ingesta hdrica
e alimentar. Cabe equipe realizar o balano hdrico, controlando a frequncia, o volume das
perdas e a ingesto de lquidos, assim como observar sinais de desidratao devido ao grande
volume de lquido perdido. Sempre que possvel, devemos incentivar o paciente a ingerir
lquidos em pequenas quantidades vrias vezes ao dia, pois grandes perdas requerem hidratao
endovenosa, no sendo possvel hidratao oral.

140
 Tendo em vista que nuseas e vmitos esto diretamente
relacionados alimentao, o nutricionista, junto com a equipe
de enfermagem, precisa acompanhar o peso do paciente pelo
menos uma vez por semana, pois paciente que no consegue
manter o peso requer interveno rpida nutricional. Alimentos
frios e lquidos gasosos so mais bem tolerados, principalmente
quando ingeridos em locais tranquilos e longe de odores.
A mucosite uma inflamao txica das membranas mucosas
que afeta todo trato gastrointestinal, da boca ao nus, podendo
ocorrer por exposio a agentes quimioterpicos e/ou
radioterpicos. Esse processo desencadeia ulcerao, dor intensa,
dificuldade de fala e ingesta alimentar, necessitando muitas
vezes de administrao de opioides.
Mucosite
Existem poucos recursos para preveno de mucosite, como
o caso da laserterapia profiltica; entretanto, voc tem um papel importante na orientao ao
paciente quanto a manter uma higiene oral adequada, diminuindo com isso as infeces locais
e trazendo muitos benefcios. Essa higiene dever ser realizada aps as refeies com escova de
cerdas macias, creme dental no abrasivo, com tcnica adequada orientada pelo dentista.

Todo paciente em tratamento quimioterpico dever ser avaliado pelo dentista a fim de prevenir e/ou
tratar a mucosite.

A OMS definiu a gradao da mucosite oral de acordo com a severidade da mesma, estabelecendo
um escore baseado em dados clnicos, constitudo por cinco graus (0 a 4), em que:
O grau 0 utilizado para designar a mucosa com aspecto normal;
O grau 1 atribudo presena de eritema e ardor;
O grau 2 representa a ocorrncia de eritema, lceras pouco extensas e capacidade do paciente
para ingerir alimentos slidos;
O grau 3 caracteriza a presena de lceras pouco extensas e capacidade de ingerir apenas
alimentos lquidos; e, finalmente,
O grau 4 categoriza a presena de lceras extensas e impossibilidade de deglutio.

A mucosite vai se instalando no decorrer do tratamento, sempre aps os ciclos de quimioterapia,

portanto a inspeo da cavidade oral deve ser realizada diariamente para avaliar a higiene oral e
identificar os sinais e sintomas de mucosite e sangramento ativo devido s leses que acometem
as mucosas. Durante essa avaliao, deve ser aplicada a escala de dor e administrado analgsico
conforme prescrio mdica.
Orientar sobre os sinais e sintomas de mucosite e estimular o paciente autoavaliao
extremamente importante, para que ele possa comunicar equipe precocemente de modo a
possibilitar a pronta intreveno.

141
Como sabemos, a mucosite autolimitante no que diz respeito alimentao, assim, a orientao
nutricional est relacionada adequao da consistncia dos alimentos de acordo com o grau
da leso. Os alimentos de consistncia pastosa ou semilquida, livres de temperos apimentados
e cidos, em temperatura ambiente ou fria, so mais bem tolerados. Orientar os pacientes que
possuem prtese dentria a retir-la e somente utiliz-la nos momentos das refeies para evitar
maiores danos s mucosas que j se encontram friveis. O uso do lubrificante labial tambm
necessrio para que no ocorram leses labiais.

Diarreia
O trato gastrointestinal formado por clulas de rpida diviso,
sendo vulnervel ao dos quimioterpicos; em razo disso, ocorre Diarreia pode ser
descamamento das clulas da mucosa, levando a irritao, inflamao definida como o
aumento da frequncia,
e alteraes funcionais que ocasionam a diarreia. fluidez e volume das
Pacientes que fazem tratamento com drogas antineoplsicas podem evacuaes, acompanhado ou
no de clicas abdominais. Tal
apresentar esse efeito colateral e, quando no tratados ou caso apresentem conceito implica, obviamente,
diarreia de difcil controle, h o risco de desidratao, desequilbrio o conhecimento do hbito
eletroltico, fraqueza, escoriao de pele e mucosa, diminuio da intestinal do paciente, que
varivel de pessoa para
absoro calrica e perda de peso; portanto, devemos monitorar a
pessoa.
quantidade, a frequncia e o aspecto das eliminaes intestinais.
Tambm necessrio o monitoramento da ingesto hdrica e do peso do paciente ambulatorial
pelo menos uma vez por semana e, aos internados, uma vez ao dia, devido ao alto risco de
desidratao.
Salientar ao paciente a importncia de sua contribuio nos controles realizados pela equipe de
enfermagem, a fim de que se sinta parte integrante desse processo. Cabe equipe tambm instru-
lo quanto ao uso de medicaes antidiarreicas, quando prescrito ambulatorialmente.
Sempre que falamos em diarreia, no podemos esquecer-nos da equipe multiprofissional, em
especial o nutricionista, que contribui para a escolha certa dos alimentos, segundo as preferncias
do paciente e o quadro clnico em que se encontra no momento.
Muitas vezes, observamos pacientes que apresentam concomitantemente diarreia e mucosite.
Cabe ao nutricionista a adequao nutricional; alimentos sem gordura e condimentos sero mais
bem tolerados. Devido descamao da mucosa anal provocada pela mucosite e a presena de
diarreia, a regio perianal pode apresentar leses que favorecem o desenvolvimento de infeco
oportunista. Por isso, devemos realizar e/ou orientar o paciente quanto aos cuidados locais aps
as evacuaes: uso de papel higinico macio e lavagem com gua e sabo, banho de assento nos
casos de escoriaes na regio com solues padronizadas pelas instituies.

Anorexia
A condio nutricional do paciente muito importante para o tratamento do cncer. Infelizmente,
diversos fatores levam esse paciente anorexia, ou seja, perda do apetite, dentre eles, o uso de

142
drogas antineoplsicas. A enfermagem precisa estar atenta a esse efeito colateral, j que ela quem
normalmente avalia a aceitao alimentar do paciente no momento das refeies, identificando os
pacientes de maior risco e buscando meios disponveis para minimiz-la ou elimin-la.
A anorexia pode ser um dos fatores que leva o paciente oncolgico a caquexia devido ao prejuzo
da ingesto alimentar, porm o mecanismo de ao da caquexia no totalmente conhecido. No
podemos esquecer que a diminuio de peso do paciente oncolgico, alm da anorexia, pode ser
ocasionada por obstruo mecnica em decorrncia de doenas gastrointestinais e de cabea e
pescoo, por exemplo.
Alteraes do paladar so observadas, como averso a determinadas comidas e lquidos que
anteriormente eram bem aceitos. Aumento ou diminuio na percepo para sabores doces,
salgados, amargos e cidos ocorre devido ao tratamento quimioterpico, levando invariavelmente
a anorexia. Os vmitos, nuseas e mucosite tambm so responsveis pela anorexia.
Casos mais graves devem ser avaliados por nutricionista e mdico quanto necessidade de
medidas alternativas de alimentao, tais como suplementos alimentares por meio de sonda
nasogstrica ou nasoenteral, jejunostomia, gastrostomia ou nutrio parenteral.
A deficincia nutricional leva a alteraes no processo de cicatrizao, diminuio da competncia
imunolgica e intolerncia ao tratamento oncolgico; por outro lado, a progressiva perda de peso
faz parte da biologia do processo de cncer.
A obteno peridica de peso e altura pode ser realizada pelo tcnico de enfermagem, assim
como a observao da aceitao alimentar, porm, outras medidas antropomtricas ficam na
responsabilidade de mdicos e nutricionistas.
Muitas vezes, os efeitos gastrointestinais como nusea e mucosite so concomitantes, o que
pode desencadear e agravar a anorexia e o estado nutricional do paciente oncolgico. Portanto,
orienta-se comer pequenas pores e evitar lquidos durante as refeies, alimentar-se em locais
tranquilos, sem pressa, em ambientes livres de odores excessivos, assim como optar por alimentos
livres de odores fortes e muito quentes.
Muitos familiares acreditam que o estado nutricional seja essencial e assim negligenciam o
tratamento da doena de base e exercem uma presso massacrante sobre o paciente, obrigando-o
a comer. Embora a inteno seja boa, esse comportamento provoca muita ansiedade e agrava
a condio emocional do paciente. Portanto, familiares precisam reduzir as suas ansiedades e
aguardar com pacincia e respeito o retorno do apetite do paciente.

Toxicidade nefrolgica
Existem inmeras possveis causas de insuficincia renal no paciente oncolgico. Os fatores de
risco para a toxicidade renal nesses pacientes incluem as drogas quimioterpicas nefrotxicas,
idade, condio nutricional e o uso concomitante de outras drogas nefrotxicas.
A nefrotoxicidade interfere no clearance das drogas administradas ao paciente, obrigando
o mdico a um ajuste da dosagem. Esse cuidado tem por objetivo prevenir a hipertoxicidade
quimioterpica, devido ao rgo excretor das drogas apresentar problemas.
143
Muitos dos quimioterpicos so excretados pelos rins,
podendo lesar as clulas renais ou ocasionar uma Clearance de creatinina a
nefropatia obstrutiva como resultado da precipitao de medida da taxa de filtrao
glomerular, ou seja, do volume filtrado pelo
substncias. Alteraes renais tambm podem ocorrer rim a cada minuto. Os nveis de creatinina
em funo da Sndrome da Lise Tumoral ou nefropatia srica e urinria e o volume urinrio de 24
por cido rico. horas so medidos simultaneamente para que
o clearance de creatinina seja calculado. O
A toxicidade vesical manifestada atravs da cistite clearance tem por objetivo avaliar a funo
hemorrgica, desencadeada por drogas citostticas renal, primariamente a filtrao glomerular, e
monitorar a progresso da insuficincia renal.
como a cifosfamida e ciclofosfamida em altas doses.
importante que a equipe de enfermagem que trabalha
com o paciente oncolgico saiba que a grande arma Cistite hemorrgica uma
no combate s toxicidades vesical e renal a hiper- irritao qumica causada pelo
hidratao, exceto nos pacientes que apresentam contato do metablito da droga com a mucosa
anria, pois casos mais graves muitas vezes requerem vesical, manifestando-se como eritema,
inflamao, ulcerao, necrose, hemorragia
tratamento dialtico. difusa de pequenos vasos e reduo da
capacidade vesical. Os sintomas micro ou
Portanto, observar e orientar o paciente a detectar
macroscpicos so hematria e disria.
alguns sinais e sintomas de toxicidade vesical e renal
de grande valia, assim como o acompanhamento de
pacientes com irrigao contnua, a fim de registrar
Leia mais sobre Sndrome de
queixas, aspecto, volume infundido e drenado.
Lise Tumoral em http://www.
Estimular o paciente a manter a bexiga sempre vazia, scielo.br/pdf/rbti/v20n3/v20n3a11.pdf.
pois a grande maioria das drogas excretada pelos rins;
quando elas se concentram por muito tempo na bexiga, podem causar leses vesicais como a
cistite hemorrgica. Isso gera a necessidade de realizar procedimentos invasivos como a insero
de sonda vesical de demora para a realizao de irrigao vesical ou cistoscopia para retirada de
cogulos que se acumulam dentro da bexiga e que no so drenados pela irrigao.

Sinais e sintomas de toxicidade renal: alterao do volume urinrio, disria, aumento de peso,
dor lombar ou em flancos, edema perifrico bilateral, hematria, aumento da presso arterial e
frequncia cardaca, estase jugular, nuseas e vmitos, anorexia.
Sinais e sintomas de toxicidade vesical: disria, hematria, aumento da frequncia urinria, dor
lombar e/ou sacral e/ou suprapbica.

144
Toxicidade Neurolgica
Relacionada com o tratamento quimioterpico, a toxicidade neurolgica observada aps o uso de
algumas drogas citostticas. Essas alteraes podem ser classificadas como centrais e perifricas.
Os sintomas podem ser leves e transitrios ou severos.

Principais alteraes decorrentes da quimioterapia:

Encefalopatia: confuso, sonolncia, agitao, insnia, tonturas e cefaleia (podem acontecer de forma
aguda logo aps a aplicao da droga);
sndrome cerebelar: fala pastosa, nusea, vmito, vertigem, ataxia, nistagmo;
convulses;
neuropatia perifrica: parestesia, formigamento, dormncia em extremidades, principalmente em
mos e ps, fraqueza muscular, dor na mandbula, mialgias, dor de garganta;
neuropatia craniana: perda do paladar, otoxocidade, neurorretinite ptica;
neuropatia autonmica: constipao intestinal, dificuldade de esvaziamento da bexiga, atonia de
bexiga, reteno urinria, paraparesia; e
rigidez de nuca, cefaleia, tontura, nuseas, vmitos, febre e, raramente, paralisias e encefalopatia.

A equipe de enfermagem tem papel importante na educao e orientao ao paciente, familiar

e/ou cuidador, a fim de que o mesmo seja capaz de detectar qualquer sinal ou sintoma de
neurotoxicidade e reportar-se ao mdico ou equipe de enfermagem prontamente.
Instituir medidas de controle de dor e de segurana para pacientes internados primordial, como,
por exemplo, manter as grades elevadas. Orientar os pacientes com neurotoxicidade que evitem
andar descalos e no removam a cutcula, pois, devido sensibilidade perifrica encontrar-se
diminuda, aumentam consideravelmente os riscos de leses nos ps e mos.

Toxicidade dermatolgica
Causada pela quimioterapia, a toxicidade dermatolgica pode ser local ou sistmica. A toxicidade
sistmica constitui-se nas seguintes alteraes: eritema, eritema perifrico (membros, dedos e
orelhas), urticria, hiperpigmentao, fotossensibilidade, alteraes nas unhas e alopecia. A
hiperpigmentao ocorre algumas semanas aps a aplicao de determinada quimioterapia e
desaparece em torno de quatro meses aps o trmino do tratamento quimioterpico; portanto,
no podemos esquecers de comunicar ao nosso paciente de que esse efeito colateral transitrio
e mais evidente nas unhas e dobras cutneas.

145
 A alopecia um dos efeitos mais indesejados, principalmente nas mulheres, mas no so todos os
quimioterpicos que causam esse problema. Frequentemente, ela ocorre duas a trs semanas aps a
aplicao da droga citosttica, e o crescimento definitivo ocorre um ou dois meses aps o trmino do
tratamento; porm, o tratamento que inclui radioterapia atravs do couro cabeludo pode decorrer
em alopecia definitiva. Todos os pelos do corpo podem cair, inclusive os pubianos, os clios e as
sobrancelhas. Alguns pacientes podem ter queda parcial, e outros, total, dependendo da sensibilidade
ao quimioterpico.
No podemos deixar de salientar a importncia do suporte psicolgico de que esses pacientes necessitam.
Estimul-los a utilizar perucas, chapus e bons necessrio no somente para melhorar a autoimagem,
mas tambm para proteo solar. O uso do protetor solar ajuda na preveno de queimaduras, pois o
couro cabeludo, sem os cabelos, mais sensvel; leos e hidratantes tambm so primordiais para que
o couro cabeludo no se torne ressecado. Podemos dizer que, dependendo do grau de importncia que
o paciente d aos cabelos, a alopecia pode afetar a autoimagem, diminuir as relaes interpessoais e as
atividades sociais, porm, devemos esclarecer o paciente sobre a transitoriedade da alopecia. Mesmo
quando a alopecia bem aceita pelo paciente, pode gerar constrangimento devido aos comentrios,
gerar curiosidade e, socialmente, vista como sinalizador de doena grave.

Dor
O que nos leva a desenvolver esse tema acreditar que no
sentir dor um direito do paciente e que essa manifestao O conceito de dor como
necessita ser valorizada, monitorada e cuidada pelos sensao perdurou at o
sculo XX, quando muitas dvidas
profissionais de sade, de tal forma que o doente possa relacionadas a neurologia, fisiologia e
se sentir o mais confortvel possvel mesmo em situaes fisiopatologia da dor foram elucidadas e
adversas. os aspectos psicolgicos ou reativos da
dor voltaram a ser considerados.

A dor oncolgica preocupa pacientes portadores de cncer e seus familiares e tambm os profissionais
envolvidos no seu atendimento. A dor pode ser classificada de acordo com a sua fisiopatologia em:
Dor nociceptiva: compreende dor somtica e visceral e ocorre diretamente por estimulao qumica
ou fsica de terminaes nervosas normais resultado de danos teciduais mais comuns e frequentes
nas situaes inflamatrias, traumticas e invasivas, ou isqumicas. A mensagem de dor viaja dos
receptores de dor, os nociceptores, nos tecidos perifricos, atravs de neurnios intactos;
Dor neuroptica: resulta de alguma injria a um nervo ou de funo nervosa anormal em qualquer
ponto ao longo das linhas de transmisso neuronal, dos tecidos mais perifricos ao SNC; e
Dor simpaticomimtica: diferenciada pelo relato de irradiao arterial normalmente necessitando
de diagnstico diferencial por bloqueio anestsico.

146
A dor tambm pode ser classificada, quanto ao tipo, em aguda e crnica, se considerarmos o
tempo de durao. Essa diferenciao muito importante para a definio do tratamento.
A dor aguda tem a funo biolgica de alertar nosso organismo sobre a agresso, tem carter
transitrio e sua durao relaciona-se cura da doena ou leso. A dor aguda, em geral, est
relacionada a dano tecidual e, como defesa, h respostas neurovegetativas associadas.
Dor crnica a dor constante ou intermitente que persiste alm do tempo previsto para a cura de
uma leso ou que est associada a processos patolgicos crnicos, no podendo ser atribuda a
uma leso ou causa especfica.
A dor no paciente oncolgico pode estar relacionada doena em si metstases sseas,
compresso nervosa, distenso de vsceras. Pode tambm ser decorrente dos procedimentos
teraputicos e diagnsticos, como operaes (ferida cirrgica, leo paraltico, reteno urinria),
quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite, neurite), radioterapia (dermatopatia
actnica, mucosite, neuropatia actnica), supresso de
drogas (opioides, corticosteroides) ou resultar de exames
No Brasil, o Ministrio da
complementares (punes para realizao de mielogramas,
Sade criou, no ano de 2002,
coleta de amostras, transfuses de sangue, coleta de lquido um Programa Nacional de Assistncia ao
cefalorraquidiano, drenagem de colees lquidas) e ainda Doente com Dor e determinou a
aquelas relacionadas a outras causas. A dor menos necessidade de profissionais de
enfermagem na equipe multiprofissional
frequente nas fases iniciais da doena, observada em 20% dos ambulatrios de dor.
a 50% dos doentes no momento do diagnstico, chegando
a 70% a 90% nos doentes com doena avanada.

Percebemos que o gerenciamento da dor evoluiu para um indicador de qualidade da assistncia

prestada. Para alcanar essa nova proposta, essencial que a equipe de enfermagem estabelea seu
papel, abandonando a atitude de um convvio cotidiano e passivo com a dor do outro, e desenvolva
aes que permitam tornar a dor visvel nas instituies, possibilitando seu alvio adequado.

Quando desejamos realizar uma acurada avaliao do quadro lgico do nosso paciente, o
primeiro passo acreditar na queixa verbal, devendo-se realizar a avaliao de forma contnua
e sistematizada, utilizando-se de instrumentos de fcil manuseio, de modo que o paciente
compreenda o que lhe perguntado.
Para pacientes conscientes, podemos utilizar escala numrica, escala de descritores verbais ou
escala visual analgica.
Para os que se encontram em coma, no responsivos, em sedao profunda ou com alteraes
cognitivas, importante considerar os equivalentes somticos e fisiolgicos da dor. Para isso,
voc ir observar a expresso facial de sofrimento, resmungos, choro, agitao, movimentos de
membros superiores, postura de proteo, ou seja, resistncia a movimentao durante cuidados.
Esses sinais podem ser claros indicadores de dor. Observe tambm os sinais fisiolgicos como
taquicardia, hipertenso, taquipneia, desadaptao ao ventilador. Todos podem indicar a
necessidade de administrao ou aumento da dose de analgsicos.

147
Veja o quadro abaixo com exemplos de escalas que avaliam a intensidade da dor.
Escalas unidimensionais de dor

Tipo de Escala Representao Idade

Escala Visual Analgica (EVA) A partir de 7 anos

0 10
Sem dor Pior dor possvel

Escala Numrica Visual A partir de 7 anos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Pior dor possvel

Escala Descritiva Verbal nenhuma dor (zero); dor leve (1 a 3); dor moderada (4 a 6); A partir de 7 anos
dor intensa (7 a 10)
Escala de Faces A partir de 3 anos
(Wong & Backer)

A base do tratamento da dor oncolgica o uso de

medicamentos, podendo ser empregados bloqueios
anestsicos, procedimentos cirrgicos e radioterpicos.
Mtodos no farmacolgicos tambm podem ser
empregados, como acupuntura, tcnicas de relaxamento,
musicoterapia, dentre outros.
O tratamento farmacolgico da dor deve ser multimodal,
ou seja, baseado na associao de vrios grupos
farmacolgicos. Esse tratamento baseia-se na escala
analgsica proposta em 1984 pela OMS para tratamento
de pacientes com dor do cncer, mas, atualmente, aps
algumas revises, utilizada para tratamento de todos
os tipos de dor. Analgsicos no opioides incluem um
conjunto de drogas largamente utilizadas que incluem os
anti-inflamatrios no esteroidais (Aines), o paracetemol,
e a dipirona.
Os opiceos, opioides ou morfnicos compreendem um
grupo de frmacos naturais e sintticos com estrutura
qumica e efeitos semelhantes aos dos alcaloides do pio,
cuja ao analgsica, euforizante e ansioltica conhecida
h sculos.
Os protocolos de avaliao
devem conter tambm
informaes sobre localizao, qualidade,
isto , como a dor se manifesta, por
exemplo, pontada, fisgada, queimao,
clica; sobre as possveis repercusses da
dor na funo dos sistemas respiratrio,
cardiocirculatrio, gastrointestinal,
locomotor e psquico; e tambm sobre a
efetividade do tratamento. Os doentes
devem ser avaliados em repouso, durante
a movimentao no leito e em presena
de respirao profunda e tosse.
Pesquise, em grupos de
trabalho, a ao
farmacolgica, cuidados e efeitos
colaterais dos analgsicos no opioides,
dos opioides fracos e fortes. Apresente os
resultados em sala de aula. Esse momento
importante, pois conhecer os frmacos
disponveis contribui para a ao
adequada do tcnico de enfermagem.

148
Os analgsicos adjuvantes no so classificados farmacologicamente
como analgsicos, mas so usados isolados ou em combinao com O controle
opioides para alvio da dor. Esto includos nesse grupo os ansiolticos, da dor no
ps-operatrio e na dor do
antidepressivos, neurolpticos e anticonvulsivantes. cncer pode envolver o
uso de tecnologia
A orientao do doente e familiar fundamental para a adeso ao
sofisticada, como catteres
tratamento. O mdico responsvel pela prescrio de frmacos, e peridurais e sistemas para
o esquema medicamentoso adequado deve conter medicamentos em a analgesia controlada
horrios fixos e tambm em esquema se necessrio (SOS). pelo paciente (ACP). A ACP
um sistema que respeita
O esquema horrio fixo importante para manter concentraes a individualidade do
sricas e prover melhor analgesia, alm de evitar eventuais retardos paciente, permite uma
participao mais ativa no
entre a dor e o atendimento pela enfermagem; por sua vez, o tratamento, estimula a
esquema, se indispensvel, importante para permitir o rpido alvio autonomia, que, para
nos casos de piora do quadro. Aps administrar o medicamento, muitos pacientes,
extremamente confortante
muito importante voc reavaliar se houve alvio total ou parcial, se
e dispe de vrios recursos
a dor retorna antes do perodo previsto ou se o alvio se mantm at de segurana. Pesquise
o horrio das prximas medicaes. Repasse essas informaes ao mais sobre esse tema,
enfermeiro, pois so de extrema valia para o ajuste das doses dos quanto a indicao, ao,
cuidados e complicaes.
analgsicos.

Procuramos, neste texto, trazer conhecimentos atuais sobre dor. Sabemos, porm, que, para
apropriao desses conhecimentos, preciso que voc reflita a respeito de seus prprios
conceitos e crenas sobre dor. Sabemos que diferenciar conhecimento de crena difcil.
A crena um entendimento inconsciente, construdo a partir de associaes no verdadeiras.
Conhecimento representa uma aquisio consciente, edificada por mtodos exclusivamente
racionais, como a experincia e a observao.

149
6. Assistncia de Enfermagem em Onco-hematologia e Transplante de
Medula ssea

Para entendermos melhor as doenas hematolgicas,

importante saber a composio do sangue e da medula ssea. Relembre seus estudos de
A medula ssea localiza-se na parte esponjosa dos ossos anatomia e fisiologia do
sistema hematolgico de seu curso de
chatos, em que as clulas do sangue se desenvolvem, esse Tcnico de Enfermagem, em especial a
processo de formao das clulas sanguneas chamado de composio do sangue.
hematopoese.

O sangue composto de plasma sanguneo, alm de hemcias, plaquetas e leuccitos.

Composio do Plasma Clulas do sangue (elementos figurados)

gua 90% Hemcia 4x106 a 6x106 por mm3
ons Sdio, Potssio, Transporte de gs
Clcio, Magnsio, oxignio
Cloro e Bicarbonato
Protenas Albumina, Plaquetas 2,5x105 a 6x105 por
Fibrionognio, mm3
Imunoglobulinas Coagulao do sangue
Substncias Nutrientes (Glicose,
Transportadoras Amiocidos, Plasma Leuccitos 5x106 a 6x106 por mm3
sanguneo
Lipdios, Vitaminas, 55%
Imunidade e defesa
Hormnios, etc.)
Resduos Amnia, Ureia
Gases Gs oxigenio, Clulas Basfio Eosinfilo Linfcito Neutrfilo Moncito
Respiratrios Gs Carbnico do sangue (acidfilo)
45%

O plasma a parte lquida do sangue. Sua funo transportar gua e nutrientes para todos os
tecidos do organismo. O plasma tambm contm sais minerais, protenas relacionadas com a
coagulao do sangue (fatores da coagulao) e com a defesa contra infeces (imunoglobulinas),
hormnios, enzimas e as clulas do sangue.
Os glbulos vermelhos ou hemcias do a cor vermelha caracterstica do sangue porque contm
um pigmento vermelho chamado hemoglobina, protena que tem a funo de captar oxignio nos
pulmes e levar para os tecidos.
As plaquetas so fragmentos celulares que protegem o organismo contra perda excessiva de
sangue, por isso, quando nos ferimos, as plaquetas se fixam nos vasos lesados, liberam serotonina,
ocorrendo vasoconstrio e diminuio da perda sangunea.

150
Os glbulos brancos ou leuccitos so produzidos na
medula ssea, sua funo proteger o organismo contra Durante cinco dias, as
agentes patolgicos causadores de doenas; j os neutrfilos plaquetas circulam no
sangue. Aps esse perodo, o bao as
so a primeira linha de defesa do organismo. Os eosinfilos retm e as destri. Quando o bao de um
e basfilos so subtipos de glbulos brancos e atuam no indivduo no possui pleno funcionamento
organismo envolvidos nas reaes alrgicas. Os linfcitos ou em casos em que ele retirado, o
nmero de plaquetas aumentado, o que
tm como principal funo manter a imunidade, e todos
denominamos plaquetose.
os trs tipos existentes so clulas que ajudam a combater
infeces.
O exame solicitado para avaliar as informaes das clulas do sangue o hemograma. Nesse
tipo de exame, podero ser avaliados vrios fatores como nmero de leuccitos, linfcitos,
hemoglobina, plaquetas, dentre outros.
As clulas hematolgicas derivam de uma nica clula-me chamada de clula-tronco hematopotica
ou stem cell; elas desenvolvem-se em clulas especficas atravs do processo de diferenciao.

Processo de Hematopoese
CLULAS-TRONCO

Clulas mieloides Clulas linfoides

multipotenciais multipotenciais

Diferenciam-se em seis Diferenciam-se em trs

clulas sanguneas tipos de linfcitos

Glbulos vermelhos Linfcitos T

Neutrfilos Linfcitos B
Eosinfilos Clulas NK
Basfilos (Natural Killer)
Moncitos
Plaquetas

Durante a vida fetal, o primeiro local em que ocorre a formao das clulas hematolgicas o saco
vitelnico. A partir do primeiro ms de vida intrauterina, comea a haver hematopoese no fgado, e o
bao tambm fabrica clulas do sangue nesse perodo.
No quarto ms, a hematopoese comea a acontecer na medula ssea e vai aumentando; ao mesmo
tempo, a produo heptica vai diminuindo.
No nascimento, o principal local de formao de clulas hematolgicas na medula ssea e continua
assim por toda a vida.
Nos indivduos saudveis, as clulas-tronco existentes so suficientes para manter a produo das
clulas sanguneas; quando essas se encontram maduras, com capacidade de funcionamento, elas saem
da medula ssea e migram para o sangue perifrico, no qual realizam suas funes.

151
Podemos dizer que as clulas do sangue se dividem e morrem
de maneira ordenada, porm, quando h alguma alterao no J vimos sobre o
controle dessas clulas, elas passam a se multiplicar de forma processo de
carcinognese no captulo 3,
desordenada, perdem sua funo, ganham outras, invadem o Preveno e deteco precoce do
lugar das clulas normais, causando o cncer ou neoplasia. cncer, da rea I deste Livro.

