Dolor lumbar

Desde la Medicina del Trabajo

Epidemiologa general.
 El 90% de las personas sufre dolor lum
bar en
algn momento de su vida (Frymoyer JW. Ba
ck pain
and sciatica. N Engl J Med 1988; 318:291-300)
La prevalencia en un mes llega al 43%
de la
poblacin (Papageorgiu Ac, Croft PR, Ferry S, et al
.
Estimating the prevalence of low back pain in te gen
eral
population. Evidence from the South Manchester Bac
k Pain
Survey. Spine 1995; 20: 1889-1894).
Slo el resfriado comn aventaja a la
lumbalgia como motivo de consulta a lo
s
Mdicos de Atencin Primaria (Cypress Bk.
 Characteristics of physician visits for back symptoms:
a national
perspetive. Am J Public Health 1983; 73:389-395)

Epidemiologa laboral.
Los gastos mdicos directos e indirectos
de la
lumbalgia se aproximaron, a finales de la
dcada de los ochenta, a 50.000 millones
de
dlares USA/ ao (Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An
overview of the incidences and costs of low back apin.
Orthop
Clin North Am 1991; 22: 263-271)
El 79-95% del coste total de todas las
reclamaciones por dolor de espalda
 corresponde a un 10-25% de los
pacientes
con dolor lumbar (Willimas DA, Feuerstein M, Dur
bin D,
et al. Health care and indemnity costs across the natur
al history
of disability in occupational low back pain. Spine 1998:
23:2329-
2336)

%deretornoaltrabajo
Pronstico laboral
Bergquist-Ullman M, p ospective study wit
Larsson U. Acute low r h
back pain in industry. special reference to
A controlled therapy and
confoundin factors.
Acta Orthop Scand 60

1977; 170:1-117. 50
50

40

30
25

20

10

0
0 ms de 6 meses ms de 12 meses ms de 24 meses
Duracin de la IT

Vigilancia de la Salud
Individual

Protocolos de
 Manejo Manual de
Cargas.

Posturas Forzadas.
y Vigilancia de la Salud
Colectiva.
El personal sanitario del servi
cio
deber analizar los resultados
de
la vigilancia de la salud de lo
s
 trabajadores y de la evaluaci
n de
los riesgos, con criterios
epidemiolgicos () a fin de
investigar y analizar las posib
les
relaciones entre la exposicin
a
los riesgos profesionales y los
perjuicios para la salud
artculo 37.d) y 37.f) del RSP

Qu ocurre en Espaa co
n
los accidentes de trabajo?
AO TOTAL ACCIDENTES LUMBALGIAS
%
1993 534.606 43.328 8,1
1994 542.818 45.989 8,47
1995 475.776 53.398 8,91
1996 622.095 58.072 9,33
1997 677.138 66.151 9,8
1998 753.396 76.906 10,2
1999 869.161 93.962 10,8
2000 932.932 106.892 11,5
2001 646.600 112.518 11,9

La realidad en una empres

a
de autobs urbano.
 % bajas IT.CC 2003-2007

Gripe 3.8

Trastornos mentales 4.6

Traumatismos 5.5

Dorsopatas 8.2

Infecciones respiratorias agudas 11.3

Enf. Infecciosas y parasitarias 10.4

0 2 4 6 8 10
12

pero suponen 13511

jornadas perdidas.
 % das perdidos 2003-2007

Gripe 0.8

Trastornos mentales 17.7

Traumatismos 9.1

Dorsopatas 17.7

Infecciones respiratorias agudas 2.9

Enf. Infecciosas y parasitarias 1.3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 1
8 20

Distribucin segn puesto d

e
trabajo en esta empresa.
100
90
80 Conductores
70 perceptores
60
Taller
50
40
30 Personal auxiliar,
20 administrativos,
10 direccin, etc.
0
 Puestos de trabajo

Perfil del lumbago en esta

Porcentaje 8,2% de las bajas
(es la tercera causa de baja)

