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I. DATOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI: TELFONO FIJO / CELULAR:
FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA / DISTRITO:
CORREO ELECTRNICO:
UNIVERSIDAD (Pregrado):
AO DE EST.: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 7( ) SERUMS ( ) MED. GENERAL ( )
b) CURSO: ENAM ( )
SEDE INTERNADO:
CURSO: ( ) ANUAL (FEBRERO) ( ) FASE 2 Y 3
( ) ANUAL (ABRIL) ( ) SOLO FASE 3
( ) FASE 1 ( ) CICLO DE SIMULACROS
Modalidad: ( ) PRESENCIAL ( ) VIRTUAL ( ) SEMIPRESENCIAL
En caso de Semipresencial, Precisar: ____________________________________________________________
d) CURSOS VARIOS:
( ) EXTERNADO MDICO
( ) TCNICAS QUIRRGICAS
Modalidad: ( ) PRESENCIAL ( ) VIRTUAL ( ) SEMIPRESENCIAL
En caso de Semipresencial, Precisar: ____________________________________________________________
FIRMA:
FECHA: