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Amputation et Pathologie vasculaire : Indications et Techniques

Xavier Papon. Chirurgie vasculaire. CHU dAngers

La pathologie vasculaire reprsente plus de 80% des causes damputation. On distingue des
amputations mineures, avec appui talonnier conserv et des amputations majeures (perte de
lappui talonnier).
Le geste damputation est envisag soit en urgence devant une ischmie aigue dpasse, soit
dans un contexte dartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI).

- Dans lischmie aige dpasse (marbrures, syndromes des loges, rhabdomyolyse avec
lvation des CPK, du K+ et de la cratinine), lamputation majeure est un geste de sauvetage
vital.

- Dans lAOMI de stade III et IV, un consensus europen a dfini la notion dischmie
critique des membres infrieurs (ICMI)
- Douleurs ischmiques de dcubitus, rsistantes aux antalgiques depuis plus de 15 jours
ou
- Ulcration ou gangrne du pied ou des orteils
avec
- Pression systolique < 50 mm Hg la cheville ou < 30 mm Hg au gros orteil
- Devant une ICMI, il faut discuter dun chodoppler artriel pour faire le bilan des lsions et
si besoin dune TCPO2 pour confirmer le diagnostic (< 30 mmHg).
Dans ce cadre, le consensus europen recommande : une intervention reconstructrice devrait
tre tente sil existe 25% de chance de conserver pendant au moins un an un membre utile au
patient . Les pontages les plus difficiles ont une probabilit de sauvetage du membre de plus
de 25%. Nanmoins lintervention nest pas justifie si lesprance de survie est infrieure
un an et une amputation demble peut galement tre propose si le membre ne peut plus
redevenir fonctionnel.

1 Indications des amputations mineures

Ulcrations ou gangrnes dorteils (atteinte ostitique, articulaire, tnosynovite, momification


ncrotique).
Le geste doit tre associ (si les lsions lartriographie le permettent) un geste de
revascularisation sus-jascent (dilatation, pontage sus ou sous crural) et dfaut , des
traitements mdicaux adjuvants (sympatholyse, Iloprost, caisson hyperbare, .. .). Lamputation
dorteils peut parfois prparer psychologiquement lchec ventuel des gestes conservateurs
avec la ncessit ultrieure dune amputation majeure.

2 Indications des amputations majeures

Les amputation majeures sont indiques


- en cas de contre-indications (rares) aux gestes de revascularisation (patients non
cooprants, grabataires)
- en cas dabsence de possibilit de revascularisation au bilan artriographique et aprs
chec du traitement mdical et des amputations mineures
- aprs chec dune chirurgie de revascularisation (parfois malgr la permabilit du
pontage) du fait de lvolution de la gangrne
Lamputation se fait de prfrence en jambe (tiers suprieur). Une bonne amputation de
jambe peut tre mme prfrable des pontages itratifs avec perte de la fonction du membre.
Lamputation de cuisse est le dernier recours. Cest un geste lourd avec une mortalit de 50%
deux ans sur ces terrains. Le plus mauvais moignon de jambe vaut mieux quune
amputation de cuisse .
Lindication est le fruit dune discussion multidisciplinaire et dpend des objectifs
fonctionnels, des possibilits de revascularisation, des possibilits dappareillage.

3 Environnement mdical des amputations vasculaires

- Hparinothrapie vise artrielle et veineuse, vaso-actifs ?


- Antibiothrapie systmatique (adapte aux prlvements)
- Prise en charge des facteurs de risque vasculaire et des autres localisations de la
maladie vasculaire
- Nursing soigneux, notamment de lautre pied.

4 Techniques damputation

Quel que soit le niveau, la difficult est dobtenir une cicatrisation. Lamputation est dautant
plus prilleuse quelle est distale. On nampute pas la limite des lsions mais lendroit o
le compromis : chance de cicatrisation / qualit de lappareillage , parait le meilleur.
La seule amputation garantie est lamputation de cuisse si lartre fmorale profonde est
fonctionnelle. Les amputations sont laisses semi-ouvertes, sauf en cuisse.
Il faut en particulier veiller
- aux nerfs (risque de nvrome)
- aux veines (risque dhmatomes et de phlbites)
- los (abrasion)
- aux cartilages. Labsence dpidermisation contre-indique sur ce terrain les gestes de
dsarticulation
- aux trajets des pontages pralables
- au premier pansement (trop serr)
Plus la plaie est petite, plus la cicatrisation est facile mais plus elle est distale plus elle est
difficile et plus elle est distale plus elle est petite.. La dfinition du niveau damputation est
donc un compromis.

Il existe des particularits techniques en fonction du niveau damputation

- Amputations mineures
Orteil, amputation toujours ralise en base de P1, en bivalve cutane
Mtatarsien, bivalve cutane pour 1 et 5, valve plantaire pour 2, 3, 4, sections
osseuse au tiers distal
Le pansement maintient les valves et protge les autres orteils dont les pulpes
doivent rester visibles.

Amputation transmtatarsienne. Incision cutane dorsale et rabat de la valve


plantaire sur la section en respectant la semelle plantaire.

- Amputations majeures
Tiers suprieur de jambe, habituellement selon la technique de Marcadet
o Incision cutane et musculaire circulaire
o Ligature vasculaire
o Section et ligature des nerfs en traction, enfouissement
o Section transversale du tibia et abattement de langle de Farabeuf
o Section de la fibula au-dessus du tibia
o Bourse musculo-aponvrotique ( saucisson ) plus ou moins serre
o Pas de drainage, ni de fermeture cutane
o Pas de pansement circulaire
o Maintien du genou en extension

Tiers moyen tiers infrieur de cuisse


Ligature et section des vaisseaux fmoraux superficiels
Ligature et section en traction du nerf sciatique
Fermeture du moignon +/- drainage

Rfrences

Consensus europen ICMI


Circulation 1991 94 1 Suppl 4
J Mal Vasc 1992 tome A suppl C

Amputations dindication vasculaire. Cormier JM


EMC Techniques chirurgicales, chirurgie vasculaire. 4 2 11 43320