Leucemias
No sculo XIX, mdicos europeus observaram pacientes com grande elevao no nmero de
glbulos brancos. Esses cientistas definiram essa situao como sangue branco; mais tarde, o
termo que passou a ser utilizado foi leucemia, palavra derivada do grego leukos, que significa
branco e heme, que quer dizer sangue.
As leucemias podem ser classificadas em dois tipos: leucemias mieloides e leucemias linfoides e,
alm disso, pode se apresentar de duas formas, a forma aguda ou a forma crnica, dependendo
da velocidade com que aparecem os sintomas e como ela evolui. Na forma aguda, as clulas so
imaturas, no funcionam como deveriam e se reproduzem muito rpido, superando em nmero
as clulas normais. Na forma crnica, as clulas so mais maduras e podem manter algumas das
suas funes normais.

A clula-tronco, quando se diferencia em clulas linfoides, d origem aos linfcitos B e T. A

alterao na clula linfoide ocasiona a Leucemia Linfoide Aguda (LLA) ou a Leucemia Linfoide
Crnica (LLC).
As clulas mieloides originam glbulos brancos (neutrfilos, basfilos, eosinfilos e moncitos),
e eritrcitos ou glbulos vermelhos e as plaquetas. As alteraes na clula mieloide ocasionam
a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ou Leucemia Mieloide Crnica (LMC).

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

A Leucemia Mieloide Aguda uma doena hematolgica caracterizada pelo crescimento anormal,
descontrolado e exagerado de clulas chamadas de blastos (leuccitos imaturos), ou seja, ocorre
um prejuzo na produo de clulas normais, havendo uma deficincia de glbulos vermelhos
(anemia), plaquetas (plaquetopenia) e glbulos brancos (neutropenia).
Na maioria dos casos de LMA no existe uma causa definida, alguns pacientes conseguem
relacion-la com uso de agrotxicos, irradiao, exposio quimioterapia prvia devido a outras
patologias oncolgicas.
A LMA subclassificada em oito tipos, que vo de M0 a M7. Essa classificao complexa, mas
de extrema importncia para o mdico, pois essa classificao que determina a escolha do
tratamento.
As caractersticas clnicas dos pacientes so: anemia (palidez, fadiga, fraqueza, palpitao,
dispneia), plaquetopenia (equimoses, petquias, sangramentos), infeces, perda de peso,
anorexia, esplenomegalia, hepatomegalia, dores sseas e febre.

152
O diagnstico de LMA feito atravs de exames laboratoriais, mielograma, imunofenotipagem,
dentre outros, a fim de identificar os blastos; e, ainda, pela anlise do nmero e aspecto dos
cromossomos para indicar o tipo de tratamento e o prognstico do paciente.
Aps o diagnstico, o tratamento inicial da LMA a quimioterapia. A essa primeira fase do
tratamento chamamos de induo da remisso. Ela tem por objetivo o desaparecimento dos blastos
na medula ssea e, por consequncia, restabelecer a produo normal dos glbulos vermelhos,
brancos e plaquetas.
Entre 20% e 40% dos pacientes tratados no apresentam sinais e sintomas da doena at cinco anos
aps o tratamento e o transplante de medula ssea aumenta essa porcentagem para 40% a 50%.

Leucemia Linfoide Aguda (LLA)

A Leucemia Linfoide Aguda caracteriza-se pela produo descontrolada de clulas imaturas
chamadas de blastos linfoides que se desenvolvem rpida e progressivamente, substituindo
a medula ssea, bloqueando a produo normal de glbulos brancos, vermelhos e plaquetas,
causando anemia, sangramentos e infeces. Com o desenvolver da doena, podem aparecer
blastos leucmicos no sangue perifrico, ocupando linfonodos, bao e rgos vitais.
As caractersticas clnicas dos pacientes com LLA so muito parecidas com a Leucemia Mieloide
Aguda, incluindo sinais como cansao, falta de ar, sangramentos, suor excessivo, perda de peso,
infeces e febre. Alm disso, podem ocorrer aumento de gnglios e inflamao de testculos.
Vmitos e cefalia so sugestivos de acometimento do sistema nervoso central.
O diagnstico realizado atravs da anlise microscpica do
sangue e medula ssea, imunofenotipagem e citogentica. Pesquise e discuta com seu
professor qual a funo dos
Para pacientes com suspeita ou acometimento do sistema
exames imofenotipagem e citogentica no
nervoso central, se faz necessria a realizao de exame do diagnstico das leucemias.
lquor (estudo do lquido da espinha).
O tratamento inicial a quimioterapia, que tem por objetivo induzir a restaurao da funo
medular normal pela obteno de uma remisso. Como a leucemia uma doena altamente
progressiva, o tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel.
Esse tratamento se d em trs fases: induo da remisso definida como reduo dos blastos
leucmicos e restaurao da funo medular; ps-remisso, pois todos os casos podero ter
recidiva (volta) da doena depois de diversos meses, portanto h necessidade de prosseguir
com a quimioterapia em ciclos curtos; e manuteno, que implica administrar doses baixas de
quimioterapia diria ou semanal.
A escolha adequada do melhor esquema de tratamento deve ser feita com base na idade, quadro
clnico, resultado dos exames laboratoriais e resposta ao tratamento inicial, a fim de garantir a
cura do paciente. Cerca de 70% das crianas e 50% dos adultos jovens com LLA so curveis.
O fator prognstico desfavorvel a presena do cromossomo Philadelfia.

153
Leucemia Mieloide Crnica (LMC)
A Leucemia Mieloide Crnica (LMC) uma anormalidade gentica adquirida chamada de
cromossomo Philadelfia (Ph) e se manifesta em trs fases consecutivas: fase crnica, em que o
paciente se mantm clnica e laboratorialmente estvel por trs a cinco anos; a fase acelerada, em
que h aumento do bao, presena de mais de 15% de blastos e plaquetopenia; e a crise blstica,
em que h agudizao da doena com presena de 30% de blastos. Normalmente, esta ltima fase
de difcil controle ao tratamento e fatal.
O evento gentico responsvel pela LMC consiste na translocao dos cromossomos 9 e 22;
as causas que levam a essa alterao so desconhecidas. As clulas alteradas na LMC, ao
contrrio da LMA, funcionam adequadamente, permitindo um curso inicial da doena mais
brando do que nos casos das leucemias agudas.

Os seres humanos possuem 46 cromossomos dispostos em 22 pares

numerados de 1 a 22, e dois cromossomos sexuais (XX nas mulheres e
XY nos homens).

Translocao: ocorre quando dois fragmentos de cromossomos

diferentes se partem e trocam de posio um com o outro.

O cromossomo Philadelfia (Ph) uma anormalidade que envolve os

cromossomos de nmero 9 e 22. Esses cromossomos se quebram e trocam
partes entre si. Essa alterao chamada de translocao e est presente
em cerca de 25% dos adultos com LLA.

Na maioria dos casos, os pacientes so assintomticos e o diagnstico acontece por acaso em

situaes de exames pr-operatrios, check-ups, ou avaliaes mdicas peridicas em empresas.
As caractersticas clnicas da LMC incluem cansao, palidez, sudorese, perda de peso. Devido ao
aumento do bao, pode ocorrer distenso abdominal, dor ou sensao de saciedade.
O diagnstico pode ser feito por meio de hemograma e confirmado com exame da medula
ssea. Alm disso, esse material obtido da medula ssea pode determinar as anormalidades
cromossmicas.
Ocorreu, nos ltimos anos, uma revoluo em relao ao tratamento da LMC com o surgimento
dos inibidores da tirosina quinase.

154
O primeiro inibidor aprovado pela Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa) foi o imatinibe, e, na sua utilizao, Inibidores da tirosina
os pacientes apresentaram resposta hematolgica, ou seja, quinase so uma nova
categoria de drogas que bloqueiam
normalizao dos exames de sangue; e resposta citogentica, os efeitos da tirosina quinase
que o desaparecimento ou a diminuio das alteraes mutante que encontramos na LMC.
em que aparecem o cromossomo Philadelfia. Os inibidores, Essa abordagem especfica
conhecida como terapia molecular,
juntamente com o transplante de medula ssea, se tornaram,
j que a droga bloqueia o efeito de
hoje, a melhor alternativa para o tratamento da LMC. protena especfica que a causa
da transformao leucmica.

Leucemia Linfoide Crnica (LLC)

A Leucemia Linfoide Crnica uma doena neoplsica, cuja caracterstica principal o aumento
progressivo da quantidade de linfcitos na medula ssea, no sangue e nos rgos linfticos, com
aspecto morfolgico maduro. Ocorre normalmente em pacientes de idade mediana entre 55 a 60
anos e inexistente em crianas; a proporo entre homens e mulheres de 2 para 1.
Os sintomas esto ausentes em 50% dos casos e se desenvolvem gradualmente, caracterizando-
se por sinais como cansao, perda de peso, sudorese noturna, infeces recorrentes. Muitos
pacientes s procuram atendimento mdico por apresentar adenomegalia indolor em regies
axilares, cervicais e supraclaviculares.
O diagnstico, na maioria das vezes, feito pelos exames laboratoriais; o exame da medula no
necessrio, mas pode ser til.
Para os pacientes assintomticos e estveis, sem mau prognstico,
cabe apenas observao. J em pacientes que apresentam Os medicamentos
sintomas, o tratamento inicial deve levar em conta no s a idade, utilizados no
tratamento em oncologia foram
mas a performance e o prognstico da doena. As drogas para o abordados no captulo 5, Cuidando
tratamento incluem os citostticos, corticoides e as terapias com do Paciente em Quimioterapia.
anticorpo monoclonal.

Linfomas
Linfoma de Hodgkin (LH) Os gnglios linfticos
O Linfoma de Hodgkin (LH) caracterizado pela presena esto situados no
pescoo, axilas e virilhas; interna-
de um clone maligno de clula denominado Clula de Reed- mente, so encontrados no trax
Sternberg. uma neoplasia linfoide que se origina nos linfonodos (mediastino) e abdome; funcionam
do sistema linftico, um conjunto composto de rgos, tecidos como filtros, retirando da
circulao os restos de clulas que
que produzem clulas responsveis pela imunidade, e vasos
passam por eles. As amgdalas, o
que conduzem essas clulas atravs do corpo. fgado e bao tambm fazem parte
do sistema linftico. J os vasos
A doena mais comum em homens do que em mulheres na
linfticos transportam um fludo
proporo de 3 para 2, acometendo indivduos com as idades chamado linfa, que circula pelo
entre 15 e 34 anos e aps os 60 anos. Essa doena raramente corpo e contm linfcitos (clula de
atinge crianas com menos de 10 anos. defesa que atua contra infeco).

155
Sua causa desconhecida, mas especialistas suspeitam de
uma relao com a exposio ao vrus Epstein-Barr (EBV) e Pacientes com
alterao da imunidade, tendo uma incidncia aumentada imunodeficincia devido
infeco por HIV ou causada por
na populao com vrus da imunodeficincia humana (HIV); medicaes imunossupressoras tm
entretanto, a doena no contagiosa. um risco aumentado para LH. Nos
pacientes com HIV, essa predisposio
Normalmente, pacientes com LH apresentam sintomas est aumentada mesmo quando a
relacionados com a presena de adenomegalia (aumento dos contagem de clulas CD4 est
linfonodos), frequentemente na regio cervical, mas, algumas adequada; j o mecanismo em relao
imunodepresso ainda bastante
vezes, podem apresentar em axila e virilha; o volume desconhecido.
aumentado lentamente, no produz dor e muitas vezes no
h infeco aparente. A presena de linfonodos em trax e
abdome pode causar fadiga, tosse e sndrome da veia cava Sintomas B so um
(congesto vascular, edema de membros superiores e face), grupo de sintomas
assim como aumento dos linfonodos. Podemos observar caracterizados por presena de febre,
perda de peso acima de 10% do peso
sintomas adicionais como prurido e anorexia; j os sintomas B corporal e sudorese noturna.
so associados a um pior prognstico.
Para o diagnstico, apenas o aumento de linfonodos no tpico de LH, pois o indivduo pode
ter os seus linfonodos aumentados nos casos de gripe e infeces. Podemos suspeitar de LH
quando esses linfonodos permanecem aumentados por mais de uma semana, especialmente com
a presena dos sintomas B. Faz-se necessria para a complementao do diagnstico a realizao
de bipsia do linfonodo afetado, a fim de verificar a presena da clula de Reed-Sternberg; outros
exames laboratoriais tambm so necessrios para prover dados que apoiem o diagnstico.
Alm disso, so essenciais exames complementares para estabelecer a extenso da doena, como
tomografia computadorizada (TC) de pescoo, trax, abdome e pelve. A bipsia de medula ssea,
que faz parte do estadiamento, vem sendo substituda pela tomografia por emisso de psitrons
(PET Scan).
Para se falar em tratamento de LH, no podemos esquecer
que, alm de estadiar a doena, devemos classificar grupos de Pesquise qual a
risco de acordo com critrios estabelecidos por um consrcio diferena entre o PET
internacional de fatores prognsticos: idade, sexo, albumina, Scan e as demais modalidades de
diagnstico por imagem, como a TC e
hemoglobina, contagem de leuccitos e contagem de linfcitos, a ressonncia magntica (RM).
de modo a tratar cada paciente de acordo com cada grupo de
risco.

156
Estadiamento e Prognstico da Doena de Hodgkin

Estgio Extenso da Disseminao Probabilidade de Cura

I Limitada aos linfonodos de apenas uma parte do corpo. Mais de 95%

II Envolve linfonodos em duas ou mais reas do mesmo lado do 90%

diafragma, acima ou abaixo desse msculo (alguns linfonodos
aumentados no pescoo e alguns na axila).

III Envolve linfonodos tanto acima quanto abaixo do diafragma (alguns 80%
linfonodos aumentados no pescoo e alguns na virilha).
IV Envolve linfonodos e outras partes do corpo (medula ssea, pulmes 60 a 70%
ou fgado).

Os quatro estdios do Linfoma de Hodgkin podem ser ainda divididos em categorias A e B.

A categoria A indica a ausncia de febre, suor exagerado e perda de peso. Pacientes que apresentam
esses sintomas pertencem categoria B.
O protocolo quimioterpico a ser utilizado no tratamento predeterminado de acordo com o
estadiamento e o grupo de risco, e tem por objetivo a cura do linfoma.
Sendo o Linfoma de Hodgkin uma doena extremamente quimiossensvel e radiossensvel, na
maioria das vezes so utilizadas quimioterapia e radioterapia em conjunto, porm, deve-se ter
ateno redobrada com o manejo dos sinais e sintomas, j que esto sendo feitos tratamentos
concomitantes, aumentando-se o risco dos efeitos colaterais indesejados.

Os medicamentos utilizados no tratamento em oncologia foram abordados no captulo 5.

Cuidando do Paciente em Quimioterapia e Cuidando do Paciente em Radioterapia.

Linfoma No Hodgkin (LNH)

Os linfomas no Hodgkin (LNH) so tumores malignos muito
Pesquise quais so os
relacionados entre si, os quais tm origem no sistema linftico e linfomas no Hodgkin
disseminam-se por todo o corpo. Sua classificao se d de acordo de clulas B e os de clulas T e
com o aspecto microscpico da clula e pelo tipo de linfcitos (B discuta suas dvidas com o
professor e seus colegas.
ou T), de que as clulas do linfoma so originadas.
Para simplificar a classificao, foram agrupados vrios subtipos de acordo com a velocidade
de crescimento e progresso do linfoma: baixo grau (cresce muito lentamente e tem prognstico
favorvel); grau intermedirio (com prognstico igualmente favorvel); e alto grau (muito
rapidamente e com prognstico desfavorvel).
O estadiamento Ann Arbor ainda utilizado, definindo-se o estdio I como uma rea linfonodol
acometida; o estdio II como duas ou mais cadeias do mesmo lado do diafragma; o estdio III

157
como o acometimento de cadeias de dois lados do diafragma; e o estdio IV como o envolvimento
de medula ssea ou fgado.
Embora a causa do LNH seja desconhecida, a exposio a pesticidas, corantes de cabelo e agentes
infecciosos esto sendo cada vez mais estudados.
A infeco por Epstein-Barr (EBV) est associada ao linfoma de Burkitt; infeces pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV) e imunossupresso aumentam as chances de linfomas sistmicos
e no sistema nervoso central (SNC). J o HTLV1 considerado um agente etiolgico de linfomas
de clulas T e a infeco por Helicobacter pylori associada ao linfoma da mucosa gstrica, o
linfoma Malt.
O diagnstico deve ser feito atravs da bipsia do linfonodo;
e, em apenas 10% a 30% dos casos, a doena localizada. Para O linfoma de Burkitt um
determinar o grau de disseminao, necessria a realizao linfoma no Hodgkin de grau
muito alto, o qual originrio de um
de tomografia computadorizada do abdome e pelve, o PET- linfcito B e que tende a se disseminar
Scan e cintilografia com glio tambm so teis. A verificao para reas fora do sistema linftico, como
da expresso de CD20 tambm de fundamental importncia: a medula ssea, o sangue, o sistema
nervoso central e lquido cefalorraquidiano.
quando existe o marcador de linfcitos B na membrana
plasmtica das clulas atpicas do linfoma.
Os sintomas normalmente apresentados no linfoma no Hodgkin e suas causas esto
apresentados no quadro abaixo:

Sintomas Causa
Dificuldade respiratria Linfonodos torcicos aumentados de volume.
Edema de face
Perda de apetite Linfonodos abdominais aumentados de volume.
Constipao intensa
Dor ou distenso abdominal
Edema progressivo dos membros inferiores Obstruo de vasos linfticos da regio inguinal e do
abdome.
Perda de peso Invaso do intestino delgado.
Diarreia
M absoro (interferncia na digesto e na passagem
dos nutrientes para o sangue)
Derrame pleural (acmulo de lquido em torno dos Obstruo de vasos linfticos torcicos.
pulmes)

reas da pele espessadas, escuras e pruriginosas Infiltrao da pele.

Perda de peso Disseminao da doena por todo o corpo.

Febre
Sudorese noturna

158
 Anemia (nmero insuficiente de eritrcitos)
Suscetibilidade a infeces bacterianas graves
Sangramento do trato gastrointestinal. Destruio de
eritrcitos por um bao com aumento de tamanho e
hiperativo. Destruio de eritrcitos por anticorpos
anormais (anemia hemoltica). Destruio da medula
ssea devido invaso pelo linfoma. Incapacidade da
medula ssea de produzir um nmero suficiente de
eritrcitos devido a medicamentos ou radioterapia.
Invaso da medula ssea e de linfonodos, causando
diminuio da produo de anticorpos.

Os tratamentos utilizados para linfoma no Hodgkin so, geralmente, quimioterapia e

radioterapia. O paciente poder ser submetido a um ou outro, ou at mesmo aos dois tratamentos
concomitantes. O plano de tratamento definido pelo mdico depender do histrico, da localizao
dos gnglios aumentados, do estadiamento da doena e do estado geral de sade do paciente.
A verificao da expresso de CD20 tornou-se importante, pois os anticorpos monoclonais
passaram a integrar o arsenal teraputico contra o LNH de clulas B em pacientes portadores de
CD20 positivo, como o caso do Rituximabe.

Rituximabe um anticorpo monoclonal que interage com antgenos CD20 positivo, causando
lise celular (morte). CD20 uma molcula que se encontra em 90% da superfcie dos linfcitos
B, mas no na clula-tronco. Quando a molcula se liga ao alvo, promove lise da clula
leucmica. As propriedades teraputicas so provenientes das respectivas interaes com
molculas-alvo.

Mieloma Mltiplo (MM)

uma neoplasia hematolgica que se desenvolve na
medula ssea devido ao crescimento descontrolado de As clulas plasmticas fazem
clulas plasmticas. Por causa de os plasmcitos anormais parte do sistema imunolgico
do corpo e so produzidas na medula
produzirem grande quantidade de anticorpos anormais,
ssea em pequena poro (menos de 5%).
e a produo de anticorpo normal estar diminuda, os Quando ocorre o aumento das clulas
indivduos com mieloma mltiplo so mais susceptveis a plasmticas, elas podem se acumular na
infeces. medula ssea (intramedular) ou em outras
localizaes (extramedular),
uma doena incomum e incurvel que acomete diversos habitualmente nos ossos. O acmulo
rgos e tecidos, acarretando disfunes renais, leses dessas clulas chamado de
plasmocitoma.
sseas, distrbios metablicos e da medula ssea; atinge
homens e mulheres igualmente com idade superior a 40 anos e sua causa desconhecida.
Quando o paciente apresenta um nico plasmocitoma, podemos dizer que ele tem risco aumentado
para desenvolver a doena; portanto, somente o acmulo de plasmcitos no considerado como

159
mieloma mltiplo, normalmente caracterizado pela proliferao difusa das clulas plasmticas
na medula ssea e por leses lticas (sseas).
No quadro abaixo, encontramos os sinais e sintomas do mieloma mltiplo, assim como suas
causas.

Efeitos do nmero aumentado Causa Impacto no paciente

de clulas do mieloma na medula
ssea
Anemia (A*)
Nvel elevado de
protenas (no sangue
e/ou na urina)
Dano sseo (B*):
Enfraquecimento (osteoporose)
ou reas com danos mais intensos
causam leses lticas, fraturas ou
colapso de uma vrtebra
Diminuio do nmero e da Cansao, fraqueza
atividade das clulas produtoras
de glbulos vermelhos
Liberao de protena anormal Circulao lenta, possvel dano
ou monoclonal produzida pelas renal
clulas do mieloma na corrente
sangunea, que pode passar para a
urina (protena de Bence Jones)
As clulas do mieloma ativam os Dor ssea, inchao do osso, fratura
osteoclastos, que destroem o osso ou colapso de um osso
e bloqueiam os osteoblastos, que
normalmente reparam o osso
danificado

Nvel elevado de clcio no sangue Liberao de clcio pelo osso Confuso mental, fraqueza,
(C*) danificado na corrente sangunea desidratao, constipao, cansao

Diminuio da funo normal As clulas do mieloma bloqueiam Susceptibilidade a infeces,

do sistema imunolgico contra a produo de anticorpos normais recuperao lenta de uma infeco
infeces contra infeces

Para a confirmao do diagnstico de mieloma mltiplo, so necessrios

pelo menos dois dos seguintes itens: presena de clulas plasmticas Pesquise o
na medula ssea, raios X de todo o esqueleto com leses lticas em que
pelo menos trs ossos, amostras de sangue e urina com elevao de Protena de Bence-Jones
e sua relao com o
anticorpos (imunoglobulinas) ou protenas de Bence-Jones, bipsia de Mieloma Mltiplo.
medula ssea com presena de plasmocitoma dentro ou fora do osso.
Os tratamentos disponveis para o mieloma mltiplo so: quimioterapia, radioterapia, interferon
alfa, transplante de medula ssea, plasmafrese, e administrao de drogas que controlem a
hipercalcemia, a destruio de ossos, dores e infeces.

160
Esse tratamento tem os seguintes objetivos: estabilizar o desequilbrio bioqumico e imunolgico;
aliviar o desconforto e aumentar a capacidade funcional do cliente; induzir a remisso diminuindo
a severidade dos sintomas; reduzir a velocidade da evoluo da doena; e chegar cura, atingindo
remisso completa. Em outras palavras, a finalidade do tratamento melhorar a qualidade de
vida do paciente.
Os pacientes portadores de doenas onco-hematolgicas apresentam, alm dos sinais clssicos das
doenas e sua evoluo, como descrito acima, sintomas relacionados ao tratamento. A assistncia
de enfermagem de suma importncia em todo o processo, desde a identificao e a deteco da
doena at o acompanhamento das complicaes e o manejo dos sinais e sintomas.

Cuidando do paciente transplantado de medula ssea

Transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) uma modalidade de tratamento
baseada em radioterapia e quimioterapia em altas doses, seguida por resgate de clulas-tronco
hematopoticas de um doador aparentado ou no aparentado (alognico) ou do prprio paciente
(autlogo), ou seja, o objetivo do TCTH substituir as clulas-tronco da medula ssea doente por
clulas-tronco normais.
Seguem, no quadro abaixo, as principais indicaes de transplante de clulas-tronco
hematopoticas:

Indicaes de transplante de clulas-tronco hematopoticas segundo diagnstico

Transplante Autlogo Transplante Alognico

Mieloma mltiplo Leucemia mieloide aguda

Linfoma de Hodgkin Leucemia mieloide crnica
Linfoma no Hodgkin Leucemia linfoctica aguda
Leucemia mieloide aguda Anemia aplstica
Neuroblastoma Sndrome mielodisplsica
Doena autoimune Mieloma mltiplo
Cncer de ovrio e testculo Leucemia linfoctica crnica

161
 Tipos de transplante de medula ssea (TMO) e busca do doador
Autlogo ou autognico: quando o doador o prprio paciente (receptor), ou seja, ele doa a medula
para ele mesmo. Nesse caso, a obteno da medula ssea, em remisso, coletada aps a mobilizao e
congelada previamente administrao de radioterapia e/ou quimioterapia em altas doses para depois
ser infundida e produzir clulas-tronco saudveis.
Singnico: as clulas-tronco so obtidas de um irmo gmeo geneticamente idnticos, ou seja, o irmo
gmeo idntico o doador.
Alognico aparentado: o termo utilizado para designar o transplante realizado entre duas pessoas
da mesma famlia (em geral o doador irmo). Na prtica, o mtodo envolve a obteno da clula-
tronco de medula ssea, sangue perifrico ou cordo umbilical de um doador familiar do tipo antgeno
leucocitrio humano (HLA, na sigla em ingls) idntico; a chance de se encontrar esse doador de
aproximadamente 25%.
Alognico no aparentado: quando no encontrado na famlia um doador compatvel, um doador
no aparentado (ou no consanguneo) geralmente considerado, e a busca desse doador realizada
no Registro Nacional de Doadores de Medula ssea (Redome) ou nos Bancos Pblicos de Sangue de
Cordo Umbilical e Placentrio (BSCUP), que esto reunidos na Rede BrasilCord. A chance de um
desconhecido ser compatvel de uma em um milho. No podemos deixar de lembrar que o Redome
um banco de registro de dados; j no Banco de Cordo Umbilical no constam apenas registros de
candidatos, h tambm bancos de armazenagem de sangue coletado de cordo umbilical e placenta,
criopreservado.

Quando duas pessoas compartilham os mesmos
antgenos leucocitrios humanos (abreviao em
ingls = HLA), diz-se que elas so compatveis, isto , seus tecidos
so imunologicamente compatveis. HLA so protenas que se
localizam na superfcie de todas as clulas do organismo.
Conhea um pouco mais sobre o Registro
Nacional de Doadores de Medula ssea
(Redome) em http://www.inca.gov.br/conteudo_view.
asp?ID=677 e a Rede BrasilCord em http://www.inca.
gov.br/conteudo_view.asp?id=2627

162
Fontes de clulas de medula ssea (MO) e assistncia ao doador
Normalmente, dez dias antes da doao de medula ssea, o doador submetido a uma coleta de
bolsa de sangue e recebe a transfuso autloga no prprio centro cirrgico, se necessrio, devido
hipovolemia causada pelo volume retirado de medula ssea. Em caso de doador criana, a
transfuso ser feita com o sangue dos pais.

No centro cirrgico, o doador submetido a anestesia geral, peridural ou raquidiana.

A tcnica de coleta de medula ssea envolve repetidas aspiraes da crista ilaca. Cerca de 150 a 200
aspiraes so necessrias para se obter o nmero adequado de clulas para o receptor. A coleta feita com
uma agulha prpria que perfura a pele e atinge o osso. As perfuraes na pele so poucas, no mximo de trs,
o mesmo orifcio utilizado vrias vezes para perfurar o osso em locais diferentes.
O volume a ser coletado de 10 ml a 15 ml/kg/receptor.

Coleta de CTH atravs de mltiplas Clula-tronco hematopotica (CTH) sendo Processo de filtrao das CTH
punes em crista ilaca colocada na bolsa coletora com heparina aps trmino da coleta

A medula ssea retirada do doador acondicionada em um recipiente com heparina, sendo ento filtrada
para remoo de fragmentos sseos e de tecido gorduroso e armazenada em bolsa de transfuso. A
medula ssea pode ser infundida logo aps, no receptor, atravs de um catter venoso central, ou pode ser
criopreservada, ou seja, processada e congelada.

Nesse procedimento, normalmente a queixa principal dor no local das punes, sendo os
riscos quase inexistentes. Pode ocorrer sangramento no local e a enfermagem deve estar atenta
a esse evento, por isso faz-se necessrio um curativo compressivo na regio das punes. A alta
hospitalar se d aps 24 horas da doao, podendo o paciente voltar aos seus afazeres laborais.
A medula ssea doada regenera-se aps alguns dias.

Clulas progenitoras de sangue perifrico (CPSP)

A quantidade de clulas-tronco hematopoticas existentes no sangue perifrico muito pequena,
por isso o paciente que ir se submeter ao transplante de medula ssea (TMO) autlogo faz
quimioterapia e usa fatores de crescimento (G-CSF) de medula ssea para a mobilizao das
clulas. Essa combinao na fase de recuperao medular aumenta em cem vezes a concentrao
de CTH na circulao perifrica. Esse processo chamado de mobilizao, sendo realizado na
fase pr-TMO.

163
 Esse mtodo de coleta chamado de afrese. Nele, aps o
estmulo com o fator de crescimento, a medula libera essas
clulas para a circulao sangunea, e elas so colhidas quando
passam pela mquina de afrese, que as filtra do sangue,
separando apenas as clulas CD 34. Ao final da coleta, realizada
a contagem de clulas CD34+ (so clulas-tronco) para avaliar a
necessidade ou no de nova coleta, uma vez que o mnimo
coletado dever ser 2,5x106 de clulas CD 34+ em sangue
Coleta de clulas progenitoras por mquina de afrese.
(divulgarciencia.com/categoria/celulas-tronco).
perifrico.

Como esse procedimento realizado atravs do sangue perifrico, o paciente precisa ser avaliado
pelo servio de hemoterapia quanto ao acesso venoso e, caso haja necessidade, solicitado passagem
de catter venoso central rgido, de duplo lmen, para a realizao da coleta das clulas.
No caso do TMO alognico, os doadores so estimulados com fator de crescimento (G-CSF)
diariamente por trs a cinco dias at alcanarem a quantidade mnima de clulas CD34+ ideais
no sangue perifrico para realizar a primeira coleta em mquina de afrese.
No podemos esquecer de informar ao doador e/ou paciente que o fator de crescimento tem
como efeitos colaterais, cefaleia e dores sseas e musculares e que, se necessrio, ele poder fazer
uso de analgsico prescrito pelo mdico.

Sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP)

Uma das principais vantagens do SCUP como fonte de clulas-tronco perifricas a imaturidade
dessas clulas no recm-nascido que, se comparado com o adulto, est enriquecido com elementos
que do origem in vivo s clulas responsveis pela repopulao hematopoitica a longo prazo.
Outra vantagem a facilidade na pesquisa de doadores, j que as unidades esto armazenadas, o
que garante a disponibilidade para uso imediato com ausncia de risco para as mes e o recm-
nascido, sendo reduzida a probabilidade de transmisso de infeco.
A coleta realizada imediatamente aps o nascimento, o cordo duplamente pinado na poro
distal e seccionado a 5 cm do coto umbilical.

Pina-se o cordo, coloca-se sobre um Escolhe-se uma veia de grande calibre e O sangue do cordo flui para uma bolsa de
campo estril realiza-se antissepsia do cordo, transferncia em sistema fechado atravs
punciona-se a veia com o kit coleta da gravidade

164
Fases do Transplante de clulas-tronco hematopoitica ( TCTH)

Pr-TMO seleo e preparo do paciente. Nessa fase acontecem todas as avaliaes

multiprofissionais, exames laboratoriais e de imagem, dentre outros; define-se o tipo de transplante
e quem ser o doador, no caso de TMO alognico. Devem-se fornecer instrues verbais e escritas
ao paciente, doador e familiares, sempre com linguagem simples, sobre o objetivo do tratamento
e suas respectivas fases, toxicidades, complicaes, informaes quanto ao catter venoso e o
processo de doao das clulas-tronco perifricas.
Os pacientes que sero submetidos a TMO autognico faro a mobilizao das clulas-tronco
perifricas, e a passagem de catter duplo lmen tipo Hickman j pode ser realizada.
Como sabemos, o processo de TCTH envolve internao e acompanhamento ambulatorial
prolongado e isso causa muitas mudanas na dinmica familiar. A complexidade do tratamento
gera muitas expectativas, incertezas e insegurana ante a possibilidade de morte. necessrio,
ento, que tanto o paciente quanto seus familiares tenham com a equipe multiprofissional uma
comunicao clara, a fim de compreender as normas, rotinas e os cuidados que devero ter nesse
perodo, propiciando um ambiente seguro e de confiana mtua.

Intra TMO. Nessa fase, ocorre o internamento do paciente,

condicionamento, infuso da medula ssea, recuperao medular Procure relembrar
e alta hospitalar. Quando o paciente no possui o catter de sobre acesso venoso
central, j visto no captulo 5,
Hickman inserido, antes de iniciar qualquer procedimento, deve- Modalidades de tratamento em
se realizar a insero do mesmo, sendo realizadas as orientaes oncologia - Cuidando do
detalhadas sobre as normas e rotinas da instituio. paciente em quimioterapia.

Condicionamento. O condicionamento consiste no perodo do dia -7 a -1 (menos sete a menos um)

de preparo para o TCTH. Nesse perodo, o paciente submetido a altas doses de quimioterpicos
antineoplsicos e/ou irradiao corprea total, cuja finalidade a induo de aplasia medular,
proporcionando espao para que as novas clulas-tronco perifricas hematopoticas se proliferem
e erradiquem a doena residual. No caso de TCTH alognico, deve-se imunossuprimir o receptor
para evitar rejeio do enxerto.
As toxicidades relacionadas ao regime de tratamento variam de acordo com a combinao de
quimioterpicos realizada e cabe enfermagem prestar assistncia contnua no manejo desses
sintomas causados pelo tratamento.

Infuso da medula ssea. Um dia aps o trmino do

condicionamento, a medula ssea ou clulas-tronco so Reveja no captulo 5,
Modalidades de
infundidas. Esse dia chama-se de dia zero. Os dias que precedem tratamento em oncologia, sobre
o dia do TMO so negativos, e os que sucedem so numerados Manejo dos Sinais e Sintomas da
subsequentemente (-3, -2, -1, 0, +1,+2...). Doena e/ou Tratamento.

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Nos casos em que a medula ssea, clulas-tronco de sangue perifrico ou clulas-tronco de sangue
de cordo foram criopreservadas, dever ser realizado o descongelamento das mesmas atravs
do processo de banho-maria a 37C em soluo salina ou gua destilada e, imediatamente, deve-
se acoplar o equipo de transfuso de hemocomponente ou equipo parenteral no caso da infuso
de sangue de cordo, infundindo as clulas atravs do catter venoso central gota a gota.
As complicaes da infuso no caso de clulas criopreservadas incluem alteraes cardacas,
dispneia, vmito, nuseas, dores abdominais, reaes alrgicas, hipertenso ou hipotenso, febre,
edema de glote, hemoglobinria, diminuio do dbito urinrio; todos esses efeitos colaterais se
do em grande parte devido ao DMSO.

A principal causa de destruio celular e retardo na recuperao medular aps infuso das clulas
descongeladas a formao de cristais de gelo durante o processo de criopreservao. Esses cristais
de gelo intracelulares podem promover a ruptura mecnica das estruturas celulares.
No congelamento gradativo, onde h decrscimo gradual e constante da temperatura, a
formao de gelo ser primariamente extracelular, ocorrendo menor dano celular.
A adio de crioprotetores penetrantes, como o dimetilsulfxido (DMSO), diminui o volume de
gua para formao de cristais de gelo e, consequentemente, o grau de desidratao da clula. Isso
resulta em uma adequada criopreservao das clulas hematopoticas.

Os cuidados de enfermagem relacionados a esse perodo incluem monitorizao cardaca durante o

perodo de infuso, administrao de medicamentos antes da infuso conforme prescrio mdica,
controle de sinais vitais a cada 15 minutos. Interromper a infuso se o paciente apresentar tosse
ou dispneia, diminuindo o gotejamento. Atentar para aspecto e volume urinrio durante e aps a
infuso; orientar o paciente que ele poder apresentar hematria pelo perodo de at 24 horas.
Quando as clulas no forem criopreservadas, ou seja, quando no acontece o congelamento,
elas devem ser infundidas logo aps o trmino da coleta do doador atravs de um equipo de
transfuso de hemocomponente no perodo de uma a quatro horas, de acordo com o volume a
ser infundido e prescrio mdica.
As complicaes so semelhantes s que ocorrem na transfuso de hemocomponentes, como
hipertenso devido hipervolemia, cefaleia, tremores, calafrios, hipertermia, eritema cutneo e
distrbios respiratrios.
Os cuidados relacionados com a infuso de clulas no criopreservadas incluem controle de sinais
vitais a cada 15 minutos durante a primeira hora de infuso, de 30 em 30 minutos na segunda ou
terceira hora, atentando-se para sinais e sintomas de reao transfusional aguda.

Recuperao medular (Pega do enxerto). Aps a infuso, as clulas hematopoiticas iro dirigir-
se exclusivamente para o espao medular vazio produzido pelo condicionamento. Ocorrer,
ento, um povoamento da medula ssea com restaurao da hematopoese e desenvolvimento do
novo sistema imunolgico.

166
Essa fase clinicamente definida atravs da contagem de plaquetas superior a 20mil/mm3 por
trs dias consecutivos, e de granulcitos superiores a 500/mm3 por trs dias consecutivos.
A enxertia medular definida como pega mais rpida nos transplantes de clulas-tronco
hematopoticas perifricas (em torno de 11 dias aps a infuso). Nos transplantes de medula
ssea, o tempo de pega varia de 16 a 28 dias, e a mais demorada a pega do transplante de clulas
hematopoticas de cordo umbilical, que pode ocorrer at 40 dias aps a infuso.

Alta hospitalar. As orientaes de enfermagem devem ser contnuas, no deixadas para ltima
hora, pois o momento em que estamos junto com o paciente, prestando cuidados, o momento
ideal para sanar as suas dvidas. Essas orientaes devem ser realizadas por toda equipe
multiprofissional, porm a maior parte de responsabilidade dos profissionais de enfermagem.
O autocuidado para o paciente transplantado de extrema importncia, envolvendo a higiene
corporal e do ambiente e alimentao. No podemos esquecer o suporte s relaes na rea
afetiva, emocional e sexual do paciente.

Ps TMO. Aps a alta hospitalar, o paciente continuar o acompanhamento ambulatorial, que

primordial at o dia +100. Nessa fase, as consultas mdicas podero ser semanais, mensais,
anuais, com uma rotina de coleta de exames laboratoriais.
A assistncia de enfermagem visa, nesse momento, a reorientar o paciente para o autocuidado,
orientar o familiar objetivando sua participao no processo, levantar queixas, tomar medidas de
preveno e detectar precocemente as complicaes.
Alguns cuidados aps alta: providenciar para que a casa esteja limpa antes da chegada do paciente;
evitar caminhar no horrio entre 10 e 16 horas e usar protetor solar nas partes expostas; no tomar
sol de maneira alguma; evitar locais em que h aglomerao, como cinema, igreja, supermercado,
dentre outros; evitar contato com crianas pequenas que receberam vacinas contra sarampo,
rubola, poliomielite, pois essas vacinas utilizam vrus atenuados que podem provocar a doena;
no manter contato com animais e plantas; evitar contato com pessoas com doenas contagiosas;
no retirar cutcula, no se barbear com gilete e no manter relao sexual sem autorizao da
equipe; procurar a equipe se apresentar febre, sangramento, secreo, vermelhido e dor no
catter, alteraes na pele, como coceira, bolhas, feridas, descamao e vermelhido.

Complicaes agudas e tardias do TCTH. As complicaes agudas e crnicas so comuns em

pacientes transplantados, principalmente nos alognicos. So denominadas complicaes agudas
aquelas que ocorrem at o dia +100; aps o dia +100 so consideradas complicaes crnicas.
As complicaes agudas afetam diversos rgos e so mais severas no perodo de aplasia. Incluem
as infeces, os sangramentos e a anemia.

167
As complicaes subsequentes incluem os efeitos txicos extramedulares do regime de
condicionamento, como complicaes cardacas e pulmonares, disfuno gonodal e tireoidiana,
alteraes neurolgicas, hepticas, geniturinrias, oftlmicas, cognitivas, recada da doena
de base, sendo as principais a doena veno-oclusiva heptica (VOD), a rejeio do enxerto, e o
desenvolvimento da doena do enxerto-contra-hospedeiro (DECH), como veremos a seguir:

Doena veno-oclusiva heptica (VOD) - a incidncia dessa complicao em torno de 20% dos
pacientes transplantados, e os principais fatores que contribuem para essa ocorrncia so
as anormalidades hepticas, assim como o regime de condicionamento. O que ocorre com
o paciente que as paredes dos vasos hepticos dilatam-se e acumula-se fibrina no interior
dos pequenos vasos. Isso impede a circulao normal do fgado, podendo haver bloqueio
das veias hepticas.
Devido ao quadro acima descrito, o paciente apresenta aumento de peso devido reteno
de gua no corpo, edema e ascite. O doente fica ictrico por conta de a drenagem da blis
tambm estar dificultada; nos casos mais graves, pode ocorrer uma alterao acentuada da
funo heptica.
O tratamento visa a aliviar os sintomas, reduzir edema e a ascite enquanto o fgado vai se
regenerando. Cabe enfermagem realizar balano hidroeletroltico no mnimo duas vezes
ao dia assim como medida da circunferncia abdominal diariamente, pesquisa de ascite e
edema atravs do exame fsico.

Doena do enxerto contra o hospedeiro (DECH) - uma complicao que ocorre nos pacientes
aps o transplante alognico frequentemente em torno dos cem dias ps TCTH, e a maior
causa de morbidade entre esses pacientes.
Sua incidncia de 33% nos transplantados HLA idnticos, 49% nos transplantes
parcialmente compatveis e 64% em transplantes no relacionados. Portanto, podemos
dizer que o principal fator de risco para a DECH o grau de histocompatibilidade HLA.
A DECH uma reao imune das clulas do doador contra as clulas do receptor.
Clinicamente, a DECH aguda caracteriza-se pelo comprometimento de trs rgos-alvo
principais: a pele, o trato gastrointestinal e o fgado.
O incio da DECH crnica pode ser: progressivo (extenso da DECH aguda no controlada);
quiescente (quando a DECH aguda controlada e aps a suspenso ou reduo dos
imunossupressores a doena volta a se manifestar); e reiterado (quando ocorre a DECH
crnica sem a presena prvia da aguda). A doena tambm pode ser classificada como
limitada (quando se concentra na pele e no fgado e pode ter um curso favorvel mesmo
quando no tratada); e extensa (afeta diversos rgos ou sistemas e pode ser fatal se o
paciente no receber tratamento adequado).

168
Infraestrutura e legislao
Para que o servio de transplante de medula ssea seja Leia sobre as legislaes em
http://www.sbtmo.org.br/
implementado em uma instituio, necessrio que se
legislacao.html.
conhea a legislao em relao a infraestrutura, instalao
Leia sobre as competncias de
fsica, normas especficas para equipe tcnica, ou seja, todo enfermagem em http://intra.
regulamento tcnico atravs das portarias ditadas pelo webcorensp.org.br/sites/Default/
Ministrio da Sade, e as competncias dos profissionais de files/042_2010_Competencia_
profissionais_Enfermagem_%20
enfermagem no transplante de medula ssea ditadas pelo Transplante_Medula.pdf.
Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).

Abordagem multiprofissional
O paciente submetido a TCTH necessita de cuidados de toda equipe multiprofissional, em todas
as fases do tratamento; a equipe precisa trabalhar junto, a fim de proporcionar ao paciente uma
recuperao integral. Iremos falar um pouco sobre o papel da equipe ante esse paciente.
Nutricionista: alm de realizar avaliao nutricional, orienta sobre o tipo de alimentao que ser
servido; nesse caso, alimentos com o mnimo de agentes patgenos infecciosos (sem alimentos crus
ou de procedncia duvidosa), controle da ingesto calrico-proteica, adequao da alimentao
de acordo com a fase do tratamento, especialmente quando o paciente desenvolve mucosite.
Fisioterapeuta: atende s necessidades complexas do paciente e aos efeitos adversos provocados
pela inatividade ou o repouso prolongado no leito, que podem ser prevenidos atravs do incio
precoce da interveno do fisioterapeuta. O tratamento diferenciado para cada paciente e ser
definido aps avaliao do profissional.
Dentista: diagnostica, previne e trata doenas preexistentes na boca para diminuir ou evitar foco
infeccioso durante o perodo de aplasia; realiza laserterapia para profilaxia e/ou tratamento da
mucosite.
Farmacutico: ele quem prepara os quimioterpicos e orienta quanto ao seu uso. Orienta
quanto ao modo correto de tomar os medicamentos, a armazenagem e o descarte, suas interaes
e reaes adversas.
Psiclogo: fornece apoio ao paciente e familiar, ajudando-os a participar e compreender a situao
que esto vivenciando, ajudando-os a procurar alternativas para lidar com essa fase em que se
encontram.
Assistente social: identifica e intervm nas questes sociais que possam interferir no tratamento,
fornece orientaes sobre previdncia social, auxilia na seleo do acompanhante do paciente,
busca recursos e solues para assegurar ao paciente o acesso aos cuidados e medicamentos aps
alta hospitalar.
Enfermeiro: presta assistncia integral ao paciente e doador, programa, orienta e avalia os
cuidados de enfermagem. Administra quimioterapia, infunde as clulas-tronco hematopoticas,
auxilia no centro cirrgico na coleta da medula ssea, supervisiona e organiza o setor e orienta a
equipe de enfermagem.
169
Tcnico de enfermagem: realiza aes assistenciais de nvel tcnico sob superviso direta do
enfermeiro.
Mdico: diagnostica, realiza exames como bipsia de medula ssea e mielograma, coleta e realiza
infuso de clulas-tronco perifricas e medula ssea, prescreve os quimioterpicos assim como
medicamentos adjuvantes, atua nas intercorrncias durante o tratamento, acompanha todo o
tratamento pr, durante e ps TMO.

Cuidando do paciente com necessidades transfusionais

Para falarmos sobre transfuso de sangue e hemocomponentes, primeiramente devemos
entender que hemocomponentes so produtos obtidos do sangue total por meio de processos
fsicos (centrifugao, congelamento). Hemoderivados so produtos obtidos do plasma por
meio de processos fsico-qumicos, sendo geralmente produzidos industrialmente (albumina,
gamaglobulinas, concentrados de fatores de coagulao).
A transfuso de hemocomponente uma prtica mdica que consiste na transferncia de um
componente sanguneo de uma pessoa (o doador) para outra (o receptor).
Em toda instituio em que h servio de hemoterapia, a
coleta, o processamento, o armazenamento e a transfuso A Resoluo RDC 153, de
de hemocomponentes devem seguir as normas ditadas 14/6/2004, trata das normas
pelas autoridades sanitrias brasileiras. para transfuso de hemocomponentes.

Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente,

e no apenas os resultados laboratoriais, so importantes
na determinao das necessidades transfusionais. No
podemos deixar de dizer que, apesar de todos os cuidados,
a transfuso de hemocomponentes ainda apresenta riscos,
devendo ser realizada somente quando h indicao
precisa e nenhuma outra opo teraputica.
Pesquise e discuta com seus
colegas e professor sobre o
que determina a Regulao da Diretoria
Colegiada da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria para os procedimentos
hemoterpicos na RDC 153, de 14/6/2004.

A deciso da transfuso de hemocomponentes deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente
ou seus familiares, os riscos devem ser discutidos e todas as dvidas devem ser esclarecidas. Em
situaes relacionadas com crenas religiosas, existem orientaes especficas que devem ser discutidas
com o mdico hemoterapeuta do servio.

Para que ocorra a transfuso de maneira segura de um doador para um receptor, necessrio
conhecermos os dois sistemas principais de classificao de grupos sanguneos: o sistema ABO e
Rh. Em relao ao sistema ABO, existem os seguintes tipos de sangue: grupo A, grupo B, grupo
AB e grupo O.
A existncia de uma substncia denominada fator Rh no sangue outro critrio de classificao
sangunea. Diz-se, ento, que quem possui essa substncia no sangue Rh positivo; quem no
a possui Rh negativo. O fator Rh tem esse nome por ter sido identificado pela primeira vez no
sangue de um macaco Rhesus.

170
Nos quadros abaixo, iremos discorrer sobre alguns hemocomponentes e suas indicaes,
compatibilidades de transfuses de hemcias, plasma e plaquetas, assim como as reaes
transfusionais agudas e tardias.

Indicaes das hemocomponentes

Componente Indicao
Concentrado de Anemia aguda, anemia por perda sangunea crnica, anemia por insuficincia renal
hemcias crnica, anemia hemoltica.
Concentrado de Profiltica: quando h sangramento, plaquetas <10.000u/ml, plaquetas <20.000u/ml
plaquetas associada a infeces, coagulopatia, procedimentos invasivos, leucemias agudas.
Teraputica: plaquetopenia (independente do valor) com sangramento.
Plasma fresco Deficincias dos fatores de coagulao, congnita ou adquirida (quando no se tem
congelado produto industrializado); hemorragias por doenas hepticas; sangramento intenso
pelo uso de anticoagulante oral; coagulao intravascular disseminada; prpura
trombocitopnica trombtica (PTT); e sndrome hemoltico urmica.
Crioprecipitado Sempre que houver hemorragia e diminuio do fibrinognio, dficit de fator XIII; isso
quando no houver, em hiptese nenhuma, o concentrado de fator VIII industrial,
disponvel para uso.

Compatibilidade para transfuso Compatibilidade para

de concentrado de hemcias transfuso de plasma

Compatibilidade doador / receptor Grupo ABO / Rh(D) Grupo ABO a

do receptor ser transfundido
Grupo ABO / Rh(D) do Compatibilidade
receptor doador / receptor A A / AB
O+ O+ / O- B B / AB
O- O- AB AB
A+ A+ / O+ / A- / O- O O/ A/ B/ AB
A- A- / O-
B+ B+ / O+ / B- / O-
B- B- / O-
AB+ AB+ /A+ / B+ / O+
AB- /A- / B- /0-
AB- AB- / A- / B- / O-

171
Compatibilidade de concentrados de plaquetas
Nesses casos, no h contraindicao em transfundir unidades diferentes de grupo ABO entre o
paciente e doador.
As transfuses de hemocomponentes podem ser:
1. doador/ receptor em que doador e receptor so pessoas distintas;
2. transfuso autloga em que o doador e receptor so a mesma pessoa;
3. transfuso de urgncia s se justifica quando o caso de extrema urgncia, pois no feita
a prova de compatibilidade completa; liberado sangue O, quando no se conhece o grupo
sanguneo do receptor, enquanto os exames so realizados.
As transfuses de hemocomponentes podem causar reaes adversas, e seu reconhecimento
de extrema necessidade para estabelecer medidas teraputicas no momento da reao e medidas
estratgicas para prevenir reaes em futuras transfuses. Podemos classific-las como reao
aguda (durante a transfuso ou at 24 horas aps) e tardia (aps 24 horas da transfuso).
Nos quadros abaixo, conheceremos as reaes transfusionais agudas e tardias:

Reaes transfusionais agudas

Tipo de reao Sinais e Sintomas

Febril no hemoltica Febre, calafrios, raramente hipotenso, tremores.

Reao hemoltica imune
Reao alrgica (de leve at grave)
TRALI (Leso pulmonar aguda
associada a transfuso)
Contaminao bacteriana
Sobrecarga de volume
Hemlise no imune
Embolia area
Hipotermia
Alterao eletroltica
Mal-estar, febre, cianose (labial), calafrio, ansiedade, dor torcica
e lombar, angstia respiratria, insuficincia renal choque, CIVD
(Coagulao Intravascular Disseminada), presena de EAS (Elementos
Anormais e Sedimentos) no exame de urina, hemoglobinria.
Prurido, ppula em plpebra e face, urticria, at anafilaxia,
edema de glote.
Dispneia, edema pulmonar com presso arterial normal.
Febre, calafrio e choque.
Dispneia, hipertenso, edema pulmonar e arritmia cardaca.
Igual a hemlise imune.
Insuficincia respiratria.
Calafrio, tremor.
Hipocalcemia, hipocalemia, hipercalemia.

172
Reaes transfusionais tardias

Reao tipo Sinais e Sintomas

Reao hemoltica tardia Reduo progressiva do hematcrito, ictercia, hemoglobinria

aloimunizao eritrocitria e HLA
Reao enxerto x hospedeiro (GVHD)
Prpura ps-transfusional
Imonumodulao
Hemosiderose
Doenas infecciosas
pode ocorrer aps 24 horas ou at nas semanas seguintes.
Eritrodermia, eritema cutneo, mculo-papular, anorexia, nuseas,
vmitos, diarreia, hepatite, pancitopenia, febre.
Plaquetopenia e sangramento 8-10 dias aps a transfuso.
No h.
Escurecimento da pele, diabetes e cardiopatias.
Sintomas de cada doena.

Tempo de infuso

Hemocomponente Tempo de infuso Tempo de infuso receptor com

receptor sem insuficincia insuficincia cardaca congestiva e/ou
cardaca congestiva insuficincia renal e/ou hipervolemia
Concentrado de hemcias 1 a 2 horas 3 a 4 horas
Plasma fresco Equipo aberto 1 hora
Crioprecipitado Equipo aberto Equipo aberto
Concentrado de plaquetas Equipo aberto 1 hora

O processo transfusional compreende: requisio mdica, coleta de amostra, transporte do

hemocomponente e transfuso.
Requisio mdica: deve constar nome completo, matrcula do pronturio, sexo, idade,
peso, localizao do paciente, diagnstico, resultado do exame que determinou a transfuso,
hemocomponente solicitado e a quantidade, assinatura e carimbo mdico.
Coleta de amostra: conferir na requisio mdica se todos os campos esto preenchidos e se
confere o pedido mdico e a identificao do receptor. Rotular o tubo para amostra com nome,
matrcula, setor de internao, data da coleta e nome de quem coletou a amostra; coletar a amostra;
encaminhar a amostra juntamente com o pedido mdico ao servio de hemoterapia.
Transporte do hemocomponente: receber o hemocomponente do servio de hemoterapia, conferir
os dados do rtulo do hemocomponente com os dados do receptor; qualquer anormalidade
apresentada no contedo e no rtulo, devolver ao setor responsvel.

173
 Transfundindo o paciente:
conferir com o paciente seu nome completo (caso tenha condies de responder) e verificar na
pulseira os dados;
conferir o nome relatado com os dados do rtulo da bolsa e da prescrio;
certificar na prescrio mdica a indicao da transfuso;
aferir e anotar os sinais vitais pr e ps-transfuso;
anotar horrio do incio e trmino da transfuso;
instalar o hemocomponente;
no infundir na mesma via nenhum tipo de medicamento concomitantemente com a
transfuso;
controlar a transfuso para que seu tempo mximo no ultrapasse os limites de tempo de
infuso do hemocomponente;
permanecer os primeiros 15 minutos da transfuso observando o paciente;
atentar para sinais de reao transfusional; caso acontea interrupo da infuso, manter,
imediatamente, o acesso prvio com SF 0,9%; verificar a identificao da bolsa e do paciente;
verificar os sinais vitais;
relatar a evoluo da reao transfusional apresentada para o enfermeiro e o mdico;
preferir, sempre que possvel, transfundir no perodo diurno;
assinar e carimbar no trmino da evoluo transfusional;
colar etiqueta referente ao hemocomponente no pronturio do paciente; e
devolver o hemocomponente ao servio de hemoterapia, caso o mesmo no tenha sido utilizado.

Cuidando do paciente com dor

A orientao do doente e familiar fundamental para a adeso ao tratamento. O mdico
responsvel pela prescrio de frmacos, e o esquema medicamentoso adequado deve conter
medicamentos em horrios fixos e tambm em esquema se necessrio (SOS).
O esquema horrio fixo importante para manter concentraes sricas e prover melhor analgesia,
alm de evitar eventuais retardos entre a dor e o atendimento pela enfermagem; por sua vez, o
esquema se necessrio importante para permitir o rpido alvio nos casos de piora do quadro.
Aps administrar o medicamento, muito importante voc reavaliar se houve alvio total ou
parcial, se a dor retorna antes do perodo previsto ou se o alvio se mantm at o horrio das
prximas medicaes. Repasse essas informaes ao enfermeiro, pois so de extrema valia para o
ajuste das doses dos analgsicos.
Procuramos, neste texto, trazer conhecimentos atuais sobre dor.
Sabemos, porm, que, para aquisio desses conhecimentos, necessrio Reveja no
que voc reflita a respeito de seus prprios conceitos e crenas sobre captulo 5,
Modalidades de
dor. Sabemos que diferenciar conhecimento de crena difcil. A crena tratamento em oncologia,
um entendimento inconsciente, construdo a partir de associaes sobre manejo da dor.
no verdadeiras. Conhecimento representa uma aquisio consciente,
edificada por mtodos exclusivamente racionais, como a experincia e a observao.
174
7. Pesquisa clnica em oncologia
Vamos entrar, agora, no campo da pesquisa clnica, considerando que voc, como tcnico de
enfermagem, ter oportunidades de atuar em protocolos dessa natureza, o que exigir um
conhecimento bem especfico. importante lembrar que, apesar dos grandes desenvolvimentos
no conhecimento e tratamento da doena, o cncer ainda um desafio na rea da medicina e
por isso h a necessidade de se investir em tratamentos cada vez mais eficazes e seguros aos
pacientes.
Dessa forma, vejamos a definio de Estudo Clnico (Pesquisa Clnica) de acordo com a Resoluo
RDC n. 64, de 18 de dezembro de 2009, apresentado no art. 3, inciso IV:

(...) qualquer investigao em seres humanos, envolvendo interveno teraputica e

diagnstica com produtos registrados ou passveis de registro, objetivando descobrir
ou verificar os efeitos farmacodinmicos, farmacocinticos, farmacolgicos, clnicos e/
ou outros efeitos do(s) produto(s) investigados, e/ou identificar eventos adversos ao(s)
produto(s) em investigao, averiguando sua segurana e/ou eficcia, que podero
subsidiar o seu registro ou a alterao deste junto ANVISA. (...)

Um grande diferencial de um estudo de pesquisa clnica a possibilidade de oferecer ao paciente

mais uma opo de tratamento, alm de utilizar uma medicao de ponta. Uma vez incluso
no estudo, o paciente ter assistncia amplamente monitorada, a fim de preservar a segurana e
avaliar a eficcia da droga em estudo.
A pesquisa clnica no resulta apenas em produo de medicamentos, mas em definio de
estratgias teraputicas que contribuam para o controle de uma doena.
No Brasil, grande parte da pesquisa clnica oncolgica ainda financiada pela indstria
farmacutica. Assim, foi criada uma estratgia governamental chamada Rede Nacional de
Pesquisa Clnica, que rene os parceiros necessrios na construo de um novo modelo de pesquisa
clnica voltado s reais necessidades do Sistema nico de Sade (SUS), visando a consolidar,
priorizar, padronizar e executar todas as fases de ensaios clnicos de frmacos, procedimentos,
equipamentos e dispositivos para diagnsticos.
Cada estudo clnico tem como responsvel um mdico vinculado a grandes indstrias
farmacuticas (patrocinadores) ou instituies de ensino. Esse profissional prepara um plano
para o estudo chamado de Protocolo, que funciona como um modelo para a realizao de um
estudo clnico.

