Esquema de la Historia Clnica

1. DATOS LEGALES:
Fecha
No. de Historia Clnica
Hora
Institucin
Nombre del Estudiante
Carn

2. DATOS GENERALES
Nombre
Edad
Edad aparente:
Gnero
Estado Civil
Lugar de Procedencia
Lugar de Residencia
Ocupacin
Etnia o raza
Religin
Escolaridad

3. MOTIVO DE CONSULTA

4. HISTORIA DELA ENFERMEDAD

5. Antecedentes
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:
Obligatorio en nios menores de 5 a 12 aos
Prenatales:
-Salud de la madre
-Cuidados prenatales
-Enfermedad o dolencias concretas
-Frmacos, vitaminas, hormonas, dieta y nutricin
-Calidad de movimientos fetales, tiempo y duracin
-Estado emocional y conducta
-Exposicin a radiaciones
 -Consumo de drogas
Natales:
-Duracin del embarazo
-Lugar de parto
-Parto: Inducido o espontneo, duracin, analgesia o anestesia y
complicaciones.
-Alumbramiento: presentacin, frceps, extraccin con vaco, parto
espontneo o cesrea.
-Estado del lactante: momento del llanto.
-Peso al nacer.
Posnatales:
-Anomalas congnitas: estado del beb en el hospital, necesidad de
oxgeno, color, alimentacin, vigor, llanto. Duracin en el hospital y si fue
dado de alta con la madre.
-Primer mes de vida: ictericia, color, vigor, llanto, convulsiones y otras
enfermedades.
-Grado del primero vnculo: relacin de padres con el lactante.
-Sentimiento de madre: estado de nimo de la madre, depresin post
parto.
Crecimiento y Desarrollo
-Sujetar cabeza erecta sentado, sentarse solo, estar de pie, caminar sin
apoyo, palabras, frases, vestirse solo.
-Colegio.
-Crecimiento: altura, peso, peso respecto a la edad.
--Denticin: primeros dientes, prdida de dientes, dientes permanentes.
-Desarrollo puberal: nias (mamas, pezones, vello pbico, acn) y nios
(vello pbico, acn, cambios de voz).
-Enfermedades transmisibles, lesiones, hospitalizaciones.
Inmunizaciones
Inmunizacin completa con vacunas como: polio, difteria, tos ferina,
hepatitis A, hepatitis B, sarampin, BCG (al nacimiento) y DTP (2, 4 y 6
meses).
Alimentacin
Frmula (qu tipo, preparacin, cantidad ofrecida, cantidad aceptada,
frecuencia de alimentacin y ganancia de peso) y lactancia materna (tipo
de leche, ingesta diaria, preferencia de alimentos, capacidad de comer solo,
variantes culturales).
Hbitos
Adaptacin escolar, masturbacin, morder as uas y rabietas.

ANTECEDENTES GINECOLGICOS:
Regularidad
Cantidad de Flujo, duracin, dismenorrea.
 Fecha de la ltima regla (FUR)
Sangrado nter menstrual.
Prurito
Fecha de ultimo frote de Papanicolaou
Frecuencia de relaciones sexuales
Dolor durante el coito
Dificultad sexual
Infertilidad
Libido

ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
Gestaciones
Partos
Abortos (no ms de 20 semanas)
Cesreas
Hijos Vivos
Hijos Muertos
Especificar: sexo, fecha, peso, tipo de parto.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Antecedentes Personales Mdicos

Antecedentes personales quirrgicos
Cuando
Antecedentes traumatolgicos: Cuando
Quien
Accidentes Quien
Lugar
Traumatismos Lugar
Tratamiento
Fracturas Tratamiento
Transfusiones de Sangre Alivio o
Alivio o
Complicacin
Antecedentes alrgicos: Complicacin
o Medicamento
o Alimentos
o De contacto con la piel
o Picadura de insecto

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

6. ANTECEDENTES SOCIOPERSONALES (PSICOSOCIALES O PERFIL

SOCIAL)

Datos Personal
Entorno durante la juventud
 Situacin civil de los padres
Clase socioeconmica
Etnia
Educacin
Estado Civil
Satisfaccin en la vida
Fuentes de estrs o esfuerzo

Hbitos
Adicciones
Dieta y nutricin
Bebidas con cafena

Autocuidados:
Ejercicio (tiempo y tipo)
Exploracin mamaria/ testicular
Remedios caseros
Terapias complementarias o alternativas

Antecedentes Sexuales
Actividad Sexual
Preocupacin por sentimientos y actuacin sexual
Frecuencia de Relaciones Sexuales
Capacidad de alcanzar orgasmo
Nmero y Variedad de parejas
Prcticas sexuales especficas
Mtodo anticonceptivo
5P: parejas, prcticas, proteccin frente a ETS, prevencin de
embarazo.

Condiciones de Vida hogarea

Hacinamiento (alojamiento, personas que habitan ah).
Estado econmico
Tipos de muebles
Animales y salud de estos
 Ocupacin
Descripcin del trabajo habitual
Cambios de trabajo-lista
Condiciones laborales y horas de trabajo
Esfuerzo fsico y mental
Duracin del Empleo
Exposiciones (frio, calor y toxinas industriales) y dispositivos
necesarios.

Ambiente
Viajes y exposicin a enfermedades
Residencia en trpicos
Fuentes de infeccin, y suministro de agua y leche

Religin
Prescripciones religiosas relativas a alimentos
Atencin mdica y necesidades espirituales

Servicio Militar
Fecha
rea Geogrfica

Coste de la Asistencia
Transporte y recursos disponibles del paciente
Cobertura del servicio mdico
Proveedor de atencin primaria
pauta habitual de bsqueda en la atencin sanitaria

7. REVISION POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

Sntomas Generales
Fiebre
Escalofros
Malestar
Fatiga
Cabeza y Cuello
Cefalea (con localizacin)
Mareo
Prdida de conciencia
Ojos
Agudeza visual
 borrosidad
Fotofobia
Odos
Acufenos
Vrtigo
Tinnitus

No#. De Folio