Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364 Enfermedades desmielinizantes Fisiopatologa

del sistema nervioso1

Enfermedades desmielinizantes
Bases:
Histologa del SN
Astrocitos Microglia OLIGODENDROCITOS CEL DE SCHWANN Cel Tanicitos
ependimales
Estructura y soporte al SNC Cel gliales ms pequeas Forman mielina para Soporte del SNP Producen LCR Cel ependimales en
Numerosos filamentos Derivadas de monocitos de cualquier axn del SNC Derivadas de cel de la cresta Ciliares contacto con vasos
intermedios: GFAP MO entran al SNC postparto Por segmentos neural Parte del plexo sanguneos que permiten
Reabsorcin de glutamato y Uniones intracelulares SNC & individuales de muchos Forman mielina en segmento coroideo el paso de sustancias hacia
K+ del espacio extracel cel inmunes axones intermodal nico de un los ventrculos
Procesos dentados BHE Fagocitan radicales libres Incluyendo al nervio nico axn
Hipertrofia y proliferacin acumulan alteracin de ptico Axones no mielinizados son
tras dao al SNC rellena homeostasis de Ca++ en envueltos por el citoplasma de
espacio= cicatriz astroglial neuronas las cel de schwann
Radial gla: precursores de Parte de BHE: pericitos y Fagocitan detrito neuronal
astrocitos guan microglia tras lesin
neuroblastos Determinan posibilidad de Ndulo de Ranvier segmento no mielinizado en el SNC y
supervivencia de colgajos SNP, permitiendo la conduccin saltatoria
Blanco de VIH-1 producen Tiene concentracin importante de canales de Na+
citosinas txicas para dependientes de voltaje
neuronas
Encefalomielitis diseminada aguda (EMDA)
Definicin Clnica Dx y Dx diferencial Tx
Enfermedad del SNC donde hay dismielinizacin 1) sntomas inespecficos: Lab normales Esteroides:
aguda y subaguda que producen mltiples lesiones -Fiebre Elevacin de leucos momentnea metilprednisolona/
inflamatorias del encfalo y mdula -Cefalea dexametasona esteroide
Otros trminos: -Vmitos ***MRI: oral
-Encefalomielitis posvacunal o postinfecciosa (por hiperintensidad: T2 y FLAIR IgIV
evento presipitante- cuadro neurolgico variable: Patrn moteado o en parches Plasmaferesis: en caso de
- Vasculomielinopata diseminada o encefalitis -encefalopata Diseminadas que las anteriores fallen o
perivenosa (histopatooga) -Sx piramidal Asimtricas sean px graves
Epidemiologa -hemiplejia o ataxia Bordes mal definidos
***asociada a infecciones previas: sarampin, -mononeuropata craneal mltiple Afectan a sustancia gris y blanca unin (Inmunosupresin)
Coxackie, CMV -NO corticosubcortical
** antecedente de inmunizacin (5%) -convulsiones Hiperintensas con contraste
0.2/100,000 -mielitis Tamao y topografa variables confluentes
Fisiopatologa -afasia -periventricular 60%, medular
(se cree) -Sx hemisensitivo edema perilesional
mimetismo molecular: LT mielina -dificultad respiratoria y coma ** MRI de seguimiento: resolucin de lesiones
oligodendrocito neurona (cuando lesin afecta al tallo) incluso sin tx
Etiologa
Infecciones: virales o bacterianas (1 mes previo a ***monofsica Histopatologa:
la enfermedad): EBV, VHS, varicela zster, ***<3 meses M con mielina en interior+ infiltrado inflamatorio
influenza, rubeola, periventricular en patrn fe manguitos
Vacunas (primovacunacin): 4 das- 8 semanas RECURRENTE O MULTIFSICA: perivasculares
Segundo evento 3 meses dsps o 1 Necrosis
mes tras tx Hemorragia
Dao axonal
Inclusiones citoplasmticas

EM Element NMO
o
NO benigno Clnica Asociado a otras enfermedades sistmicas autoinmunes (LES), Sx antifosfolpidos, Sx Sjgren anticuerpos anti-
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Unilateral MC
MT sensitiva
Lesiones ms pequeas que pueden
confluir
Unilaterales
Localizadas en mdula torcica
Localizacin de cerebro o tallo cerebral
Esclerosis mltiple
Definicin
Enfermedad autoinmune con
presencia de eventos inflamatorios
recurrentes del SNC que ocasiona
lesiones desmielinizantes
Epidemiologa
1 milln de personas en el mundo
inicio a los 20-40 aos (<55)
mujeres 1.5-2.5:1 hombre
mayor prevalencia en el norte de
Europa y de zonas templadas
Norteamrcia, Australia y NZ
(climas fros humedad &
lluvia+infecciones respiratorias)
menor prevalencia: intertropical
Clasificacin del riesgo poblacional
Riesgo alto >30 casos/100,000 hab
>100
Riesgo intermedio 5-25
