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Desmame da VM:

Dificuldades e
Solues

Thelso de Jesus Silva


Salvador - Ba
Definies
Desmame
Processo de transio da ventilao mecnica para a ventilao
espontnea (ACCP Consensus Conference. Mechanical
Ventilation. CHEST.1993;104:1833-59)
Interrupo
A rpida transio ventilao espontnea, e autonomia
ventilatria por 24 horas (HALL & WOOD, 1987; LUCE, 1996).
Desmame gradual
Processo que envolve a instituio gradual de intervenes
teraputicas apropriadas para assumir a autonomia
respiratria.
Desmame difcil
Planejamento apropriado para cuidados da retirada da ventilao
mecnica por perodo prolongado
Tobin MJ. Role and interpretation of weaning predictors. As presented at the 5th International Consensus
Conference in Intensive Care Medicine: Weaning from Mechanical Ventilation. Hosted by ERS, ATS, ESICM,
SCCMand SRLF; Budapest, April 2829, 2005.
Desmame
O desmame considerado sucesso quando o paciente
permanece 48 h em ventilao espontnea
A maioria dos pacientes que suportam o teste de respirao
espontnea tm extubao bem sucedida (76%)
A falha no teste definida por: dados objetivos (taquipnia,
taquicardia, hipotenso hipoxemia ou acidose) e dados
subjetivos (agitao, depresso do estado mental, etc)
Os pacientes com falha no teste necessitaro de desmame
gradual
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from
mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332:
345350.
Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinical characteristics,
respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning
from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 18551862.
Desmame

A demora no processo de desmame expe o paciente a


desconforto e incrementa riscos de complicao,
aumentando a morbidade, mortalidade e custos.
O processo de desmame representa 40 - 50% do tempo
total de VM
H aumento da mortalidade, complicaes infecciosas
(PAV) e maior incidncia de leses de vias areas

Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Mechanical Ventilation International Study Group.


Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day
international study. JAMA 2002; 287: 345355.
Tobin MJ. Mechanical ventilation. N Engl J Med 1994; 330:10561061.
Desmame
A maioria dos pacientes ventilados mecanicamente
podem ser liberados abruptamente desde que a causa
de sua insuficincia respiratria seja revertida.
O restante necessitar de processo gradual de
Desmame.
20% dos pacientes em UTI preenchem critrios de
ventilao prolongada (VM h mais de 21 dias)
Os custos so estimados em US$ 2.000/dia
A VM prolongada acomete 6% dos pacientes mas
consome 37% dos recursos usados na UTI

Cooper LM, Linde-Zwirble WT. Medicare intensive care unit use: analysis of incidence, cost,
and payment. Crit Care Med 2004; 32: 22472253.
Wagner DP. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140:
S14S18.
Desmame da VM: Dificuldades
CUSTOS EM DLAR

35000
29048
30000 26229

25000
20890
18905
20000
15740
13777
15000
10000
5000 1477 1774

0
UTI RESPIRATORIO UTI NO UTI AMBOS TOTAL
RESPIRATORIO HOSPITALIZAO

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of


Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
Desmame da VM: Dificuldades

Outcomes, cost and long term survival of patients referred to


a regional weaning centre.
Pilcher DV, Bailey MJ, Treacher DF, Hamid S, Williams AJ, Davidson AC.
Thorax. 2005 Mar;60(3):187-92

Diria = $1.350,00 euros


Desmame da VM: Dificuldades

COMPLICAES - NMERO DE PACIENTES


70 62
60
50 INTERVENO CONTROLE

40
30
30 22 20
20 15 13
12 9
10 5 6 5
2
0
AS H O O IAS
D 48 M IA D
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> 21
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ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of


Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
Desmame da VM: Dificuldades

50%dos pacientes extubados acidentalmente


durante o processo de desmame no precisam de
reintubao.

A mortalidade dos pacientes que necessitam


reintubao muito mais alta (27% x 2.6%)

pacientes extubados mais cedo: mortalidade 12%

Pacientes com demora na extubao: mortalidade 27%

Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical
ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 19121916.
Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, Newell DW. Implications of extubation delay in brain-injured
patients meeting standard weaning criteria. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 15301536.
Desmame da VM: Dificuldades
Reintubao e Prognstico
Prospectivo, estudo coorte 289 pacientes intubados,
Falha definida como 247 (85%) extubados com sucesso
reintubao < 72 h 42 (15%) reintubados
ou dentro de 7 dias

Reintubados X Extubados com Sucesso


Morte no hospital 43% x 12% (p< 0.0001)
Mais tempo de UTI 21.2 +/-2.8 d. x (p< 0.001)
4.5 +/-0.6 d.
Mais tempo no hospital 30.5 +/- 3.3 d x (p<0.001)
16.3 +/- 1.2 d
Reabilitao 38% x 21% (p<0.05)

EPSTEIN. Effect of Failed Extubation on the Outcome of Mechanical Ventilation, CHEST,1997


Boles JB et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007; 29: 10331056
Boles JB et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007; 29: 10331056
Boles JB et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007; 29: 10331056
Desmame
x
Planejamento
Conhecimento completo das razes que
levaram determinado paciente a
necessidade de VM
Avaliao clinica das razes da falncia
do processo de Desmame
Qual o fator ou fatores responsveis pela
falncia no processo de desmame?
H reversibilidade?
Otimizao Clinica
DESMAME
CRITRIOS GERAIS

Causa da insuf. resp. controlada


Ausncia de infeco/ Hipermetabolismo
Estabilidade Hemodinmica
Desmame de drogas sedativas
Correo distrbios eletrolticos
Bom drive

Brochard, L. J.; Clinicis in Chest Medicine, 1996


Critrios

Boles JB et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007; 29: 10331056
Critrios de Desmame

Oxigenao: avaliao com Peep 5 a 8 cmH2O


PO2 > 60, com FiO2< 50%;
PO2/FiO2 > 150
Cardiovascular estvel FC < 140, PA estvel
Afebril
Ausncia de acidose respiratria
Sensrio adequado
Status metablico estvel
DESMAME
PARMETROS OBJETIVOS

MECNICA RESPIRATRIA
VC 5 ml/Kg
CV > 15 ml/Kg
Pimax < -30cmH2O
VVM > 2x VM
IT 105
Brochard, L. J.; Clinics in Chest Medicine, 1996
Importncia do teste de
respirao espontnea
Teste de Tolerancia em tubo "T' - 2 Horas
Sucesso
76%

Intolerncia
24%

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical


Ventilation . NEJM, 1995.
Uma vez que causas reversveis de falncia
sejam corrigidas e, se o paciente permanece
dentro dos critrios para desmame, testes de
ventilao espontnea devem ser realizados a
cada 24 horas.

(Task Force ACCP, AARC and ACCCM. CHEST 2001).


O teste de tolerncia de 02 horas pode ser feito com tubo T

ou com PSV=7, com resultados semelhantes

(Esteban, AJRCCM,1997)

No houve diferena ao usar testes de respirao espontnea


de 30 ou 120 minutos.

(Esteban. AJRCCM,1999)
The effects of different weaning modes on the endocrine stress response.
Koksal GM, Sayilgan C, Sen O, Oz H
Crit Care. 2004 Feb;8(1):R31-4
The effects of different weaning modes on the endocrine stress response.
Koksal GM, Sayilgan C, Sen O, Oz H
Crit Care. 2004 Feb;8(1):R31-4
The effects of different weaning modes on the endocrine stress response.
Koksal GM, Sayilgan C, Sen O, Oz H
Crit Care. 2004 Feb;8(1):R31-4
The effects of different weaning modes on the endocrine stress response.
Koksal GM, Sayilgan C, Sen O, Oz H
Crit Care. 2004 Feb;8(1):R31-4
Are blood gases necessary in mechanically ventilated patients who
have successfully completed a spontaneous breathing trial?
Pawson SR, DePriest JL.
Respir Care. 2004 Nov;49(11):1316-9
Are blood gases necessary in mechanically ventilated patients who
have successfully completed a spontaneous breathing trial?
Pawson SR, DePriest JL.
Respir Care. 2004 Nov;49(11):1316-9
A prospective, blinded evaluation of indexes proposed
to predict weaning from mechanical ventilation.
Conti G, Montini L, Pennisi MA, Cavaliere F, Arcangeli A, Bocci MG,
Proietti R, Antonelli M.
Intensive Care Med. 2004 May;30(5):830-6.

Uso de ndices preditivos

Avaliao dos ndices em uma UTI geral, total


de 52 pacientes.
Os resultados mostram que todos os ndices de
avaliao foram pobres preditores de
desmame na populao estudada
Dificuldade Provvel causa

Dor, Ansiedade, Sobrecarga calrica, Sepse,


Aumento da ventilao minuto Aumento do espao morto

Baixa complacncia pulmonar, Baixa


Aumento da carga elstica Complacncia Torcica, auto-PEEP

Broncoespasmo, Secreo em via area, Ocluso do


Aumento da carga resistiva tubo traqueal, Obstruo de via area alta

Sedativos, Alcalose metablica severa, Leso


Depresso do drive respiratrio cerebral

Hiperinsuflao pulmonar, Miastenia gravis,


distrbios eletrolticos, Desnutrio, Bloqueio
Transtornos Musculares neuromuscular prolongado

Anormalidades da parede torcica Trax instvel, Dor ps toracotomia

Leso de medula cervical, Leso de nervo frnico,


Doena neurolgica perifrica Disfuno diafragmtica, Sndrome de Guillan-Barre
Hipoxemia
Sugere persistncia da disfuno pulmonar (SARA, edema
pulmonar, atelectasia, pneumonia)
PaO2/FiO2 < 200

Falncia Cardaca Esquerda


complacncia pulmonar, trabalho respiratrio, piora das
trocas gasosas.

Alteraes no Drive Respiratrio


Drive deprimido - Alcalose, depresso SNC, hipotireoidismo,
privao do sono.
Drive excessivo - DPOC (PO,1)
Alteraes das Necessidades Ventilatrias
Aumento na produo CO2 (Hipermetabolismo carbohidratos)
Aumento do espao morto
Aumento do trabalho respiratrio ( Resistncia, sensibilidade,
complacncia)

Fadiga Muscular
Fora muscular (Pimax)
Resistncia muscular - endurance (VVM, Ti/Ttot. VC /Ti)
Tratamento - Repouso, Treinamento muscular ? Drogas ?

Aspectos Psicolgicos
Ansiedade, depresso, sofrimento, dor, perda
Excess body weight is not independently associated with outcome in
mechanically ventilated patients with acute lung injury
O'Brien JM Jr, Welsh CH, Fish RH, Ancukiewicz M, Kramer AM; National Heart, Lung, and
Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network..
Ann Intern Med. 2004 Mar 2;140(5):338-45

Obesidade est associada com dificuldade de desmame?


Obesidade x dificuldade de desmame
Fatores respirador-paciente

Reduzir trabalho respiratrio


Maximizar calibre da cnula
Atender a demanda do fluxo inspiratrio
Minimizar auto PEEP
Rotina de desmame

Comear preferencialmente pela manh


Posicionar o paciente de forma ideal
Evitar incmodos (mesmo higiene pessoal)
Evitar procedimentos invasivos
Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo
tornando-o componente ativo do mesmo
Monitorizar de perto o desmame demonstrando
tranqilidade e confiana
Resguardar-se de garantias de sucesso ou manifestaes
de desapontamento frente os insucessos
MANUSEIO DO PACIENTE COM
DIFICULDADE DE DESMAME
Determinar o motivo da falha no desmame
Determinar um planejamento especfico ao paciente
Trabalhar em equipe
Considerar fatores psicolgicos
Mobilizar o paciente
Promover adequado suporte nutricional
Corrigir desordens metablicas
Reduzir o WR
MANUSEIO DO PACIENTE COM
DIFICULDADE DE DESMAME
Adequar a postura
Facilitar sono
Avaliar necessidade de traqueostomia
Planejar intervalos nas tentativas
Treinamento muscular respiratrio
Reajustar respirador (sistemas de fluxo, trigger, PEEP,etc..)
Tratar falncia ventricular
Considerar uso de broncodilatadores
Fornecer informaes ao paciente
Tentar obter cooperao do paciente
Evidence Based Guidelines for Weaning and Discontinuing
Ventilatory Support.
MacIntyre N.
Chest 120 6 Dec 2001 Supplement

Estratgias de desmame em pacientes em


ventilao prolongada necessitam ser lentas
e empregar perodos gradativamente mais
longos de respirao espontnea.
Suporte Ventilatrio gradualmente reduzido metade
do usando tcnicas usuais de suporte parcial.
Perodos gradualmente incrementados de respirao
espontnea, com suplemento de oxignio.
Equipe necessita ser paciente
Suporte psicolgico e evitar cargas musculares
desnecessrias.
Equipe habilitada de fisioterapeutas resp. e enfermeiras
capaz de levar a cabo os ajustes necessrios no
equipamento.
ATUAO DO FISIOTERAPEUTA
SIM RARAMENTE NO
100 98
100
90 90
90
80
70
70 65

60 56
50
50 46

40
29
30 25 25 25
22 22 23
20 14 16 12
9 9
10 2 1 1
0
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E

M
SV

E
N
I
NOREMBERG M, VINCENT JL, EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE.
INTENSIVE CARE MEDICINE 2000
Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo A,
Rodriguez-Roisin R, Torres A. Noninvasive ventilation during persistent
weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003
Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo
A, Rodriguez-Roisin R, Torres A. Noninvasive ventilation during
persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J
Respir Crit Care Med. 2003 Jul 1
Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo
A, Rodriguez-Roisin R, Torres A. Noninvasive ventilation during
persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J
Respir Crit Care Med. 2003 Jul 1
Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo
A, Rodriguez-Roisin R, Torres A. Noninvasive ventilation during
persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J
Respir Crit Care Med. 2003 Jul 1
Klein M, Weksler N, Bartal C, Gurman GM. Helmet noninvasive ventilation
for weaning from mechanical ventilation. Respir Care. 2004
Sep;49(9):1035-7
Suporte Ventilatrio No-Invasivo com Presso Positiva

Girault C. AJRCCM, 1999.


Prospectivo, randomizado controlado. Ensaio clnico em
pacientes com IRCa e VMNI. 33 pacientes divididos em dois
grupos:
1 VMI-PSV 2- VMNI.
VMNI permitiu retirada mais precoce do tubo traqueal. Foram
similares a sobrevida em 3 meses, o tempo em UTI e hospitalar.
Ferrer M. AJRCCM, 2003
Prospectivo, randomizado controlado. Ensaio clnico em
pacientes com IRCa (77%) e VMNI. 43 pacientes divididos em
dois grupos:
1 VMI-SBT 2- VMNI.
Menor tempo de VM e hospitalizao, menor incidncia de
traqueostomias, complicaes e melhor sobrevida.
Suporte Ventilatrio No-Invasivo com Presso Positiva

Nava S et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning


of pacients with respiratory failure due to COPD. Ann Intern Med;
1998
Multicntrico, randomizado, 50 pacientes que falharam no teste
de tolerncia com tubo T divididos em dois grupos:
1- VMNI 2- VMI- PSV.
Reduo do tempo de desmame, de permanncia na UTI,
incidncia de PN, melhora da sobrevida em 60 dias

BTS GUIDELINE, NON-INVASIVE VENTILATION IN ACUTE RESPIRATORY FAILURE.


THORAX, 2002

1- Uso no rotineiro 2- Aplicao apenas em UTI


Desmame Aps falha de estratgias convencionais (B)
Non-invasive Mechanical Ventilation for Respiratory failure After
Extubation
Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.,Arabi Y., Nava S, Hill N., Apezteguia C.,
Epstein S., Soares M., Dmpaire G., Ala I., Anzueto A.,
N Engl J Med 350: 2452 60. 2004

VNI na falncia aps extubao

N= 221 pacientes, 37 UTIs 8 pases


Extubao eletiva falncia 48 horas aps
114 VNI x 107 cuidados usuais
Non-invasive Mechanical Ventilation for Respiratory failure After
Extubation
Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.,Arabi Y., Nava S, Hill N., Apezteguia C.,
Epstein S., Soares M., Dmpaire G., Ala I., Anzueto A.,
N Engl J Med 350: 2452 60. 2004

Critrio desmame
O que levou o pct VM j foi resolvido;
Pct estava alerta e capaz de se comunicar;
A temperatura corprea abaixo de 38 c;
Sem uso de DVAs com exceo da Dopamina em nveis iguais ou inferiores a 5 mg/kg/min;
Para o desmame foi utilizada a tcnica da ventilao espontnea em tubo T durante 120 minutos ou
reduzindo a PSV em 2cmH2O a cada duas horas at um PSV de 7cmH2O.
Os pacientes que toleraram as tcnicas foram imediatamente extubados.
Non-invasive Mechanical Ventilation for Respiratory failure After
Extubation
Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.,Arabi Y., Nava S, Hill N., Apezteguia C.,
Epstein S., Soares M., Dmpaire G., Ala I., Anzueto A.,
N Engl J Med 350: 2452 60. 2004