175
 Todo estudo clnico com novos frmacos passa por quatro fases chamadas fases clnicas:
Fase pr-clnica: o teste de uma nova molcula em animais, aps sua identificao em experimentaes
no laboratrio, como tendo potencial para tratar alguma doena, e tem como principal caracterstica
identificar a atividade farmacolgica e segurana. o primeiro estudo em seres humanos em pequenos
grupos pacientes (20 a 100) voluntrios portadores de cncer. Nessa fase, tenta-se estabelecer segurana
do perfil farmacocintico e farmacodinmico.
Fase II: mostra a atividade e estabelece a segurana a curto prazo do princpio ativo. A droga
testada em pacientes afetados por uma determinada enfermidade ou condio patolgica.
O nmero de sujeitos de pesquisa fica entre 100 e 500.
Fase III: essa uma das fases mais importantes, pois compara o uso da medicao que usada, ou
seja, padronizada e a droga que est em estudo. Lembrando que ainda avalia a atividade e segurana
da medicao. De 500 a mil sujeitos participam do estudo.
Fase IV: so pesquisas realizadas depois que a droga aceita para comercializao. Geralmente, so
estudos de vigilncia ps-comercializao, para mostrar a eficcia, o surgimento de novas reaes
adversas e/ou confirmao da frequncia de surgimento das j conhecidas.

Boas prticas clnicas

Durante a Segunda Guerra Mundial, os estudos com novas drogas eram realizados em
prisioneiros, estudantes, militares e at mesmo alguns cientistas testavam em si mesmos qualquer
procedimento para verificar sua eficcia (GILLON, 1985).
Esses fatos foram levados a julgamento pelo Tribunal de Nuremberg, resultando na Declarao
de Nuremberg, em 1946, que apresentava normas ticas e comportamentais dos mdicos nas
pesquisas (LOUZ, 1993).
Em 1964, a questo foi levantada e, finalmente, foi desenvolvida a Declarao de Helsinque, com
22 recomendaes para a conduo de qualquer pesquisa biomdica que envolva seres humanos
(LOUZ, 1993).
Em 1980, formou-se um grupo que elaborou um documento final, a primeira redao do chamado
Boas Prticas Clnicas (BPC) para estudos com produtos, ou seja, um consenso geral sobre todas
as regras das boas prticas clnicas em pesquisa clnica, que passou a ser aplicado a partir de 1996,
aps diversas revises. A aderncia a essas prticas tem o objetivo de fazer com que os dados
da pesquisa sejam considerados de boa qualidade, gerando, assim, confiana na droga testada
(LOUSANA e ACCETURI, 2000).

176
Regulamentao nacional e internacional que rege a pesquisa clnica
No Brasil, a pesquisa clnica que envolve seres humanos deve acontecer de acordo com normas
descritas pela Resoluo MS/CNS l96, de 1996, a qual cita regras para conduo dos estudos clnicos
em seres humanos, determinando, dentre outros itens, que todo estudo clnico deve ser aprovado
por um Comit de tica em Pesquisa (CEP) e a participao do paciente deve ser formalizada
por meio da assinatura do paciente ou seu responsvel no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE). Da mesma forma, no pode haver qualquer tipo de nus ao paciente.
Considerando ainda a segurana do paciente no panorama nacional, podemos ressaltar que,
em caso de estudos multicntricos internacionais, a pesquisa deve acontecer no pas de origem
tambm, e os sujeitos de pesquisas de todos os pases tero a chance de receber o tratamento
padro ou experimental, uma vez que o paciente randomizado.

Atuao dos profissionais de pesquisa clnica

Os profissionais envolvidos na realizao dos estudos devem ser academicamente
qualificados, treinados e experientes para executarem os procedimentos previstos no Protocolo
(INTERNATIONAL CONFERENCE ON HARMONIZATION, 2010).
Muitos centros de pesquisa apresentam como equipe de profissionais em pesquisa clnica o
mdico, que chamado de investigador principal e subinvestigador, e o coordenador de estudo.
Este ltimo um profissional graduado em qualquer rea mdica ou no e que foi delegado pelo
investigador principal para conduzir o estudo clnico.
Centros de pesquisa clnica em oncologia bem estruturados apresentam equipe mdica e de
enfermagem com amplo conhecimento em oncologia e pesquisa clnica. Assim, o mdico
(investigador principal ou subinvestigador) a figura responsvel por todo o estudo, considerando
seus aspectos tico, financeiro, jurdico e a conduo do estudo.
Diversos esforos tm sido feitos para delinear o real valor, as habilidades, e o conhecimento
requeridos para a formao da equipe de enfermagem formada pelo enfermeiro e tcnico de
enfermagem de pesquisa clnica.
A responsabilidade do enfermeiro e do tcnico de enfermagem de pesquisa clnica visa a oferecer
a segurana do sujeito de pesquisa, assim como atender s regulamentaes internacionais e
nacionais e s particularidades da conduo do estudo.
O papel do enfermeiro resume-se ao gerenciamento e conduo do protocolo em torno da
incluso e do seguimento do sujeito de pesquisa dentro do protocolo de pesquisa.

177
 O tcnico de enfermagem tem papel importante na conduo do estudo, uma vez que desenvolve aes
de suporte ao enfermeiro de pesquisa clnica no mbito do conhecimento de protocolo, planejamento e
implementao de procedimentos previstos no estudo. Cabe ao tcnico realizar puno venosa e preparo
de amostras biolgicas que sero enviadas para laboratrios externos internacionais, providenciar
materiais necessrios para tais procedimentos, verificar parmetros antropomtricos dos pacientes,
resolver pendncias burocrticas como agendamentos de exames laboratoriais e imagem e envios dos
mesmos, e realizar treinamentos e cursos.
Algumas habilidades gerais so esperadas do tcnico de enfermagem de pesquisa clnica, como: boa
comunicao, bom relacionamento interpessoal, capacidade de trabalhar em equipe, autonomia,
capacidade de solucionar problemas, ateno a detalhes, capacidade organizacional e administrativa,
julgamento de prioridades, flexibilidade a novas situaes e mudanas, aprendizado rpido, habilidade
com programas de computador e conhecimento bsico da lngua inglesa.

Toda e qualquer ao esperada no estudo, no sendo realizada no tempo certo ou da maneira

correta, denominada desvio de protocolo. Esses desvios mostram se a equipe tem capacidade e
experincia em conduzir o estudo, a fim de oferecer a segurana ao paciente e qualidade de dados
que serviro de base para a aprovao da droga.

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184
Promovendo os cuidados paliativos em oncologia

8. Atuao da enfermagem em cuidados paliativos

Cuidado paliativo a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus
familiares diante de doenas que ameaam a continuidade da vida, atravs de preveno e
alvio do sofrimento. Requer a identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da
dor e outros problemas de natureza fsica, psicossocial e espiritual (WHO, 2002).

Quando falamos em cuidados paliativos, sempre nos

vem aquela ideia de que no h mais nada a fazer. Mas a Paliativo deriva de pallium,
principal diferena nesse caso que o foco da ateno palavra latina que significa capa,
manto, dando uma excelente imagem para
passa a ser no a doena a ser curada/controlada, mas os cuidados paliativos: um manto protetor e
o doente, entendido como um ser biogrfico, ativo, com acolhedor, que representa a atitude de
direito a informao e a autonomia plena para as decises acolher o paciente e sua famlia.
a respeito de seu tratamento.
Na sua atuao como tcnico de enfermagem, fundamental considerar que, para a prtica
adequada dos cuidados paliativos, a ateno deve ser individualizada ao doente e sua famlia,
buscando-se a excelncia no controle de todos os sintomas e a preveno do sofrimento.
Ressaltamos que a abordagem paliativa em oncologia pode e deve iniciar-se quando o paciente
ainda est em tratamento com finalidade curativa, tanto de quimioterapia, radioterapia ou
intervenes cirrgicas. Essas prticas podem ser realizadas por qualquer profissional da rea da
sade, principalmente nos estgios iniciais da doena. Por exemplo, uma paciente em tratamento
quimioterpico que apresenta muitas nuseas e vmitos se beneficia dos princpios dos cuidados
paliativos, buscando-se intervir sobre os sintomas, tornando mais tolervel o tratamento.
medida que a doena progride e o tratamento curativo deixa de oferecer um controle razovel, os
cuidados paliativos crescem em importncia, passando a ser considerados como uma necessidade
absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade.
H necessidade da interveno de uma equipe de profissionais preparada e experiente, no apenas
controlando sintomas, mas tambm apresentando excelente comunicao e o conhecimento da
histria natural da doena em curso, de modo que o paciente e seu entorno afetivo entendam o
processo evolutivo que atravessam. Isso dar condies de atuarem de forma a proporcionar no
apenas o alvio, mas o controle de um sintoma ou situao de crise.
Como princpio dos cuidados paliativos, fundamental que os profissionais se preocupem no
apenas com as necessidades fsicas, mas tambm com as necessidades psicossociais e emocionais
do paciente. Considerando-se o sofrimento da pessoa nessa fase da doena pela multiplicidade
de sintomas que apresenta, esses cuidados especiais demandam, com maior intensidade, alm
da capacidade tcnica dos profissionais, atitudes como ateno, carinho, compaixo, empatia,
respeito, equilbrio, escuta ativa e comunicao eficaz.

185
Em virtude das mudanas frequentes do quadro clnico, o paciente necessita permanentemente de
cuidados e terapias diversas, que podem ser oferecidos em ambiente hospitalar ou em domiclio,
recomendando-se que permanea em local em que possa ter condies de ser cuidado, recebendo
alvio e conforto.
Como vocs perceberam, o objetivo da assistncia melhorar a qualidade de vida da pessoa
doente; assim, devemos fazer tudo o que estiver ao nosso alcance para trazer alvio ao paciente
e conforto para ele e sua famlia. Devem ser evitadas as teraputicas denominadas fteis, que
causam sofrimentos adicionais e no oferecem resultados eficazes.
O diagrama abaixo exemplifica onde se inserem os cuidados paliativos no decurso da doena,
conforme modelo de atuao. A parte cinza claro seria o tratamento curativo, enquanto a parte
cinza escuro do diagrama os cuidados paliativos. Conforme o tempo vai passando e a doena
progredindo, o paciente necessita mais de cuidados e conforto e menos de recursos como a
quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia.
Diagrama Modelos de Atuao
Modelo ideal de transio

Tratamento
curativo ltimos meses

ltimas horas
Luto

Doena 6 meses Morte

Cuidados paliativos

Em geral, nos ltimos meses de vida, o paciente atendido no ambulatrio, e a consulta ambulatorial
visa ao alvio dos sintomas, como dor, desconforto abdominal, insnia, depresso, medo de morrer,
dentre outros. J nos ltimos dias de vida, na maioria das vezes, ele se encontra internado em ala
hospitalar, em que dever receber os cuidados necessrios nessa fase final de vida.
Assim como na assistncia ao paciente sob tratamento
antineoplsico, nos cuidados paliativos tambm temos sempre Leia o captulo 9,
que considerar a famlia do paciente, pois preciso lembrar que A Morte, o Morrer e
a Enfermagem, relacionando sua
existe um indivduo com uma histria de vida, com vnculos prtica e aponte os estgios que
afetivos intensos, sendo muito difcil para os familiares essa voc conseguiu identificar no
perda. Portanto, mesmo aps a morte do paciente, h um perodo cotidiano sobre o processo de
morte e morrer.
de luto que deve ser considerado e respeitado pela equipe.

Histria dos cuidados paliativos e movimento hospice

No Brasil, o conhecimento e a prtica dos cuidados paliativos iniciaram-se na dcada de 1980,
fase na qual os brasileiros ainda viviam o fim de um regime de ditadura, cujo sistema de sade
priorizava a modalidade hospitalocntrica, essencialmente curativa. Naquela poca, uma
186
equipe de sade trouxe experincias da Inglaterra e do Canad quanto aos cuidados paliativos e
adaptaram a filosofia hospice realidade brasileira.

A filosofia hospice tem o intuito de prestar um cuidado digno aos enfermos graves. A origem dos
hospices remonta do sculo IV da Era Crist, baseando-se no cuidado dos necessitados. O primeiro foi
fundado em 1842 em Lyon, na Frana, e atendia os moribundos. Mais tarde, outros hospices foram
fundados na Irlanda (1846) e Inglaterra (1885).
Finalmente, em 1967, atravs de Cicely Saunders, foi aberto o St. Christopher Hospice, ao sul de
Londres, que trazia as caractersticas principais dos cuidados paliativos, como o controle da dor, a
aceitao da morte como um processo natural da vida, os cuidados com as necessidades psicolgicas,
sociais e espirituais do enfermo e o controle dos sintomas de desordem orgnica do indivduo (CHAVES;
MASSAROLLO, 2009).
O interesse de Cicely Saunders pelos hospices comeou aps ter conhecido David Tasma, um judeu
refugiado da Polnia, que estava morrendo de cncer. Juntos, discutiram sobre o tipo de instituio que
melhor poderia atender s necessidades de pacientes em tais condies, tanto no sentido do alvio da dor,
como no cuidado com a pessoa. Pouco tempo depois, surgia, nos Estados Unidos, o movimento hospice,
visando a aliviar o sofrimento de doentes que morriam em hospitais, longe de seus familiares.
Declarando-se contra os procedimentos mdicos agressivos e dolorosos que apenas prolongam a agonia
dos doentes sem lhes trazer benefcios significativos, esse movimento props a assistncia aos pacientes
sem possibilidades teraputicas de cura em suas casas ou ambientes similares.
A palavra hospice, originada do latim hospes, significa asilo, abrigo, refgio. usado geralmente
para definir uma casa ou local em que so atendidos os pacientes fora de possibilidade teraputica
curativa. Os doentes podem ser atendidos em internao hospitalar ou em casas ambientadas para
tal. Em geral, o objetivo dos hospices manter um ambiente acolhedor, o mais prximo possvel do
ambiente familiar, compartilhado pelos pacientes, seus familiares/cuidadores e pela equipe.

Em 1997, foi fundada a Associao Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), com o objetivo
de proporcionar a vinculao cientfica e profissional da equipe de sade que estuda e pratica
as disciplinas ligadas aos cuidados na terminalidade, promovendo eventos tcnico-cientficos e
fomentando pesquisas.
Em 2005, criou-se a Academia Nacional de Cuidados Paliativos,
agregando profissionais de sade de todas as regies do Pas que, De acordo com
isoladamente, praticavam essa filosofia de cuidado. A Academia levantamentos
da ABCP, existem hoje no
objetiva promover eventos que divulguem os cuidados paliativos para Brasil pouco mais de 30
profissionais de sade e leigos e atua de modo empreendedor para o servios que oferecem esse
reconhecimento legal desse enfoque do cuidar, mostrando esperana tipo de cuidado, que
para a operacionalizao da filosofia dos cuidados paliativos no surgiram, em sua maioria, a
partir de servios
Brasil, pois ainda so escassas as unidades pblicas de sade que hospitalares que atendem
que adotam essa modalidade. um tipo de cuidado encontrado pacientes com diagnsticos
mais frequentemente no atendimento domiciliar, em especial nas de dor. Consulte o site:
http://abcpaliativos.
classes mais favorecidas economicamente (ARAJO, 2006; SIMONI;
wordpress.com/a-abcp/
SANTOS, 2003).
187
A abordagem multiprofissional se mostra importante nos cuidados paliativos, demonstrando que
nenhuma profisso consegue abranger todos os aspectos envolvidos no tratamento dos enfermos,
o que destaca a importncia do trabalho coletivo, permitindo promover uma assistncia integral.
Os profissionais devem aprender sobre as condies humanas e a dimensionar a fragilidade fsica e
psicolgica do enfermo em relao aos valores pessoais e espirituais. Alm da competncia tcnica
e profissional, nada substituiria a presena humana como fonte e fator de cuidado para o doente.

A fase final da vida entendida como aquela em que o processo de morte se desencadeia de forma
irreversvel, e o prognstico de vida pode ser definido em dias ou semanas. Nesse momento, os cuidados
paliativos se tornam imprescindveis e complexos o suficiente para demandar uma ateno especfica e
contnua ao doente e sua famlia, prevenindo uma morte catica e com grande sofrimento, ou seja, a
preveno continua sendo uma demanda importante tambm nesse perodo. Aes coordenadas e bem
desenvolvidas de cuidados paliativos ao longo de todo o processo, do adoecer ao morrer, so capazes
de reduzir drasticamente a necessidade de intervenes, como uma sedao terminal ou sedao
paliativa.

Como profissionais de enfermagem, precisamos estar cientes

de que na fase avanada de uma doena h poucas chances
de cura e que devemos nos atentar aos sintomas fsicos, que
so os fatores de desconforto. Para esses, podemos recorrer
a procedimentos, medicamentos e abordagens capazes de
proporcionar um bem-estar fsico at o final da vida. Essa
teraputica no pode ser negada ao doente.
Um conceito j superado o
do paciente que est fora de
possibilidades teraputicas. Sempre h
uma teraputica a ser preconizada para um
doente. Na fase avanada de uma doena e
com poucas chances de cura, os sintomas
fsicos so fatores de desconforto.

Dentre os princpios dos cuidados paliativos, destacamos itens prioritrios, tais como: avaliar
antes de tratar; explicar as causas dos sintomas ao paciente/cuidador; no esperar que um doente
se queixe; adotar uma estratgia teraputica mista; monitorizar os sintomas periodicamente;
reavaliar regularmente as medidas teraputicas; cuidar dos detalhes; estar disponvel; e aplicar
tambm recursos no medicamentosos, como psicoterapia, acupuntura, massagens, tcnicas de
relaxamento, musicoterapia e terapia ocupacional.

clssica a afirmao do Dr. Twycross: A primeira atitude aps iniciar o tratamento de um sintoma
reavaliar. A segunda reavaliar e a terceira reavaliar (Twycross, 2003).

O quadro clnico de um doente em fase final da vida pode se modificar vrias vezes durante o dia.
A ateno a essa fase deve ser contnua e toda a equipe deve ser treinada para observar e alertar
quanto a essas mudanas. Estar disponvel para apoiar o doente, tomar decises e conversar com
familiares so caractersticas imprescindveis a todo o grupo.
Devemos avaliar muito bem os sintomas, para que o paciente sofra o menos possvel. Pacientes
com cncer tm muita dor e sintomas fsicos, como a boca seca, constipao, nuseas e vmitos,
insnia, falta de ar, dentre outros. Entretanto, no podemos esquecer que, principalmente nessa

188
fase final, eles sentem medo. Medo de sentir dor, medo de morrer, medo por estarem num
ambiente estranho, j que, na maioria das vezes, eles esto internados na fase final.
importante que a equipe de enfermagem reconhea que
uma fase muito difcil para o paciente e para a famlia. certo No podemos curar
que no podemos curar a doena, nem evitar a morte, mas ou evitar a morte,
mas podemos diminuir o
podemos confortar, oferecer apoio, sermos compreensivos para
sofrimento do paciente e da
que a dor desse momento seja aliviada. Quando entendemos famlia, cuidando. Ao perceber o
isso, nos colocamos disposio do paciente e da famlia para nosso cuidado, a famlia vai sofrer
minimizar o sofrimento deles, pois os cuidados de enfermagem pela perda do ente querido e no
por pensar que ele est sendo
so to importantes nessa fase quanto na do tratamento com abandonado pela equipe.
finalidade curativa. muito comum a famlia, ainda
em luto, retornar para agradecer a
A diferena na amplitude dos cuidados e na sua pertinncia equipe assistencial, j que, nesse
depende da fase em que se encontra a doena e da histria momento de esgotamento, aps
natural de cada uma delas. Para pacientes com cncer, sabe- uma longa trajetria de luta contra
se que o contato com o diagnstico a fase mais difcil e que o cncer, pode ocorrer o
abandono da rede social, como
sempre se necessita de suporte emocional para enfrentar o amigos e parentes; por vezes, a
perodo de tratamento e as adaptaes ao adoecer, pois equipe de sade preenche o
uma doena eminentemente ameaadora. O tratamento pode espao deixado por essa rede
social, mesmo mantendo apenas o
trazer desconforto, a dor pode se manifestar como primeiro vnculo profissional.
sintoma ou ser consequente ao prprio tratamento e nunca
pode ser desconsiderada.
Conforme aprendemos no captulo referente ao manejo da
dor, o tratamento adequado da dor em qualquer doena O que est descrito
imprescindvel e a sua presena deve ser inaceitvel. neste captulo condiz
com o que voc tem observado na
Aps determinado perodo, por falncia do tratamento ou atuao do tcnico de
recidiva, a doena evolui de forma progressiva e inversamente enfermagem? Reflita sobre como
voc assistiria um paciente com
proporcional condio clnica e capacidade funcional do cncer em fase final de vida.
doente. O declnio perfeitamente visvel e os cuidados paliativos
se tornam imperativos. Chega-se a um perodo em que a morte inevitvel e uma cadeia de sinais
e sintomas anuncia sua proximidade. Esse perodo, chamado de fase final da vida, requer ateno
especial, vigilncia intensa e uma teraputica especializada e absolutamente voltada para o alvio
dos sintomas do paciente. O objetivo da assistncia nessa fase da vida proporcionar o devido
conforto, sem que o estado de conscincia fique comprometido a ponto de tirar do paciente sua
capacidade de se comunicar.

189
Conhecendo as modalidades de atendimento em cuidados paliativos
Um ambulatrio de cuidados paliativos recebe os pacientes encaminhados de outros
setores ou de especialidades clnicas e cirrgicas, por meio de um pedido de consulta ou
de um encaminhamento.
Para se beneficiar desse tipo de atendimento, necessrio que o paciente tenha uma funcionalidade
que permita que ele consiga se deslocar do seu domiclio para a unidade ambulatorial, ou seja,
melhor que ele no esteja internado. O paciente atendido no ambulatrio de cuidados paliativos
tem um cncer avanado, em que no h mais possibilidade de cura, nem indicao de tratamentos
como quimioterapia, radioterapia e intervenes cirrgicas, mas que no est em fase final de
vida, ou seja, no est em processo de morrer.
importante que o ambulatrio de cuidados paliativos conte com uma equipe interdisciplinar
para que o paciente seja atendido no mesmo dia, preferencialmente, j que muitas vezes ele
apresenta dificuldade de se deslocar. recomendvel diminuir as vindas frequentes ao hospital,
pois, nessa fase, procuramos estimular ao mximo o paciente a desfrutar do convvio social.
A equipe deve ser constituda por mdicos preparados para atuar em medicina paliativa,
enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, psiclogo, assistente social, assistentes
espirituais e religiosos previamente preparados e instrumentados para esse trabalho. A assistncia
religiosa deve ser oferecida sempre, impreterivelmente; entretanto, deve-se tomar o cuidado para
que seja realizada apenas com a anuncia da famlia e do paciente.
Alm desses, desejvel que fisioterapeutas, odontlogos,
nutricionistas e especialistas de outras reas do hospital possam Retome o captulo 4,
ser chamados para intervenes especficas, quando necessrio. Trabalho
multiprofissional para a
A vantagem dessa modalidade de atendimento garantir o abordagem holstica em oncologia
mximo de autonomia do paciente e promover o autocuidado, e veja qual o papel de cada
j que um suporte ambulatorial adequado interessante para profissional para oferecer uma
assistncia integral ao paciente
que ele permanea em sua casa o maior tempo possvel, com a oncolgico.
melhor qualidade de vida que pode ser oferecida.
Dentre as maiores dificuldades dos pacientes com cncer em cuidados paliativos, est o fato de
que a maioria dos servios no possui estrutura para acolh-los. Na fase avanada da doena,
quando o paciente tem dificuldades de ir at o hospital, ou para comer, ou apresenta algum
sintoma de difcil controle, muitas vezes ele permanece em seu domiclio e acaba sendo levado
numa situao de emergncia para o pronto atendimento mais prximo da sua casa, sendo
medicado no momento e liberado sem receber as orientaes e os cuidados necessrios.
O hospice uma alternativa para esses pacientes, pois entendemos que chega uma fase da doena
em que muito difcil para o paciente ser cuidado em casa, sem muitos recursos. No entanto, ficar
no hospital por semanas e at meses tambm traz muito sofrimento para a famlia e para o paciente,
porque ele vai para um ambiente com um controle rigoroso de visitas, rotinas preestabelecidas e
ainda h o risco de contrair infeces hospitalares.

190
Num hospice, h a possibilidade de que a famlia esteja mais prxima
do seu ente querido, e os familiares so estimulados a permanecerem Pesquise na
acompanhando o paciente. No h, no hospice, recursos avanados regio em que
mora se h algum servio de
como unidades de terapia intensiva e centro cirrgico, pois hospice ou de cuidados
entendemos que esses pacientes no se beneficiariam desses paliativos. Discuta com os
cuidados, sendo o mais importante para eles ter o alvio dos sintomas colegas as diferenas entre o
hospice e o hospital
e o cuidado humanizado em sua fase final de vida.
No Brasil, a ideia dos hospices ainda no uma realidade amplamente praticada, portanto, grande
parte dos pacientes em cuidados paliativos internada e assistida nas enfermarias dos hospitais,
mas alguns centros j dispem de uma enfermaria especializada para esses pacientes.
Os pacientes internados nessa enfermaria, em sua maioria, so aqueles que esto em fase avanada
da doena, com alguma complicao como infeces, dor descompensada, ocluso intestinal ou
em fase final de vida e em processo de morte.
Para a assistncia adequada a esses pacientes, h a necessidade de uma adaptao desse ambiente,
desde a sua rea fsica, que deve possibilitar a permanncia de familiares junto ao paciente
durante as 24 horas, transmitindo ideias como o no isolamento. Outro aspecto importante
a possibilidade de o familiar tambm se sentir acolhido, inclusive garantindo o acesso s
informaes mdicas sobre mudanas no quadro clnico e etapas do processo de morrer e receber
atendimento adequado dos membros da equipe, especialmente da psicologia, servio social e
assistncia espiritual.
Devido condio desses pacientes, as visitas devem ser facilitadas. O limite dado pelo prprio
paciente e sua famlia. H concesso para a visita de crianas, sempre orientadas antes pela equipe.
No momento da internao, muito importante que sejam realizadas conversas esclarecedoras
com os pacientes e familiares quanto a decises, impacto das medidas adotadas e outras
informaes relevantes. Todas essas informaes devem ser registradas e, sobretudo, com o
cuidado de certificar se paciente/cuidador tem clareza sobre a evoluo do processo de morrer,
assim como que seus desejos e opes sejam expressados.

As ltimas 48 horas de vida: necessidades e cuidados

Aprender a reconhecer a proximidade da morte importante no s para quem recebe o cuidado,
no caso do paciente e cuidador, como tambm para a equipe multidisciplinar que assiste o
doente. A abordagem interdisciplinar essencial para o cuidado, visando a uma assistncia mais
humanizada no final da vida. A equipe deve estar sintonizada, compartilhando informaes
e trabalhando cooperativamente, entendendo quais so os objetivos a serem atingidos nessa
fase do cuidar. tambm necessrio rever quais so as medicaes essenciais, priorizando-se a
medicao para controlar os sintomas, que geralmente so as indicadas para a dor, dificuldade
respiratria, delrio, hipersecreo e convulses. Reforar tambm com prioridade as medidas de
higiene e conforto.

191
Os sintomas mais comuns que ocorrem nas ltimas semanas de vida so: anorexia, astenia,
confuso mental, constipao, boca seca, dispneia, nuseas e vmitos, dor, delrio, sudorese e
disfuno urinria, alm de alteraes do sono/viglia e depresso.
Na medida em que a morte se aproxima, temos que observar sinais e sintomas sinalizadores, para
os quais a equipe de sade deve estar atenta a fim de informar os familiares, especialmente se o
paciente estiver em casa.

possvel que tais sintomas no ocorram sequencialmente e que a morte ocorra rapidamente.
Contudo, eles costumam acontecer, principalmente se a doena progressiva.

Fraqueza e fadiga intensas: o paciente fica sonolento a maior parte do tempo, mesmo que antes
estivesse mais ativo.
Inapetncia e desidratao: o paciente para de comer e diminui a aceitao de lquidos.
Alteraes neurolgicas manifestadas principalmente por delrio; mas tambm pode ocorrer
diminuio do nvel de conscincia.
Decrscimo do nvel de conscincia: o paciente quase no fala e no quer mais receber visitas.
Alteraes respiratrias, que vo desde dificuldade respiratria, evoluindo para a respirao
agnica e at o desenvolvimento de ronco da morte, a sororoca.
Perda da habilidade de engolir, facilitando broncoaspirao e a sensao de asfixia.
Perda de controle esfincteriano, levando geralmente incontinncia fecal e urinria, aumentando
ou iniciando a necessidade do uso de fraldas; mas pode ocorrer constipao e reteno urinria
tambm.
Perda da habilidade de fechar os olhos, principalmente, em pacientes muito emagrecidos.
Dor.

Nesse momento, muito importante identificar e sinalizar para o enfermeiro os sintomas,

para que eles possam ser tratados de maneira efetiva, tornando esse processo menos doloroso
e agnico para o paciente e sua famlia. Independente do local em que o paciente se encontra
(hospice, hospital ou domiclio), o momento da morte muito difcil e a equipe precisa se mostrar
mais disponvel para oferecer conforto e alvio dos sintomas, sejam eles fsicos ou emocionais.
Como descrevemos acima, o paciente passa a maior parte do tempo acamado, totalmente
dependente de cuidados e com diversos sintomas. Um dos cuidados primordiais a priorizao
da higiene e do conforto.