casos/100,000 hab 50-100
Riesgo bajo <5 casos/100,000
hab <50
Etiologa
Gentica
Alelo HLADRB1*1501= riesgo
Alelo HLADR13= proteccin
Alelo IL2RA: gen alfa del receptor de
IL2
Alelo IL7RA: gen alfa del receptor de
IL7
Ambiental: multifactorial
Viral
Sarampin
Varicela zster
Encefalitis por garrapatas
VHS6 autoanticuerpos
EBV
luz solar y vit D
25-OH-D= factor protector
En relacin a Mx: menor tiempo de
lactancia, aumento de varicela,
enfermedades exantemticas de la
infancia
Fisiopatologa
Enfermedades desmielinizantes Fisiopatologa
NMO
Imagen Lesin medular longitudinal extensa
MRI de encfalo inicial no dx EM
Localizacin en reas de AQP-4 (periventriculares)
Lab NMO-Ig en suero
Clnica Dx y Dx diferencial Tx
Brotes + dficit mnimo neurolgico (reversibles) Clnica Tratamiento
se repiten dejan secuelas funcionales neurolgicas MRI de : lesiones desmielinizantes inmunomodulador o
(RR) 10-15 aos de evolucin secundariamente T1: hipointensa modificador de la
progresivo -agujeros negros= reas de dao axnico enfermedad
permanente Interfern IFN1b
10% son primariamente progresivos -resaltadas con gadolinio reas de inflamacin Acetato de glatirmero
Neuritis ptica con degradacin de BHE inmunomodulador: shift
Disminucin de la agudeza visual progresiva en 1 o 2 T2 & FLAIR: hiperintensa: magnitud de Th1 Th2 antiinflamatorio
ojos enfermedad/ nmero total de lesiones Natalizumab anticuerpo
Dolor periorbitario (a la movilidad) -reas de seales con gran intensidad monoclonal impide
Desaturacin de los colores: rojo y verde monitorear lesiones nuevas por MRI los prox 6-12 trfico de LT al SNC
Tallo cerebral meses EA: leucoencefalopata
Sistema visual eferente Estudios complementarios multifocal progresiva
*oculomotor diplopa Marcadores de actividad intratecal dentro del Usado en casos de EM
*fascculo longitudinal medial contexto clnico rpidamente progresiva
III+VI (CL)= mirada conjugada PEV Respuestas cerebrales elctricas por Fingolimod VO LT en
afectado= nistagmus partico ipsilateral estimulacin visual monocular con estmulo en ganglios linfticos menor
sx de oftalmoplejia internuclear: patrn de cuadrcula, estimulacin del chasquido migracin linfoctica
*derecha: afeccin del III oftalmoplejia monoaural y la estimulacin elctrica del nervio EA: cefalea, aumento de
*bilateral: desmielinizante perifrico sensitivo o mixto ID sitios de lesin encimas hepticas, diarrea
neuralgia del trigmino: bilateral silentes ante la clnica y tos
Mielitis LCR: Igs por BOC: >2 bandas+ ausentes en Teriflunomida VO accin
Proceso inflamatorio de med espinal suero citosttica sobre LT & LB
Mielitis transversa Criterios dx para EMRR en proliferacin
Formas parciales de mielitis adormecimiento por DIS: EA: prdida de peso,
secciones Diseminacin en el espacio neuropata perifrica,
Simuladores de enf. vascular cerebral >1 lesiones caractersticas en >1 regin rabdomilisis, alteraciones
Inicio sbito topogrfica (periventricular, yuxtacortical, pancreticas,
Motor pierna*** infratentorial, medular) hepatotoxicidad, X en
Otros sntomas si el cuadro clnico inicial afecta >1 topografa embarazo
Fatiga discapacidad no se tienen en cuenta las lesiones del tallo Uso: EMRR
Fenmenos paroxsticos estereotipados, repetitivos cerebral o mdula espinal Tratamiento de los
<24 hrs (2hrs nl) no recada DIT: brotes o recadas
Manifestaciones cognitivas y psiquitricas 1 MRI en cualquier momento con criterios DIS + Mieloprednisolona IV,
Disfuncin cognitiva lesiones simultneas asintomticas +/- realce de seguida de esquema de
50-65% de prevalencia gadolino prednisona
afecta calidad de vida requiere clnica tpica=Dx SCA Tratamiento
puede ser desde el inicio e independientemente Criterios dx para EMPP sintomtico
de otros sntomas DIS: Fatiga amantadina,
Disfuncin de vejiga falla de almacn o BOC: bandas oligoclonales en LCR EMPP definida modafinilo
vaciamiento inadecuado 2/3: RM cerebral positiva/ RM medular positiva/ LCR Dolor pregabalina,
Disfuncin intestinal constipacin, agravados positivo gabapentina, amitriptilina
por tx de sntomas urinarios DIT: Depresin floxetina,
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LT autoinmunes BHE IFNa& Disfuncin sexual Progresin clnica >1 ao paroxetina, sertralina