Aps a extubao os pacientes ficaram em observao durante 48h para verificar a falha respiratria, esta falha foi
diagnosticada pela presena de dois ou mais dos seguintes sinais:
Acidose respiratria (pH arterial abaixo de 7,35 com PCO2 acima de 45mmhg);
Sinais clnicos de fadiga da musculatura respiratria ou aumento do WR (uso de msculos acessrios, tiragem intercostal, ou
PMV paradoxal), FR acima de 25ipm por mais de duas horas consecutivas;
Hipoxemia (SO2 abaixo de 90%, PaO2 abaixo de 80 mmhg com FiO2 acima de 50%).

Atendendo pelo menos dois critrios acima os pcts foram divididos em dois grupos em envelopes opacos, selados e
numerados, radomizados de acordo com o centro de estudo e a presena ou no de DPOC.
Non-invasive Mechanical Ventilation for Respiratory failure After
Extubation
Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.,Arabi Y., Nava S, Hill N., Apezteguia C.,
Epstein S., Soares M., Dmpaire G., Ala I., Anzueto A.,
N Engl J Med 350: 2452 60. 2004

Grupo experimental
Os pacientes deste grupo receberam a ventilao atravs da mscara
facial. Antes da VNI o paciente era posicionado com a cabeceira a 45.
Modo: PSV com VC com mais de 5ml/kg e FR abaixo de 25ipm, FiO2 e PEEP calculados de
acordo com a SaO2 (acima de 90%), o modo ventilatrio pde ser modificado se necessrio,
de acordo com o conforto do paciente. A cada 4 horas se verificou a pele do paciente para
que no houvesse danos, e mudava a posio da mscara e verificava se esta estava muito
apertada. A VNI foi feita em perodos de 4 horas e puderam ser retirada por 15 a 20 minutos
para alimentao e ou cuidados. A deciso de interromper a VNI era do mdico, mas se a IRA
voltasse continuava a VNI.
Grupo controle
Tto convencional: suplemento de oxignio, fisioterapia respiratria, broncodilatadores e qualquer
outra tcnica prescrita pelo mdico. Sendo o paciente indicado ou no para a reintubao, porm
os pacientes deste grupo poderiam ser indicados para VNI caso o tratamento falhasse
Non-invasive Mechanical Ventilation for Respiratory failure After
Extubation
Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.,Arabi Y., Nava S, Hill N., Apezteguia C.,
Epstein S., Soares M., Dmpaire G., Ala I., Anzueto A.,
N Engl J Med 350: 2452 60. 2004

Critrios para reintubao:Em ambos os grupos, os pacientes eram reintubados se depois


de 1 hora do tratamento apresentasse pelo menos um dos sinais:

Piora do pH e PaCO2;
Reduo do nvel de conscincia;
Queda da SatO2 para menos de 85%;
No melhorou da fadiga muscular;
Hipotenso (diastlica abaixo de 90mmhg por mais de 30 minutos com volume
adequado ou uso de drogas vasoativas ou os dois);
Secreo que no pode ser retirada adequadamente, associado com hipoxemia e/ou
conscincia.
Baseado nesses critrios o mdico decidia pela reintubao, anotando o critrio atendido.
Non-invasive Mechanical Ventilation for Respiratory failure After
Extubation
Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.,Arabi Y., Nava S, Hill N., Apezteguia C.,
Epstein S., Soares M., Dmpaire G., Ala I., Anzueto A.,
N Engl J Med 350: 2452 60. 2004

Grupo VNI Controle p value

Mortalidade 28% 15% 0,048


diferena absoluta das taxas de mortalidade = 11%.

Mortalidade (entre os 38% 22% 0,06


pacientes reintubados)

Reintubao 48% 48% -

Tempo antes da 12 h 2h 0,02


Reintubao
Reintubao DPOC 50% 67% 0.67

Tempo de UTI 18 dias 18 dias -


VNI no previne a necessidade de
reintubao nem mesmo reduz a taxa
de mortalidade, em pacientes com falha
respiratria aps extubao?
Boles JB et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007; 29: 10331056