192
A higiene oral, a lavagem do couro cabeludo, o banho
propriamente dito so essenciais para a promoo do
conforto. Muitas vezes temos medo de mexer com o
paciente, tamanha sua fragilidade. A equipe pensa que
quanto menos incomodar, melhor, e que a pessoa no
precisaria de um banho, apenas uma higiene ntima.
Isso no verdade. Dentre os princpios dos cuidados
paliativos, sempre destacamos o conforto e o alvio, e
deixar de oferecer o banho trazer ao paciente, nessa fase
de agonia, mais um sofrimento.
Outra prtica contemplada nos cuidados paliativos
a sedao paliativa, que a administrao deliberada
de frmacos que reduzem o nvel de conscincia com o
consentimento do paciente ou de seu responsvel.
A sedao paliativa indicada para tratar de algum
sintoma refratrio, ou seja, aps vrias tentativas de
aliviar um sintoma, sem sucesso. Cada paciente deve
receber sedativo em dose adequada para paliar o seu
sintoma refratrio especfico.
Deve ficar muito claro que instalar a sedao paliativa
no significa apressar a morte da pessoa. O objetivo
da sedao o conforto e alvio dos sintomas refratrios,
podem ser eles fsicos como dor, dispneia, hemorragias
e sangramentos macios, sejam eles emocionais como
angstia e sofrimento existencial intenso e intratvel.
Nessa fase final de vida, os
pacientes tm medo e
apresentam outras necessidades, que
vo alm das fsicas. importante
lembrar que cada refeio e cada
conversa com os familiares podero ser
as ltimas. Portanto, o nosso papel deve
ser o de tornar esses momentos os mais
serenos e dignos. Algumas atitudes
simples, como flexibilizar o horrio de
visitas, permitir um acompanhante
durante as 24 horas, permitir que a
pessoa se despea do neto querido, no
necessitam de recursos avanados,
apenas organizar o setor para tal.
Sedao paliativa no
eutansia, pois no
administrada com o objetivo de
antecipar a morte!
Procure revisar os conceitos
e identifique a diferena
entre eutansia, distansia e sedao
paliativa e discuta com os colegas.
193
 Dentre os cuidados de enfermagem com a sedao paliativa, destacamos:
sempre comunicar a instalao da sedao, estando disponvel para explicar para os familiares
e para o paciente, caso esteja consciente, que, com a medicao, ele ir dormir e se sentir mais
confortvel;
ao indicar a sedao paliativa, significa que o paciente est apresentando um sintoma importante e
de difcil controle, portanto, ela deve ser priorizada. A soluo medicamentosa deve ser preparada
imediatamente para que no haja prolongamento desse sofrimento;
nunca interromper a sedao paliativa, quando contnua. Ou seja, as trocas devem ser programadas
para que a soluo no termine enquanto a prxima ainda no estiver preparada, pois esse tempo
de espera pode fazer com que o paciente acorde e aumente seu desconforto e sofrimento;
respeitar, sempre que possvel, o desejo muito comum de a famlia e o paciente postergarem a
administrao de algum medicamento, a fim de esperar algum ente vir se despedir, mas reforce a
orientao de que a sedao leva em mdia de 30 minutos a 1 hora para fazer efeito e que, se o sintoma
estiver muito descontrolado, importante que a administrao seja o mais precoce possvel;
controlar com rigor a velocidade de infuso, de preferncia com bombas de infuso, para que o
paciente permanea confortvel e no ocorram oscilaes nos nveis das drogas, o que deixaria o
paciente desconfortvel e sonolento alm do necessrio;
lembrar-se de que nem todo paciente com cncer, em cuidados paliativos, necessita de sedao
paliativa. Pelo contrrio, a sedao o ltimo recurso a ser utilizado, e uma alternativa adequada
quando bem indicada;
quando o paciente encontra-se sedado, muito comum a equipe ter a sensao de que ele no
demanda muita ateno, j que permanece a maior parte do tempo dormindo. Mas preciso
lembrar que ele pode estar dormindo seu ltimo sono, e a presena da famlia perto tem que
ser estimulada.

A sedao deve visar primariamente ao sintoma refratrio e no ao paciente, dessa forma,

h o recurso da sedao paliativa intermitente; ou seja, o paciente receber a sedao
em determinado perodo. Por exemplo, receber a medicao no perodo noturno, sendo
interrompida pela manh. Geralmente, essa modalidade indicada quando o sofrimento
e o sintoma a ser aliviado emocional ou existencial. No h necessidade de comear a
sedao na modalidade intermitente e depois progredir para a sedao contnua, pois so
modalidades distintas.
comum, ao instalar a sedao paliativa, sermos questionados pelos cuidadores dos pacientes:
Estou matando o meu ente querido? Para minimizar a angstia dos mesmos, preciso passar
segurana para a famlia e reforar as orientaes da equipe no sentido de que a sedao no vai
antecipar nem causar a morte, mas sim fazer com que o paciente durma, pois ele est sofrendo
muito ao permanecer acordado, com sintomas indesejveis.
Destacamos a importncia da avaliao e o alvio dos sintomas, no entanto, muitas vezes os
pacientes no possuem acesso venoso adequado, dificultando a administrao dos medicamentos
necessrios.

194
A opo para tal situao foi resgatada por meio de uma tcnica antiga chamada de hipodermclise,
que consiste na infuso de fluidos no espao subcutneo. A diferena desta para a injeo
subcutnea a possibilidade de mantermos esse acesso por vrios dias, podendo permanecer de
72 horas a sete dias.
Trata-se de uma tcnica simples, de rpido manuseio e que dispensa menor tempo em sua execuo
e, por esses fatores, tambm, tem um custo reduzido. Pacientes com veias colapsadas, finas,
frgeis, que se rompem facilmente so o pblico preferencial para se beneficiarem dessa prtica.
Os tratamentos com quimioterapia, antibioticoterapia e transfuses sanguneas contribuem para
a fragilidade das veias. Idosos e pacientes em cuidados paliativos, crianas ou no, geralmente
possuem uma rede venosa com tais caractersticas.
A infuso de uma soluo no tecido subcutneo acontece por meio da instalao de um catter,
agulhado ou no, em seu espao. A velocidade com que as solues administradas atingem o
espao vascular varia de acordo com a sua densidade. Devemos estar atentos quanto tolerncia
do paciente diante da infuso da droga, reaes locais no stio da puno, reaes sistmicas aps
45 minutos de infuso e a titulao sangunea aps a infuso.

Tcnica de hipodermclise. A instalao de um sistema de infuso com controle do volume infundido

realizada com o uso de um dispositivo intravenoso.
Escolha do catter. Os catteres no agulhados so dispositivos intravenosos mais indicados para
a puno e manuteno do acesso, por serem menos dolorosos. Os calibres de escolha esto entre os
nmeros 20G e 24G.
Podem ser utilizados os catteres agulhados, com calibres de 19G a 23G, eles so de baixo custo e mais
acessveis, mas causam maior desconforto para o paciente, alm do risco de a agulha transfixar a pele.
Puno. A introduo do catter agulhado ou no deve ser feita em um ngulo de 45, sendo fixado
pele com material adesivo, aps os cuidados habituais de antissepsia. A orientao para puno a
mesma da puno intravenosa. O bisel da agulha deve estar direcionado para o olhar do profissional;
numa linguagem simples, ele deve estar sempre para cima para favorecer o corte da pele.
Em caso de reaes locais como hiperemia, edema local, dor, celulite, endurecimento, necrose, perda de
lquido na zona de puno, sada acidental da agulha, sangramento, interromper a infuso e acionar
imediatamente o enfermeiro.
Velocidade de infuso. A administrao intermitente, denominada mtodo de Camel Hump,
uma modalidade que permite maior mobilidade do paciente e muito utilizada na rea da sade
mental. Esse mtodo, tambm adequado para pacientes agitados, consiste na infuso de 500 ml
de soro em 20 minutos, os quais sero absorvidos posteriormente, de uma forma mais lenta,
evitando assim os riscos de sobrecarga sbita de volume intravascular. Esse procedimento pode
ser repetido duas a trs vezes nas 24 horas.
Na infuso contnua, o volume dirio de fluidos no dever ultrapassar 3.000 ml. indicada a
utilizao de no mximo 1.500 ml em cada stio de puno, sendo a velocidade de infuso recomendada
como mxima de 60 a 80ml/h.

195
 Escolha do local da puno. Apesar de se considerar de
livre escolha, a mobilidade do doente fator determinante
Subclvia
para a escolha do local de puno. Os locais de insero
Deltoide recomendados so a face externa das coxas, na juno dos
teros, mdio e distal; a regio escapular, a face anterolateral
Face laterial
anterior do do abdome e a regio torcica superior, entre o 4 e 5 espao
antebrao Abdome intercostal. Esta ltima regio deve ser evitada nos doentes
com caquexia devido ao risco de pneumotrax.
So recomendados os seguintes volumes:
Coxa
Volume Velocidade Local
de infuso
Perfuso de 100 a 250 ml Deltoide,
baixo volume em 24 horas Subclvia, Abdome
Perfuso de 500 ml de 8 em Coxas
hidratao 8 horas
Locais para hipodermclise

importante ressaltar que nem todos os medicamentos podem ser administrados por via
subcutnea devido ao risco de necrose. No quadro a seguir, esto listados os medicamentos que
podem ser administrados por essa via.

Classe Frmacos
Analgsicos opiceos Morfina, Metadona, Hidromorfina
Antiemticos Haloperidol, Metoclopramida,
Sedativos Midazolan
Anti-histamnicos Prometazina, Hidroxizina
Anticolinrgicos Atropina, Escopolamina
Corticosteroides Dexametasona
Bloqueadores de H2 Ranitidina, Famotidina
AINH Ketoralac
Ampicilina Amicilina, Cefepime, Ceftazidma,
Cefotaxima, Ceftriaxone, Tobramicina

Leia mais sobre hipodermclise em <http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/

Hipoderm%C3%B3clise.pdf>

196
9. A morte, o morrer e a enfermagem

Os profissionais de enfermagem que atuam nos diferentes setores da assistncia sade devem
encarar a morte como sendo um complemento da vida. O que se observa, contudo, que muitos
desses profissionais tm dificuldade em lidar com a morte, considerando-a um acontecimento
destrutivo. No entanto, se faz necessria uma reflexo sobre essa realidade, posto que temos de
ter em mente que tanto viver quanto morrer um desafio humano e no adianta fazer de conta
que a morte no existe.
Mas por que ser que esse ciclo final de vida culturalmente interpretado como uma passagem
insuportvel. Ou quando no, como um fracasso? No arriscaremos manifestar uma resposta.
A nossa inteno dialogar sobre o nosso papel e nossa responsabilidade. Nesse sentido,
necessrio desconstruir a ideia dos indivduos de repelir a morte, e, mais ainda, destacar que a
morte faz parte da vida.
Ao longo de todo o tempo, a morte sempre representou um dos grandes temores da humanidade.
Quando nos deparamos com essa situao, sofremos abalos, choques, fragmentao da
estrutura familiar e social. Norbert Elias, em sua obra, A Solido dos Moribundos, faz um
comentrio pertinente:

A morte um problema dos vivos. Os mortos no tm problemas. (...) a morte constitui

um problema s para os seres humanos. (...) apenas eles, dentre todos os vivos, sabem
que morrero (...). Na verdade no a morte, mas o conhecimento da morte que cria
problemas para os seres humanos. Os seres humanos sabem, e assim, a morte torna
um problema para eles. (ELIAS, 2001)

Essa citao refora a simbologia da morte, como sendo um problema dos vivos, pois sabemos
que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando e nem
como. Esse conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso a
morte do outro nos atinge.
Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda
de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com
situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da
assistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio
recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais com
pacientes terminais evidenciando que o ser humano ainda no dispe de suficiente preparao
para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:

Quando retrocedemos no tempo e estudamos culturas e povos antigos, temos a impresso

de que o homem sempre abominou a morte e, provavelmente, sempre a repelir. Do ponto
de vista psiquitrico, isto bastante compreensvel e talvez se explique melhor pela noo
bsica de que, em nosso inconsciente, a morte nunca possvel quando se trata de ns
mesmos. (KBLER-ROSS, 1998)

197
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir,
envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade
moderna. Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena
fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram por todo esse processo do
ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com mais realismo.

Entendendo o processo de morte e morrer

Por meio de estudos empricos, observando pacientes em seu leito de morte, seus sentimentos,
vontades, reaes e comportamentos, a psiquiatra Elisabeth Kbler-Ross identificou cinco
estgios no processo de morte e morrer, como veremos a seguir. Quando a morte sbita,
bvio que a pessoa no percebe os estgios do processo de morte e morrer, porm a famlia
vivencia essa situao, uma vez que o luto e a perda irreversvel sero sentidos aps a morte.
Entretanto, os pacientes que so acometidos por uma doena terminal passam pelos estgios
que antecedem a morte. No necessariamente um aps o outro, porm, didaticamente, sero
apresentados em ordem sequencial para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de
base para entendermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistncia
de enfermagem mais adequada.
No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps
receber o diagnstico : No, eu no, no pode ser verdade! Podemos Para
complementar o
transferir esse achado para os familiares de pacientes que vivenciam
seu estudo, leia o livro Histria
a perda de um parente sob os nossos cuidados. Muitas famlias da Morte no Ocidente, de
faro os mesmos questionamentos: No possvel! No acredito! Isso Philippe Aris (2003).
no pode ser verdade!
Essa reao ocorre, pois, inconscientemente, no aceitamos um fim para nossa existncia, um
fim sobre o qual no temos nenhum tipo de domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de
defesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou
assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria imortalidade: Os outros morrem, eu no. Essa
condio parece reforar esse mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade presente
em seu inconsciente. O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao?
Possivelmente, a melhor estratgia oferecer apoio e conforto com a
sua presena. Compreender essa situao importante para ajudar Morte e morrer.
o paciente ou seus familiares a continuar a luta. Termos utilizados
pela psiquiatra Elizabeth
Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, Kbler-Ross em sua obra Sobre
que o segundo estgio. Nesse estgio, surge sentimento de raiva, a Morte e Morrer, de 1969, na
qual a autora analisa os
revolta, inveja e de ressentimento. Emerge, ento, uma pergunta:
estgios pelos quais o ser
Por que eu? ou No, no verdade, isso no pode acontecer comigo! humano passa quando est
O familiar pode vivenciar essa situao e indagar: Por que ele e no eu? em fase terminal,
ou No justo, uma boa pessoa, esposo dedicado, bom pai, trabalhador, classificando-os em: negao,
raiva, barganha, depresso e
uma boa me, um bom filho... aceitao.

198
O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela famlia no
pessoal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem, uma raiva
da situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Essa situao no deve
ser interpretada como sendo pessoal.
Se, no primeiro estgio, o paciente ou familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e,
no segundo, se revolta contra Deus e as pessoas, agora talvez tenha alguma chance se estabelecer
algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitvel.
O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para o paciente e
familiar, embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode
fazer a seguinte reflexo: Se Deus decidiu levar-me desse mundo e no atendeu aos meus apelos cheios
de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma! ou Se no fui bom como deveria, se cometi
os meus pecados, hora de mudar, daqui para frente farei tudo de forma correta e, com certeza, Deus ter
piedade de mim ou do meu parente, ver meus esforos e com certeza a cura acontecer!.
A doena e a morte, como esto associadas a um conceito de castigo, do a entender que a barganha
a melhor soluo para resolver o problema em questo, a proximidade da morte. Intimamente,
o paciente ou os familiares comeam um dilogo objetivando reverter o quadro. Em geral, essa
conversa com Deus.
Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha
somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida.
s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor
entendimento, nesse estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a
raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.
A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este
mundo. uma depresso preparatria. Resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas
queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos.
Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No
so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras.
O nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o paciente ou a famlia na hora
da passagem. A proximidade, o toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as
frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a depresso um instrumento de
preparao para o ltimo estgio do processo de morte e morrer, a aceitao.
O paciente, nesse estgio, tem uma necessidade imensa de
perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado Assista ao filme As
por ele mesmo. Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tm Invases Brbaras e,
em grupo, discuta os estgios do
a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades e processo de morte e morrer.
organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Para se aprofundar na temtica da
Muitos esperam resolver questes familiares, sociais, econmicas morte, leia o livro A Morte ntima
e espirituais. de Marie de Hennezel.

199
As coisas do mundo no importam mais, no lhe dizem respeito, h uma introspeco para seu
mundo interior. Nesse ltimo estgio, a famlia necessita de mais ateno e cuidados. Entender
do que o paciente precisa e respeitar suas necessidades de fundamental importncia nesse
momento para que ele possa fazer a passagem em paz.

Alm da morte biolgica, propriamente dita, o homem criou outras formas de morrer, dentre elas
podemos citar a ortotansia, a mistansia, a distansia e a eutansia.
Ortotansia: procura respeitar o bem-estar da pessoa, proporcionar e garantir a dignidade no morrer.
Mistansia: morte social e coletiva nos pases em desenvolvimento.
Distansia: interveno mdica ftil para prolongar a vida de um paciente que tenha um prognstico
reservado.
Eutansia: abreviar a vida em razo de um sofrimento por uma doena terminal.

Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Diante dela somos
obrigados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal,
podemos verificar essa concepo quando Morin revela que:
impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a
vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que
o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental (MORIN, 1997).

A mesma percepo abordada por Philippe Aris, um dos maiores pesquisadores sobre a
questo, quando convida o leitor a refletir sobre a temtica da morte e sabiamente revela que:
No fcil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte no a retarda ou evita. Pensar
na morte pode nos ajudar a aceit-la e a perceber que ela uma experincia to importante
e valiosa quanto qualquer outra (ARIS, 2003).

O professor Franklin Santos, responsvel pela disciplina de Tanatologia da Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo, nos ensina:
A morte desrespeita e quebra propositadamente todas as regras e etiquetas superficiais
criadas pelas sociedades, pelos rituais psicolgicos e pelos homens... Os seres tocados pelas
sombras da morte, de maneira oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se divinizam
tentando, em um curto espao de tempo, atingir as potencialidade de sua perfectibilidade
(SANTOS, 2009)

Acreditamos que a insero da disciplina de Tanatologia nos currculos das faculdades de

enfermagem e dos cursos tcnicos facilitaria o trabalho desses profissionais que lidam diariamente
com a morte e que, infelizmente, no recebem nenhuma formao sobre o tema. Todos ns sabemos
que a morte um fenmeno da natureza e que esse fenmeno constante e biologicamente necessrio.

200
As quatro abordagens que definem e determinam a morte, conforme Santos (2009), so:
a) perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais
Essa corrente define e determina a morte por meio da parada irreversvel das funes cardiorrespiratrias.
Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao e medida que as clulas dos tecidos do corpo
morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados por: ausncia de reflexos nos olhos
e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao prpura avermelhada de partes do corpo
(livor mortis), e rigidez dos msculos (rigor mortis). Para determinar se um indivduo est vivo ou morto,
necessrio observar a respirao, sentir o pulso e ouvir os batimentos do corao. Essa abordagem
utilizada para fazer o diagnstico de morte da maior parte dos casos;
b) perda irreversvel da alma do corpo
Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi estabelecido
cientificamente. Alguns dizem que a alma est no corao, outros afirmam que ela est na respirao,
e alguns acreditam que a mesma reside na glndula pineal. Esse conceito exerce pouca influncia na
prtica mdica atual, no mundo cientfico;
c) perda irreversvel da capacidade de interao da conscincia ou social
Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas que
regulam os processos fisiolgicos como a presso sangunea e a respirao, so as que definem as
caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia ou personalidade
so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica capacidade de estabelecer
interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos; e
d) perda irreversvel da capacidade de integrao corporal
Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque ela se baseia no simplesmente nos sinais
fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do corpo em regular
seu prprio funcionamento, por meio de mecanismos homeostticos complexos. Em outras palavras,
uma pessoa com um encfalo morto e com as funes fisiolgicas mantidas artificialmente por mquinas
pode ser diagnosticada como morta.

Redefinindo o conceito de morte no mundo atual

Durante sculos, a parada cardiorrespiratria foi adotada como o nico critrio para definir a
interrupo da vida e conceituar a morte. Com a inveno da ventilao mecnica, em 1952,
por Bjorn Ibsen, muitos pacientes com danos enceflicos irreversveis e coma persistente foram
mantidos artificialmente.
O conceito de morte enceflica surgiu na Frana em 1959, quando dois neurologistas parisienses
(Mollaret e Goulon), observando pacientes em estado de coma irreversvel associado com a
perda irreversvel da capacidade de respirar, publicaram um relato dessa condio que eles
denominaram de coma depass (um estado alm do coma).

201
Por volta do fim da dcada de 1960, devido ao crescimento dos transplantes de rgos e maiores
xitos na reanimao cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critrios cada vez
mais precisos em relao ao que significa estar morto.
Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard Medical
School examinou a definio de morte enceflica e publicou o Ad hoc uma
expresso latina que
conceito que alcanou reconhecimento mundial. significa com esse objetivo.
Geralmente se refere a uma soluo
designada para um problema ou
tarefa especficos, que no pode ser
aplicada em outros casos.

Os quatro critrios de Harvard, segundo Lamb (2000), para morte enceflica eram: (1) ausncia
de responsividade cerebral; (2) ausncia de movimentos induzidos ou espontneos; (3) ausncia de
respirao espontnea; (4) ausncia de reflexos tendinosos profundos e aqueles associados ao tronco
enceflico. Um eletroencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande valor confirmatrio,
mas a realizao de um EEG no foi considerada mandatria.

No Brasil, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina, n. 1.480, de 8 de agosto de 1997,

estabelece os critrios para o diagnstico de morte enceflica atualmente aceitos.
A necessidade de estabelecer critrios que definam a morte enceflica e legaliz-los surgiu com o
objetivo de incentivar e normatizar a doao de rgos, assim como permitir a retirada de suportes
teraputicos em no doador de rgos. Pois, no h dvida de que morte enceflica morte.
A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade. O estudo e a compreenso
desse tema so necessrios, pois diz respeito a questes que esto enraizadas no centro da
vida humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar o seu conhecimento sobre a morte
e o morrer estar embarcando em uma viagem rumo descoberta de si mesmo.

Cuidados na morte e com o corpo

Na prtica assistencial, a morte um evento esperado nos
pacientes em cuidados paliativos, quando o paciente para de Assista ao filme A
respirar, ele no apresenta uma parada cardiorrespiratria com Partida e, em grupo,
discuta os aspectos ticos que
indicao de reanimao, ele morre. Isso quer dizer que, ao ser envolvem a assistncia ao corpo
constatada a ausncia de pulso e movimentos respiratrios, de pessoas falecidas.
importante avisar o enfermeiro, que vai acionar o mdico para
constatar o bito. Apesar de todo o preparo, sempre um momento difcil para a famlia.
importante apoiar a famlia, permitir que ela tenha alguns momentos finais de despedida, muitas
vezes no preciso falar nada.

202
Na sequncia, enquanto o mdico providencia o registro do bito no pronturio, sua finalizao
(epicrise) e a declarao do bito, a famlia se retira do quarto para que a enfermagem proceda aos
cuidados com o corpo, que so feitos com muito respeito e reserva. Se houver alguma solicitao
especial de cunho religioso ou de crena pessoal no cuidado do corpo, feito um esforo para que
seja atendida.
A morte tem significados diferentes de acordo com cada crena religiosa, importante saber se o
paciente e/ou a famlia tem alguma solicitao especial no preparo do corpo.
No quadro abaixo, podemos ver informaes sobre a crena de cada religio, que podem nortear
nossos cuidados.

Religio Aspectos Relevantes

Cristianismo catlico Uno: destina-se a conceder aos enfermos absolvio dos pecados. H
velrio, enterro e missa de stimo dia.

Cristianismo protestante Crena na vida eterna/imortalidade da alma. No adotam o uso de velas.

Budismo Maioria dos budistas adota a cremao. Depois de dias de oraes ao lado do morto,
o corpo preparado para o funeral. Acredita na impermanncia do corpo.

Espiritismo Velrio dirigido ao esprito do falecido. No adotam o uso de vela. Acreditam

na reencarnao.

Judasmo A cremao no permitida. O corpo no deve ser tamponado. O corpo

lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). No usam flores. A famlia
fica de luto por uma semana. Nesse perodo os enlutados ficam em casa,
abstendo-se das atividades profissionais e de lazer.
Chevra Kadisha: entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza
o funeral. Judeus ortodoxos no permitem o toque no corpo antes da presena
do rabino.

Islamismo O corpo lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). Ritual realizado
pelo membro mais velho da famlia.

203
Bibliografia

Promovendo os cuidados paliativos em oncologia

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204
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SANTOS, F. S. Cuidados Paliativos: discutindo a vida, a morte e o morrer. So Paulo: Atheneu.
2009.

205
 rea III

Fundamentando a Assistncia de
Enfermagem em Oncologia nos
Princpios de Segurana do Paciente
rea III

Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em

Oncologia nos Princpios de Segurana do Paciente
Essa rea de ensino composta de uma base tecnolgica que fundamenta as aes de enfermagem
orientadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador de sade. Agrega
conhecimentos necessrios ao processo de cuidar em enfermagem, seja qual for a especialidade
ou o setor de sade em que se pretende atuar.
Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas
de formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra
insuficiente na prtica, considerando-se os riscos que os pacientes sofrem quando submetidos aos
procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao
enfermo dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em especial
do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem.
Considerando-se que na rea II que se concentram os contedos tericos e procedimentais
relacionados ao cuidado de enfermagem, a articulao com a rea III fundamental para
integrar os conhecimentos das duas reas de ensino. Dessa forma, a aplicao dos princpios de
segurana do paciente ocorre na medida em que se desenvolvem os estudos sobre a prtica da
enfermagem. A propsito, a separao dos contedos em reas tem apenas uma funo didtica,
pois entendemos que os diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos
diante de uma situao.

Desse modo, ao realizar os estudos da rea III, voc desenvolver competncia para prestar assistncia
de enfermagem em oncologia fundamentada nos princpios de segurana do paciente, na preveno
de riscos ocupacionais e no cuidado com o ambiente hospitalar.

Para que isso acontea, necessrio aprimorar as seguintes habilidades:

aplicar medidas de preveno de infeco relacionada assistncia sade do paciente oncolgico;
identificar os riscos ocupacionais na assistncia ao paciente oncolgico;
identificar os riscos de leso ao paciente oncolgico durante a assistncia de enfermagem; e
identificar riscos de acidentes com produtos qumicos e radioativos e cuidados com o
ambiente hospitalar.

209
Fundamentando a assistncia segura ao paciente

10. Promovendo a segurana do paciente

primeira vista, falar sobre assistncia segura ao paciente pode causar estranheza, pois parece
um assunto to bvio a ponto de no merecer ateno. Entretanto, a segurana do paciente uma
preocupao que vem crescendo na ltima dcada, sendo internacionalmente reconhecida como
componente importante da qualidade em sade.

Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2009), a segurana do

paciente a reduo do risco de um dano desnecessrio associado com
o cuidado sade ao mnimo aceitvel. O mnimo aceitvel se refere
noo coletiva dada pelo conhecimento, fontes de informao, recursos
disponveis e ao contexto econmico e social em que o cuidado realizado,
ponderado em relao ao risco de no se tratar ou de realizar outro
tratamento, ou seja, o risco relativo, mas precisa ser medido e sempre
minimizado.
Os registros de dados sobre danos associados assistncia sade ainda so muito escassos
em nosso meio. Entretanto, sabemos que no so to raros incidentes como a administrao de
medicamentos em via, dose, horrio ou paciente errado, bem como quedas, leses cutneas, por
falta de cuidados, cirurgia em parte errada do corpo, dentre outros.
Conforme Carvalho e Cassiani (2002), as dificuldades para relatos de erros prejudicam sua
avaliao, no havendo documentao do nmero real de enganos ocorridos.
Considera-se que fatores como medo de punies, demisso e ainda a preocupao com a
gravidade do erro so as causas mais frequentes de subnotificao desses casos.
Em maio de 2002, na 55 Assembleia Mundial da Sade, adotou-se a Resoluo 55.18, que solicitava
aos estados membros da Organizao Mundial de Sade (OMS) que tivessem muita ateno ao
problema da segurana do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas de sade
para melhorar a segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade.
Dois anos depois, conformou-se uma rede internacional Aliana Mundial para a Segurana do
Paciente para desenvolver uma poltica de segurana do paciente e sua prtica em todos os
pases membros da Organizao das Naes Unidas (ONU).
O elemento central da Aliana o Desafio Global para a Segurana do Paciente, que a cada dois
anos lana um tema prioritrio a ser abordado. Desde 2005, a Aliana publica bianualmente
um programa (Forward Programme) estabelecendo suas atividades para os prximos dois anos,
bem como um relatrio de progresso detalhando aes tomadas para divulgar suas maiores
prioridades (SILVA, 2009).

210
 O primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente Clean Care Is Safer
Care (Cuidado limpo cuidado mais seguro) tem o foco na preveno
das infeces relacionadas assistncia sade (Iras). Com o lema Uma
Assistncia Limpa Uma Assistncia Mais Segura inclui aspectos relacionados
higienizao das mos; procedimentos clnicos e cirrgicos seguros;
segurana do sangue e de hemoderivados; administrao segura de
injetveis e de imunobiolgicos; e segurana da gua, saneamento bsico e
manejo de resduos.

O segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente, com o tema

Safe Surgery Saves Lives (Cirurgia segura salva vidas), destacam-se os
fundamentos e as prticas da segurana cirrgica: preveno de infeces
de stio cirrgico; anestesia segura; equipes cirrgicas seguras e indicadores
da assistncia cirrgica (OMS, 2009).

Em 2008, a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente anunciou o terceiro desafio

global Enfrentando a resistncia antimicrobiana, com vistas a promover o uso racional de
antimicrobianos. Disponvel em: <http://translate.google.com.br/translate?hl=ptBR&langpai
r=en%7Cpt&u=http://www.cgdev.org/content/general/detail/1421309/>.

