CURSO DE SEMIOLOGA

SINDROMES RELACIONADOS
CON EL ESPACIO PLEURAL

Dra. S. Antilln Morales

Ctedra de semiologa
CLASIFICACIN
 Anatoma

M
Pleura Mediastinal
Pleura Visceral e
d
i
a
s
Fisuras Interlobares ti
n Pleura Costal
o

Pleura Diafragmtica
 LA PLEURA: histologa
PARIETAL VISCERAL
Mesotelio Capa nica Capa nica
T. conectivo Laxo, irregular 20-25 Denso 25-83
m m
F. Endotorcica 75-
150 m
Distancia 10-12 m 18-56 m
microvasculatura
Estructuras en el Capilares, lacunas Vasos
tejido conectivo linfticas sanguneos y
linfticos
Microvellosidades Menor cantidad Abundantes
 LA PLEURA: funciones
9 Tejido conectivo de la pleural visceral
Permitir la retroceso elstico del pulmn (Elastina)
Proteger al pulmn (Colgeno)

9 Microvellosidades
Disminuir la friccin entre el pulmn y la pared torcica

9 Clulas mesoteliales
Son metablicamente activas: colgeno I,II,IV, fibronectina,
elastina, laminina
Actividad procoagulante (factor tisular se une F VII)
Produce xido ntrico y factor de crecimiento -1
Reparan el mesotelio daado (mitosis y migracin)
Pueden transformarse en macrfagos
 LQUIDO PLEURAL:
factores fsico qumicos
Lquido pleural Suero
Albmina Mayor [ ] Menor [ ]
Bicarbonato 20-25% ms
Cl, Na + 3 y 6% menos
Glucosa, K + Igual Igual
P CO2 Igual Igual
pH Mayor Menor
 LA PLEURA: anatoma
PARIETAL VISCERAL

Irrigacin C: Intercostales Arterias

M: pericardiofrnica bronquiales
D: frnica sup. y
msculofrnica
Drenaje venoso V. intercostales, Venas pulmonares
VCI o TBC

Inervacin Intercostales (Costal y

diafragmtica perifrica).
N. Frnico (diafragmtica
central)
PLEURAS: Inervacin
 NDULOS LINFTICOS
PARIETAL Costal Mediastinal Diafragmtica

Siguen a la arteria Traqueo bronquial Paraesternales

Estomas
torcica interna
Lacunas
Mediastinal Frnicos medios
Vasos linfticos Intercostales internos.
Mediastinales
posteriores

VISCERAL
Vasos linfticos Plexos 9Superficie
pulmonar, hilio Llegan hasta la raz
pulmonar
9Penetra pulmn,
unin linfticos
bronquiales
 ESPACIO PLEURAL
Fisiologa
9 La presin pleural determina el volumen del
pulmn, corazn y pared torcica

9 La presin pleural es ms negativa en la parte

superior del espacio pleural

9 El gradiente de presiones (0.5cm. H2O/cm. altura

vertical) tiene como consecuencia que los alvolos
en la parte superior del pulmn se encuentren
ms distendidos
 ESPACIO PLEURAL
Fisiologa: intercambio transcapilar
9El movimiento de lquido entre los
capilares pleurales y el espacio pleural
sigue la LEY DE STARLING

9Qf = Lp x A (Pcap PpL) ( cap pL)

Qf movimiento neto de lquido

Lp coeficiente de filtracin
A rea de la membrana
coeficiente de reflexin para las protenas
PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL

Presin hidrosttica

+ 30 -5 + 24

+ 35 + 29

6 0

29 29

+ 34 +5 + 34
Presin onctica
 DERRAME PLEURAL
Definicin

Aumento en la cantidad de lquido

dentro del espacio pleural.
 DERRAME PLEURAL
Patognesis
9Se produce cuando la tasa de formacin
excede la tasa de absorcin del lquido

Flujo normal 0.01 cc/Kg./Hr

Absorcin mxima 0.20 cc/Kg./Hr

 DERRAME PLEURAL
Patognesis

9Aumento del lquido intersticial

Mecanismo ms importante en ICC,

neumona, SDRA, transplante pulmn
 DERRAME PLEURAL
Patognesis
9Aumento en el gradiente de la presin
hidrosttica
Aumento de la presin intravascular ocurre en
ICI, SVCS, Derrame pericrdico
Marcada disminucin de la presin
intrapleural
Atelectasia obstructiva lobar o pulmonar
Engrosamiento de la pleura visceral
 DERRAME PLEURAL
Patognesis
9Aumento en la permeabilidad capilar
9Disminucin en el gradiente de presin
onctica
9Presencia de lquido libre peritoneal
9Ruptura del ducto torcico
9Disminucin absorcin del lquido
Obstruccin de linfticos
Elevacin de la presin venosa sistmica
Disfuncin de acuaporinas
 DERRAME PLEURAL
Cuadro clnico

