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Año de la consolidación del Mar de Grau”.

“ Año de la consolidación del Mar de Grau ”. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA FARMACIA

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACIA HOSPITALARIA

TRABAJO DE INFORMACION FORMATIVA:

DETERMINACION DEL USO INAPROPIADO Y RESISTENCIA BACTERIANA DE LAS PENICILINAS EN LOS ESTUDIANTES DE LA

DOCENTE:

DILMAN CAHUIANA

INTEGRANTES

“ Año de la consolidación del Mar de Grau ”. FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA FARMACIA

TARAZONA TINEO, JACKELINE FABIOLA

SECCIÓN:

FB4M1

TITULO:

2016

Determinación del uso inapropiado y resistencia bacteriana de las penicilinas en los estudiantes de la norbert Wiener.

RESUMEN:

El propósito fue estimar los hábitos de automedicación entre estudiantes de la Universidad Norber Wiener. Estudios previos señalan que la automedicación ha estado presente en la solución a los problemas de salud-enfermedad desde los comienzos de la humanidad. Sin embargo, ésta utilización por voluntad propia supone un acto sanitario que puede ocasionar perjuicios sino se hace de forma reflexiva y con el conocimiento básico. El estudio es de tipo descriptivo. La muestra fue 138 estudiantes de diversas especialidades y la recolección de datos mediante un cuestionario. Los resultados indican: (a) un alto porcentaje practica la automedicación irresponsable, (b) consumen desde vitaminas hasta antibióticos, sin prescripción, (c) desconocen reacciones fisiológicas como eventos adversos, (d) usan indistintamente medicamentos sintéticos y naturales, (e) reconocen implicaciones de EA, pero creen estar capacitados para manejar su salud, cuando se trata de procesos autocatalogados poco importantes.

Palabras claves: Cultura universitaria; automedicación; promoción de la salud

ABSTRACT:

The purpose was to estimate the habits of self-medication among students at the University Norbert Wiener. Previous studies indicate that self-medication has been present in the solution to the problems of health and disease since the beginning of humanity. However, this use of their own volition poses a health act that can cause harm but it is reflexively and basic knowledge. The study is descriptive. The sample was 138 students of various specialties and data collection through a questionnaire. The results indicate: (a) a high practical percentage irresponsible self-medication, (b) consume from vitamins to antibiotics without prescription, (c) unknown physiological reactions as adverse events, (d) used interchangeably synthetic and natural drugs, (e) recognize implications of EA, but believe they are able to manage their health, when it comes to unimportant autocatalogados processes.

Key words: university culture ; self-medication ; Health promotion PLANTAMIENTO DE PROBLEMA:

La resistencia que desarrollan las bacterias frente a los betalactámicos representa un grave problema, pues es probablemente el grupo de antibióticos más utilizado. Las bacterias desarrollan al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a ellos, que son

independientes entre sí pero que pueden actuar sinérgicamente: alteración de las enzimas diana (PBPs), alteración de la membrana externa y producción de enzimas inactivantes (betalactamasas). Las PBPs son necesarias para que la bacteria forme su pared celular, y los antibióticos betalactámicos se fijan en estas enzimas impidiéndolo. Si la bacteria modifica sus PBPs de modo que no fijen antibiótico, se hará resistente; otros mecanismos serían la hiperproducción o la adquisición de PBPs resistentes. La resistencia a meticilina en estafilococos, a betalactámicos en neumococo y enterococos y en algunas bacterias gram negativas (Haemophilus, gonococo), pueden ser debidas a alteraciones de PBPs.

Formulación del problema:

¿Cuál es la percepción sobre la automedicación con antibióticos (penicilinas) en los estudiantes de la Universidad de la Norbert Wiener?