Duracin media
60.31 das
de la baja.
Varn
Sexo
(99.9%)
Edad < 40 aos
99.9%
Ocupacin
conductores

empresa
Anatoma de la columna
lumbosacra.
Columna anterior:
Cuerpo vertebral.
Disco intervertebral.
Columna posterior:
Lminas.
Articulaciones
interapofisarias.
Apfisis:
Transversas.
Espinosas.
Nociones de biomecnica
El raquis cumple tres funcio
nes:
Funcin esttica.
Cuerpos y discos vertebrales.
Funcin cintica.
Arco posterior.
Funcin protectora.
Canal medular.
El raquis debe conciliar 2
imperativos biomecnicos
aparentemente contradictori
os:
Rigidez.
Flexibilidad.
Diagnstico en la lumbalgi
a
Anamnesis/sntomas:
Balance del dolor.
Otros.
Examen morfoesttico y
palpatorio.
Examen de movilidad
global y segmentaria.
Examen neuromuscular.
Pruebas
 complementarias.

Balance del dolor (1).

Dnde le duele?, localizaciones del dolor:
Solo duele una estructura inervada o el propio nervio.
Periostio
Disco intervertebral
Articulacin interapofisaria
Articulacin sacroilaca
Raz nerviosa
Ligamentos (no ligamento amarillo ni supraespinoso)
Msculos
Tened en cuenta dolores proyectados:
Dolores adicionales: citica.
Dolores referidos a dermatoma, miotoma o
esclerotoma...

Aforismos en la localizaci
n
del dolor lumbar.
Un dolor central lumbar tiene un probable origen
discal
NO articular posterior.
Un dolor inmediatamente posterolateral pude ser
discal o
articular posterior.
Un dolor en barra puede ser discal o articular pos
terior.
Un dolor glteo puede ser nervioso o muscular:
 Nervioso: dolores van de cresta ilaca al centro de la nal
ga (L1, L2
o discopata L4-L5 o L5-S1).
Muscular: los dolores son ms laterales y se puede palpa
r cordn
milgico en los msculos glteos.
Si parten del centro de la nalga y desciende a muslo dia
gnstico
diferencial entre hernia discal y sndrome del piramidal.
Dolor inguinal puede ser: cadera, charnela dorsolu
mbar,
L4-L5, L5-S1 articulacin sacroilaca.

dolores referidos.
Las cosas se complican
Dermatomas: el dolor referido a
 dermatomas es falso, este es el territorio
de las parestesias.
Miotomas y esclerotomas: este s es el
territorio del dolor
Viscerotomas
Suele existir imbricacin entre niveles
y no corresponderse entre s.

Balance del dolor (2).

Cunto duele?
Escalas verbales simples.
Escala Visual Analgica (EVA).
Otras.
Cmo es el dolor?
Cuestionario McGill.
Cmo influye el dolor en su
actividad diaria?
Cuestionario de Owestry.
Cuestionario de Waddel.
Otros como los esquemas de dolor, clasificacin
del dolor en agudo/crnico, etc.

Balance del dolor (3).

Signos de alarma:
Trastornos del sueo.
Caractersticas atpicas del dolor:
Agrava con deambulacin.
No alivia con el reposo en cama o dolor en reposo.
Dolor continuo.
 Antecedentes de:
Cncer, inmunosupresin, ADVP, consumo esteroides
,
Adelgazamiento injustificado.
Fiebre.
Sndrome de cola de caballo: problemas vesicales,
intestinales, molestias bilaterales en ee.ii o
anestesia/disestesia en silla de montar.

Balance del dolor (4)

Signos no orgnicos de
Waddel.
Pinza rodada positiva sin
distribucin anatmica.
Debilidad muscular
inexplicable y sin relacin
con miotomas.
Hipoestesia cutnea sin
 relacin con dermatomas.
Test de simulacin
positivos.
Hiperreaccin en los test de
simulacin (mmica,
desvanecimientos, etc.)

Cmo me organizo yo?