9Clnicamente se manifiesta

Adulto > 400 cc

Nios > 120 cc

 DERRAME PLEURAL
Sntomas funcionales

9Tos seca

9Disnea

9Dolor torcico
 DERRAME PLEURAL
Signos funcionales indirectos

9Datos de dificultad respiratoria

9Taquicardia

9Cianosis
 DERRAME PLEURAL
Examen fsico: INSPECCIN
9Desviacin de la trquea hacia lado
opuesto
9Desviacin del esternn hacia el lado
opuesto
9Abombamiento del hemitrax afectado
9Disminucin de la movilidad respiratoria
del lado enfermo
9Alteraciones locales de la pared torcica
 DERRAME PLEURAL
Examen fsico: PALPACIN

9Confirma lo apreciado por la inspeccin

9Disminucin de la elasticidad del

hemitrax afectado

9Disminucin o abolicin de las vibraciones

vocales (Frmito Vocal Tctil)
 DERRAME PLEURAL
Examen fsico: PERCUSIN
9Matidez intensa (hdrica)

Gran valor diagnstico

DP es pequeo lmite horizontal

DP es mediano lmite lnea parablico

DP es masivo abarca todo hemitrax

Columna
vertebral
SKODA

GARLAND
Lnea
Demoiseau
Ellis
MATIDEZ
GROCCO HIDRICA
 DERRAME PLEURAL
Examen fsico: PERCUSIN

9Disminucin de la excursin respiratoria

9Distopia de rganos toracoabdominales
vecinos
9Desplazamiento de la matidez cardaca
9Descenso del hgado
9Prdida de la sonoridad del espacio de
Traube
 DERRAME PLEURAL
Examen fsico: AUSCULTACIN

9Abolicin del murmullo vesicular

9Egofona
9Soplo pleural (o respiracin soplante) por
encima del derrame E
9Pectoriloquia fona (sobre el nivel del DP)
9Signo de la moneda de Pitres
9Frotes pleurales preceden o siguen al DP
 DERRAME PLEURAL
Radiologa

9Radiografa simple PA, LAT, DLRH

Opacidad densa homognea
Obliteracin de ngulo costo diafragmtico
Signo de la burbuja positivo
Desviacin del mediastino contralateral
9Ultrasonido de trax
9TAC de trax
 DERRAME PLEURAL
Toracentesis
9Diagnstica o teraputica

9Se debe analizar para su clasificacin

Caractersticas macroscpicas
Bioqumica
Celularidad con diferencial
Citologa
Biopsia
 DERRAME PLEURAL
Clasificacin
9Aspecto del lquido

Hidrotrax
Pleuresa
Hemotrax
Piotrax o empiema
Quilotrax
 DERRAME PLEURAL
Caractersticas macroscpicas
APARIENCIA EXAMEN INTERPRETACIN
< 1% No signficativo

1-20% trauma, cncer, TEP

Sanguinolento Hto
> 20% hemotrax

Centrifugacin Supernadante turbio= contenido

alto en lpidos
> 110 mg/dl= quilotrax

> 50mg/dl - <110mg/dl anlisis

Turbio Triglicridos de
lipoprotenasquilomicrones=
quilotrax

< 50 mg/dl y colesterol

>250mg/dlpseudoquilotrax
Olor ftido Frotis y cultivo Posible infeccin por
anaerobios
 DERRAME PLEURAL
Clasificacin
9Tipo de distribucin
Libre
Encapsulado

9Parmetros bioqumicos
Transudados
Exudados
 DERRAME PLEURAL
Bioqumica
CRITERIOS DE LIGHT

9 ndice de protenas > 0.5

9 ndice de DHL > 0.6

9 DHL absoluta > 2/3 lmite superior

normal srico

Uno de tres criterios hace diagnstico de exudado

 DERRAME PLEURAL
Celularidad

9PMN >50%
9Linfocitos >50%

9Eosinfilos >10%
 DERRAME PLEURAL
Citologa
9 Son diagnsticas entre el 40% - 87%.

9 Cuando se analizan #3 muestras la rentabilidad

diagnstica se acerca al 80%.

