DDocumente de trabajo eaborad por a Direccibn General de Calidad dela Gest Escolar Prohibca su reproduc, cado ydhgactin ANEXO 4 CARACTERISTICAS Y FORMATOS DEL LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS Libro de registro de incidencias Definicién: Documento que contiene informacién de cardcter confidencial y forma parte del archivo de la Institucién Educativa, a cargo de su Direccién. Art. 11 Ley N°29719. Finalidad: tiene por finalidad registrar los hechos y acontecimientos que ocurren en ta institution exioatva, relacionados ala vlencay acoso entre estudiantes itr seguido en cada ca, elresuitado de la investigacién y la sancién aplicada, cuando corresponda. Caracteristicas: Ubicacién: El Libro de registro de incidencias debe encontrarse en un lugat seguro ¥ de facil ‘acceso para fos directivos y padres de familia (los cuales no pueden leer otros casos fegistrados), se recomienda que el oro este en a direcion de la nsthuclén Educative, Gubierta del Libro: Debe decir con letras mayasculas LIBRO DE. REGISTRO DE INCIDENCIAS DE LATE. ene Holes de Libro: Tamano A-4 u oficio, paginas debidamente foladas. Contenido: EI Libro debe contener el reporte dé los casosirelacionados a la violencia y acoso enire estudiantes: Primera Parte: Registro del caso (Modelo: Portal www. siseve.pe Libro de registro de incidencias) Titulo: Libro de registro de incidencias'de la IE + Namero correlativo del caso (04:02,03... + Siel caso esta reportado en él SIseVe indicar fecha y Numero de reporte, en caso contrario deber4 reportarse luego de realizar el registro en el Libro de incidencias. + Sise consign fecha y namtero de teporte no es necesario desarroliar el formularo, + Fecha actual + Datos de la persona ‘informanie del caso: Nombres.y apellidos, domicii, nimero de documento de identidad, telefono y correo electrénico. Vincuto de taipersona informante del caso con el estudiante afectado Detalle delcaso. “= Medidas a ser adoptadas por la IE Firma del responsable del Registro de la IE Firma de la persona que informa del caso. Firma del diréctor de fa 1E ‘Segunda parte: Atencién del caso: Medidas adoptadas por la IE para garantizar la proteccién ‘del esttdiante agredido. (Modelo: Portal www siseve.pe. Libro de registro de incidencias 02) .’ Titulo: Libro de registro de incidencias de la IE/DRE/UGEL. Numero correlativo de! caso y afio de recepcion Espacio fisico para que la escuela agregue las medidas adoptadas. Firma del responsable del Registro de ta IE Firma del informante de! caso Firma del director de ta IE-BeURpa op o¥pel eV sopeITVON SORENTO sO 9 YoLaKHD Ofoce PUN “pena nono fe us| Gund ond 6p punted of squeECp © RUODPE UNPEUON RAOIS + epee (oben tale ‘nee pera MBN eI MONONE ‘opedns sod 9p es opuang "ene jap eoUERWUED e| UP A cjuaWELOdUIGD fo Uo SeIOIEUL Se @I9OS.OLO9 GULUCjUY UN SEIOVT SO] JEHOHOS —: spa mics moon pt eno EE Spann pdm oan + ‘eis espa pb iNET 2690 FOULING + eee seus en eoveyco oni ad soprano snes Cm soKeD Cape Rp om pDaaaroy «| MNS -pueeyoduco ns uo eit ean end Bote ep oXpa4 Uo Bape Sue 2018 cueKunGos un 24eee “SAUEPMSS | py ‘i a rpepeen es eee | pmaestonetinaue rend meri oopee une pemnoUsamEER SHSPHaPE rent EANROpRH ED | wPeNHD Spine aaa ae aNCO RO RN _mpose epuapnap ssuozens so sunaxte Spaunoes) gooey x0 Ke Le 9 RUD AOWDL “speDgen Sum so selene Kenpo Seppo eOPY cocunqusn aan EEN ; i sud mpemenowc | yon ma Hs ‘oxpeny op cRseIWROUGD Fe 8520 | saoeygeysel ueyuved onb sosiuosduuod sBjed { Sop cpm em es ep Sauped So} U00 esiUReaa cop om p00 OTA cpandns sod gp 98 ang, sposppmciemos eae) +) all . a ‘depose eRUSAALCO e} su seofou so anges cute sunt Un a "oie unsaid eqwe00n fe wpDeR 8 Sepeidope SepHOU Se 73ON ee =H “eyepnnegiop oe epuep inangsir| € oso op awojH IRIS -eyauewsed ugece eu $3 “sepepioce saunnce se} @ qjuauinBls ep axed ewe ep Saja Sag}m 0 Sasped $0] ucO SeOppoved SeUOIURA! AOD oyueyunBog "es epianauco eeu ed sepemen sauoece ge 9p Soup soewa Keep Oye veo seIUTE ened comgpene fpuonou ofode apo @6 {3 eu saa opuenSse ano oppedie auepso fond nbesy ‘See 20 | Se ‘eoiSq0%d op sepepscosu et © opsmoe 6c | wppUEe ns id pres op Cowes Un & EPL EP cYDOY 2 ve sopEDNPAL SUPE SO 6p YARN | ed Seba SAAR O SPEM SOE HELD wrened "sepejjawessp-s2unnoe se} exq08 7130/1 @]€ A 3NOO F@ 0580 Jeo sopesphy cop siqueu p egd 8 9p Koseo jop exieeas | evar us opuanial‘ugpeaNeyse K upoUanaid e; Yoo SepeUONER: ‘sopepnaaE S290 K BONA GP SBUOISES GP CHDUIPSED JO JONOWOIE a pipes 099 BP ‘eevee | M2200 perHBin a epanDanS sade equowsensnsexd 8\uECOP fe Bie Jap TE) ‘uEsECBL ves ap “A senReINEyEEL K SEARED SePpEW AACOPY upousnseny| pcupmuncn eua ‘hd mp ecinvum nonce! Sip parm a pe ‘ {sep 0 soponoe ve oyrse od sop) cunfuo we seucicogsorowrd wae sopa:onon pinned iainnirene supe sojuooesmnayy + + erpequapro: opps) ate 29 euned Koen» Sle INDE ORO ENS + npn pie weopeanou apie puDNLe ote AP + “uajpebe ey scruts' ‘Byenb 31 81 P| euosied we & soppaste soqerprass 0 ]UeIpMNSe je OpevEdas 20d SHAAN 1 vod ue oppoder A semua en OFS op 0x7 fv BEUERN OP CLD OLY x, SaqURIPRYSe O BWUEEDMSO Jop uoHOSyoxd Bj AEAMUBICS “(pgeznigs 6 pute) sauna op c4so4 s2uRy Kopunoo o| gps ep wed SauoRNe 9p OpoUESAP 8UOdSIO + “sopipeie setmetse 201.09 © 9p S9pePALAP Set ap Y}oUaPYLD K OpeNasa o}NOprAd o}HLE|EN UT WEWOU OPO v2 JEUEWEYE . _ yall ‘BpezyeAUeosep engeonpe eRVEIsU BUN Pp updens9590 2 ‘9A9SIS Jp euUNHEiG e eAAONpE peprUNIUED c| p GUEIBeNL UN ap S9ARH| BOSD UEOYRWARL & sapBgjoarsd off yequen :s0 opueng J @jueIpnyso e oynpe ep e}2U9}01A WIONZIOIA 3G SOSV9 30 OLNSININDAS A NOIONALY 30 SOTODOLOUd *€ OXANV UpeeBianp Apes /upponpendss ns panos so usage 9p pepe op fi8ueD upE>eNG | :0d pereqRD OREN 9p OW KINIEN“sewepNYse 30) “W30 © 00) BUI E| YNNINGA @ 8 eudkase 1]EINs wed saxpad soe RUELO es OYESIDEU sp soomsecou wre opance oq] | 8 ag Yop Ed prep CeINES Une HEUER Op Oa Uo spe ECAR He eH Bed AR SANYO SAH sje amie) | NORMA “sopenibep Saungoe we ape THON Le TNOD PORN ARI» meempconscmagiealigens imarEneRERSpENn ep eb MON + = “BpumpANep opal o oye seNgeNEsa KsonmaLND op sepa NMOPY ypu epee sexe sm popapasal euBoH a apap Re opm a eee ee rt cnsememmrce: )seiped sojuoo esmUNey # “sopecnony sp $0 ep une e EID + "Beau epg opeiaeeBese eae 0 SUD] HD eOB