JUSTIFICACION:

Nunca encontramos desconocimiento de la ineficacia del uso de antibióticos en virosis, de la frecuente etiología viral ni del riesgo de inducir resistencia. Los profesionales involucrados justificaban su prescripción por diversos motivos, usualmente externos a su decisión. El más común era la presión del paciente o su familia, que consultan esperando un antibiótico, dudando de la profesionalidad del médico al no obtenerlo. Alternativamente, mencionaban que sin esa prescripción se dirigirían a otro profesional con iguales expectativas o directamente a la farmacia para automedicarse según sus hipotéticos conocimientos. A veces plantearon la conveniencia de prescribir un antibiótico por la distancia que el paciente debería recorrer para lograr asistencia y la imposibilidad de regresar ante una complicación por sobreinfección bacteriana; o las características de la consulta por guardia (escaso seguimiento del paciente), donde mayormente prescribirían un antibiótico como protección contra posibles demandas legales. Además de esas presiones "externas", a veces percibíamos algo parecido a componentes "internos", incluyendo el deseo de prescribir para sentir que se hace algo (contrapuesto a la impotencia de contar con herramientas limitadas), la facilidad/ rapidez de la prescripción (es más fácil prescribir que educar, y especialmente, menos desgastante y frustrante que sentir que se lucha contra la corriente). Lo más desmoralizante no es saber que el paciente va a consultar a otro profesional, sino que ese otro médico le va a dar amoxicilina. El denominador común era la presión sobre la decisión terapéutica de un prejuicio muy arraigado en la sociedad: es necesario consumir antibióticos ante cualquier cuadro supuestamente infeccioso, especialmente los respiratorios. Esta presión es probablemente más fuerte sobre los pediatras: incluso adultos que se comportan racionalmente al explicarles que padecen una enfermedad viral son completamente irracionales si el paciente es su hijo, donde el afán protector exige hacer "todo lo posible".

La utilización terapéutica de la penicilina y otros antibióticos a partir de los años cuarenta ha sido uno manifiesto que las bacterias eran capaces de desarrollar mecanismos de resistencia y así en los años 50 ya se conocían cepas de Staphilococcus aureus resistentes a penicilina. Desde un punto de vista práctico una bacteria es sensible a un antibiótico, cuando el antibiótico es eficaz frente a ella y podemos esperar la curación de la infección; por el contrario es resistente cuando su crecimiento sólo puede ser inhibido a concentraciones superiores a las que el fármaco puede alcanzar en el lugar de la infección (1). Cuando un enfermo presenta un cuadro infeccioso que presumiblemente no puede curar espontáneamente, el médico deberá preguntarse si se encuentra realmente frente a una infección de origen bacteriano, cuál es su localización y qué microorganismo puede ser responsable de la misma.

Así en la infección de vías respiratorias, una de las localizaciones más frecuentes, la mayoría de las veces se tratará de procesos de naturaleza vírica que no precisan tratamiento antibiótico y tienden a la curación espontánea. El uso erróneo o innecesario de antimicrobianos en esta indicación representa uno de los gastos más importantes de estos fármacos en el ámbito extrahospitalario y potencia la aparición de cepas resistentes a los antibióticos de mayor uso. Las infecciones de localización intestinal aunque son habitualmente bacterianas, pocas veces requieren tratamiento antibiótico pues tienden a la curación espontánea, aunque sí es recomendable el tratamiento en infecciones febriles con cuadro abdominal y diarrea patológica sobre todo si el enfermo tiene alguna patología que le disminuya las defensas como edad avanzada, diabetes, etc.

La modificación de la membrana externa, cuando es el único mecanismo implicado no suele ser importante, pero sí cuando se asocia a la producción de betalactamasas, siendo especialmente decisiva en los gram negativos, pues los betalactámicos entran a través de las porinas, que al modificarse o desaparecer pueden causar resistencia en E. coli, Pseudomonas, Haemophilus y gonococo.

La producción de enzimas inactivantes es sin duda el mecanismo más importante de los betalactámicos ya que la adquisición de betalactamasas (plasmídicas o cromosómicas), es la causa más frecuente de resistencias. Las betalactamasas plasmídicas de gram negativos producen alto nivel de resistencia y están muy extendidas sobre todo entre las enterobacterias, algunas son de espectro ampliado y confieren resistencia a la práctica totalidad de los antibióticos betalactámicos. Desde que se puso de manifiesto la importancia de las betalactamasas, se buscaron inhibidores de estas enzimas , incluyéndose en este término diferentes compuestos químicos, entre los que destacan ácido clavulánico, sulbactam, y tazobactam, sin embargo ya se han detectado una nueva clase de betalactamasas que confiere resistencia a estos inhibidores.

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES:

Identificar las percepciones más comunes sobre la automedicación con penicilinas en los estudiantes de la Norbert Wiener.