9 La mayora de casos positivos es por adenocarcinoma.

9 Es capaz de diagnosticar el 20% y 50% de los Linfoma

Hodgkin y Linfoma No Hodgkin, respectivamente.

9 No es til para diagnosticar el origen del tumor primario.

 DERRAME PLEURAL
Biopsia
9 En el 50% de los pacientes con enfermedad pleural
maligna no hay compromiso de la pleura parietal.

9 La positividad para establecer el diagnstico de

enfermedad maligna pleural oscila entre 39% - 75%.

9 Es til para diagnosticar slo el 20% de los casos con

citologa negativa.

9 En el diagnstico de la Tuberculosis pulmonar es til

Cultivo Bx + 55-80%
Histologa Bx + 63-85%
 Causas ms frecuentes
1.ICC 7.Post Puente
2.Paraneumnico Coronario
3.Maligno (pulmn, 8.Enfermedad
mama, linfoma) Gastrointestinal
4.TEP 9.Tuberculosis
5.Viral 10.Mesotelioma
6.Cirrosis 11.Asbestos

Serie de casos en USA, R. Light

 DERRAME PLEURAL
Transudados
9 Insuficiencia 9 Mixedema

Cardaca 9 Glomerulonefritis
9 Hidrotrax heptico
9 Embolismo pulmonar
9 Sndrome nefrtico

9 Dilisis peritoneal 9 Sarcoidosis

9 Hipoalbuminemia
 DERRAME PLEURAL
Exudados
9 Enfermedad
9 Enfermedad neoplsica Gastrointestinal
Enfermedad metastsica Enfermedad pancretica
Absceso subfrnico,
Mesotelioma
intraheptico o esplnico
Ruptura Esofgica
9 Infecciones Post Qx abdominal
TBC 9 Enfermedad Cardaca
Bacteria Post By - pass coronario
Hongos Sd de Dressler
Enfermedad pericrdica
 DERRAME PLEURAL
Exudados
9 Enfermedades gineco - 9 Drogas
obsttrica Nitrofurantoina
Post parto Amiodarona
Sd de Meigs Metotrexate
Endometriosis
9 Embolismo Pulmonar (80%)
9 Enfermedad del tejido 9 Miscelneos
conectivo Amiloidosis
LES Sarcoidosis
AR Sd de las Uas Amarillas
SVCS

9 Hemotrax

9 Quilotrax
 PAQUIPLEURITIS
9Engrosamiento de la pleura como secuela
de una pleuritis

Retraccin torcica en el sitio afectado

Movilidad respiratoria conservada
FVT disminuido o abolido
rea de matidez o submatidez
Murmullo vesicular dbil
Derrame Pleural Derecho:
subpulmonar
Manejo
Derrame
Pleural
Manejo
Derrame
Pleural
 NEUMOTRAX

9Definicin

Presencia anormal de aire en la cavidad

pleural

El aire entra al espacio pleural siempre que ste (cuya presin es inferior a
la atmosfrica) tenga comunicacin con aire a presin atmosfrica.
 NEUMOTRAX

9 La severidad de los sntomas depende del

tamao del neumotrax y la condicin
subyacente del paciente.

9 Los sntomas estn relacionados con el colapso

pulmonar y el compromiso en el intercambio
gaseoso.

9 El aire es reabsorbido una vez que el defecto es

cerrado.
 NEUMOTRAX
Clasificacin
9Espontneo
Primario o secundario

9Traumtico
Trauma penetrante
Fractura costal
Iatrognico
 Causas de Neumotrax
9 Por ruptura de la pleura parietal
Comunicacin a travs de la pared torcica
Trauma, insercin de catteres, etc

9 Por ruptura de la pleura visceral

Comunicacin desde la va area o alveolos hasta el
espacio pleural
Enfisema
Fibrosis Pulmonar
Neumona Necrotizante o Neoplasias
Bolsas subpleurales
Infeccin por Pneumocistis jiroveci
Aplicacin de Presin Positiva
 NEUMOTRAX
Sntomas Principales

9Dolor costal, agudo, cortante

9Disnea sbita intensa

9Tos quintosa, dolorosa

 NEUMOTRAX
Examen fsico

9INSPECCIN
Disminucin de la expansin respiratoria
Abombamiento del lado enfermo

9PALPACIN
Confirma lo anterior
Abolicin de las vibraciones vocales
 NEUMOTRAX
Examen fsico