EBLE OD CREDA « eprom 9 oye are cen are a eR ERD sf : “ayo emul ep epee Bo eveSWOD A = UEDA, cose je seaununo “sped sy ep ou © \yduco v8 “opeIp ye opuodsaun & ‘san to 9 0300S on “096) BOIDON Op OD ee, -aese casnupecoid ewe soreieuo eed Bova op cMPoY 9 U8 SopEyENU SHRIAPTID fo] op BILE} oP SEPT se eP U8. RON) & ‘eueumepouuy Abused. Se eer siepmsa ap uoRoeId ef ezqURD 9p o4pey jo s8Ue A opjunon 0} eiqos seBepuy 222d SeuoDOe Op OYOUIeSe fe aez 7 wp: semenemoonenenesrepenpextannaiizmrmremmnne mene = Tam eme a ohaemwam peace op nesIS Bp evod pe oseo ye me) # | aur 7 ee s2}0080 BDUBKIALOD @; UB SEIOIeUN SB] €UOS CYS ouLiCyL Un JON je YOY & ee ee = -sepepne sevonoe eens pwd ap ep onl sourye saped so wpm Ponral OwNIS ene “ase mum ent erm cen mee mp PANE Ne yamine + or 3m 909 spun shrayooy oe somemersar seraico ep seppeU ORY + ergecd ose | zapouna nS SE? | scans ee (SOLES en EENANNA Ap Hoa Ae SRNR PIE eID SHOE HOAP LAOH + nee seep nvstsse nek quepresa Rp wpmUae a UES A ou ed ee ‘ftps oop nes sues 9 sowaussun, pel au egong w omede ob 03210615 .N PDESIUN BENE vane un op ope wo pss Onouehe Mt! pee PI GON ep Sar al‘ eco AY oBMeREARIPR snUep Bn ese seo "sapuotsen9 (290) 12907 exgeonp3 upRSED 8p PEPIN e} sp Jo}DaNKT fe eWwaND Ep A soSeIaUd fe eweUrenguOnaud Z27edES epEnd enEINpO UOFENI|SH! E| OP IO}SYP /3, ond eoxpu GS EPUOP ‘SENNUONGLK SEPEPEYL ‘yh MOY ‘yr66z NAB] -seu0u sejuamjs Se] euoro atin 6s end ovesanoU Sa eAREINPS URNASLY BI |B} Op jeuosied jap cuquUeyi | saci heen nentin seeded aatna covey eases Joye BIE Fenxes Of ‘$9 opueny 11 2wepnjse e oynpe 2p B:2UeF01A aoe open "panpest ns eRANON pox ugg 12 pene spieaa van Ho EDEGE ewes 29 OUND-dIN-PL07-S19.N U9DEN ‘i ep e1je0814 81 6p uo!On|Osey fo} 2) Guugu e sownroid ugise ueugey enb fe ue owojue 2 Jod A sauopoipe ueuen 0 S9jejoosque SeonpucD UaI—EWOD = “yeuad Aaj Bj UO ODIO tue upise enb sole uejuenoay, A euepepnio pepunfesul ap ‘eOUepIoUI Bie ep seUOZ UD UOAIA = ‘sowjop 0 sey ‘souc}D904ju se}oUI0D op oBsey sjusujuiuy ue ueRuenoUe as aonb souorgf A sequeasejopy “seuoze! SeSiONp 9} €| uaBuujul 20)p 2s souainb reuod £07 e uos'ojonyuo0s ue uenuansus es enh sewuesseiopy "seyeosy SowIsip $0} -upSes jevopeu jon e $8 eove9e (2 nonulord on onb | U9 20000 813 “saqusosojope 901 op e208 A yeuosred pepreooou B UEpUaNGLICD sajueosafope 'S0] anb Je:60] ua aysisuco ongelqo ng $e eb op case & sosquioy) cone 2 eye) ‘eusd fo) 1 & souomoeyly eS Soy eS Shep ues S Tepes 5S gonad opeysiu ~ serpy] Seuenor ewesBold OODSS NF SALNVIGN.LSS Vavd VINVESONd 9 OX3NV gob hai "ene EHO pA _sgess pn ap FeBID apm Upane odapeeen een oP =ILOGOLe. ‘Acta de denuncia Violencia ejercida por personal de la institucln Educativa contra las y los estudiantes (R.M, 0519-2012-0). Acta N2 veneers ABO NE an Etesoon indicar lugar ), slendo [aS wnenshOras del dia de ~201....., $¢ rednen en la oficina de la Direccién de la Institucién Educativa... (Indicar ot nombre de la Insitucién Educativa) ella Sa)... Aindicar ef nombre completo del padre/madre de familia, documento de identided y domicio, no es necesario que ‘estén ambos pares, basta con uno de