OBJETIVOS EPECIFICOS:

  • 1. Determinar la proporción de usuarios que se automedican con penicilinas

en la población de estudio.

  • 2. Identificar los principales motivos de automedicación con penicilinas,

según la propia percepción de los sujetos de estudio.

  • 3. Identificar las penicilinas más usadas para la automedicación en los

sujetos de estudio.

HIPOTESIS

Los efectos de resistencia que pueden producir a la sociedad por el uso inadecuado de las penicilinas.

VARIABLE DEPENDIENTE

Uso inadecuado, automedicación, y resistencia bacteriana

VARIABLE INDEPENDIENTE

Edad Sexo Uso frecuente Como utiliza el fármaco En que ciclo estas Que tanto sabes del medicamento Zona de residencia Tipo de vivienda Practica de automedicación Ingresos familiares

INTRODUCCIÓN

Desde que existe constancia escrita, siempre ha existido un experto en la tribu o en la familia que acumula habilidades y técnicas para sanar y al que habitualmente recurre el resto de sus miembros cuando necesitan restablecer su proceso de salud – enfermedad. Consecuentemente, los éxitos obtenidos por sus habilidades van reforzando su autonomía, por lo que emerge en el seno de la familia una valoración especial por ser el cuidador familiar.

Estudios realizados, en diversas décadas del siglo pasado, muestran que países tan distintos como España, Sudáfrica y EEUU se señalan cifras que van entre el 40% y el 90% sobre el número de episodios enfermizos que fueron tratados mediante el autocuidado.

Producto de ésta realidad la OMS en su línea estratégica de "Salud para todos en el año 2000" considera a los "autocuidados responsables" como uno de los principales ejes para la promoción de la salud. El término autocuidado incluye la automedicación, el autotratamiento y los primeros auxilios. Siendo la automedicación (AM), el tipo que se descubre la presente investigación.

En este sentido, es de interés por parte de la investigadora, conocer el comportamiento de la comunidad universitaria ante este delicado aspecto sanitario que podría comprometer su salud, la de su familia y en general, el de la comunidad donde hacen vida en común y si la practican sin el conocimiento básico.

Partiendo de lo expuesto, el presente trabajo esta basado en un estudio que buscó estimar los hábitos de automedicación en cuanto a:

• Conocer los patrones del consumo de medicamentos. (penicilinas)

• Determinar las características de automedicación (AM) en relación con edad, sexo, residencia, procedencia, trabajo, creencias y saberes sobre práctica del consumo de medicamentos.

• Evaluar el tipo de medicamentos, motivos para automedicarse, referentes informativos y lugares de adquisición de los mismos.

• Proponer alternativas viables, con particular énfasis en las educativas, que apunten a morigerar y/o solucionar la AM como fenómeno social.

Diversos autores han reflexionado sobre la dificultad de la conceptualización de automedicación, (Segall y Goldstein, 1989; Laporte, 1997). Etimológicamente la palabra está compuesta por el prefijo «auto» (motu proprio), y el lexema «medicación» (medicinas, fármacos). Así, el prefijo «auto» pretende indicar por propia iniciativa, sin mediar prescripción.

En forma clásica automedicación es definida como el consumo de medicamentos sin indicación médica, pudiendo incluirse fármacos, hierbas y remedios caseros. Asimismo, el concepto abarca dos fenómenos distintos aunque relacionados: el uso de medicamentos de venta libre (MVL) y

el uso de medicamentos de venta bajo receta (MVBR) sin indicación médica o que en algún momento le fueron indicados (Baos, 1996).

Se ha determinado que son muchos los factores que influyen en la decisión de automedicarse, entre los factores sociales se exaltan: la presión que ejerce el grupo o los familiares al ofrecer una alternativa para la solución de los problemas de salud-enfermedad y, la falta de tiempo para acudir a la consulta médica en una sociedad dominada por las obligaciones laborales y domésticas (Argüelles y Castro, s/f).

Dentro de los factores económicos se destaca el desempleo, las malas condiciones de vida y sobre todo, el bajo ingreso económico familiar que impide acceder a los servicios de salud. Lo cual generalmente se traduce en tomar decisiones con la ausencia de una prescripción profesional (Ángeles, 1992).