Segn desencadenante Estenosis de can
biomecnico: al
Dolor en flexin: Espondillisis
Msculos Espondilolistesis
Ligamentos Sndrome facetari
Dolor discal o
Cuerpos vertebrales
Dolor en extensin:
Segn localizacin Dolor discal intrnseco
anatmica: (39%).
Dolor miofascial. Dolor facetario (15%).
Sndrome de la cresta Etc.
ilaca.

Sndromes frecuentes (1)

Coxalgia (coxartrosis, artr
itis,
necrosis de Perthes, etc
.)

Cruralgia L3-L4
 Citica L4-L5
Bursitis, trocanteritis

Citica L5-S1
Sndrome de
los adductores

Sndromes frecuentes (2)

 Sndrome facetario

Exploracin del raquis lum

bar.

Examen morfoesttico y
palpatorio.
Examen de la movilidad
global y segmentaria.
Examen neuromuscular.
Pruebas
complementarias.

Instrumentos
Uso frecuente:
Martillo de reflejos.
Plomada.
Cinta mtrica/ regl
a.
Uso menos
frecuente:
Diapasn.
 Rueda neurolgica.
Inclinmetro de
burbuja.

Examen morfoesttico y
palpatorio

A la bsqueda de dismetras, posturas

antilgicas/escoliosis, puntos
dolorosos, cordones milgicos,
 celulagias, etc.

Examen de espaldas.
Observar globalmente la
posicin del paciente y sus
referencias anatmicas.

Diagnstico diferencial entre a

ctitud
escolitica y escoliosis verdade
ra
 TEST DE ADAMS

Actitud escolitica: Escoliosis establecida:

no aparece giba aparece giba

Posicin perfil.
 Observar la posicin gener
al del
paciente y medir las flech
as
cervical y lumbar.

Palpacin de la regin lum

bar
Una vez localizado el espacio
L4-L5:
Palpacin de apfisis espinosas.
Palpacin de articulaciones
interapofisiarias.
 Palpacin de musculatura
paravertebral lumbar.
Palpacin de articulaciones
sacroilacas.
Pinza rodada o test de Kibler.
Palpacin de coxis, trocnteres
mayores, tuberosidad isquitica,
etc.

Maniobras de provocacin
sacroilacas...

Movilidad global y
 segmentaria

Evaluando el movimiento general

de columna, del segmento
lumbar, etc.

Movilidad dorsolumbar.
Podemos evaluar
movilidad activa y
pasiva.
 Debemos evaluar la
movilidad en los 3
ejes:
Flexoextensin.
Lateralizaciones.
Rotaciones.

Flexin ventral:
Normal:
60
Distancia Dedos Suelo <
10
 cm.
Schober modificado > 5 c
m.
Localizamos el espacio L4-
L5 y
marcamos un punto 10 cm.
por
encima de la apfisis espino
sa
L5 y otro 5 cm. por debajo
de la
misma.

Otras formas de medir la

flexin
Extensin:

Normal:
35
DDS no aplicable
Schober modificado
en extensin: de 10
pasa a 8,5 cm. o
menos.
Otras formas de medir la
extensin
 Lateralizaciones y rotacion
es.
Inclinacin lateral:
Normal 30.
Se puede medir la DDS,
no existe un mtodo
estandarizado.

Rotaciones:
Normal 20
 Estrella de Maigne.

Una / indica limitacin dolorosa al final del movimien

to.
// indican limitacin dolorosa mayor desde la mitad d
el
recorrido.
/// indican una limitacin importante y dolorosa del
recorrido desde el inicio del movimiento.
Una X en cada movimiento indica la limitacin de
movimiento franca y sin dolor.

Exploracin segmentaria.
Presin axial AP sobre
cada apfisis espinosa.
Presin axial AP sobre A
cada ligamento
interespinoso (con una
anilla de llave o similar).
Presin-friccin (dcha. e i
longitudinal sobre cada zqda.)
articulacin
interapofisiaria posterior
bilateralmente.
Presin lateral sobre
cada apfisis espinosa
B
C

Examen neuromuscular.