ells), identificado con DN! N*... y domiciiada en... (indicar ta ireccién del domiciio), madre, padre, apoderado del estudiante... (Consignar siglas del estudiante _agraviado) y el Director de la Insttucién Educativa..... (Sefialar nombre completo), con la finalided de dejar registro de lo siguiente: 1 La madre/el padre de familia 0 apoderado afirma que su menor hijo(a) ha sido vietima de sefialar de manera detallada los hechos de Violencia de la que fue victima el estudiante ) el dia wa indicar la fecha y hora de ser posible en que acurrieron los hechos J, por parte del um. ( Consignar el nombre y cargo de! ‘agresor) 2 ‘Ademds, se sefiala que fueron testigos de 10s heChOS wreurwennnu {colocar el nombre completo de los posibles testigos, si fueron menores de eded poner las iniclaies yelaula donde estudian), 3. Como evidencia de lo manifestado, la madre, padre o apoderade centrega los siguientes documentos. (detalar los documentos, ejemplo denuncia Policia fotografias de las lsiones,informes médicas o psicolégioos, etc. Cabe sefalar que éstos no son obligatorios para tramitar la denuncia, debido a que la DRE o UGEL. competente ests obligada @ lnvestigar fos hechos de ofc). En el presente acto se le orienta y brinda la informacién necesaria a la madre, padre o apoderado del estudiante afectado para que sea atendido ei {Indicar los servicios locales de proteccién y asistencia correspondiente, por ejemplo DEMUNA, Centro de Salud, ete.), ubieado Asimismo, se le informa lo siguiente: 1 Elhecho seré puesto a conocimiento det Ministerio PUblico y de la UGEL correspondiente. 2 ‘Se asegurardé la permanencia del estudiante en le Institucion Educativa 3 Se mantendré la confidencialidad y reserva que el caso amerita. 4 ‘Se adoptaré la medide de separacién preventiva en contra del ‘agresor, segin lo establecido en el articulo 44 de la Ley de Reforma Magisterial (en caso que la ‘conducta se encuentre descrita en el articulo 44 de la Ley mencionada). Siendo las.....horas del dia sefialado arriba, suscribimos e! presente documento Luego de leido. En sefial de conformidad con su contenido, firman el acta: Firma y sello del Director 1E Firma madre y/o padre de familiaLOGOLE. ‘Acta de compromiso: Violencia entre estudiantes Cédigo de caso ingresado al SiseVe: .Perteneciente a la UGEL Non de la DRE de. SieNdO L&SvencNO FOS, se reunieron: Breve descripcién del caso: Quienes se comprometen a: a) ») ) a) Estudiante Estudiantes4d LoGol. Ficha de derivacién para atenci6n especializada Cédigo de caso ingresado al SIS@VE! wn 1. Datos dela le: UGEL: Il, Datos del Director Nombres y apellidos: Institucién a la que se deriva: ( ) Comisaria (_ ) Centro de salud ( ) Fiscalia ( ) DRE ( ) UGEL (_ ) Otros sefialar Breve resumen del caso: Firma ysello del Director de ta IELOGO LE. Ficha de seguimiento: Violencia entre estudiantes ‘C6digo de caso ingresado al SiseVe: Fecha | Accionesa | Encargado | Resultado | Nueva accién realizar dispuesta O7de |Reunidn con el| Tutorde | El estudiante ha mayo | estudiante aula | mejorado su 2014 | agresor conducta sy ‘comportamientoLOGOL.E. 4 Ficha