Por su parte, French (1997) plantea que la decisión también se ve influenciada por factores culturales, entre los que menciona: la falta de acceso a los servicios y la escasa educación sanitaria, que ha permitido a las empresas farmacéuticas ganar espacio difundiendo información sesgada que incita al consumo de fármacos poco seguros. Destaca el autor que lamentablemente la publicidad influye también en el profesional médico. En ocasiones, es posible observar que prescriben antibióticos de amplio espectro para tratar infecciones simples o consideradas banales (casi siempre más costosos). Agrega igualmente, que otro factor clave es la pérdida de la credibilidad sanitaria basada en el deterioro de la relación médico-paciente (hoy en día se confía más en el desarrollo tecnológico que en las "manos" de un doctor).

Es necesario enfatizar que los usuarios suelen asumir diversos comportamientos frente a estos hechos. Hay quienes utilizan los sobrantes de tratamientos anteriores, sin consultar al médico. Otros, quienes usan medicamentos sin prescripción médica. A la par, existe un grupo minoritario que usa medicamentos que necesitan receta y que sin embargo, los obtienen sin ella, y finalmente existen quienes emplean medicamentos alternativos como las plantas y otros productos naturales (sintéticos) (Viñuales, y otros, 1992).

Al respecto, los estudios demuestran que indistintamente entre los practicantes de este hábito hay quienes desconocen la gravedad de usar fármacos indiscriminadamente y otros quienes simplemente obvian la premisa que establece que no existe ninguna sustancia química inocua (Chetley, 1995). La historia cercana muestra situaciones catastróficas producto de la automedicación como las originadas por el uso indiscriminado de las sulfamidas, las penicilinas, la talidomida y el dietilestilbestrol entre los soldados en la I y II Guerra Mundial (Laporte y Tognoni, 1993).

Pese a los ejemplos como los esbozados a la automedicación no se la ha dado la atención que amerita y por ende los escasos estudios. Según determinaron Hardon, y otros (2004) en países en desarrollo como el nuestro, el gasto en medicamentos puede alcanzar entre el 30% y el 40% del gasto sanitario familiar. Gran parte de ese gasto corresponde a compras individuales de medicamentos para la automedicación, que rara vez tiene prescripción médica.

A juicio de la investigadora conocer cómo eligen los consumidores los medicamentos y por qué lo hacen, es el primer paso para lograr que utilicen los medicamentos con el menor riesgo posible. En tal sentido, se aspira que este acercamiento en la comunidad ofrezca información sobre incidentes que permitan estimar los hábitos de automedicación de los estudiantes

universitarios. Ello conducirá a proponer alternativas viables, con particular énfasis en las educativas, que apunten a minimizar la AM como fenómeno social en la universidad.

MÉTODO:

Se realiza un estudio de tipo descriptivo y retroprospectivo. La muestra fue de 138 estudiantes de la facultad de farmacia y bioquímica del quinto ciclo.

El instrumento utilizado en una encuesta, se refiere a un cuestionario, para el control de sesgos el instrumento se ajusta con base en una prueba piloto aplicada a 30 estudiantes y a la evaluación de expertos en el área de salud y en elaboración de instrumentos. El cuestionario costa de tres partes: la primera dirigida a determinar el aspecto socioeconómico; la segunda al patrón de automedicación y la tercera referida la percepción del usuario sobre la actividad. Se aplica en forma aleatoria, verbal, directa, voluntaria y anónima. Los datos se procesan con estadística descriptiva, SPSS 20.

En el siguiente cuadro se muestra la operacionalización de las variables.

Cuadro 1. Operacionalización de Variables

Variables

Dimensión

Descripción

Socio

 

Caracterización del usuario, lo cual

Demográfica

Perfil

contempla: edad, sexo, ingreso familiar, nivel de estudio, procedencia, vivienda, etc.

Patrón de

Signos y

Asociación con los grupos de fármacos, frecuencia de consumo, problemas de salud-

Automedicación

Síntomas

enfermedad, eventos adversos, etc.

 

Hábitos de

Acciones vinculadas con la decisión de

consumo

automedicarse, asistir al médico

Autopercepción

Conocimiento

Referidos al conocimiento empírico y académico asociados a la elección, frecuencia

 

y eventos adversos.

