FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT)

RM N 0445-2012-ED R.M. 0455 - 2012 - ED

DISTRIBUCIN GRATUITA
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno: Apellido Materno : Nombres:

Persona Jurdica :

Razn Social :
Tipo de Documento:
DNI : RUC : C.E.
IV.- DIRECCIN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirn: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongacin:
Nombre de la va:
Nde Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona :
Urbanizacin: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :
Asociacin: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento: Provincia: Distrito:

Autorizo se me notifique
Telfonos: al siguiente correo electrnico :
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

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