Estudio de la sensibilidad, motricidad,

reflejos, test neurolgicos,
acortamientos musculares, etc.
Lesin L3-L4
Raz L4
Dermatoma:
Rodilla (cara anterior)
Muslo (antero-interior).
Paresia muscular:
Cudriceps.
Reflejo:
Rotuliano.
Fallo funcional:
Agacharse y levantarse con
un pie.
Rotacin interna del pie.
Lesin L4-L5
Raz L5
Dermatoma:
Cara externa pierna.
Dorso pie por delante de malolo exter
no.
1 dedo pie.
Paresia muscular:
Extensor propio 1 dedo y extensor co
mn
dedos.
Reflejo:
Ninguno.
 Fallo funcional:
Claudicacin marcha talones.
Flexin dorsal pie y dedos.

Lesin L5-S1 Raz S1

Dermatoma:
Cara posterior de pierna.
Borde externo de pie y 5 dedo.
Paresia muscular:
Peroneos.
Reflejo:
Aquleo.
Fallo funcional:
Claudicacin marcha puntillas.
Flexin plantar. Rotacin externa de pie.

Test neurolgicos

Lasgue.
Test de la pierna
estirada o Straight
Leg Raising test
(SLR).
Test de Bragard.
Test de Neri I y II.
Reflejos lumbares

L1: cremastrico e
n
varones, se explor
a
excepcionalmente.
L4: ROT rotuliano.
S1: ROT aquleo.

Sensibilidad cutnea
La bsqueda de
hipoestesias se realiza
mediante comparacin
con el lado contrario.
Referencias:
L5: por delante de malolo
externo y pliegue
interdigital 1-2 dedos.
S1: Sensibilidad plantar
externa.

Balance muscular bsico.

 Marcha de talones: msculos
dorsiflexores del tobillo y pi (ra
z
L5).
Marcha de puntillas: msculos
flexoplantares (raz S1).
Agacharse y levantarse: cudric
eps
(L3 y L4).
Bsqueda de amiotrofia:
Palpacin comparativa de masas
musculares contradas (nalga- S1;
muslo- L3, L4; pantorrilla- L5, S1).
Mediciones comparativas de perme
tro
de muslo (15 cm. polo sup. rtula)
y
pantorrillas (10 cm. polo inf. rtula)
 Balance de extensibilidad
muscular. Isquiotibiales.
Test de los isquiotibiales.
El acortamiento de los
isquiotibiales es causa de
lumbalgia.
Con una buena
extensibilidad alcanza los
80-85 de flexin de
cadera en este test.
Tambin debe ser una
flexin simtrica.
Balance de extensibilidad
muscular. Psoas.
Test del psoas (test de Tho
mas).
El acortamiento del pso
as
es causa de lumbalgia.
En decbito dorsal, con
los
isquiones en el borde de
la
camilla. Las rodillas al
pecho y se deja bajar
 pasivamente una pierna
,
esta pierna debe estar p
or
debajo de la horizontal.

Simulacin?
La sospecha aparece
ante la combinacin
de:
Anamnesis incongruen
te:
EVA
McGill
Signos de Wadell
 Inconsistencias
anatmicas.
Utilizar test como el
Lasgue en sedestaci
n
y la maniobra de
Hoover.

Bibliografa bsica:
Lecciones basicas de biomecanica del aparato locom
otor.
Antonio Viladot Voegeli. Ed. Springer.
Dolor lumbar: Enfoque del diagnstico y el tratamien
to
basado en los sntomas. Karen S. Rucker, Andrew J. Cole, St
uart M.
Weinstein. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Examen clnico del paciente con lumbalgia: Compen
dio
prctico de Reeducacin. Patrick Fransoo. Editorial Paidotrib
o.
Introduccin a la exploracin clnica programada del
raquis.
Marie-Jos Teyssandier. Ed. Elsevier.
Tests especiales para el examen en Ortopedia. Jef G.
Konin.
Editorial Paidotribo.
Simulacin en Patologa Espinal. Jos Aso, Jose-Vicente
Martnez
Quiones, Ricardo Arregui Calvo. Editorial Grupo 2 Comunicacin
Mdica.
Gracias.
miguelangel.daniel@pikolin.es