9PERCUSIN
Sonoridad aumentada o timpanismo

9AUSCULTACIN
Abolicin del murmullo vesicular
 NEUMOTRAX
Hipertensivo
9Existe un mecanismo de vlvula que
favorece el flujo unidireccional de aire
desde el pulmn hasta el espacio pleural
9Produce
Inestabilidad hemodinmica
Produce gran dificultad respiratoria
Cianosis
Taquicardia
NEUMOTORAX
Hipertensivo
 NEUMOTRAX
RADIOLOGA
9 Aumento de tamao del hemitrax afectado
9 Prdida de las marcas vasculares del lado
afectado
9 Se logra observar la lnea de la pleura visceral
9 Puede haber colapso pulmonar
9 Puede asociarse a lquido pleural
9 Desplazamiento del mediastino y trquea
contralateral
 Neumotrax Espontneo 2
Bula apical
izquierda

Neumotrax,
paciente en
decbito supino
SNDROME DE
ATELECTASIA
 ATELECTASIA
DEFINICIN

9Cuando hay prdida de volumen pulmonar

Severa: colapso
Leve o localizada: atelectasia

Afecta un segmento, lbulo o todo un pulmn

 ATELECTASIA
CLASIFICACIN
9Por reabsorcin u obstructiva
Central
Extrnseca
Intrnseca
Perifrica

Es la causa ms frecuente de atelectasia

 ATELECTASIA
9Relajacin o pasiva
Cuando el pulmn se retrae pasivamente

9Cicatrizal
Fibrosis pulmonar

9Adhesiva
Por disminucin del factor surfactante
 ATELECTASIA

OBSTRUCTIVA PASIVA CICATRIZAL ADHESIVA

Cuerpo extrao Neumotrax Secuelas de SDRN

tuberculosis

Tapones de Derrame pleural Secuelas por SDRA

moco radiacin

Carcinoma _ UIP TEP

broncognico

Adenopatas _ Sarcoidosis, Uremia

SLM silicosis
 ATELECTASIA
Sntomas funcionales
9Disnea

9+/- Dolor torcico

 ATELECTASIA
Examen fsico
INSPECCIN

9 Disminucin de la expansin respiratoria

9 Retraccin del hemitrax afectado
9 Taquipnea
9 Desviacin de la trquea y del mediastino hacia el lado afectado
9 Disminucin de los espacios intercostales del lado afectado

PALPACIN

9 Confirma los hallazgos del anterior

9 Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales tctiles
 ATELECTASIA
Examen fsico
PERCUSIN
9Matidez de la zona correspondiente

AUSCULTACIN
9Abolicin del murmullo vesicular
 ATELECTASIA
Radiologa: signos directos
Desplazamiento de cisuras adyacentes o marcas
del pulmn afectado
9 Desplazamiento de cisuras
Hacia el lado colapsado
Es el signo ms confiable de colapso
9 Cuando el rea afectada tiene an aire las
marcas bronco vasculares aparecen ms
cercanas entre s.
9 Desplazamiento de alguna lesin (ndulo)
 ATELECTASIA
Radiologa: signos indirectos
Desplazamiento de estructuras adyacentes o
cambios en la densidad.
9 Desplazamientos de hilios pulmonares
Hacia lado afectado
Signo indirecto ms confiable de atelectasia
9 Elevacin del hemidiafragma
9 Desviacin de la trquea y/o mediastino
9 Hiperinflacin compensatoria del rea no
lesionada
SNDROME DE
CONDENSACIN PULMONAR
 CONDENSACIN
DEFINICIN

9Cuando en el parnquima pulmonar el aire

es reemplazado por inflamacin o
tumoracin hacindolo ms compacto o
ms slido.
Neumona
Neoplasia
 CONDENSACIN
Sntomas funcionales
9Polipnea
9Cianosis
9Dolor
9Tos
9Expectoracin
9Fiebre (+/-)
 CONDENSACIN
Condiciones para obtener hallazgos al
examen fsico
9Compromiso superficial, perifrico

9Volumen mayor de 6 cm.