de entrevista: Violencia entre estudiantes Cédigo de caso ingresado al Siseve: Datos de ta IE: Entravistado (a) Nombres y apelds: Dormicilio: Relacion con el afectado: Versi6n de fos hechos: Fecha... Firma del entrevistado Firma del responsable del SiseVe Firma del Coordinador de Tutoria y Convivencia‘Documenta de trabajo elaborado pos la Direcctin General de Calidad dela Gestion Excolar Pronibids su reproducién,citado y dvuleacion [REGISTRO DEINCIDENCIAS: Teo DRE. Cason. Sil caso eotéreportado on ol Pots dt SiceVo, incicar Fecha wy NP Reporte... {Siconsgno fecha y nireero de reporte no es necesaio desarrtar Porque os datos estin registrados enol SiseVe) 4.Fecha Actual: Tipo de reporte:( )Aduito a escolares ( ) Ene escolores 2.Datos de a persona informante del caso: NNombres y epelis. Pade ( ) madre ( )hermanalo ( )tifa{ )docente( )otas( ) Espectique.. NONI... -» Ditocin.. ‘Datos deta supuesta persona agredida:. “ Wombres yapelidos i Eidad....Soxar M() F { ) Gradoiseccion.....Tumo: M{ )T( YN) Tell: 4.Datos de resunteagresar o agresores: | Estudiante 1: Nombras y sp6llid0s.....-... () Eon dion pds (Esta mae ( "esa oe Y Grayson, Edad....Sen0:() F() fumnoM( ) T( )N{) i estudate2: | Nambny pls... 7 ded nn 0002 MC) FQ) () Eid io ga (Eaten (ost mer) Grado y secntn....... TumoM( ) T( JNK) Personal dela 4: FEES he i Ponce met. Personal do ta E2: Director ( )Docente ( Ait) tae ) Personal de Apoyo ) OtafEspeciiqus. S,Espacique oto de voiéncla que sufi o escolar Oey ve te (ne ez () 2a3veces () 4a5veces () Gvecesamés Verba: (ud veces en a citima semana) "{,) Una (}2adveces () 4aSveces ( ) 6 veces amas kN" do veces ene iio ae) ez) 2advooes () 4aSveces () Svecwamés Oo teat de vem eel mes) () Unaver () 2a3veces () 4aS veces { ) 6 veces amas C1 Porintemet ylo celulares: (N° de veces en el iatimo mes) () Una vez () 2a3veces () 4a5veces () 6vecese més [Gon armas: (N* de veces en el time mes) (©) Une vex () 2adveces () 4a5vecss ( ) 6veces.amés. (C1 Hurt: (N* do veces on el iim ato) () Une vez () 2a3veces () 4aSveces ( ) Gvecesa mis‘Documenta de ebejoelaborad pola Direccibn General de Calidad dela Gestion Escolar Prohibida su reproduccin,ckado y wigacion {6.Luege del incidente de violencia ol escolar requiré de atencién médica? SI} NO( ) .gPor qué creé que se produjo la violencia al escolar?: puede mercar més de un motivo C1 Por et eclor de su pict 1 Porserde provincia ) Porsu acento Porquele dicen Por tener alguna “mattn’o'pay’, Por sus ceracerisices icapecidad cy bine’ fisicas (por ep: 1 eae: “machena™ Ti etatra,pes0, por tener sordere, cojera, ‘rs o nrc grandes, 80 sila de srs) ued) Por tener menos 1p Persisceecs 1 Preowned 0 awoiea regosas que a resto resto 2 psn (1 Pertener notes més 1D Porsercatiado otto ‘alguno, sdlopor ss" bajas que sus mdlestar pO. 2, compateres butrse demi > 1 Porotrarazén oP {especcar) a 8. :Dénde socks ayuda ot escolar on el pasado? Puede marcar més de unainetcién O Eniagscuele Defensoria dol Nitoy ss C]_— Linen 100 q bere mot : wor inea OD entaconisaia a C1 —Ovrastineas de apoyo 1 nets 11 ucexunidas de Gestion {Linea aNAR 08002-2210 Pébioo(Fiscalia) 5, idveativa) ( EnloeNedios 62 20s, RE (reese Regina! 