IFN M MHC I& MHCII APC H: disfuncin erctil No brotes o remisiones Espasticidad bzd,
expansin clonal de LTh1 M: menor lbido o anorgasmia baclofeno, diacepam,
neuronas Sntomas paroxsticos de la EM Excluir Dx diferencial botulnica
oligodendrocitos Neuralgia (trigeminal), convulsiones tnicas, disartria SCA: Sx clnico aislado: Temblor propanolol,
axones paroxstica, espasmo hemifacial, prdida sbita del 1 solo episodio clnico que no satisface dx EM primidona, diacepam,
desmielinizacin tono muscular, signo de Chermitte, coreoatetosis px en riesgo a desarrollar segundo episodio como clonacepam
menor funcionamiento de mielina paroxstica, afasia paroxstica EMCD en los prox 2 aos depende de: clnica Hiperact. Del detrusor
enlentecimiento/bloqueo de fibras acompaante, MRI, BOC vesical Oxibutinina,
del SNC EIDI: clnica atpica y/o RM no tpica tolterodina
mielografa descarta lesin congnita o Hiporreflexia del detrusor
adquirida susceptible al tx qx vesical betanecol
descartar malformacin de Arnold Chiari Disinergia vesical
terazosina
Vrtigo meclocina,
diacepam, betahistidina
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Neuromielitis ptica (NMO)
Definicin Clnica Dx y Dx diferencial
Enfermedad desmielinizante inflamatoria del 75% NO: principalmente unilateral; bilateral, ms severa (50% Clnica:
SNC prdida de visin total) *Ataque de NO bilateral sin evidencia de EM en MRI
Neuritis ptica+mielitis similar a NO de EM: ms severa *Sensitiva+ signo de Lhermitte (35%) + dolor radicular
Epidemiologa -dolor ocular, prdida de agudeza visual, fenmenos visuales (33%)+ espasmos tnicos paroxsticos
6.2% de las enfermedades desmielinizantes positivos
Etiologa 33% MT: inflamacin de mdula espinal: EF
Gentica: alelo DRB1*1501 vs BPB1*0301 simtrica (sensorial y motora) Fundoscopa: paredes vasculares engrosadas hasta la
Fisiopatologa tetraplejia, paraplejia, prdida de sensibilidad en nivel periferia de la retina
Afeccin de anticuerpos anti AQP-4 especfico, disfuncin de esfnter Sintomatologa y signos de MT
Localizacin: singultus o disnea: por lesiones inflamatorias hasta el bulbo
Nervio ptico, hipotlamo, tallo cerebral, 47% afectacin del rea postrema y ncleo del tracto
sustancia gris de mdula espinal solitario Dx diferencial:
*** sustancia blanca periventricular (menor 10% NO+ MT Exclusin: Afeccin del SNC aparte de lo ya descrito
grado localizados, pero son las afectadas) Ausencia de respuesta inmune intratecal oligoclonal
Tx Hx natural: poliespecfica
17-28 meses: inicio de sntomas adquiere criterios
1)***metilprednisona
Presentacin Imagen:
2)Plasmaferesis
-monofsica: fulminante (10%) MRI:
3) IgIV
evento ndice: 1 mes rpidamente secuenciales (5 das) *agudo
recuperacin moderada (ms discapacitante) -lesiones largas en la mdula
Tx a largo plazo: Inmunosupresor para Ab
-recuperacin y recidivas (asociado a infecciones) -3 niveles o ms de segmentos vertebrales
anti AQP-4 rituximab y ciclofosfamida
evento ndice: 3 meses 166 das entre c/ evento con *posterior:
recaidas severas aisladas por los prox 3 aos deterioro -captacin de gadolinio, edema, necrosis
Complicaciones
funcional progresivo -lesiones ms pequeas
Insuficiencia respiratoria: causa MC de
55%: primera recaida en el primer ao 90% a 5 aos *encfalo= normal
muerte
Duracin: *tallo:
Intervalos de das a aos -reas periventriculares o dienceflica por el aumento de la
Ceguera
Evolucin expresin de AQP-4
Pronstico Fuerza <2 - >3mm
Hasta 30% de morbilidad y mortaildad a 5 Agudeza visual 20/200
aos Sensacin alterada LCR
Pleocitosis mixta: linfocitos y PMN >50cel/l
Sobrevida a 5 aos BOC (35%) desaparecen durante el curso de la enf.
90% monofsicos -secundaria a autoinmunidad
70% recurrentes Protena 14-3-3: destruccin neuronal

Histopatologa:
Predominio de edema y necrosis en lesiones agudas
Gliosis y atrofia en lesiones crnicas
Desmielinizacin extensa y dao axonal, escasos signos de
remielinizacin
Infiltrado mononuclear (M y LT CD3+CD8+)
Algunos eosinfilos
Depsitos de Igs y complemento en rosetas
Vasos sanguneos: aumento de densidad, hialinizacin y
engrosamiento fibrtico de paredes vasculares sin vasculitis
necrosante
***2 patrones:
*cavitario y desmielinizante: en mdula espinal y nervios
pticos tipo A
* inflamatorio sin desmielinizacin in dao axonal