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UNIDAD DIDCTICA 3
1. OBJETIVOS
Frecuentemente relata ideas de muerte y de culpa, que en algunos casos, pueden conllevar
actos suicidas. Este aspecto es de suma importancia que se evale a partir de preguntas
directas sobre el concepto de la vida, los pensamientos sobre si la vida no vale la pena vivirla,
ideas de muerte, pensamientos sobre la consecucin de su objetivo y forma estructurada de
realizarlo, as como la capacidad para poder llevarlo a cabo.
A partir de aqu, se desarrollan los antidepresivos de primera generacin, los IMAO que inhiben
el mecanismo de la MAO y los tricclicos que actan sobre el transportador responsable de la
recaptacin. A partir de la forma como actuaban los antidepresivos se profundiz sobre el
conocimiento de los mecanismos moleculares de los sistemas de neurotransmisin, y esto
permiti el desarrollo de nuevas molculas mejoradas con menos efectos secundarios.
Los antidepresivos tienen una eficacia entre un 65-70 % de remisiones. Presentan una
respuesta clnica entre la segunda y la sexta semana tras haber iniciado el tratamiento con
dosis teraputicas. El tratamiento tiene una duracin mnima de seis meses a un ao.
Los antidepresivos presentan una serie de ventajas y desventajas que determinan la elec-
cin del frmaco. El tipo de trastorno y la clnica, junto al perfil de la molcula, determina-
rn la eleccin. Aunque incluso dos frmacos de la misma familia pueden diferir en cuan-
to a eficacia y a efectos secundarios, refiero a continuacin los ms caractersticos.
z Tricclicos
z IMAO
z ISRS
Los antidepresivos actan tambin sobre los receptores postsinpticos. Cuanta mayor
afinidad tienen sobre los receptores ms efectos secundarios provocarn. Los AD tricclicos
generan mayor sintomatologa que los ISRS.
De entre todos los efectos secundarios, especial inters tiene, sobre todo en pacientes
jvenes, el aumento de peso observado con la toma de antidepresivos y la merma en la
capacidad de respuesta sexual. Est, sobre todo, centrada en la disminucin del impulso
sexual y anorgasmia en la mujer y retraso en la eyaculacin en el hombre.
El abordaje del enfermo bipolar es multidisciplinar. La tarea del psiclogo implica la edu-
cacin al enfermo y de la familia sobre el trastorno y su manejo, adiestrar sobre la canali-
zacin de situaciones conflictivas intrafamiliares, y ensear al paciente y a la familia a
detectar los factores que pueden desencadenar nuevas recadas. La intervencin enfer-
mo-familia favorece durante ms tiempo la fase de remisin.
Por otro lado, existe un cierto estado defectual asociado a la enfermedad, que hace, que
la calidad de vida del paciente vaya disminuyendo con la edad.
3. TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
3.1. INTRODUCCIN
El tratamiento del enfermo esquizofrnico debe tener un abordaje integral con un equipo
multidisciplinar que incluya al psiquiatra, psiclogo, neuropsiclogo y asistente social.
Los frmacos actualmente utilizados son eficaces y seguros en cuanto a los efectos secun-
darios y persiguen dos objetivos:
Un aspecto nuclear en estos pacientes es la falta de conciencia del trastorno, por ello ser
necesaria la alianza teraputica y la supervisin familiar para asegurar una correcta pauta
farmacolgica.
z Antipsicticos o neurolpticos.
z Frmacos correctores de los efectos secundarios de los antipsicticos.
z Antidepresivos.
z Ansiolticos.
z Estabilizadores del humor.
z Terapia electroconvulsiva (en ocasiones determinadas).
Diagrama 4 rbol de decisin diagnstica y teraputica de los sntomas depresivos en relacin con los esquizofrnicos.
La diferencia entre los antipsicticos tpicos y los atpicos reside en los receptores donde
actan. Los antipsicticos clsicos actan sobre la dopamina, mientras que los atpicos
actan sobre la serotonina, o el glutamato. Por lo que se mejora el perfil de respuesta, ya
que por primera vez se incide directamente sobre los sntomas positivos as como sobre
los negativos y cognitivos.
Los efectos adversos de los neurolpticos tpicos y en menor grado de los atpicos ms
frecuentes son los que afectan a nivel muscular, donde el exponente mayor son los snto-
mas extrapiramidales (rigidez muscular, ralentizacin motora, ausencia en el balanceo de
los brazos, pasos cortos, animia o temblor de reposo), especialmente grave es la distona
aguda que consiste en una contraccin brusca y dolorosa de algn grupo muscular, pre-
dominantemente en la zona ocular, boca o cuello. La clozapina es el nico frmaco que no
induce sntomas extrapiramidales. Pero, por el contrario, puede disminuir las defensas y
predisponer a enfermedades inmunolgicas, por lo que requiere de un seguimiento
hematolgico continuado.
Otros efectos son la disminucin de la tensin arterial (se puede tratar con vasopresores),
aumento de la salivacin (se puede tratar con clonidina), aumento de prolactina que
conlleva amenorrea en las mujeres y galactorrea y somnolencia excesiva. Algunos
incrementan el peso, alteran la conducta sexual y pueden conllevar problemas de
conductancia en el corazn, y algunos pueden favorecer el desencadenamiento de la
diabetes.
Otros efectos indeseables son la discinesia tarda que se da con el uso continuado de
antipsicticos y que se caracteriza por movimientos involuntarios de los msculos, de los
que el paciente no es consciente. Son muy refractarios al tratamiento.
Los antipsicticos atpicos inducen menos trastornos de este tipo. La acatisia, sensacin
de importante inquietud interna, se da ante el incumplimiento teraputico. Se suele tratar
El sndrome neurolptico maligno se caracteriza por fiebre alta, rigidez muscular genera-
lizada y alteracin en el nivel de conciencia y requiere de ingreso hospitalario.
Debido a la falta de insight, y por tanto de colaboracin del paciente sobre todo en la fase
aguda, se han desarrollado presentaciones que facilitan la administracin del frmaco.
Una vez estabilizados los pacientes esquizofrnicos pueden presentar sntomas depresi-
vos. stos no deben confundirse con los sntomas negativos caractersticos de la enferme-
dad de base. El tratamiento de la depresin es importante, ya que la esquizofrenia se
relaciona con tasas altas de suicidio. Los frmacos ms utilizados en la actualidad son los
ISRS por la presencia de menores efectos secundarios, aunque tambin son tiles los
antidepresivos tricclicos como imipramina (Tofranil) o clomipramina (Anafranil).
Otros frmacos utilizados de forma sintomtica son los ansiolticos asociados al tratamiento
agudo, con el fin de disminuir la ansiedad generada por la presencia de un delirio, y los
estabilizadores del humor utilizados en pacientes con conductas impulsivas o agresivas.
Los hospitales de da son tiles tras el alta hospitalaria para aplicar un entrenamiento en habi-
lidades sociales, hbitos de autonoma y programas psicoeducativos sobre la enfermedad.
Paralelamente se les forma en actividades o talleres para su posterior incorporacin laboral.
Los centros de da estn destinados a pacientes con poca posibilidad de reinsercin social.
En ellos se realizan tareas ms ldicas.
En algunos casos es necesaria la separacin familiar, por ello se ubica al paciente en pisos
tutelados.
Ante una consulta de ansiedad, siempre debemos diferenciar el miedo, entendido como
una respuesta normal y adaptativa a una situacin de peligro potencial, de la angustia,
que implica una respuesta anticipada a una amenaza y que puede estar o no motivada.
Esta respuesta, por el contrario, no es adaptativa y deteriora el funcionamiento fsico y
social de la persona.
Los sntomas de ansiedad pueden ser primarios o secundarios a una enfermedad orgnica.
Independientemente de ello, pueden incrementar la patologa de base o enmascararla.
z Barbitricos
z Propanodioles (meprobamato)
Se trata del primer ansioltico moderno (1955). Inhibe los reflejos espinales polisinpticos,
tiene accin ansioltica y relajante muscular, acta como depresor del SNC aunque no se
conoce su receptor especfico. Carece de accin anticolinrgica, antiadrenrgica o
antihistaminrgica. Reduce la contractibilidad miocrdica. Alta toxicidad. Poca eficacia.
Tiene un potencial de habituacin. Las dosis teraputicas son de 400-1600 mg/da.
Bloquean la actividad -adrenrgica perifrica. Estn indicados para tratar la HTA, el angor,
las taquirritmias, el glaucoma y en prevencin de migraas. Es eficaz en fobia social, en el
tratamiento de los temblores inducidos por litio, acatisa inducida por neurolpticos, abs-
tinencia al alcohol, en los trastornos de la conducta en sndromes mentales orgnicos, en
trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por angustia. Son bien tolerados y tienen
escasa toxicidad aguda. La dosis recomendada es de 60-240 mg/da.
z Benzodiacepinas
Se trata de una gran variedad de molculas disponibles, con vida corta, semicorta o larga.
Se suelen utilizar como tratamiento sintomtico de la ansiedad situacional. Se usan cuan-
do predominan los sntomas somticos, existe poca intensidad de depresin y de proble-
mas interpersonales. Su respuesta teraputica se presenta ms rpida que el AD y se ob-
serva buena tolerancia. Estn indicadas en el tratamiento de la ansiedad, el insomnio, la
epilepsia, la abstinencia al alcohol, en anestesia y en exploraciones complementarias (p.
ej., fibrogastroscopia).
z AD tricclicos.
z AD no tricclicos.
Los IMAOS:
z Frmacos en investigacin
Los frmacos que estn actualmente en investigacin son: antagonistas 5-HT2, antago-
nistas 5-HT3, antagonistas Cck, -carbolinas y frmacos relacionados con la clonidina, los
esteroides, los aminoesteroides, aminocidos excitadores y antagonistas de la CRF.