A implementao de um programa voltado para a segurana do paciente requer slido investimento

na criao de uma cultura de segurana, trabalho esse difcil e que no acontece de forma automtica.
necessrio um esforo interdisciplinar para que todos os profissionais do servio de sade estejam
integrados s polticas orientadas para a melhoria da segurana do paciente.
A Aliana identificou seis reas de atuao, das quais se destaca o desenvolvimento de solues
para a segurana do paciente, estabelecendo-se metas norteadoras dos servios de sade nessa
questo.

As metas internacionais de segurana do paciente so:

1. identificar os pacientes corretamente;
2. melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais da assistncia;
3. melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia;
4. assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto;
reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; e
5. reduzir o risco de leses decorrentes de quedas aos pacientes.

211
Entendemos que a adoo de medidas que visam a prevenir ou a reduzir risco e dano ao paciente
decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que
atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura de
segurana dentro das instituies de sade.

Em 2008, no Brasil, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente

(RebraenSP), organizada em polos regionais, com o objetivo de disseminar e sedimentar a
cultura de segurana do paciente.

Pesquise sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionados segurana do

paciente e discuta com seu grupo de estudo. Aponte solues viveis e apresente-as ao professor
para verificar a pertinncia das concluses do grupo.

11. Prevenindo riscos de leso ao paciente no processo de cuidar em

oncologia
Evitar causar leso ao paciente durante o cuidado
uma preocupao constante do profissional de
sade. Para prevenir eventos adversos relacionados
ao processo de cuidar necessrio que se reconheam
quais so os riscos aos quais o paciente est exposto
por meio da avaliao de risco.
Dentre os eventos adversos associados ao processo
de cuidar em oncologia, destacamos os erros de
identificao do paciente; leses cutneas (por
exemplo, as lceras por presso, o extravasamento
de medicamentos injetveis e a flebite); quedas de
pacientes; risco psiquitrico, dentre outros.
So chamadas eventos adversos
em sade as injrias no
intencionais decorrentes da ateno sade no
relacionada evoluo natural da doena de
base, que ocasionam leses nos pacientes
acometidos, prolongamento do tempo de
internao e/ou morte (SILVA, 2010).
O risco expressa uma probabilidade de possveis
danos que podem ser entendidos como leses
s pessoas, aos equipamentos, s instalaes
e ao meio ambiente, assim como perda ou
reduo da capacidade de produo de material
hospitalar (FIOCRUZ, 2010).

Erros de identificao de paciente

Os erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico
ou tratamento oncolgico. Algumas situaes facilitam a sua ocorrncia, como, por
exemplo, sedao e debilidades sensoriais do paciente, mudana de quarto, leito ou setor
dentro do hospital.
Um sistema de identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir esse evento
adverso. A maioria dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve ser verificada antes
da realizao de cada procedimento. Dessa forma, necessrio que o profissional esteja seguro de

212
que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e certifique-se de que ele esteja
recebendo todo o cuidado de que de fato precisa.

Lembre-se que o profissional de sade deve ter certeza de prestar o cuidado certo ao paciente certo.

Eventos adversos que correspondem a uma proporo significativa das leses em servios
de oncologia so as lceras Por Presso (UPP) e as leses relacionadas a administrao de
medicamentos injetveis.

Leses Cutneas
As UPPs so definidas como feridas causadas pela presso externa sobre os tecidos moles. Elas se
instalam pelo processo de isquemia capilar e evoluem para a necrose do tecido. A preveno das
UPPs baseia-se em um nico pressuposto: a retirada da presso.
Como medida de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto
probabilidade de desenvolver uma UPP. Para tanto, devem-se considerar a intensidade e a durao
da presso cutnea relacionadas mobilidade e atividade do paciente. So fundamentais os
cuidados de enfermagem visando manuteno da integridade cutnea, especialmente em casos
de pacientes acamados.

Flebite
Os riscos de flebite e extravasamento em oncologia so considerveis, j que no tratamento so
utilizados vrios dispositivos, sendo frequente a insero de catteres para a administrao de
medicamentos endovenosos.
Um evento adverso relacionado ao uso de catter venoso a flebite. A literatura aponta vrios
fatores de risco, em geral relacionados com o local de insero de catter: os membros inferiores
tm maior chance de flebite que os superiores; e o antebrao, maior risco que a mo. As inseres
feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam mais chance de infeco, assim
como o tempo de cateterizao maior que 36 horas.
A flebite pode ser provocada por fatores mecnicos, qumicos ou infecciosos. O fator mecnico
a complicao mais observada com Insero Percutnea Perifrica (PICC), ocorrendo em
resposta a um trauma durante a insero, retirada ou movimentao do dispositivo no interior
do vaso. Decorrente de infuses que agridem a parede da veia, a flebite qumica est diretamente
relacionada: a infuso de quimioterpicos irritantes que, mesmo quando adequadamente
infundidos, podem ocasionar dor e reao inflamatria no local da puno e ao longo da veia
utilizada para aplicao; a solues ou medicamentos irritantes diludos de modo inadequado;
ou a mistura de medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de pequenas
partculas na soluo.
A flebite caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no
sentido da veia. causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso perifrica e
aplicao endovenosa de drogas irritativas.
213
Para prevenir a flebite em seu dia-a-dia de trabalho, importante
avaliar o local de insero do catter, palpando sobre o curativo O primeiro sinal
ou inspecionando visualmente, se o venocurativo for transparente. de flebite
a dor no local da insero do
Se, na palpao, voc suspeitar de flebite, necessrio remover o catter endovenoso.
curativo e realizar a inspeo visual.

Escala de monitoramento de flebite

Gravidade Critrios

0 Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.

1+ Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.

2+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem
endurao. Cordo venoso impalpvel.

3+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a menos de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.

4+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a mais de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.

5+ Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da
terapia endovenosa devido a trombose.

Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com a
elevao do membro afetado e a aplicao de calor local por meio de uma compressa quente. As
flebites qumica e infecciosa requerem a remoo do dispositivo (PHILPOT; GRIFFITHS, 2003)
(VENDRAMIN, 2005) (GORSKI; CZAPLEWSKI, 2001).
Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os
sinais que o paciente apresenta.

Reveja em Modalidades de Tratamento em Oncologia, abordadas no captulo 5, as

especificidades das condutas de enfermagem em casos de flebite e extravasamento de
medicao.

214
Quedas
Outra possibilidade de evento adverso a ser estudado por voc, tcnico de enfermagem
especialista em oncologia, a queda de pacientes.
Mais de 70% das quedas em pacientes hospitalizados ocorrem dentro do quarto, durante a
transferncia da cama, cadeira ou cadeira de rodas; e cerca de 19% ocorrem na deambulao
durante o trajeto de ida e volta ao banheiro.
O risco de queda um diagnstico de enfermagem, operacionalizado atravs da aplicao de
escalas. Assim, por exemplo, nessa escala, a taxa referente a queda um indicador da qualidade
dos cuidados de enfermagem. Caso um doente apresente risco de queda e isso ocorra, considera-
se negligncia.
Ao monitorizarmos o risco de queda e implementarmos as respectivas medidas preventivas,
estamos contribuindo para o controle desse fenmeno e diminuindo as suas consequncias.
Os fatores de risco para queda so: idade acima de 65 anos; alterao do nvel de conscincia;
uso de medicamentos como benzodiazepnicos, antidepressivos, analgsicos, opioides; sncope e
hipotenso postural; incontinncia vesical e/ou intestinal; distrbios de equilbrio; dficit motor;
dficit sensorial; falta de segurana no meio ambiente; ocorrncia prvia de quedas; pacientes
com mobilidade reduzida, dentre outros.

Mobilidade reduzida. Uma pessoa com mobilidade reduzida aquela que, temporria ou
permanentemente tem limitada a sua capacidade de se relacionar com o meio e de utiliz-
lo. Entende-se por pessoa com mobilidade reduzida aquela com deficincia, idosa, obesa, e
gestante, dentre outros. Podemos dizer que so pessoas que, mesmo no se enquadrando no
conceito de portador de deficincia, tm, por qualquer motivo, dificuldade de se movimentar,
gerando a efetiva reduo da mobilidade, flexibilidade, coordenao motora e percepo.

A implementao de programas de preveno de queda tem demonstrado sucesso. A avaliao

do paciente para o risco de queda direciona algumas aes quanto a: identificao no pronturio
sobre o risco de queda do paciente para alerta aos profissionais durante o atendimento; pulseira
colorida identificada para o risco de queda colocada no punho ou tornozelo do paciente; alerta na
porta do quarto; colocao de coxins nas frestas das grades; e reavaliao do paciente para manter
ou incluir novos fatores de risco. Com isso, espera-se diminuir as taxas de quedas de pacientes
hospitalizados e as suas complicaes.

Alteraes psquicas
Outro evento adverso muito comum em oncologia so as alteraes psquicas. Aps o diagnstico,
o paciente com cncer pode apresentar alteraes tais como: estado de choque e negao, pnico,
regresso, lamentao, luto, depresso e comportamento de ajuste. No incomum a oscilao de
humor conforme a aparncia fsica e estado clnico.

215
A imagem corporal alterada por alopcia, perda de peso, edema, alterao da cor da pele e
sintomas como fadiga e nuseas pode contribuir para alteraes de humor do paciente.
A observao cuidadosa de sintomas que indiquem a presena de transtorno psiquitrico
determinante para o bom desenvolvimento do tratamento.
A oncopsiquiatria uma rea de interesse especial dentro da psiquiatria e vem, ao longo dos
ltimos anos, ganhando fora e acumulando conhecimentos cientficos. Com enfoque nas
demandas psquicas do paciente com cncer, promove, de maneira geral, o fortalecimento do
indivduo na luta contra a doena. Assim, a oncopsiquiatria busca entender cada indivduo
dentro do contexto de mudanas que essa doena acarreta. Sabendo que o cncer no uma
enfermidade nica, mas sim um conjunto vasto de patologias diversas, cada tipo de cncer pode
impor demandas especficas aos indivduos.

Complemente seus estudos sobre Segurana do Paciente com a leitura da cartilha 10 passos
para a segurana do paciente (REBRAENSP POLO SO PAULO/COREN-SP, 2010)
e participando de discusso em grupo, sob a orientao do professor.

muito importante que cada estabelecimento tenha seus

prprios dados sobre eventos adversos que, sistematizados, Analisando as principais
possibilitam a avaliao e a implementao de medidas causas que podem provocar
danos ao paciente oncolgico, qual a sua
que visam a reduzir a ocorrncia de danos. Nesse processo, atitude, como tcnico de enfermagem,
a notificao fundamental, pois por meio dela que os para atuar em oncologia?
dados so obtidos, possibilitando os estudos necessrios Ver em http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/
para a resoluo do problema. GUIA%20AREA%20I.pdf

12. Prevenindo a infeco relacionada assistncia em oncologia

Propomos, neste estudo, que, a partir da compreenso da epidemiologia das infeces hospitalares
e da identificao de riscos de infeco associados aos procedimentos requeridos no tratamento
em oncologia, voc possa proporcionar ao paciente o cuidado de enfermagem com qualidade e
segurana, segundo preceitos ticos.

Para o alcance desse propsito, preciso considerar alguns conhecimentos prvios que voc
adquiriu ao realizar o curso tcnico de enfermagem, como conceitos de microbiologia, de
enfermagem mdico-cirrgica e sade coletiva, e, ainda, tcnicas bsicas de enfermagem. Dessa
maneira, medida que formos avanando em nosso estudo, iremos direcion-lo para realizar
reviso, sozinho ou em grupo, de alguns temas necessrios para o entendimento do assunto a
ser tratado, a qual voc poder realizar, sob a orientao do professor.

216
Epidemiologia das infeces relacionadas assistncia sade
J vimos que reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade faz parte das metas
internacionais de segurana do paciente.
As infeces hospitalares (IH) so as complicaes mais importantes ocorridas nos pacientes
internados e constituem um srio problema de sade desde a criao dos primeiros hospitais,
quando ainda no se dispunha do conhecimento microbiolgico, bem como do princpio da
transmisso das doenas.
Os avanos tecnolgicos resultaram num aumento da complexidade assistencial, o que tornou os
procedimentos cada vez mais invasivos ao romper as barreiras naturais do paciente, expondo-o
a um maior risco de adquirir as IH.
Rezende (2005 apud Martins, 2001) afirma que a maioria das IH (cerca de 70%) no pode ser
prevenida, por razes inerentes aos procedimentos invasivos e aos prprios clientes. Todavia,
cerca de 30% podem ser reduzidas e controladas.
A preveno de infeces hospitalares por todo o mundo depende muito mais das medidas
implementadas pela instituio hospitalar e seus trabalhadores do que dos pacientes, j que
ningum se interna com inteno de contrair doenas dentro do hospital.
Os cuidados para evitar elevadas taxas de infeces e sua preveno e controle envolvem medidas
de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do
municpio e Estado.

No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para o controle de infeco hospitalar
ganha impulso na dcada de 1980.
Considerando as IH como causa de morbimortalidade, o MS publicou as Portarias n. 196/83, n. 930/92
e n. 2.616/98, que normatizam e regulamentam medidas de preveno e controle de infeco hospitalar
(BRASIL, 1998).
A Portaria do MS n. 196, de 24/6/1983, instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeco
Hospitalar em todos os hospitais do Pas, independentemente de sua natureza jurdica.
Com a morte do ento Presidente Tancredo Neves, em 1985, por infeco hospitalar, o tema adquiriu
maior visibilidade.
A Lei Federal n. 431 de 6/1/1997 tornou obrigatria a manuteno de um programa de controle de
infeces hospitalares pelos hospitais do Pas; e a Portaria n. 2.616/98 expediu, em forma de anexos,
diretrizes e normas para a preveno e o controle de IH.
Em 2000, no Paran, em consonncia com o Ministrio da Sade, foi publicada a Resoluo Estadual
n. 304/00, que instituiu a Comisso Estadual de Controle de Infeco em Servios de Sade, tendo
por objetivos gerais: fomentar a criao e organizao das Comisses Regionais e Municipais, em
consonncia com a Poltica Nacional de Controle de Infeco; bem como propor aes que visem a
preveno e reduo da incidncia e gravidade das infeces.
Atualmente, no Estado de So Paulo, temos dez Comisses Regionais (Creciss) e quatro Comisses
Municipais (Cmuciss) formalmente constitudas.

217
A propsito, voc se lembra do significado de
infeco associada assistncia sade? Verifique, no hospital em que
trabalha, se a equipe do Servio de
Vamos comear pelo nome. Antigamente, Controle de Infeco Hospitalar (SCIH)
utilizvamos o termo infeco hospitalar (IH); depois, implementa o programa definido pela Comisso
de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Visite
com o desenvolvimento dos sistemas de sade em
o servio de sua instituio e procure conhecer as
todo o mundo e com os novos tratamentos disponveis aes que a equipe desenvolve para prevenir e
realizados em nvel ambulatorial, mudou-se o nome controlar a infeco hospitalar. Reflita sobre como
para infeco relacionada assistncia sade (Iras), essas aes se inter-relacionam com as suas
prticas no processo de cuidar.
que engloba todo o tipo de cuidado e paciente.
Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando
o conceito descrito na Portaria n. 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como aquela adquirida
aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando
puder ser relacionada com a internao ou os procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar presente ou em incubao por
ocasio da admisso do paciente. Se estiver presente nesse momento, deve estar temporalmente
associada com hospitalizao anterior ou procedimento realizado em outra instituio de sade.
Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar da infeco comunitria.
As Iras so consideradas um problema de sade em
nvel mundial. Os indicadores de infeco hospitalar Estima-se que, no Brasil, 5% a 15%
so geralmente relacionados aos procedimentos dos pacientes contraem alguma
invasivos, principal fator de risco para se contrarem infeco hospitalar. Alm do risco para o paciente,
os gastos relacionados a procedimentos
essas infeces. Alm das contaminaes relacionadas diagnsticos e teraputicos de infeco hospitalar
aos procedimentos invasivos, outro problema fazem com que o custo da internao seja muito
importante so os surtos de IH, que afetam muitos mais elevado.
hospitais e comunidades. As IH custam caro ao sistema de sade e estima-
se que o custo de um paciente que adquire
O tipo mais frequente de infeco hospitalar a infeco hospitalar seja 2,5 vezes maior do que o
infeco do trato urinrio (ITU) (36%), seguida de de um paciente que no tem IH (WHO, 2008).
infeco de stio cirrgico (ISC) (20%), infeco de
corrente sangunea (ICS) (15%) e a pneumonia (11%). Entretanto, importante saber que alguns
tipos de infeco, como a ICS e a pneumonia, associadas ao uso de ventilador mecnico, tm
impacto maior em relao a mortalidade e extracustos.

218
 A todo o momento, mais de 1,4 milho de pessoas no mundo sofrem de infeces adquiridas em
hospitais. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes admitidos
em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adquirem uma infeco. A proporo de pacientes
afetados pode passar de 25% nos pases em desenvolvimento.
Em ambientes de alto risco, como UTIs, mais de um tero dos pacientes pode ser afetados. Nos
Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so diretamente responsveis
por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano e, na Inglaterra, so 5 mil. No Mxico, estima-
se que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia sade a cada ano,
provocando 32 mortes por 100 mil habitantes.
Alm de causar sofrimento fsico e emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces
relacionadas assistncia sade tm alto custo para o sistema de sade (por ano, 1 bilho
na Inglaterra; US$ 4,5 bilhes no Mxico; e US$ 1,5 bilho nos Estados Unidos). Esses valores
poderiam ser investidos, de outra forma, em medidas preventivas ou em outras prioridades
(OPAS, ANVISA, 2008).

Deve-se ressaltar que as taxas de IH variam entre

as instituies e so dependentes da qualidade
da vigilncia epidemiolgica, bem como das
caractersticas especficas da instituio, como perfil
de clientela e outros fatores de risco relacionados s
IH. Logo, a comparao de taxas entre diferentes
hospitais deve ser vista com muita cautela.
Desde 2004, So Paulo possui um
sistema de informao para esse fim
e, portanto, podemos acessar os dados estaduais
no site do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do
Estado de So Paulo. Acesse: <http://ftp.cve.saude.
sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_vih0408.pdf>

Dentre os fatores que influenciam o desenvolvimento das IH, destacamos:

agente etiolgico: resistncia antimicrobiana, virulncia;
fatores ambientais: fontes de infeco pacientes infectados ou portadores, superlotao de
pacientes em uma determinada rea, objetos e superfcies contaminadas;
suscetibilidade do paciente: algumas condies/fatores predispem os pacientes a infeces
por micro-organismos oportunistas, tais como: extremos de idade, doenas crnicas,
neoplasias, imunossupresso, desnutrio, intervenes diagnsticas e teraputicas; e
resistncia microbiana: uso de antimicrobianos (CVE, 2011).

Para que se possa acompanhar a morbidade na populao e traar paralelos entre a morbidade
de um local em relao a outros, preciso adotar medidas-padro de morbidade. As medidas de
morbidade mais utilizadas so prevalncia e incidncia.
A prevalncia mede o nmero total de casos, episdios ou eventos existentes em um determinado
ponto no tempo. O coeficiente de prevalncia, portanto, a relao entre o nmero de casos de
uma doena e o nmero de pessoas na populao afetadas por ela, em um perodo especfico.

219
 Prevalncia pontual o nmero de pessoas com determinada doena em determinado
momento do tempo. Prevalncia por perodo o nmero de pessoas com determinada doena
por um perodo de tempo. Prevalncia nasocomial o nmero de pessoas com determinada
doena ocorrida dentro de uma instituio.

A incidncia o nmero de casos novos surgidos em uma populao, indicando a taxa em que
uma doena ocorre em uma populao.
Ambas so medidas de frequncia de ocorrncia de doena, ou seja, prevalncia mede quantas
pessoas esto doentes e incidncia mede quantas pessoas tornaram-se doentes. Esses conceitos
envolvem espao e tempo quem est ou ficou doente num determinado lugar numa dada poca.
Como j falamos, os indicadores de Iras mais
importantes esto relacionados aos procedimentos O termo densidade de incidncia
invasivos, pelo risco que apresentam, quais sejam: permite avaliar a intensidade de
densidade de incidncia de pneumonia associada exposio de um paciente a um determinado fator
de risco, no caso, ventiladores mecnicos,
ventilao; densidade de incidncia de infeco catteres centrais e sondas vesicais de demora; e
urinria associada sonda vesical de demora; a consequente aquisio de infeces mais
densidade de incidncia de infeco sangunea comuns associadas a esses fatores de risco, no
caso pneumonias, infecces sanguneas e
associada ao catter central; e, para pacientes
infecces urinrias (CVE, 2011).
cirrgicos, taxas de infeco em cirurgias limpas.
A taxa de infeces hospitalares varia conforme a metodologia usada. Os servios de sade
que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia epidemiolgica das
Iras (vigilncia ativa) apresentam taxas maiores de infeces do que aqueles que dependem da
notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia passiva). Quando se realiza
vigilncia ativa, estima-se identificao 70% maior de casos de Iras do que na vigilncia passiva.
Assim, para se compararem os dados de infeco de duas instituies de sade ou agrup-
los, necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia
epidemiolgica dessas infeces.

Infeces relacionadas assistncia em oncologia

Como j vimos, o termo Iras em oncologia contempla tanto as infeces relacionadas assistncia sade,
como aquelas referentes a falhas na assistncia relativas a preveno, diagnstico e tratamento.
As infeces so classificadas por topografias, ou
seja, por stio em que ocorrem e, geralmente, esto Antes de prosseguir, complemente
relacionadas a um procedimento invasivo. Assim, seus estudos fazendo uma reviso dos
as infeces mais monitoradas pelas comisses de conceitos de infeco e cadeia de transmisso das
doenas, considerando fatores relacionados a
controle de infeco hospitalar so: infeco da agente infeccioso, reservatrio, fonte de infeco,
corrente sangunea, infeco do trato respiratrio, modo de transmisso e hospedeiro susceptvel.
infeco do stio cirrgico e infecco do trato Pea ajuda do professor, se necessrio.
urinrio.

220
Entretanto, as Iras podem acometer qualquer parte do
corpo do paciente. Para que ocorra a transmisso de Iras A principal via de transmisso
em oncologia, sempre tem que estar presente uma fonte de de infeco hospitalar
continua sendo as mos dos profissionais
infeco, a qual pode ser um visitante ou um profissional de sade que atuam na assistncia ao
de sade infectado, como tambm uma via de transmisso paciente nas instituies de sade.
e um hospedeiro susceptvel. Os principais fatores de risco
para infeco em oncologia podem ser classificados de intrnsecos e extrnsecos.
Os fatores intrnsecos incluem caractersticas como: a suscetibilidade do paciente oncolgico
devido a patologia de base; o estado nutricional, a idade, doenas degenerativas e crnicas
associadas; e alteraes metablicas.
J os fatores extrnsecos incluem o tempo de hospitalizao e o uso de procedimentos invasivos,
como, por exemplo, catteres arteriais e venosos, cnulas traqueais, sonda gstrica ou gastroduodenal,
derivaes ventriculoperitoniais, drenos torcicos, dentre outros (MULLETT; COOK, 1998).
As Iras, em geral, so causadas por micro-organismos, e os mais importantes, no ambiente
hospitalar, so as bactrias, vindo, a seguir, os vrus, fungos e protozorios.

Agente infeccioso um organismo vivo capaz de produzir uma doena infecciosa em um hospedeiro susceptvel.
So vrios os agentes infecciosos que causam doenas e iremos falar um pouco sobre eles.
Os mais simples so os vrus, cuja estrutura muito rudimentar, pois nem sequer so compostos dos elementos
necessrios para obter energia e para se reproduzir por si prprios, o que os obriga a invadir as clulas do organismo,
tornando-se patognicos. Podem ser classificados de vrias maneiras, e uma delas est relacionada forma de
transmisso. Assim, temos: os vrus transmitidos pelo sangue, que so os vrus das hepatites B e C, e o vrus do
HIV; os transmitidos pelas secrees respiratrias, como o da gripe sazonal, o influenza A pandmico H1N1, o
da varicela; e os transmitidos por contato orofecal ou ingesto que, no ambiente hospitalar, esto representados
principalmente pelo rotavrus e vrus da hepatite A.
As bactrias so igualmente simples, j que so constitudas por uma nica clula completa, embora mais
primitiva do que as presentes no nosso corpo. Existe uma grande variedade de bactrias, a maioria inofensiva ou
benfica para o ser humano, mas outras so patognicas e algumas extremamente perigosas. As bactrias mais
comuns so os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos. Identificar a que grupo as bactrias pertencem
importante, pois o primeiro indicativo para o tratamento com antimicrobianos. Dento do hospital, os cocos
gram-negativos mais comuns so os Staphilococcus aureus, Staphilococcus coagulase negativo e os Enterococcus.
Dentre as bactrias gram-negativas, destacam-se as Pseudomonas aeruginosas, Acinetobacter, Klebisiella e
Echerichia coli.
Os fungos so um pouco mais complexos e so capazes de se reproduzir por vrios mecanismos. Apesar de
existirem igualmente milhares de espcies, apenas cerca de uma centena pode provocar doenas infecciosas no
ser humano. Os mais importantes so: Candidas albicans e Candida no albicans e os fungos filamentosos como
Aspergillus.
Os protozorios so organismos muito primitivos pertencentes ao reino animal. Do total de protozorios
conhecidos, poucas dezenas atuam como parasitas do ser humano provocando doenas.
Por ltimo, tambm podem agir como parasitas do ser humano vrios helmintos, ou seja, vermes, cujo organismo
muito mais complexo do que o de todos os anteriores e que, por vezes, alcanam dimenses considerveis.

221
 Lembre-se!
A transmisso das Iras pode ocorrer por contato direto ou indireto com fmites, mos dos
profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar.
As infeces de transmisso pelo ar podem ser classificadas em dois grupos: as transmitidas
a uma curta distncia ou por gotculas, ou seja, aproximadamente um metro da fonte de
infeco (paciente ou profissional de sade doente); e aquelas transmitidas por aerossol ou a
longa distncia, em que as partculas infecciosas se mantm no ar mesmo longe da fonte de
infeco.
Alm dessas formas de contgio, h tambm a transmisso por meio de sangue e fluidos
corpreos contaminados; esse tipo de transmisso deve ser considerado a principal
preocupao dentro do ambiente hospitalar.
Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto
relacionados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar do paciente oncolgico.
Em relao ao patgeno, encontramos os fatores de virulncia, que so caractersticas prprias
dos micro-organismos que os capacitam a infectar outro organismo e, no nosso caso, o paciente
ou o profissional de sade.
O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir s infeces; em geral, a pele, as mucosas
e o sistema imunolgico so responsveis por essa defesa. Entretanto, alguns fatores como a
doena de base ou o fato de estar imunocomprometido podem tornar o paciente susceptvel
a infeco ou colonizao por micro-organismos.

O cuidado que prestamos ao paciente tambm o expe a alguns riscos. Isso pode ocorrer
principalmente pelo uso de dispositivos invasivos, que o tornam mais vulnervel a infeco.
Os pacientes com catteres vasculares, por exemplo, ficam susceptveis a infeco de corrente
sangunea; os com sonda vesical de demora tm um risco aumentado de infeco do trato urinrio;
aqueles em ventilao mecnica tm o risco de contrair pneumonia; assim como aqueles que foram
submetidos a cirurgia. Todos ficam expostos a infeco por quebra das barreiras naturais de
defesa do organismo. Portanto, apesar de esses procedimentos serem extremamente importantes
para o cuidado do paciente oncolgico, podem, da mesma forma, causar muitos danos a ele. Por
isso, as medidas que visam a evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente nos
fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos. Um
paciente oncolgico em tratamento com qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior
chance de adquirir Iras do que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.

222
Aplicando medidas de preveno de infeco relacionada assistncia sade
Ao iniciar os estudos dessa rea, voc observou que reduzir os riscos de infeco relacionada
assistncia sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pde verificar
ainda que, embora a equipe assistencial eventualmente seja um elemento de transmisso de
infeco, ao mesmo tempo cabe a ela tambm o importantssimo papel de preveno e controle
das infeces.
Tratar desse assunto cria a possibilidade de refletir sobre as prticas profissionais que prevalecem
em nosso meio e reavaliar as nossas aes como possibilidade para um cuidado cada vez mais
seguro e humanizado, com maior controle sobre os riscos de infeco e proteo ao paciente
oncolgico.
Entendemos que o tcnico de enfermagem que tem incorporados os princpios de assistncia
segura ao paciente destaca-se pela qualidade de suas aes, seja em relao ao ambiente de
trabalho, manuseio de artigos e equipamentos hospitalares, seja em relao ao processo de
cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as medidas de preveno de infeco durante o tratamento
do paciente oncolgico, atento a todos os aspectos, mesmo os mais simples, como, por exemplo,
a correta higiene das mos. Ao negligenciar essa prtica, muitos profissionais da equipe acabam
sendo responsveis pela disseminao de patgenos entre os pacientes e no ambiente de sade,
perpetuando a cadeia de transmisso de infeces.
As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia
segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel
sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das
vezes, pode ser evitado pelo uso correto dessas medidas.

A higiene das mos a medida de precauo-padro isolada mais eficiente para evitar a transmisso
das Iras. Por isso, essa medida foi considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global
da OMS para a segurana do paciente.

Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos para dar
maior abrangncia a esse procedimento. O termo engloba a higienizao simples, a higienizao
antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos; a escolha depende do
objetivo ao qual se destina (ANVISA, 2007).
As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizando-se:
gua e sabo, preparao alcolica e antissptico. Os cuidados com a assepsia so fundamentais
para evitar a transmisso das Iras, sobretudo em oncologia, em que a maior parte dos pacientes
encontra-se imunodeprimida. Inclui, dentre outros, a higiene das mos a ser realizada segundo
o protocolo institucional.

