Sub/ Oficial XXX XXX XXX .

Chip -
Comisaria de Chinandega.
Polica Nacional.

Su Despacho.
Respetable:
En atencin a lo ordenado por su Autoridad en Solicitud con fecha 2/05/15, recibida el da 4/05/15, sin
nmero de expediente de referencia, sobre evaluacin pericial de Dao Psquico en (Nombre de la
Usuaria) le informo que dicha persona ha sido valorada por la suscrita psicloga forense de la
Delegacin de Chinandega el da 4/05/15 a las 9:00a.m., con los siguientes datos y resultados:

I. DATOS GENERALES DE LA PERSONA EXAMINADA:

Nombre referido: (Nombre de la Usuaria), femenina de 36 aos de edad, estado civil XXXX,
educacin XXXXX, ocupacin XXXXXX, de religin XXXx; originaria De la clnica virgen del roci 1 c
al este , presenta cedula de identificacin 085-030378-0000F .

Observaciones: La examinada firm hoja de Consentimiento Informado.

II. METODOLOGA Y TCNICAS APLICADAS.

Para la realizacin del presente estudio Clnico Forense se llev a cabo el siguiente procedimiento:
a) Observacin clnica.
b) Entrevista PsicolgicaIndividual con la persona examinada, no estructurada y semi-
estructurada.
c) Aplicacin de tcnicas Psicodiagnsticas:
XXXXX XXXX XXXX
d) Manual Diagnostico y Estadsticos de los Trastornos Mentales DSM IV- TR
e) Examen del Estado Mental de la Evaluada.
f) Entrevista Complementaria a XXXX
g) Anlisis de Datos que constan en diligencias previas como:
Dictamen Mdico legal. (Una vez realizado)
Valoraciones de otras instituciones.
Otros aportados.

III. ENTREVISTA:
Motivo del peritaje: valoracin psicolgica .
-Historia Personal y Familiar:
- Historia Escolar:
- Historial Laboral y Econmica:
- Historia Sexual:

Refiere la Usuaria: ..

-Antecedentes psicopatolgicos:
-Antecedentes psicolgicos forenses:
Antecedentes Psiquitricos:
Antecedentes Psicolgicos:
Operaciones u Hospitalizaciones:
Antecedentes Heredo- Familiares:
Consumo de Frmacos:
Consumo de Sustancias Psicoactivas: Ninguna.

IV. RELATO DE LOS HECHOS: (Relato Vivencial de los Hechos que se Investigan).
Refiere la peritada XXXX XXXXX XXXXX XXXXXX qu .

Referencia verbal sobre los hechos que se investigan, los cuales deben ser registrados en forma fidedigna, ello en
ausencia de interpretaciones e interferencia desde el entrevistador, la trascripcin debe ser en negrillas y comillas.
Describir la capacidad de expresin verbal de los acontecimientos, el compromiso emocional en el relato, registrar las
sensaciones kinestsicas presentes en el relato, sensaciones y sentimientos asociados al mismo.
Evento actual de violencia que motivo la denuncia actual. Otros episodios en el tiempo (de ser posible al menos tres
ltimos, los de significado relevante para la victima). Lazos entre las emociones y la conducta no-verbal, tono de la voz,
variaciones, pausas al hablar, movimientos de manos, dedos y brazos, sonrisas, llantos, parpadeos, cambios de posturas.
 Hecho Reciente:

Corresponde al ltimo hecho de violencia, lo que motivo a la denuncia.