5. TRATAMIENTO DE LA IMPULSIVIDAD
La impulsividad puede ser el sntoma nuclear de un trastorno o formar parte del espectrum
de una patologa determinada. Los estudios de los ltimos aos no han hecho ms que
ensombrecer su ubicacin definitiva. Se discute si los trastornos del control de los impul-
sos se ubican en el espectro afectivo, si se relacionan con trastornos obsesivo-compulsivos
o son una convergencia de trastornos compulsivos, del impulso y del estado de nimo
(Ros Montalbn y cols., 2003).
Como hemos visto con anterioridad, los estudios realizados muestran una amplia implica-
cin del sistema serotoninrgico, noradrenrgico y dopaminrgico central, que han moti-
vado una lnea en el tratamiento de la impulsividad y de sus patologas relacionadas.
5.2.1. Antipsicticos
Los antipsicticos de nueva generacin antagonizan los receptores 5-HT2 que conlleva la
disminucin de la conducta agresiva lo que es interesante en caso de agitacin.
Se necesita mayor investigacin, sobre todo de tipo longitudinal para objetivar el mante-
nimiento de la mejora a largo plazo.
5.2.3. Litio
Los frmacos utilizados en el trastorno bipolar reducen la agresividad. Son frmacos utiliza-
dos desde los aos sesenta con buenos resultados. Se pueden utilizar en pacientes psicticos
crnicos, pacientes orgnicos, retrasos mentales y trastornos de conducta agresiva infantil,
ha mostrado utilidad en el trastorno lmite de la personalidad y en demencias. Pero su uso
debe ser cuidadosamente controlado por sus efectos secundarios indeseables.
5.2.4. Bloqueantes
5.2.6. Antiandrognicos
5.2.7. Anticomiciales
Modelos animales en los que se estimulaba la amgdala del gato, se observ que el animal
presentaba crisis convulsiva, pero que, si esta estimulacin se mantena de forma conti-
nuada, el animal generaba conductas de agresividad en el periodo interictal. Si recorda-
mos que la amgdala es un centro con referencias a estructuras implicadas en la conducta
agresiva, concluiremos que esta conducta se debe a una hiperestimulacin de la amgdala
sobre dichas estructuras. En pacientes impulsivos existe una hiperexcitabilidad amigdalina
y/o poco control del crtex. El frmaco que reduzca la hiperexcitabilidad neuronal en las
reas relacionadas con la impulsividad, como el topiramato, mejorar el control del im-
pulso ante estmulos externos.
Tiene un buen perfil de tolerancia y sus efectos secundarios a dosis medias de 200-600
mg/da durante ocho aos son: somnolencia, fatiga, cefaleas, mareos, parestesias,
ralentizacin psicomotora, prdida de peso, anorexia y nerviosismo. Por un efecto de
liplisis desconocido produce una reduccin de peso de hasta el 10 % del peso corporal,
por lo que es utilizado con frecuencia en pacientes con trastorno por atracn y obesidad
mrbida.
Su uso en pacientes bulmicas suele ser combinado con antidepresivos ISRS. Se utiliza
tambin en la prevencin de recadas en pacientes alcohlicos. Durante la abstinencia al
alcohol se produce una hiperexcitabilidad del SNC por disminucin de la actividad
Los trastornos de la conducta alimentaria tienen una prevalencia elevada bien de forma
aislada o asociados a otras patologas, sean mentales o mdicas. La terapia de eleccin en
estos casos es la combinada: farmacolgica y psicolgica. De todas ellas, la terapia de
orientacin cognitivo-conductual es la que ofrece mejores resultados teraputicos.
La bulimia se inicia hacia la adolescencia que se caracteriza por una importante insatisfac-
cin corporal. Puede existir restriccin alimentaria seguida de episodios de ingesta
compulsiva (atracones) que son vividos por la paciente como una prdida de control.
Estos episodios pueden desencadenarse por un incremento de ansiedad secundario a un
problema vital, al propio malestar por la insatisfaccin corporal. Estos episodios incrementan
la insatisfaccin corporal y la preocupacin por el peso, que conlleva el aumento de la
restriccin alimentaria, provocacin de vmito, uso de laxantes o ejercicio en exceso con
el objetivo de perder la grasa localizada en el cuerpo.
Las complicaciones mdicas implican erosiones en el esfago y caries dentales por efecto
del vmito. Frecuentemente se asocian trastornos depresivos, de ansiedad, fobia social,
trastornos de la personalidad o adicciones. Aunque en ocasiones existe una remisin casi
completa de la sintomatologa, perseveran ciertas actitudes hacia la comida que distan de
ser normales pero que se introducen en el repertorio conductual del paciente sin generar-
le conflictos personales. La evolucin se considera crnica con exacerbaciones de la
sintomatologa en periodos de estrs.
6.3. ANOREXIA
Se caracteriza por una prdida importante de peso corporal secundario a una restriccin
alimentaria voluntaria. Se asocia alteracin en la percepcin de la imagen corporal y con-
lleva complicaciones mdicas importantes. En casos avanzados implica la muerte por des-
nutricin o complicaciones mdicas (5,6%). El tratamiento es muy dificultoso ya que exis-
te una falta de insight en la paciente, y en ocasiones no suele colaborar en el tratamiento.
Se considera una enfermedad crnica.