223
Veja, na ilustrao a seguir, os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos:

2
Antes da realizao
de procedimento
1 assptico

Antes de
contato com o 4
paciente
Aps contato
com o paciente

3 5
Aps risco de Aps contato com
exposio a reas prximas ao
fluidos corpreos paciente

Disponvel em: <http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_content&task=view&id=883&Itemid=686&limit=1&limitstart=2>

1. Faa reviso por meio de pesquisa sobre a higiene das mos, destacando como e quando
realizar essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua
e sabo, a preparao alcolica e o antissptico. Troque ideias com os colegas de classe,
formando pequenos grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia
em seu local de trabalho com a pesquisa realizada.
2. Faa a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar o
processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta.
Voc pode enriquecer seus estudos consultando o site: <http:www.anvisa.gov.br/hotside/
higienizao_mos/manual_integra.pdf07>.

Precauo-padro
Como j vimos, a higienizao das mos a base da precauo-padro. Voc lembra o que
precauo-padro?
So as medidas de proteo, adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes,
visando a evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no
ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes). Fluidos corpreos incluem todos os tipos
de secrees e excrees, exceto suor.

224
Segundo a Anvisa, as principais medidas de precauo-padro so higienizar as mos antes e
depois do contato com qualquer paciente, aps a remoo das luvas e aps o contato com sangue
e/ou secrees. Use luvas quando houver risco de contato com sangue, secrees ou membranas
mucosas. Calce-as imediatamente antes do contato com o paciente e retire-as logo aps o uso,
higienizando as mos em seguida.
Use culos, mscara e/ou avental quando houver risco de contato com sangue ou secrees, para
proteo da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfcies corporais.
Com relao ao descarte de material perfurocortante, as agulhas
no devem ser, em hiptese alguma, reencapadas e, assim como Partindo da sua
todos os materiais perfurocortantes, devem ser descartadas em experincia
profissional, voc poderia afirmar
recipiente apropriado com paredes rgidas e impermeveis e que os profissionais de sade
nunca devem ser descartadas em sacos de lixo. aplicam as medidas de precauo-
padro?

Ateno! As medidas de precauo-padro devem ser adotadas para todos os pacientes, independente
ou no da presena de infeces.

Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo-padro, voc deve ter prestado ou apenas observado
assistncia de enfermagem a pacientes que necessitam de cuidados adicionais como forma de
prevenir a transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de O paciente
transmisso. So indicadas no cuidado do paciente oncolgico oncolgico passa por
vrias internaes dependendo do
com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita)
estgio da doena e, dessa forma,
ou para micro-organismos de importncia epidemiolgica, como muito comum ser infectado com
aqueles resistentes a antimicrobianos. micro-organismos
multirresistentes.
So sempre adotadas com as precaues-padro, ou seja, mantm- A precauo de contato,
se a higiene das mos e o uso de luvas, se houver risco de contato portanto, cada vez mais
com sangue ou secrees; de protetor ocular para proteo da aplicada. importante que todos
mucosa de olhos; de mscara para resguardar boca e nariz; e de os pacientes portadores desses
micro-organismos tenham seu
roupa e superfcies corporais especiais, tudo no sentido de evitar pronturio e os leitos visivelmente
a transmisso da doena que o paciente oncolgico apresente. As identificados sobre a colonizao
precaues adicionais so: precaues de contato e precaues ou infeco e as respectivas
medidas de precauo.
respiratrias, sejam por gotculas ou aerossis.
Quanto ao ambiente, os
As precaues de contato sero institudas nos casos de infeco equipamentos e as superfcies
ou colonizao por micro-organismos multirresistentes, varicela, com que o paciente teve
contato devem ser submetidos a
infeces de pele e tecidos moles com secrees no contidas no desinfeco com lcool a 70%, a
curativo, impetigo e herpes-zster disseminado (ANVISA, 2011). cada planto (ANVISA, 2007).

225
 necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando possvel, vestir luvas e avental para
contato direto com ele e com qualquer tipo de catteres e sondas do circuito e do equipamento
ventilatrio e de outras superfcies prximas ao leito. Coloque os equipamentos de proteo
imediatamente antes do contato com o paciente ou as superfcies e retire-os logo aps o uso,
higienizando as mos em seguida. Use mscara e protetor ocular se houver risco de respingos.
Caso no haja disponibilidade de quarto privativo, a distncia mnima entre dois leitos deve ser
de um metro.
As precaues para gotculas sero institudas quando o paciente
oncolgico apresentar uma doena transmitida pelo ar, por partculas Micra ou
maiores que cinco micra e que atingem apenas 90 cm a partir da fonte; Micro:
unidade de medida
dentre elas, meningites bacterianas, coqueluche, difteria, caxumba, equivalente milionsima
influenza, rubola. Se no for possvel manter o paciente oncolgico em parte do metro.
quarto privativo, como recomendado, deve-se coloc-lo em quarto com
outros pacientes que tenham a mesma doena, distncia mnima de um metro; caso a distncia seja
menor que um metro, use mscara cirrgica. O transporte do paciente infectado deve ser evitado, mas,
quando preciso, ele dever usar mscara cirrgica durante toda sua permanncia fora do quarto.
As precaues para aerossis sero institudas quando o paciente oncolgico apresentar doena
transmitida pelo ar, por partculas menores que cinco micra e que se mantm suspensas no ar
por longo perodo de tempo. necessrio colocar o paciente oncolgico em quarto privativo com
presso negativa e, se no for possvel, em quarto com outros pacientes que tenham a mesma
doena. A mscara a ser utilizada pelo profissional a mscara PFF2 (N-95). O procedimento
para transporte do paciente deve ser o mesmo adotado em precauo para gotculas.

Preveno de infeco em Transplante de Clulas-Tronco Hematopoiticas (TCTH)

Pacientes submetidos a TCTH devem ficar em quarto com ar filtrado por filtro HEPA e com
mais de doze trocas de ar/hora. A presso desse quarto deve ser positiva em relao ao
corredor, antessala e banheiro. Essa recomendao tem por objetivo reduzir a aspergilose
em pacientes imunodeprimidos.
Plantas e vasos de flores frescas so proibidos devido a elevadas concentraes de bactrias gram-
negativas patognicas, na gua de flores, e de fungos como Aspergillus, na terra dos vasos.
Os brinquedos devero ser resistentes e impermeveis permitindo a limpeza com gua e
sabo regularmente.
Agora que estudou sobre as medidas de preveno de Iras, voc pode concluir que as medidas
de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente na equipe assistencial.
Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser importantes veculos
de disseminao de patgenos e causar infeco em qualquer servio de sade. Faremos, a seguir,
uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e o processamento de artigos.

226
 importante, nesse processo, levar em considerao as resolues da Agncia de Vigilncia
Sanitria (Anvisa) referentes a reprocessamento de materiais, dentre elas, destacamos:
RDC/Anvisa n. 156/2006, que dispe sobre registro, rotulagem e reprocessamento de produtos
mdicos;
RE/Anvisa n. 2605/ 11, de agosto 2006, que estabelece a lista de produtos mdicos enquadrados
como de uso nico e proibidos de serem reprocessados; e
RE/Anvisa n. 2606/2006, que dispe sobre as diretrizes para elaborao, validade e implantao
de protocolos de reprocessamento de produtos mdicos.

Reprocessamento de materiais e equipamentos

Reprocessamento de produto mdico o processo de limpeza e desinfeco ou esterilizao a ser
aplicado, que garanta a segurana na sua utilizao, incluindo controle da qualidade em todas as
etapas do processo (funcionalidade, esterilidade, rastreabilidade, armazenamento e descarte dos
produtos).

Deve-se ter cuidado especial quando h construes ou reformas, pois estudos demonstram risco
aumentado de esporos de Aspergillus no ar durante esse perodo e, consequentemente, aumento
de ocorrncias de infeces fngicas. Portanto, qualquer obra dever ser muito bem planejada.
A rea em que ocorrem as reformas deve ser totalmente isolada e os pacientes devero ser
transferidos para outro lugar at o trmino das obras. Os pacientes no devero ter acesso
s obras nem s portas, que devero ser mantidas fechadas para evitar a disperso de ar
contaminado por fungos.
A higiene no interior do ambiente e prximo obra dever ser intensificada no sentido de
reduzir a poeira e os restos de materiais de construo.
Os pacientes que necessitarem ser transportados para prximo dessas reas devero portar
mscara cirrgica, a fim de reduzir a exposio poeira.

Devemos levar em conta alguns riscos reais ou potenciais, como: infeco e toxicidade
residual decorrentes de produtos ou substncias empregadas no processo; alteraes
fsicas, qumicas ou biolgicas na matria-prima utilizada para confeccionar o material,
perda das caractersticas originais causada pelo uso e reprocessamentos prvios; e perda
da funcionalidade.
imprescindvel que toda a instituio tenha um protocolo escrito para realizar o reprocessamento
de materiais. A elaborao desse protocolo envolve etapas que incluem a seleo dos materiais,
o detalhamento de todas as fases de reprocessamento (limpeza, enxgue, secagem, desinfeco,
empacotamento, esterilizao, rotulagem e acondicionamento) e a validao do protocolo. Alm
disso, deve conter: medidas de proteo coletiva; critrios de descarte do produto, considerando
o nmero mximo de reprocessamentos; mecanismos de rastreabilidade; vigilncia de processos
e resultados; e eventos adversos associados ao uso do produto.

227
A escolha do processo ao qual o material ou equipamento ser submetido determinado pelo
tipo de artigo a ser processado. Os artigos so classificados em trs categorias com base no risco
potencial de infeco. So eles:
artigos crticos: so instrumentos ou objetos que entram em contato com vasos sanguneos ou
tecidos livres de micro-organismo; esses materiais e equipamentos devero ser esterilizados;
artigos semicrticos: so artigos de menor risco para infeco, pois entram em contato com
mucosas ntegras; esses materiais devero ser submetidos desinfeco de alto nvel;
artigos no crticos: so aqueles materiais que no tocam no paciente ou tocam apenas em
pele ntegra, como o caso do termmetro e os artigos de baixo potencial de transmisso de
infeco, em que limpeza ou lavagem com detergente suficiente.

No podemos esquecer ento que quem determina se

um produto pode ser reprocessado a Anvisa e no Faa reviso do processo de
a instituio. O produto reutilizado tem uma vida til desinfeco. Reveja os diversos
nveis de desinfeco, destacando para cada
que precisa ser respeitada a fim de garantir a segurana nvel quais so os principais artigos mdico-
no procedimento. hospitalares indicados, relacionando-os aos
principais desinfetantes utilizados nos servios
Finalmente, alm da equipe assistencial e dos artigos de sade.
mdico-hospitalares, outro aspecto associado Faa reviso do processo de esterilizao.
preveno de infeco relacionada assistncia Reveja os principais mtodos de
sade o ambiente, cenrio em que tudo isso acontece. esterilizao utilizados nos servios de
sade e os cuidados para a manuteno dos
Protocolos de limpeza e desinfeco auxiliam na artigos processados.
preveno de infeces.
Ressaltamos que, em relao ao risco de transmisso de infeces, as reas dos servios de
sade so classificadas com base nas atividades realizadas em cada setor. Essa classificao
auxilia em algumas estratgias contra a transmisso de infeces, alm de facilitar a definio
de procedimentos para limpeza e desinfeco. Dessa forma, as reas administrativas apresentam
menores riscos que os locais em que so manipulados artigos contaminados ou em que os
pacientes so atendidos.
So consideradas reas crticas os ambientes nos quais existe alto risco de transmisso de infeco,
pela realizao de procedimentos invasivos, pela grande quantidade de matria orgnica
manipulada ou, ainda, pelo estado imunolgico do paciente. As reas semicrticas so aquelas
ocupadas por pacientes, e as reas no crticas, as demais reas do hospital.

228
 Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha.
Em seguida, procure classific-las considerando os conceitos de rea crtica, semicrtica e no
crtica. Troque ideias, faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio ao professor.
Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no servio
de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem a faz, com
que frequncia e desinfetantes utilizados.
Faa pesquisa bibliogrfica revendo os pontos que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e
ao professor.

Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas relacionadas

assistncia sade
Vimos que as infeces relacionadas assistncia
sade (Iras) so consideradas um evento adverso Quantos procedimentos invasivos
que pode ser gerado pela prpria assistncia. Vimos voc realiza em um dia de
tambm que as Iras so classificadas por topografias, trabalho? Pense em que a qualidade tcnica e
operacional com que voc realiza esses
ou seja, por stio em que ocorrem e geralmente procedimentos contribui muito para prevenir
esto relacionadas a um procedimento invasivo. as Iras. Alm disso, dever tico proporcionar
Consequentemente, as infeces mais monitoradas assistncia segura ao paciente.
pelas Comisses de Controle de Infeco Hospitalar
so as que acometem o trato respiratrio (pneumonias),
a corrente sangunea, o trato urinrio e as infeces do
stio cirrgico. Especificamente em oncologia, pode
ocorrer infeco em imunodeprimidos. O tubo endotraqueal impede
uma srie de reflexos protetores
Infeco do trato respiratrio (pneumonia). A do sistema respiratrio, aumentando a chance
pneumonia relacionada assistncia sade ocorre em de o paciente ter Iras. Alm disso, o doente
que est em ventilao mecnica, se encontra,
pacientes submetidos ou no ventilao mecnica. em geral, em estado grave, sendo assim, mais
Desses, a incidncia maior est associada ventilao susceptvel a contrair infeco.
mecnica. No a infeco hospitalar que ocorre em Voc deve se recordar, em estudos de
maior nmero se comparada a outras sndromes; anatomia e fisiologia humana, de que as vias
entretanto, uma complicao sria e, dentre as Iras, areas inferiores so estreis. O principal
meio de infeco a aspirao de bactrias,
a que est associada a maior mortalidade. A infeco que colonizam o trato respiratrio superior.
relacionada ventilao mecnica tem ntima relao
com os procedimentos destinados sua viabilizao.
Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa
orgnica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal ou sonda
nasogstrica estando em posio supina, imobilizao devido a trauma, cirurgias de cabea e
pescoo, penetrao direta de micro-organismos decorrentes de equipamentos respiratrios e
disseminao hematognica por endocardite, flebite, dentre outros.

229
Como fatores extrnsecos que podem ser fontes de infeco, destacamos o uso de equipamentos
de assistncia ventilatria sem a devida desinfeco ou esterilizao, a utilizao de lquidos
no estreis para procedimentos de nebulizao e o manuseio inadequado dos pacientes pelos
diferentes profissionais de sade envolvidos nos cuidados.
Apresentamos, assim, fatores intrnsecos e extrnsecos que contribuem para colocar o paciente em
risco de contrair pneumonia hospitalar.
Ao cuidar do paciente oncolgico em ventilao mecnica, importante que a equipe de
enfermagem esteja atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, desconforto
respiratrio e caractersticas de secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam
anotadas no pronturio do paciente.
A seguir, apontamos as recomendaes do Center Desease Control (CDC) para preveno de
pneumonias, mas lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem protocolos
implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH):
manter, quanto ao uso do respirador, a cabeceira da cama elevada de 30 a 45, principalmente
para pacientes com sonda enteral; usar circuitos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel;
utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezando a gua
anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higienizando
as mos aps o procedimento;
lembrar de usar equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel, caso outros
equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio guia, sejam
utilizados. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas,
e os inaladores sero limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica
(mesmo ao lado do leito);
evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre esterilizada) e do fio guia (esterilizado ou
desinfetado e mantido em embalagem fechada e limpa). O procedimento de entubao, em
qualquer servio de sade, realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental,
para evitar respingos;
realizar sempre aspirao orofarngea antes da manipulao do cuff da cnula endotraqueal,
para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximo da glote;
prevenir a pneumonia hospitalar importante; para isso, o tcnico de enfermagem deve estar
atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar
as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara
cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar
a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a
aspirao da cnula traqueal com a mesma sonda;
higienizar a cavidade oral do paciente oncolgico periodicamente um procedimento simples,
que previne a colonizao de bactrias na orofaringe; e
providenciar para que a traqueostomia ou outros procedimentos Em seu local de
sejam feitos com tcnica assptica e em sala cirrgica, exceto em trabalho, voc tem
casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Isso atuado de forma a prevenir a
infeco respiratria?
importantssimo.

230
 Mos dos profissionais de sade

Microbiota da pele do paciente Contaminao da conexo

Coco Gram+ Contaminao do fluido infundido
Enterobactrias no fermentadores

Contaminao durante a insero

Coco Gram+
Disseminao hematognica
Cocos Gram+ Bacilos Gram-Cndida

Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente2.htm>

Infeco da corrente sangunea. As infeces da corrente sangunea esto, em geral, relacionadas

ao uso de catteres venosos. Ao instalar um catter no paciente oncolgico, abrimos uma
comunicao entre seu sistema circulatrio e o exterior. Essas infeces so graves e sua ocorrncia
aumenta a estadia do paciente no hospital e o custo financeiro e social. J so conhecidas muitas
medidas eficazes de preveno para controlar esse problema. No Brasil, as taxas indicam em
torno de 10% a 20% de infeco local e de 5% a 9% de bacteremias.
So cinco os principais momentos em que pode ocorrer contaminao ou colonizao do catter
venoso central (CVC). O primeiro e mais importante durante a instalao. Nesse momento, se a
pele no foi devidamente preparada com o uso de antissptico, pode ocorrer a contaminao do
CVC pelo contato com a pele.
O segundo, e tambm muito frequente, a contaminao durante a abertura do sistema de
infuso como, por exemplo, durante a troca do equipo ou infuso de solues com seringa. Da a
importncia de se manter a tcnica assptica durante o manuseio das linhas venosas.
O terceiro devido ao uso de um CVC contaminado, como, por exemplo, devido a falhas no
processo de esterilizao do produto.
O quarto a infuso de soluo venosa contaminada, podendo ocorrer por diversos motivos, tais
como sua formulao ou manipulao de forma inadequada.
Finalmente, o quinto momento a transmisso de patgeno de um stio distante da infeco,
conhecida como via hematognica.
Os CVC podem ser classificados de diversos modos; um deles pelo tempo de permanncia no
paciente e, assim, temos catter de curta permanncia e de longa permanncia.
Os de curta permanncia so os catteres single lmen, duplo lmen, triplo lmen e os catteres
central de insero percutnea perifrica (CCIP/PICC). J os catteres de longa permanncia so
os tunelizados ou semi-implantveis, usados geralmente por pacientes submetidos a dilise.

231
 A insero do catter de longa permanncia totalmente implantvel feita pelo mdico. A insero do
catter de insero percutnea perifrica (PICC) feita pelo enfermeiro ou mdico.

As medidas para prevenir a infeco da corrente sangunea podem ser relacionadas insero do
catter e manuteno do catter.
As medidas para insero do catter so: a escovao cirrgica das mos com clorexidina
degermante; a paramentao cirrgica do enfermeiro ou mdico (gorro, mscara, avental de
manga longa e luvas estreis); o uso de mscara cirrgica pelo circulante; e campo cirrgico
estril e grande. Aps a instalao, manter curativo oclusivo no local. O preparo da pele para o
implante dever ser com clorexidina degermante a 2% e clorexidina alcolica. O mdico que for
realizar o procedimento deve escolher o local de insero aps avaliar as condies do paciente,
evitando, por exemplo, inserir catter em jugular se houver traqueostomia.
Quanto s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector com
lcool 70% antes de cada acesso. recomendada a instalao do sistema fechado de infuso, que
deve ser trocado a cada 72 horas, mas, se houver a utilizao de lpides, nutrio parenteral total,
sangue e derivados, a troca deve ser feita a cada uso ou, no mximo, em 24 horas. Mantenha o
curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno e faa antissepsia preferencialmente
com clorexidina alcolica.

Infeco do trato urinrio (ITU). As ITU so as infeces hospitalares mais prevalentes nos
hospitais. Apesar de pequena gravidade para o paciente, essas infeces so responsveis pelo
aumento do tempo de internao, com todas as consequncias que isso acarreta para o servio
de sade e o paciente. Aproximadamente 80% dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais
fazem uso do catter urinrio (ANVISA, 2000).
A insero e a manuteno da sonda vesical de demora so procedimentos que os tcnicos de
enfermagem realizam rotineiramente.
Normalmente, o fluxo de urina varre as bactrias
que migram em direo bexiga. Quando inserimos
uma sonda vesical de demora (SVD) em um
Meato uretral paciente, impedimos a mico, que responsvel
(extraluminal) por eliminar mecanicamente as bactrias que
colonizam as vias urinrias baixas.
A bexiga do paciente sondado pode ser colonizada
Juno entre
catter e tubo coletor de duas formas. A primeira por via extraluminal,
(intraluminal) que ocorre principalmente por contaminao
do catter durante sua colocao. A outra,
Tubo de drenagem intraluminal, com migrao retrgrada de bactrias
(intraluminal)
pelo lmen do tubo coletor e do catter, acontece
principalmente pela falta de zelo em relao

232
tcnica assptica, como abertura do sistema de drenagem ou contaminao da urina na bolsa
coletora quando ela colocada indevidamente no cho no momento de desprezar a urina.
Na vigncia de ITU, o paciente oncolgico poder
apresentar disria, desconforto abdominal, febre e Como visto em seu curso tcnico de
alterao na caracterstica da urina, a ser observada enfermagem (habilitao), a bexiga
considerada um rgo estril, apesar de as vias
e anotada por voc diariamente. urinrias baixas no o serem. Portanto, necessrio
adotar medidas para evitar a colonizao e posterior
Fique atento s medidas para prevenir a ITU
infeco do trato urinrio alto. Faa uma reviso da
associada SVD e relacionada ao cuidado de tcnica de instalao e fixao de SVD.
enfermagem; assim, evite a sondagem vesical
rotineira de convenincia e retire a SVD quanto antes
possvel; use SVD somente quando clinicamente As bactrias como E. coli, Pseudomonas
necessrio. aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e
Enterococus sp so os principais agentes infecciosos
Quanto tcnica da passagem de sonda vesical, relacionados a ITU em pacientes com catter vesical.
realize a higiene ntima do paciente com gua e Tambm a Candida sp (fungos) vem surgindo como
sabo, faa a antissepsia do perneo com antissptico agente importante em ITU.
O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de
tpico, utilize tcnica assptica durante todo o permanncia da SVD. Por exemplo, cada dia com
procedimento com uso de material de cateterismo e permanncia do sistema fechado de drenagem
luvas esterilizadas; lubrifique a sonda com produto aumenta em 3% a 10% as chances de se contrair
ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100% em
estril de uso nico. Lembre-se de passar a sonda j
30 dias.
conectada ao sistema coletor fechado.
A manuteno da SVD para evitar infeco feita utilizando o sistema fechado para drenagem
da urina, mantendo-o sem dobras, evitando-se interromper o fluxo urinrio, a no ser que
estritamente necessrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga e fazer higiene
do meato urinrio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaes
de obstruo; nesse caso, realizar a troca da SVD. Se o procedimento for imprescindvel, realizar a
lavagem com tcnica assptica: desinfetar a conexo da sonda com o coletor com lcool 70%, usar
luvas esterilizadas para abrir o sistema e proteg-lo com campo estril.

Infeco do stio cirrgico (ISC). Os procedimentos cirrgicos so procedimentos mdicos;

contudo, a equipe de enfermagem cumpre papel importante na preveno dessas infeces, tanto
durante o preparo do paciente oncolgico para a cirurgia, no perodo intraoperatrio, quanto no
cuidado com curativos e drenos no ps-operatrio.
Diferentes estudos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, sendo maior nos procedimentos
potencialmente contaminados ou previamente infectados.
Sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar, as ISC correspondem a aproximadamente
16% do total das infeces hospitalares. Entretanto, pela gravidade e pelo alto custo, sempre
uma grande preocupao nos servios de sade evitar essas infeces.
considerada ISC, quando diagnosticada em at 30 dias aps o procedimento, se no houver
implantao de prteses. Em casos de implantao, ser considerada IH se ocorrer em at um ano
depois do ato cirrgico.

233
A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada: superficial, quando
acomete a pele e o tecido subcutneo no local da inciso; ou profunda, quando envolve tecidos
profundos, como msculos e rgos.
Destacamos as principais fontes de ISC relacionadas ao paciente,
equipe cirrgica, ao ambiente e aos materiais e equipamentos. Pesquise sobre a
patogenia da ISC,
Em geral, ela causada por micro-organismos que colonizam relacionada ao perodo
a pele do paciente oncolgico. Nas ISC de cirurgias limpas, intraoperatrio. Pea auxlio ao
encontramos principalmente os cocos gram-positivos e os bacilos professor.
gram-negativos aerbios e anaerbios.
Como em todas as infeces discutidas anteriormente, h vrias medidas para evitar as infeces de
stio cirrgico; podemos destacar, dentre elas, as de responsabilidade da equipe de enfermagem.
A contaminao da ferida cirrgica acontece normalmente no perodo intraoperatrio, sendo
difcil determinar a exata fonte de infeco. Para tanto, so necessrios alguns cuidados no
preparo do paciente, como os citados a seguir:
No pr-operatrio. Internar o paciente o menor tempo possvel antes do procedimento; realizar
os exames ambulatorialmente; identificar possveis infeces comunitrias; limitar tricotomia
para o dia da cirurgia; encorajar o paciente a suspender o tabagismo; estar atento aos nveis
glicmicos; realizar banho pr-operatrio; fazer antissepsia da pele com solues alcolicas; e
proteger o campo operatrio com campo de tecido estril.
No intraoperatrio. Providenciar sala limpa, com portas fechadas
e a menor circulao possvel de pessoas, sendo desejvel o recomendvel
controle da ventilao e a manuteno de presso positiva na utilizar capotes e
vestimentas cirrgicas feitas de
sala cirrgica. As vestimentas da equipe devem incluir mscara material resistente penetrao
que cubra o nariz e a boca, gorros, sapatilhas descartveis e luvas de lquidos, que sejam barreiras
efetivas caso sejam molhadas ou
estreis. Aps a escovao das mos e antebraos, utilizar capotes contaminadas.
impermeveis.
No ps-cirrgico. Proteger a ferida com curativo fechado por 24 horas pois, aps 24 horas, a camada
de fibrina, em geral, j est formada, prevenindo o acesso de micro-organismos aos tecidos mais
profundos. importante lavar as mos antes e aps a manipulao da ferida cirrgica e trocar o
curativo quando estiver sujo ou mido. Orientar o paciente e seu familiar quanto aos cuidados
com a inciso cirrgica no domiclio. Em relao aos drenos, necessrio trocar o curativo com
tcnica assptica, mensurando o dbito periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou
refluxo do material drenado de volta cavidade.

Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, evitando inclusive o surgimento de infeco de ferida
operatria o segundo Desafio Global da OMS, pela segurana do paciente.

234
 Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os
principais desafios em tornar cada vez mais seguro o procedimento cirrgico?

Complicaes infecciosas em oncologia

Infeco em imunodeprimidos. Os indivduos com Aids e linfomas apresentam uma diminuio

mais acentuada da capacidade de combater determinados tipos de infeco, sobretudo nos
estgios finais da doena.
Muitas drogas podem suprimir o sistema imunolgico, incluindo os medicamentos antineoplsicos
(quimioterapia), as drogas utilizadas para impedir a rejeio de um rgo aps transplante
(azatioprina, metotrexato ou ciclosporina) e os corticosteroides (prednisona).
A sndrome infecciosa vem crescendo em imunodeprimidos
com a melhora na sobrevida em longo prazo de pacientes com Neutropenia
doenas neoplsicas e submetidos a transplantes de medula definida como a
ssea, produzindo uma populao de pacientes mais suscetveis contagem de neutrfilos abaixo de
500 cels/mm3 ou contagem
a infeces. inferior a 1.000 cels/mm3, com
A doena de base assim como a neutropenia e outros fatores decrscimo esperado para menos
de 500 cels/mm3. Eventos febris
de risco alteraram a epidemiologia das infeces, permitindo durante o perodo de neutropenia,
o desenvolvimento de processos infecciosos oportunistas em que variam de acordo com a
algum momento durante a terapia neoplsica. situao clnica e o tratamento
proposto, constituem momentos-
Quando falamos de infeco em imunodeprimidos, devemos chave para a opo por terapia
lembrar-nos de algumas peculiaridades nesses pacientes, dentre antimicrobiana.
as quais, o reconhecimento da infeco, mais difcil devido ao
paciente no apresentar os sinais clssicos.
Na dcada de 1970, era comum aguardar os resultados de Realize uma pesquisa
sobre os sinais e
exames para identificar os agentes microbianos ou para definir sintomas clssicos de infeco.
o foco de infeco antes de iniciar o tratamento dos pacientes
neutropnicos febris. Nessa poca, os agentes infecciosos mais frequentes eram os bacilos gram-
negativos: Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa; porm, com o passar dos anos, os
bacilos gram-negativos se tornaram menos evidentes.
J na dcada de 1980, aumentou a taxa de infeco por bacilos gram-positivos: Staphylococcus
epidermides, Staphylococcus aureus, Corynebacterium sp, podendo ser considerado um dos principais
fatores o uso rotineiro de insero de catteres venosos centrais, assim como o uso profiltico de
quinolonas.
Atualmente, preconiza-se o uso emprico da vancomicina como antibitico de primeira linha na
vigncia de neutropenia febril nos casos de quebra da barreira cutnea da mucosa, de instabilidade
hemodinmica, de suspeita de infeco em catter venoso central ou de cultura positiva para
bactria gram-positiva.
235
A infeco fngica um dos fatores de maior risco no
paciente neutropnico. Estudos foram publicados a fim
de identificar os fatores de risco para essa complicao,
chegando-se concluso de que a quimioterapia em
altas doses, o uso de catter venoso central e a idade
avanada dos pacientes predispem a essas infeces.
A infeco fngica mais frequente a candidemia
provocada por Candida albicans, Candida glabrata, Candida
tropicallis e Candida sp.
A neutropenia febril uma
situao que requer interveno
rpida, devido ao risco de letalidade associado
infeco. Como o paciente neutropnico
febril no apresenta sinais e sintomas, o
principal sintoma passa a ser a febre.
A persistncia ou no da febre e a contagem
de neutrfilos so os principais determinantes
para a deciso pela descontinuao dos
antibiticos.