-Sntomas referidos:
.
IV.-EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL:
Se encuentra a la entrevista limpia en su higiene, de pantaln y camisa, se evidencia hbitos de
higiene personal. Aspecto fsico: De tez morena, su pelo es liso, Su Conducta motora: Deambula por
sus propios medios. Estado de nimo ansioso, miedo, afligida .Expresin afectiva, ambivalencia
afectiva, insegura, angustiada, miedo. No presenta alteraciones en la sensopercepcin, no alucina ni
delira, por lo que se descarta patologa psictica. El vnculo con la realidad exterior es por lo tanto
normal .Inteligencia: Normal acorde a su capacidad.
Capacidad de juicio e introspeccin: hay plena conciencia de su situacin.
Lenguaje: Su lenguaje es claro coherente, sus ideas y el caudal asociativo con respecto a lo dicho
tienen un hilo conductor coherente en el habla y el pensamiento recuerdo de lo vivido, insomnio,
dolor de cabeza.
Valoracin de la orientacin en tiempo, lugar y persona: Adecuada en las tres esferas, Memoria de
corto y largo plazo.

V.- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

Ninguno

VI. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO PSQUICO:

-rea social: Sin alteracin.
-rea escolar: Sin alteracin
-rea laboral: Sin alteracin.
-rea Familiar: Sin alteracin.

VII.- VALORACIN DIAGNSTICA ACTUAL, SEGN EL DSM IV- TR:

Eje I: Trastorno Mixto Ansioso Depresivo.

Eje II: Sin Diagnstico Z03. 2 (V71. 09)
Eje III: Enfermedades de la Sangre y rganos Hematopoyticos (280-289)
Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales:
Violencia Fsica, Psicolgica y Sexual.
Problemas econmicos.
Problemas en las Relaciones entre Hermanos.
Eje V: Escala de Evaluacin de la Actividad Global: EEAG: 58
Sntomas Graves: Como Ideacin Suicida, Crisis de Angustia, Depresin, Miedo Inminente. Estos
General una Alteracin Grave en el Desarrollo Personal y la Actividad Social.

CONSIDERACIONES PSICOLGICO-FORENSES:

1 El diagnstico psicolgico forense (DSM IVTR/CIE 10, otros)

es___________________________________.

2 El episodio/reaccin/estado/sndrome/enfermedad/trastorno psquico PROVOCA UN

DAO A SU INTEGRIDAD PSIQUICA QUE REQUIERA TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO.

3 El episodio/reaccin/estado/sndrome/enfermedad/trastorno psquico produce/no

produce UNA DISFUNCION EN CUALQUIERA DE LAS AREAS DE FUNCIONAMIENTO
PERSONAL, LABORAL, ESCOLAR, FAMILIAR O SOCIAL, QUE REQUIERA TRATAMINETO
ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL.

4 El episodio/reaccin/estado/sndrome/enfermedad/trastorno psquico CAUSARE UNA

ENFERMEDAD PSIQUICA QUE AUN CON LA INTERVENCION ESPECIALIZADA LA PERSONA
NO PUEDA RECUPERAR SU SALUD MENTAL DE MANERA PERMANENTE.

5 Segn la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG), el Puntaje Obtenido es 58 Sntomas

Graves: Como Ideacin Suicida, Crisis de Angustia, Depresin, Miedo Inminente. Estos General
una Alteracin Grave en el Desarrollo Personal y la Actividad Social. La antes descrita puso en
peligro su vida.

6 Existe Nexo causal entre el dao a su integridad psquica, con los hechos que se investigan.
 7 Produce/no produce una grave enfermedad somtica o psquica.

8 Si no se encontraron evidencias de episodio/reaccin/estado/sndrome/enfermedad/trastornos

y/o lesiones Psquicas o signos de violencia psquica al examen, se debe dejar la respectiva
constancia en la conclusin.

XII. RECOMENDACIONES:
En base a las Conclusiones:

Se requiere que la Usuaria reciba Tratamiento Psicoteraputico y Atencin especializada en Salud

Mental.

XIII. REMISIONES:

Se Transfiere al centro de salud XXXX para que se le brinde Tratamiento psicolgico.

Lic. XXXXX XXX XXX XXXx.

Psicloga- Perito en psicologa Forense
Cdigo Minsa XXXX