11 contos Comuneles Comunicoin tues) 1 woecompem esa (Conroe Sud ceigispvados) tet TI eensraet uct Dito de cain (ina) i) 1D Ninguna 8. Brove descrpcién dal caso de violencia escolar ‘Newtre fra de Responsabe dal Registro iE "Name y fia denforant Nomis yfma dl director dataoe o U YT aL Der Nc CaS ec oe Pena tatdg) Prete ad "Afio de la Diversificaci6n Productiva y del Fortalecimiento de la Educacién' ADE. ZACIO! En sete soy 8108 ......01 dias del mes de .. .. del afio 2016, siendo fas ......horas, @N presencia .......0.-+ joveteeeveee UGEL 04, en tal en presencia de Luego de identificarse y explicar el motivo de dicha dlligencia y, se procede con fo siguiente: 1, ANTECEDENTES: RLM. 872-2016 — MINEDU RM. 038-2016 ~ MINEDU Oficio N° 061-2016-DRELM Oficio N° 156-2016-UGELO4 Oficio N° 185-2016- UGEL 04 i, DELOS HECHOS: a aano SRE Go WA. Topac Anan Disto de Camas gina Web wwnne04 gob po¢ - s nieteri PERU De es cate de Educacion Cue cleus "Aiio de la Promocién de la Industria Responsable y de! Compromise Climético” “Decenlo de las Parsonas con Discapacidad en el Pert 2007-2016” Iv. RECOMENDACIONES: 1. Visitar la pagina web: slagleuge!04.jimdo.com para verificar los comunicados y descargar las gulas de aprobacién de nomina, 2. Coordinar con la Responsable SIAGIE mediante el correo janetholivera6@hotmail. com ylo al teléfono 992771644, 3. Generar y aprobar las néminas de matricula en el SIAGIE, dentro de los plazos establecidos, Siendo las. sseMOFBS BEI BIB. .see UBL oc cece de 2016, se dio por concluida la presente diligencia, fimando las partes en settal de conformidad. ‘El Maesio Pacaa ON. RnB de Nv. Topas Atars~ Dn ds Cotas Line Po Toone STOTT gina Web: wage gob peCompromiso de Gestid Meta de gestion de la Convivencia Escolar en la I.E. Qué hacer? 1 Primero, revisar las condiciones para la Gestién de la Convivenvia Escolar en la tabla “RESULTADOS 203 2° Luego, revisar el cuaderno de incidencias y/o los registras del reporte del SiseVe dei 2015, fo que te pert escolar. (Revisor informacién en el oplcativo de monitoreo 2045). 3° En la tabla "META 2016", oparecerd el porcentoje de casos de violencia escolar sobre fos que fa escuela tomé olguna acciéin e! 2015, que permit estimar la meta que tu Equipo Directive se proponga alcanzar durante la presente gestién, 2016. ‘obtener el reporte dela situacién de ls casos de violencia Datos de diagnéstico en relacion a las Condiciones para la Gestién de la Convivencia Escolar en la Institucién Educative. = Pee ty co CRC cokes Elige la opcign que ‘corresponda INO CUENTA CON RESOLUCION Educative, y Convivencia Escolar. _|DIRECTORAL Geer Norma: de Convivencia €n el Reglamento interno a nivel de LE. [acuerdos de Aula. NO CUENTA Is CUENTA CON RESOLUCION Afliacin al Siseve INO ESTA AFILIADA Diagnéstico en relacién a los casos de violencia escolar 2015 => poner e oc) ECOL CR GaN Se sce ce: ceck Cu ea cccd 'CASOS DE VIOLENCIA ESCOLAR sepsinints| cers | agg | tuo wa esacantes ae 3 2 7 2 10 ere estudiantes y adios 7 De 0 2 @ é 3[Total del afto ESF clea