A aspergilose a infeco invasiva mais comum em

pacientes onco-hematolgicos na vigncia de neutropenia e acomete aproximadamente 30% dos
pacientes.
Pacientes imunodeprimidos apresentam grande risco de adoecerem por infeces oportunistas,
isto , infeces causadas por micro-organismos que se aproveitam da debilidade do sistema
imunolgico. Esses casos tornam o paciente gravemente doente em decorrncia de infeces
comuns que no comprometeriam a sade dos demais indivduos. Temos como exemplo as
infeces provocadas por herpes e a pneumonia causada por Pneumocistys, um protozorio
normalmente incuo, comum em doentes com Aids, linfomas e sarcoma de Kaposi.

importante que a equipe de enfermagem fique atenta s complicaes infecciosas em pacientes

imunodeprimidos, dentre as quais: a bacteriemia, a sepse e o choque.

A bacteriemia definida como sendo a presena de bactrias na corrente sangunea. A maioria

das bactrias que penetra na corrente sangunea rapidamente removida pelos leuccitos;
porm, algumas vezes, a quantidade de bactrias presente muito elevada, impossibilitando a
sua remoo, e com isso ocorre uma infeco denominada sepsis ou sepse.
Nos casos dos imunodeprimidos em que a contagem de leuccitos baixa, o risco de sepsis se
torna ainda maior, podendo evoluir para o choque sptico.
A sepse uma infeco na corrente sangunea e pode ocorrer quando h uma infeco no organismo.
Ela tambm pode ocorrer em decorrncia de cirurgia realizada em rea infectada ou em rea do
corpo em que normalmente ocorre o crescimento de bactrias, como o intestino. Ou ainda aps a
insero de catteres por via intravenosa ou urinria, dente outros. No podemos deixar de lembrar
que, quanto maior o tempo de permanncia de um catter, maior a probabilidade de sepse.
Qualquer infeco mais grave pode levar sepse. Para se caracterizar sepse, basta identificar uma
infeco e dois destes quatro sinais e sintomas:
temperatura maior que 38 C ou menor que 35 C;
frequncia cardaca maior que 90 batimentos por minuto;
frequncia respiratria maior que 20 incurses por minutos; e
no hemograma: leuccitos acima de 12.000 cel/mm3 ou abaixo de 4.000 cel/mm3.

236
Os sintomas de sepse tambm incluem tremores, calafrios, fraqueza, nusea, vmito e diarreia.
Os sinais de infeco podem ser localizadas no revestimento do crebro (meningite), no saco
que envolve o corao (pericardite), no revestimento interno do corao (endocardite), nos ossos
(osteomielite), nas grandes articulaes e em praticamente qualquer local do corpo.
O diagnstico realizado por meio de hemograma, no qual podemos verificar o aumento dos
leuccitos, e por meio de hemocultura para identificao do agente infeccioso.
A sepse muito grave e o risco de morte alto. O tratamento deve ser institudo imediatamente
com antibiticos, mesmo antes de ter disponveis os resultados das culturas laboratoriais que
identificam o tipo de bactria responsvel pela infeco.
O choque sptico uma condio na qual a presso arterial cai a nveis potencialmente letais
como consequncia da sepse. Ocorre mais frequentemente em recm-nascidos, em indivduos
acima de 50 anos de idade e a sua gravidade maior quando a contagem leucocitria encontra-se
baixa, comum em indivduos com cncer e que fazem uso de drogas antineoplsicas.
No choque sptico: os vasos sanguneos dilatam-se; h queda da presso arterial, apesar do
aumento da frequncia cardaca; pode ocorrer escape de lquido da corrente sangunea para os
tecidos causando edema, devido aos vasos sanguneos se tornarem mais permeveis. O indivduo
apresenta taquipneia e, por essa razo, os pulmes eliminam o excesso de dixido de carbono
(CO2), cuja concentrao no sangue diminui.
Os primeiros indcios do choque sptico, mesmo 24 horas ou mais antes de a presso arterial cair,
so a reduo do estado de alerta e a confuso mental. Os sintomas de choque sptico podem
incluir calafrios com tremores, um aumento rpido da temperatura, taquicardia e oscilaes da
presso arterial. O fluxo urinrio diminui, apesar do aumento do dbito cardaco. Nos estgios
mais avanados, a temperatura corprea frequentemente cai a nveis inferiores ao normal.
Na medida em que ocorre agravamento do choque, vrios rgos comeam a falhar: os rins,
causando reduo do dbito urinrio; os pulmes, causando dificuldade respiratria e
concentrao baixa de oxignio no sangue; e o corao, causando reteno lquida e edema. Pode
ocorrer tambm a formao de cogulos sanguneos no interior dos vasos sanguneos.

237
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243
Prevenindo riscos no trabalho em sade

13. Prevenindo riscos ocupacionais no trabalho em sade

Os tcnicos de enfermagem, assim como a grande maioria dos profissionais de sade, encontram
em seu trabalho situaes de risco prpria sade, a que chamamos de riscos ocupacionais.
O risco mais comum dentro de uma instituio de sade o biolgico; porm, dependendo do
setor em que trabalha, o profissional pode estar igualmente exposto a riscos qumicos e fsicos.
A preveno e avaliao dos riscos relacionados ao trabalho em sade so regidas em nosso Pas
pela Portaria Ministrio do Trabalho (MTE) n. 485, de 11 de novembro de 2005 (DOU de 16 de
novembro de 2005 Seo 1), e pela Norma Regulamentadora n. 32 (NR 32) Segurana e Sade
no Trabalho em Servios de Sade.
A chamada Norma Regulamentadora NR 32 determina que todos os servios de sade mobilizem
para seus funcionrios um programa de preveno de riscos ambientais (PPRA), que, alm do
previsto na NR 9, deve conter, no mnimo, a identificao dos riscos biolgicos mais provveis,
em funo da localizao geogrfica e da caracterstica do servio de sade e seus setores, e a
avaliao do local de trabalho e do trabalhador em relao a esses riscos.
Segundo a NR 9, os riscos esto agrupados de acordo com sua natureza e segundo a padronizao
das cores, conforme voc pode observar na tabela abaixo:

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5

Verde Vermelho Marrom Amarelo Azul
Risco fsico Risco qumico Risco biolgico Risco ergonmico Risco de acidentes
ou risco mecnico
Rudo; vibrao; Substncias Micro-organismos: Inadequao de Arranjo fsico
radiao; qumicas em estado bactrias, equipamentos e e disposio
temperatura slido, lquido, vrus, fungos, mobilirios em de material
extrema; presso gasoso; poeira; protozorios relao ao biotipo inadequado no
anormal e umidade nvoa; neblina; do trabalhador; ambiente; piso
fumaa; e fumo postura escorregadio;
inadequada; ausncia de
levantamento e sinalizao;
transporte de peso iluminao
incorreto inadequada; m
conservao de
equipamentos

Fonte: Fundap (2009).

Identifique quais so os principais riscos aos quais

voc est exposto em seu local de trabalho, no
exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos
problemas identificados e discuta em pequenos grupos.

244
Esses cuidados visam a assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies de realizar
seu trabalho com segurana. Isso implica o compromisso do empregador em oferecer condies
seguras de trabalho, o que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas
adequadas e confortveis ao trabalhador de sade em risco de exposio a agentes biolgicos;
disponibilizao de locais apropriados para armazenamento de roupas limpas e para a deposio
de roupas usadas; fornecimento de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), descartveis
ou no, e em nmero suficiente nos postos de trabalho; conservao e higienizao dos materiais
e instrumentos de trabalho; fornecimento de recipientes e de meios de transporte adequados
para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPI e das vestimentas utilizadas
em suas atividades laborais, para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do
local de trabalho.
Desde a publicao da NR 32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em
busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR 32 pode incidir em
multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44, de 9 de abril de 2008, e na NR 28.
A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como voc pode notar, resulta
do esforo conjugado de empregadores e trabalhadores, sendo que a efetiva aplicao das
normas pressupe a integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), da
Comisso de Sade do Trabalhador (Comsat), dos Servios Especializados em Engenharia
de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT), e da Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH), dentre outras.
Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia
de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida.
A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se que o
nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional
que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio em que
trabalha. Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de
acidentes com os trabalhadores que atuam em outros servios de sade, como instituies de
longa permanncia para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento
domiciliar (home care), servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de
enfermagem a que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), a que se
seguem os mdicos (28%) e os tcnicos (15%). Apontam ainda que os acidentes ocorrem mais
frequentemente aps o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em
um paciente (41%) e durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010).
Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico
entre trabalhadores de unidades de sade pblica mostra que as categorias de auxiliares
e tcnicos de enfermagem so a mais vitimadas (67,7%), sendo que 80,6% desses acidentes
ocorrem com agulhas.

245
Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente,
conforme opinies dos entrevistados, so o descuido, a no Pesquise em seu local de
adoo das medidas preventivas, a pressa e a gravidade trabalho a rotina em vigor
para o profissional de sade que se
do estado dos pacientes. acidentou com objeto perfurocortante ou
por exposio desprotegida a sangue ou
muito importante ressaltar que, apesar de os profissionais
fluidos corpreos.
de sade estarem sempre mais preocupados com o vrus
HIV, os vrus da hepatite C e da hepatite B (se o profissional no foi vacinado) tambm podem
ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam doenas to graves quanto
a Aids.
Segundo a NR 32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devero ser responsveis por
seu descarte, sendo vedado o reencape e a desconexo manual das agulhas.
Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante.
Essas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga os estabelecimentos de
sade a disponibilizar caixas apropriadas.
O descarte seguro uma prtica garantida de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com
objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional
de sade deve procurar o SESMT. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps
exposio, por isso devem ser avaliados: o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte); o tipo
de material biolgico a que se foi exposto; e a condio vacinal do profissional de sade e, se
possvel, do paciente.

Riscos de exposio ocupacional em oncologia

Proteo radioativa. A radioproteo tem como objetivo
proteger o paciente e a equipe dos efeitos nocivos da Faa uma reviso da
proteo radiolgica, na rea
radiao ionizante. Os perigos da radiao so conhecidos II, no captulo Cuidando do Paciente em
praticamente desde que se comeou a us-la na indstria Radioterapia.
e na medicina. Foi a partir da experincia adquirida ao
longo desses anos que se desenvolveram e continuam a
ser desenvolvidas normas que regulamentam o uso das Leia mais sobre Diretrizes
radiaes nos diferentes campos. Bsicas de Proteo
Radiolgica. Disponvel em:
Existem normas especficas de proteo radiolgica para http://www.cnen.gov.br/seguranca/
um servio de radioterapia. O plano de radioproteo normas/mostra-norma.asp?op=301.
desse servio deve abranger diversos aspectos, desde
metodologias de monitorao ambiental e individual, o controle de qualidade dos equipamentos
at procedimentos para enfrentar situaes de emergncia e a atualizao dos funcionrios.

Acidentes com radiao. Existem basicamente dois tipos de acidentes envolvendo a radioatividade:
exposio excessiva e contaminao. Em caso de exposio de pessoas sem contaminao, s
possvel tratar sintomas imediatos, como queimaduras ou outras leses.

246
Nos casos de contaminao (derramamentos, vazamentos), h cinco passos a serem seguidos:
1. isolar a rea contaminada para evitar exposio de pessoas;
2. retirar do local as pessoas no contaminadas e no necessrias ao trabalho de
descontaminao;
3. descontaminar pessoas atingidas pelo material radioativo;
4. descontaminar as superfcies atingidas; e
5. delimitar e isolar a rea, se restar contaminao.

Para a descontaminao das pessoas, importante que o processo de limpeza no cause maiores
danos. Ao descontaminar a pele, devem-se utilizar gua e detergentes neutros e no esfregar a pele
com fora. Se houver contaminao interna, recomendado o uso de substncias quimicamente
semelhantes ao contaminante para acelerar sua eliminao pelo organismo.
Em casos de descontaminao de superfcies, o princpio o mesmo. No usar produtos
ou processos abrasivos, pois a alterao da superfcie pode facilitar a penetrao do material
radioativo. Podem-se tambm usar substncias quimicamente semelhantes ao contaminante, de
modo a competir com ele pela ocupao da superfcie.

Proteo aos resduos qumicos. Os quimioterpicos so agentes qumicos que produzem

resduos que oferecem risco sade do trabalhador.
O risco de exposio aos resduos de quimioterpicos pode ocorrer em qualquer fase, desde o
preparo, a administrao e o descarte dos mesmos.
O tcnico de enfermagem na unidade de quimioterapia tem as funes de: puncionar acesso
venoso perifrico com dispositivo adequado; preparar e administrar antiemticos; controlar a
infuso e os sinais vitais; observar os sintomas e comunicar ao enfermeiro os efeitos adversos
decorrentes da infuso do quimioterpico. fundamental que todos os profissionais envolvidos
sejam adequadamente informados, treinados e supervisionados no cumprimento das medidas
de proteo.
A quimioterapia deve ser preparada por pessoal
especializado, farmacutico ou enfermeiro; toda a Capela de fluxo laminar vertical:
manipulao deve ser realizada em fluxo laminar esse tipo de capela recomendado
para manipulao de drogas que oferecem risco
vertical; na ausncia de capela, necessrio o uso
ao operador e ao meio ambiente. Nesse tipo de
de protetor facial, culos de proteo e mscara com cabine, o ar filtrado incide verticalmente em
filtro de alta eficincia, avental de manga longa e relao superfcie de trabalho e absorvido
punho ajustado, preferencialmente descartvel e de pelos orifcios laterais e frontais da bancada.
Possui um anteparo frontal de vidro que impede a
utilizao restrita rea de preparo; e o uso de luvas sada de ar para o ambiente.
descartveis no estreis.
O risco de exposio durante o preparo do quimioterpico vai desde a aspirao da soluo do
frasco-ampola, a reconstituio da droga e a abertura do frasco, at a retirada do ar da seringa
que contm o quimioterpico.

247
 preciso que sejam observados alguns cuidados durante e aps a preparao do medicamento
quimioterpico, a fim de previnir a contaminao:
Limpar a capela de fluxo laminar diariamente com lcool a 70% e semanalmente descontamin-la
com gua e sabo. Para esse procedimento, utilizar a mesma paramentao do preparo.
Em caso de medicamento de uso parenteral, preencher os equipos com soro antes da colocao dos
quimioterpicos; utilizar equipos, seringas e conectores preferencialmente Luer Lock.
Descartar frascos, equipos, agulhas e luvas, dentro da capela, em recipiente impermevel e
resistente.
proibido se alimentar na rea de preparo e/ou utilizar a geladeira de medicaes para guardar
alimentos.

O risco de exposio durante a administrao do quimioterpico

existe durante a injeo em blus, a retirada de ar da seringa Pesquise sobre os
que contm o quimioterpico e durante a conexo e desconexo tipos de cabine de
segurana biolgica (capela de
de equipos, seringas e tampas. Para isso, importante que o fluxo laminar) utilizadas na
profissional que for administrar o quimioterpico utilize avental manipulao de quimioterpicos.
de mangas longas e punhos ajustados, preferencialmente
descartveis, e culos de proteo. Equipos, seringas e conectores Luer Lock devero vir da rea de
preparo preenchidos com soro; ateno especial deve ser dada aos equipos com respiro.
O risco de exposio durante o descarte existe no manuseio de fluidos corpreos, descarte dos
fluidos corpreos e quimioterpicos, manuseio de roupas contaminadas por fluidos corpreos,
descarte de material contaminado (seringas, frascos, aventais, frasco de soro, luvas). importante
descartar agulhas e seringas em recipientes apropriados; e frasco de soro e equipos devem ser
descartados em saco plstico identificado como contaminante.

No podemos deixar de lembrar que a manipulao de urina e fluidos corpreos dos pacientes que foram
submetidos quimioterapia oferece risco de exposio ao profissional at 48 horas aps a administrao
da droga. Assim, despreze-os de forma cuidadosa para no espirrar e tampe o vaso sanitrio antes de
dar descarga. Manipule a roupa de cama contaminada com luvas e identifique-a para que possa ser
lavada separadamente.

No Brasil, embora haja muitas portarias regulamentando o manuseio dos quimioterpicos, os

locais so pouco fiscalizados, cabendo ento enfermagem e aos farmacuticos unir esforos para
tornar obrigatrio o cumprimento dessas normas.

248
Acidente com derramamento de quimioterapia. Segundo a RDC/Anvisa n. 33/2003 e suas
atualizaes, toda unidade de quimioterapia dever possuir um kit de derramamento, o qual
deve ser claramente identificado e estar disponvel para as reas de preparao, armazenamento,
administrao e transporte da droga.
Esse kit deve ser composto, no mnimo, de luvas de
procedimentos, avental impermevel, compressas
absorventes, proteo respiratria, proteo ocular, sabo,
recipiente identificado para recolhimento dos resduos.

Cuidados com o derramamento. Antes de qualquer

procedimento de descontaminao, deve ser usada
paramentao adequada (avental, luvas e proteo facial).
Na contaminao de pequeno porte, indica-se recolher os
resduos de p com compressas absorventes umedecidas e
os lquidos com compressas absorventes secas; toda a rea
Kit de derramamento (Foto Icesp).
deve ser limpa com gua e sabo.
Em caso de contaminao de grande porte, a rea em que
houve derramamento deve ser limitada com compressas Denominamos
absorventes, identificando-a e restringindo-se o acesso acidente ambiental a
mesma. Da mesma forma que a contaminao de pequeno contaminao da rea devido ao
derramamento do quimioterpico.
porte, o p deve ser recolhido com compressas absorventes Pode ser: Acidente de pequeno porte
umedecidas; o lquido deve ser recolhido com compressas (derramamento menor que 5 mililitros
absorventes secas; toda a rea deve ser limpa com gua e ou 5 gramas do quimioterpico) e
acidente de grande porte
sabo. Se houver fragmentos, esses devem ser recolhidos e
(derramamento maior que 5 mililitros
descartados conforme a RDC/Anvisa n. 33/2003 ou outra ou 5 gramas do quimioterpico).
que venha substitu-la.
Como j tivemos a oportunidade de ver, dentre os riscos ocupacionais h a predominncia dos
riscos biolgicos nos servios de sade. Compete aos profissionais de sade adotar medidas de
precauo-padro ou precaues adicionais para evitar exposio desnecessria. possvel que o
profissional de sade negligencie, em certos momentos, esses cuidados e, portanto, tambm, sua
prpria proteo. As medidas de precauo devem ser utilizadas conforme o risco de exposio.
Se o servio de sade no possui muitos recursos materiais, deve-se priorizar o uso de EPI para
situaes de risco de maior gravidade. O uso racional de EPI um dever do profissional de
sade a fim de que esteja disposio sempre que necessrio. Cabe ao gestor assegurar sua
disponibilidade em quantidade e qualidade, visando segurana do trabalhador.

249
Adotando medidas de preveno e controle de doenas imunoprevenveis no trabalho em
sade
Vimos, em estudos anteriores, que voc, que trabalha nos servios de sade como tcnico de
enfermagem, corre riscos de adquirir doenas infectocontagiosas ao entrar em contato dirio com
pacientes, resduos orgnicos, materiais e equipamentos contaminados.
A vacinao do trabalhador de sade um aspecto
importante para a preveno de doenas imunoprevenveis, Pesquise sobre o
visto que algumas delas podem ser adquiridas no exerccio calendrio de vacinao
da profisso. Segundo a NR 32, devem ser fornecidas a todo do adulto e idoso e verifique se voc
est em dia com seu esquema vacinal.
trabalhador dos servios de sade, gratuitamente, vacinas Pea auxlio ao seu professor.
contra difteria e ttano (dT), hepatite B e aquelas estabelecidas
no Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional
(PCMSO). A vacinao deve ser registrada no pronturio
clnico individual e o comprovante das vacinas recebidas O controle de qualidade
das vacinas realizado
deve ser fornecido ao trabalhador. pelo laboratrio produtor e deve
Portanto, implementar um programa de vacinao um dever obedecer a critrios padronizados,
estabelecidos pela OMS. Aps
do servio de sade. Infelizmente, nem todas as doenas so aprovao em testes de controle do
imunoprevenveis. Alm da vacina contra a hepatite B e laboratrio produtor, cada lote de
dT, outras podem ser includas no esquema de vacinao do vacina submetido a anlise no
trabalhador, tais como contra o sarampo, a gripe sazonal, a gripe Instituto Nacional de Controle de
Qualidade em Sade (INCQS), do MS.
pandmica, a coqueluche, a meningite e a pneumonia, dentre S depois a vacina liberada para uso,
outras. O profissional de sade tem acesso a essas vacinas nas garantida sua segurana, potncia e
unidades bsicas de sade (UBS) e, muitas vezes, no servio de estabilidade.
sade ocupacional do servio de sade em que trabalha.
Em estudo com trabalhadores de enfermagem sobre fatores que interferem na adeso ao esquema
vacinal contra hepatite B, ressalta-se a falta de informao sobre a mesma e os riscos causados por ela
(32,34%) e a falta de tempo (18,72%), dentre as mais citadas (CARVALHO, 2004).
Os profissionais de sade tambm apresentam baixa adeso s campanhas de vacinao.
Entretanto, pelo risco aumentado de contrarem doenas infecciosas, e dada a natureza e a
importncia social de seu trabalho, sempre uma categoria prioritria para receber as vacinas.
O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e considerado um sucesso como poltica
pblica de sade.

250
14. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos,
biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente em oncologia
Classicamente, os resduos slidos so classificados em dois grupos: resduos da classe I e resduos
da classe II.
Os resduos da classe I, denominados perigosos, so aqueles que, em funo de suas propriedades
fsicas, qumicas ou biolgicas, podem implicar riscos sade e ao meio ambiente. Esses resduos
so assim classificados por possurem uma ou mais das seguintes propriedades: inflamabilidade,
corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenecidade. Dentre os resduos perigosos, esto
os resduos biolgicos e os metais pesados. Ambos expem pessoas e ambiente a risco de
contaminao potencialmente perigoso.
Os resduos classe II so denominados no perigosos. Por esse motivo, a legislao brasileira
bastante especfica e completa no tema sobre manejo de resduos nos servios de sade. A
Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 306, de 7/12/2004, trata especificamente desse tema.
Essa RDC contempla tambm as obrigaes do servio de sade sobre a sade ocupacional e o
treinamento dos funcionrios em relao ao tema.

Segundo essa legislao, os resduos so agrupados em:

grupo A (potencialmente infectantes) so resduos que contm agentes biolgicos que apresentam
risco de infeco. Exemplo: bolsa de sangue contaminada;
grupo B (qumicos) incluem-se nesse grupo os resduos que contenham substncias qumicas
capazes de causar doenas ou contaminao ao meio ambiente. Exemplos: medicamentos para
tratamento de cncer, reagentes para laboratrio e substncias para revelao de filmes de raios X;
grupo C (rejeitos radioativos) incluem-se nesse grupo os materiais que contenham radioatividade
em carga acima do padro e que no possam ser reutilizados. Exemplos: iodo radioativo, tecncio;
grupo D (resduos comuns) composto de qualquer lixo que no tenha sido contaminado ou que
possa provocar acidentes. Exemplos: gesso, materiais passveis de reciclagem e papis; e
grupo E (perfurocortantes) nesse grupo, incluem-se os objetos e instrumentos que possam
perfurar ou cortar. Exemplos: lminas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro.

A seguir, trataremos dos resduos do grupo A e E.

Os resduos do grupo A so os que apresentam maior volume nos
servios de sade. Estima-se que, por dia, sejam produzidos, no Faa uma lista
Brasil, 4,1 mil toneladas de resduos nos servios de sade. Os maiores dos principais
resduos do grupo A e
riscos de acidente ocorrem devido s falhas no acondicionamento ou
apresente-a ao professor.
segregao, especialmente dos resduos perfurocortantes.
Os resduos do grupo E so os materiais perfurocortantes, dos quais a segregao e o
acondicionamento so fundamentais a fim de evitar acidentes. Segundo recomendaes da RDC
306, os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua gerao,
imediatamente aps o uso, em recipientes rgidos e resistentes a punctura, ruptura e vazamento,

251
fechados com tampa e devidamente identificados, atendendo aos parmetros referenciados
na norma NBR n. 13.853/97, da ABNT, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses
recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas
juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las ou proceder sua
retirada manualmente.

Alguns conceitos importantes relacionados ao tema resduos so:

Manejo o manejo dos resduos slidos entendido como a ao de gerenciar os resduos em
seus aspectos intra e extraestabelecimento, desde a gerao at a disposio final, incluindo as
seguintes etapas:
segregao consiste na separao dos resduos no momento e local de sua gerao, de acordo
com as caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas, seu estado fsico e os riscos envolvidos;
acondicionamento consiste no ato de embalar os resduos segregados em sacos ou recipientes
que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes
de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo de resduo; e
identificao consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resduos
contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes sobre o correto manejo dos resduos
slidos.

Voc, que atua como tcnico de enfermagem nos servios de sade, certamente reconhece
sua responsabilidade e os cuidados que se deve ter com esses tipos de resduos, produzidos
sistematicamente durante o processo de cuidar.
Todo servio de sade tem que implementar um programa de gerenciamento de resduos e
treinamento de todos os funcionrios do hospital sobre esse tema. importante assegurar
que todos os profissionais que trabalham no servio, mesmo os que atuam temporariamente
ou no estejam diretamente envolvidos nas atividades, conheam o sistema adotado para
o gerenciamento de resduos slidos e a prtica de sua segregao. Alm disso, reconhecer
smbolos, expresses escritas, padres de cores e conhecer a localizao dos abrigos de resduos
auxiliam a prevenir acidentes.

252
Veja se voc reconhece os smbolos abaixo:

Dando continuidade, abordaremos agora alguns

aspectos relacionados aos resduos dos grupos B e C:
respectivamente, os produtos qumicos e o rejeito
radioativo.
Resduo perfurocortante Alguns estabelecimentos de sade possuem servios ou
unidades especializados que utilizam radiofrmacos ou
VIDRO sementes radioativas ou mesmo produtos qumicos como,
Verde
por exemplo, o iodo, o ter ou o clorofrmio. Nessas
PLSTICO
vermelho
situaes, devemos ter cuidados especiais para o manuseio
Perigo
e descarte do prprio produto ou de seus resduos.
PAPEL
azul
Os rejeitos radioativos devem ser segregados pelo elemento
METAL qumico na origem - pois, antes de seu destino final, h um
amarelo
perodo de decaimento da radiao -, para depois serem
ORGNICO
marrom descartados com os demais resduos.
Ateno
Os rejeitos radioativos slidos devem ser acondicionados
Fonte: Ministrio da Sade. em recipientes de material rgido, forrados internamente
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006.
com saco plstico resistente e identificados conforme
a recomendao da RDC 306. Os rejeitos radioativos
lquidos devem ser acondicionados em frascos de at dois litros ou em bombonas de material
plstico resistente, com tampa de rosca vedante, e acomodados em bandejas de material
inquebrvel e com profundidade suficiente para conter, com a devida margem de segurana,
o volume total do rejeito.
Os materiais perfurocortantes contaminados com radionucldeos
(elementos radioativos) devem ser descartados separadamente no Um conceito
importante em
local de sua gerao, imediatamente aps o uso, em recipientes
termos de rejeito radioativo
estanques e rgidos, fechados com tampa, devidamente o de decaimento. Decaimento
identificados, sendo expressamente proibido o esvaziamento radioativo o tempo que o
desses recipientes para seu reaproveitamento. composto demora para deixar
de ser radioativo. Cada elemento
A exposio ocupacional a resduos radioativos deve estar de qumico tem um perodo
acordo com os limites estabelecidos na norma NN-3.01 da Comisso diferente de decaimento.
Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Quando o tratamento for
realizado na rea de manipulao, devem ser utilizados recipientes individuais blindados por
chumbo. Quando feito em sala de decaimento, ela deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos
radioativos devem estar acondicionados em recipientes individualizados com blindagem.

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Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos a radiao devem utilizar dosmetro, o
qual deve ser verificado mensalmente para evitar exposio desnecessria.

Dosmetro (Foto Icesp). Quadro de dosmetros (Foto Icesp).

Exposio em situao de emergncia

Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioativo.
Quando a dose mxima a ser recebida na situao de emergncia for superior metade da
dose mxima anual, somente voluntrios podem empreender aes de resgate. Nesses casos,
esses voluntrios devem ser informados, com antecedncia, sobre os riscos sade e devem ser
treinados para as aes que possam ser necessrias.
Os produtos do grupo B englobam uma srie de produtos qumicos com diferentes propriedades
fsico-qumicas, ou seja, um cido apresenta um risco diferente para a sade e o meio ambiente
do que um lcool. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto qumico traz consigo,
necessrio consultar a Ficha de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos.
Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel
com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante.
Devem ser identificados. Os resduos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material
rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas as suas caractersticas fsico-
qumicas e seu estado fsico, e identificados.
Nos estabelecimentos de sade so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo
substncias qumicas, que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, devem
ser contidos de acordo com suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e
toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico dependem do
produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente, como, por exemplo, o
lcool 70%; j outros precisam ser recolhidos e enviados para empresas especializadas no descarte
desses produtos.

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Principais produtos qumicos utilizados em servios de sade:
produtos hormonais e produtos antimicrobianos, citostticos, antineoplsicos, imunossupressores,
digitlicos, imunomoduladores, antirretrovirais, quando descartados por servios de sade,
farmcias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou quando apreendidos; e os resduos e
insumos farmacuticos;
resduos de saneantes, desinfetantes; resduos contendo metais pesados; reagentes para laboratrio,
inclusive os recipientes contaminados por eles;
efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores);
efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em anlises clnicas; e
demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da NBR 10.004 da ABNT (txicos,
corrosivos, inflamveis e reativos).

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