9Extensin hasta los bronquios de al

menos 3 mm de dimetro
 CONDENSACIN
Examen fsico
INSPECCIN
9 Disminucin de la movilidad respiratoria
principalmente cuando se afectan lbulos
inferiores
9 No disminuye el tamao del rea afectada
9 No existe retraccin de rganos vecinos
9 Mantiene relacin I/E

PALPACIN
9 Confirma lo anterior
9 Vibraciones vocales tctiles aumentadas
9 Disminucin de la elasticidad del hemitrax
afectado
 CONDENSACIN
Examen fsico
PERCUSIN
9Matidez

AUSCULTACIN
9Crepitaciones
9Soplo bronquial
9Broncofona
9Pectoriloquia fona
 CONDENSACIN
Radiologa
9Opacidad densa no homognea

9Bordes poco ntidos

9Broncograma areo
 AUSCULTACIN
INSPECCIN PALPACIN PERCUSIN

Movilidad
DERRAME NL o FVT Matidez Abolicin MV
PLEURAL Hemitrax

Movilidad
NEUMOTRAX
NL o FVT Hipersonori- Abolicin MV
Hemitrax dad

ATELECTASIA HEMITRAX FVT Matidez Abolicin MV

Movilidad Sustituido
CONDENSACIN
Hemitrax FVT Matidez por soplo
NL bronquial
 NEUMOPATA
OBSTRUCTIVA CRNICA
Sndrome enfisematoso
Neumopata obstructiva crnica
DEFINICIN
9Es un estado de enfermedad
caracterizado por obstruccin al flujo de
aire que no es totalmente reversible.
9Esta obstruccin es progresiva y asociada
a una respuesta inflamatoria pulmonar
anormal a partculas y gases nocivos
Neumopata obstructiva crnica
CAUSAS PRINCIPALES
9Bronquitis crnica
Tos productiva diaria por lo menos tres
meses al ao por al menos dos aos. Debe
descartarse otras causas de tos crnica
9Enfisema pulmonar
Distensin de los espacios areos distales al
bronquiolo terminal, con destruccin de las
paredes
Neumopata obstructiva crnica
UNIDAD ANATMICA

9Acino o lobulillo primario: distal al

bronquiolo terminal
Neumopata obstructiva crnica
TIPOS DE ENFISEMA
9 Centrolobulillar: destruccin del centro del lobulillo y
conductos alveolares perifricos
Mayor predileccin por partes apicales
9 Panlobulillar: Destruccin de todo el lobulillo
Neumopata obstructiva crnica
TIPOS DE ENFISEMA
9Paraseptal: mayor destruccin a nivel de
los tabiques interlobulillares

9Buloso: grandes reas qusticas, con

formacin de bulas
Neumopata obstructiva crnica
Factores de riesgo
9 Ambientales
Fumado activo*, pasivo
Contaminacin ambiental
Exposicin ocupacional (cemento, algodn, oro,
carbn)
9 Husped
Genticos
Gnero
Estado socioeconmico
HRB, asma
Bajo peso al nacer
Neumopata obstructiva crnica
Cuadro clnico
9Perodo preclnico entre 20 y 40 aos
9A partir de la quinta dcada de la vida
9Tos crnica
9Disnea de esfuerzo
9Ruidos en el pecho
 Neumopata Obstructiva
Crnica
9 Bronquitis crnica 9 Enfisema
Abotagado azul Soplador rosado
Tos y expectoracin Disnea crnica que
crnica progresa lentamente
Crisis de disnea Trax silencioso, no
asociado a sibilancias tiene sibilancias
Desarrollan ms Muy pocos
Hipertensin pulmonar desarrollan
y Cor pulmonale Hipertensin pulmonar
Neumopata Obstructiva
Crnica
Neumopata obstructiva crnica
Examen fsico: Enfisematoso
INSPECCIN
9Trax en tonel
9ngulo xifoideo obtuso, cifosis dorsal
PALPACIN
9Expansin disminuida
9Elasticidad disminuida
9Vibraciones vocales tctiles disminuidas
9Dificultad para palpar el choque de punta
Neumopata obstructiva crnica
Examen fsico: Enfisematoso
PERCUSIN
9Sonoridad aumentada (caja de cartn)
9Lmite pulmonar descendido bilateral
9Desaparicin de la matidez cardaca
9Desaparicin de la matidez heptica en la
lnea medioclavicular
Neumopata obstructiva crnica
Examen fsico: Enfisematoso
AUSCULTACIN
9Murmullo vesicular disminuido (atenuado)
9Espiracin prolongada
9Sibilancias espiratorias
Neumopata obstructiva crnica
Radiologa: Enfisematoso
9Aumento de la claridad pulmonar
9Horizontalizacin de costillas
9Aumento de los espacios intercostales
9Descenso y aplanamiento de
hemidiafragmas
9Corazn en gota
9Aumento de dimetro vertical y antero
posterior
Neumopata Obstructiva Crnica
Datos de atrape areo
Muchas Gracias!