RESULTADOS:

El primer grupo de factores que se abordó fueron las características sociodemográficas, que permitió establecer el perfil de los estudiantes vinculados con esta práctica, los cuales podrán ser usados para diseñar estrategias con verdadera pertinencia social. Los resultados se observan en el cuadro siguiente.

Cuadro 2. Datos sociedemograficos

Columna1

Columna2

ITEMS

ALTERNATIVA

FRECUENCIA %

SEXO

Masculino

16%

 

femenino

84%

EDAD

Masculino

entre 19 a 29

 

femenino

entre 19 a 24

ITEMS

ALTERNATIVA

FRECUENCIA %

NACIMIENTO DE LOS PADRE:

MADRE

provincia

70%

 

lima

30%

PADRE

provincia

65%

 

lima

35%

ZONA DE RESIDENCIA

 

urbana

83%

 

rural

3%

 

marginal

14%

TIPO DE VIVIENDA

 

casa

5%

 

consolidada

76%

 

apartamento

18%

 

quinta

1%

INGRESOS FAMILIARES

 

menos de 700

10%

 

700 a 1500

64%

 

1550

a 2000

18%

 

2000

a mas

1%

ATENCION DE TRANSTORNOS DE SALUD

 

hogar

87%

 

privado

1%

 

publico

12%

GASTOS MEDICOS

 

ingresos propios

48%

 

seguro privado

52%

PRACTICAS LA AUTOMEDICACION

 

si

97%

 

no

3%

FRECUENCIA

 

siempre

85%

 

ocacional

15%

 

nunca

0%

Respecto al patrón que define la actividad AM es posible agregar que el 87% de los estudiantes expresan que se automedican tanto con medicamentos de venta libre como con los de venta con recetas; de ellos el 97% son mujeres.

Revelan que utilizan con mayor frecuencia medicamentos para eventos relacionados con infecciones como son sus derivados amoxicilina (64,6%), ampicilina (30%) y amoxicilina + ácido clavulanico (23,2%). En segundo plano se encuentran los que se medican en inyectables penicilina G procaina (20%), penicilina G benzatinica (11,6%) y la ceftriaxona (13,9%), penicilinas de marca 21,6%.

Respecto a los Eventos Adversos (EA) asociados al uso de esos medicamentos se observa que el 71% de los estudiantes expresan que han exhibido EA en algún momento de la vida. Entre los eventos adversos más frecuentes mencionan en primera instancia, los gástricos, vinculados con náuseas y dolores estomacales. Seguidos por los eventos asociados con la presencia de somnolencia, con los dolores de cabeza y la taquicardia. En el cuadro 3 que se muestra de forma detallada los EA de mayor recurrencia.

Cuadro 3. Eventos adversos EA más frecuentes entre los estudiantes consultados

EVENTOS ADVERSOS

% ESTUDIANTES AFECTADOS

Náuseas

31,9

Diarreas

4,4

Dolor estomacal (epigástrico)

28,6

Somnolencia

26,9

Dolor de cabeza (cefalea)

20,3

Mareo

6,0

Taquicardia

10,7

Erupción cutánea

5,2

Cólicos intestinales

4,5

lo cual respondieron en términos propios el diagnóstico que ellos percibieron o el que fue dado en la farmacia previo a la adquisición de los antibióticos sin receta médica. La Tabla N° 2 que se muestra a continuación, agrupa las respuestas de los usuarios. Tabla N° 2: Percepción del estado de salud que motivaron la automedicación:

ESTADOS DE SALUD QUE MOTIVAN LA AUTOMEDICACIÓN

CANTIDAD

PORCENTAJE

Infeccion urinaria

15

26.10%

enfermedades de los bronquios

40

30.80%

mal de amigdalas

26

14.60%

mal de garganta

16

8.80%

infeccion intestinal

14

6.50%

sinusitis

13

6.40%

neumonia

2

0.90%

fiebre tifoidea

2

0.90%

no precisa

10

5%

total

138

100.00%

DISCUSION:

En este trabajo se encontró que el 58% de los entrevistados se auto medican con antibióticos, este porcentaje es superior a lo descrito en trabajos internacionales como el realizado en España por Orero y col, que mostró 32,1% de prevalencia (3) o el publicado por Minna H. Vaananen,

quien describe que el 41% de una muestra de 1.000 habitantes adquirieron antibióticos sin receta (5). El trabajo realizado en Grecia por Eystathios S., encontró que el 44,6% utilizó antibióticos sin prescripción médica (2). En Abidján, Costa de Marfil, Hounsa A, encontró que el 59,7% de su población de estudio había adquirido antibióticos para automedicación en los 12 meses anteriores (1). El antecedente más cercano a nuestra realidad es el que muestra el trabajo de MESTANZA Francisco, en Lima, Perú; quien realizó un estudio tipo encuesta y encontró que la automedicación ocurre en el 66.7% del estrato bajo y en el 40.6% del estrato alto de la población. La prevalencia de automedicación con antibióticos en los usuarios de consultorio externo del Hospital Nacional Arzobispo Loayza muestra cifras superiores a la observada en trabajos internacionales, sin embargo dicha prevalencia se encuentra dentro del rango observado en los pocos trabajos nacionales publicados

CONCLUSIONES:

La automedicación responsable consiste, principalmente, en saber seleccionar el tratamiento más adecuado. Para esto el individuo debe conocer los efectos adversos de los fármacos y, además, debe informarse sobre las dosis y la duración del tratamiento.

En este estudio los resultados indican que la asociación entre el alto consumo de medicamentos para el tratamiento de síntomas infeccciosos con el hecho de que la mayoría de los fármacos hayan sido consumidos sin conocerse sus efectos adversos, (aunado a que parte de los medicamentos fueron adquiridos y/o recomendados por otras personas), tiene connotaciones preocupantes. Lo que lleva a una conclusión evidente: la automedicación irresponsable es un hábito arraigado entre los miembros de la comunidad universitaria.

A pesar de esta conclusión, la situación puede cambiar y aproximarse al ideal de la autocuidado responsable. Para lograrlo se deben aplicar medidas que tiendan a: (a) recomendar y animar el uso de los servicios de salud universitarios, del Estado o privados; (b) informar a los estudiantes sobre los efectos adversos y escogencia de la dosis más adecuada de los medicamentos de venta libre; (c) regular la publicidad audiovisual agresiva y sin reglamentación; (d) reforzar la legislación en lo que a venta de medicamentos controlados se refiere; (e) mejorar la calidad de la educación en materia de salud, creando conciencia sobre los efectos de la automedicación irresponsable en la salud comunitaria.

REFERENCIAS BIBLIGRAFICAS:

1.

Avendaño López C. Introducción a la química farmacéutica. 2 a ed. España: McGraw-Hill; 2001, p 732.

  • 2. Velasteguí Barreno J. Validación del método analítico de valoración de amoxicilina en polvo para suspensión oral producido por betapharma s.a. mediante hplc. Ecuador. 2011.

  • 3. Montejo Rubio M. Estudio de estabilidad

al

estado sólido del

clavulanato potásico y su combinación con amoxicilina trihidrato.

universidad complutense de Madrid. Facultad de farmacia. Madrid;

2003.

  • 4. Escorcia Gómez E, Flores Arrieta E. Degradación de amoxicilina mediante fotocatálisis solar heterogénea con tio2 soportado. Universidad de Cartagena. 2013.

  • 5. Cruz Cruz E, Sánchez Domínguez E. Modelación molecular de cuatro penicilinas: bencilpenicilina, fenoximetilpenicilina, ampicilina y amoxicilina. Rv Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos. Medisur 2009.

  • 6. Cisneros Moreno S. Mecanismo de resistencia de Helicobacter pylori a los antibióticos amoxicilina, claritromicina, levofloxacino y metronidazol. Bogotá 2009.

  • 7. Bravo S; Silva A; Lagos C; Millanao A; Urbina M. Diagnóstico del uso de fármacos y otros productos químicos en la acuicultura. universidad austral de chile. Chile. 2005.

  • 8. Castro Gutiérrez J. Evaluación del medio de disolución sobre las cinéticas de disolución de comprimidos de amoxicilina 500 mg. Universidad de chile. Facultad de ciencias químicas y farmacéuticas. Santiago, Chile 2008.

  • 9. Ruano Pérez F. Estudio de las pruebas diagnósticas en la alergia inmediata selectiva a amoxicilina. Salamanca, 2009.