Segunda clase de medicina interna

Cardiologa: Dr. Porto

Onda P
Es la contraccin auricular, sabemos que tiene sus valores normales y su duracin
debe ser menos de tres cuadritos sea menos de 0,12 segundos que es lo mismo
decir menos que 120 milisegundos, sea que puede medir hasta 0.11, lo que
quiere decir 2 cuadritos y medio, no pisar los tres cuadritos, hablo de duracin en
sentido horizontal y en cuanto a la amplitud hacia sea en sentido vertical hacia
arriba sta onda p no debe medir ms de dos cuadritos y medio porque si yo cojo
aqu 0.5 mv cada cuadrito tiene 1 mv, serian 0.25 mv porque cada uno mide 0.1
por dos y medio eso da 0.25 mv o lo mismo que 2.5 mm porque cada 0.1 mv es
igual a 1 mm.
El eje de la onda P normalmente est ms o menos a 60, primero se despolariza
la aurcula izquierda y despus se despolariza la derecha, cuando hay algn
crecimiento tanto de la derecha como de la izquierda entonces va a cambiar la
duracin, la amplitud e inclusive el eje de la despolarizacin. Primero se
despolariza la aurcula derecha y luego la izquierda, si yo tengo una aurcula
derecha ms grande la despolarizacin va a ser ms prolongada y por ende las
medidas van a cambiar.
Cuando hay crecimiento de la aurcula izquierda la onda P se afecta en su
duracin, cuando hay crecimiento de la aurcula derecha la onda P afecta en su
altura, cuando hay crecimiento biauricular se afecta en duracin y altura.
No todas las ondas P son positivas en el electro, en aVR siempre va a ser
negativa porque est el electrodo negativo en el brazo derecho, la onda P
siempre debe estar positiva en DII siempre que sea un ritmo sinusal, si es un
ritmo nodal pues no va a ser as. Va ser siempre positiva en V4, V5, V6.
Cuando hay crecimiento de la aurcula izquierda se forma una lomita, como si
fuese una melladura, como un camello, sea tiene dos lobulaciones y eso hace
que la onda P sea ms ancha. Siempre miro DII porque atraviesa el corazn y ac
en V1 vemos la pendiente de la aurcula derecha que est normal pero la
pendiente descendente corresponde a la aurcula izquierda, podemos decir muy
groseramente que cuando hay crecimiento de la aurcula izquierda en V1 la
pendiente descendente es mayor que la pendiente ascendente pero eso tiene sus
medidas.
La P en un crecimiento de la aurcula izquierda a veces recibe el nombre de P
mitral porque la estenosis mitral es la patologa izquierda y es donde se ve ms el
crecimiento de la aurcula izquierda porque es la patologa que ms representa
este cambio. El vector de la aurcula derecha es normal pero el vector de la
aurcula izquierda es ms grande porque se creci la aurcula izquierda. El eje se
puede desviar ms hacia la izquierda, aumentan los voltajes en DI y aVL, la
prolongacin de la onda Pes mayor de 2 cuadritos y la onda P es bimodal tiene
dos lbulos, se puede llamar P mitral y en DI la deflexin terminal negativa es
mayor que la inicial.
Por qu se crece la aurcula izquierda o en que patologas?
Estenosis mitral, valvulopata mitral, insuficiencia artica, hipertensin arterial,
miocardiopata dilatada, falla cardiaca.
Cuando hay crecimiento de la aurcula derecha van a ser patologas que
comprometen el lado derecho, entonces el vector se aumenta a expensas de la
aurcula derecha y la izquierda est normal, puede cambiar el eje, se desva ms
hacia la derecha y aumenta el voltaje; ya no es lo ancho sino lo largo, se froman
unas ondas P que se llaman picudas o P pulmonares porque la patologa
pulmonar como el enfisema, el EPOC, la hipertensin pulmonar son las que
aumentan el tamao de la aurcula derecha y se ven mejor en DII, DIII y aVF
Cmo se ven? Como una onda P picuda o pulmonares.
Por lo general cuando hay un crecimiento de la aurcula derecha o de la izquierda
casi siempre va a estar relacionado con el crecimiento tambin del ventrculo de
ese lado, porque si yo tengo una hipertensin arterial la primera parte que se me
afecta es la aurcula izquierda pero posteriormente se me va afectar el ventrculo
izquierdo, entonces es muy frecuente encontrar crecimiento de aurcula izquierda
con crecimiento del ventrculo izquierdo, crecimiento de la aurcula derecha con
crecimiento del ventrculo derecho o sobrecarga del derecho o el izquierdo,
tambin as como puede haber crecimientos biauriculares tambin biventriculares
en algunas patologas.
El eje tambin puede acompaar a la hipertrofia derecha cuando hay patologas
derechas o a veces cuando hay patologas izquierdas.
En V1 la onda r debe ser pequea que es el vector septal y en V6 debe ser
grande, cuando estn al revs es porque vector septal est cogiendo haciendo el
otro lado y V1 lo capta como positivo porque se est acercando hacia el lado
derecho y hay R profundas en V5 y V6 porque el vector se aleja del pex.
lo que le mostr es totalmente diferente lo positivo est aqu y lo negativo ac, es
total mente diferente a lo que le mostr del lado derecho totalmente al revs, miren
el crecimiento biauricular onda p positiva AVL, D2 D3 AVF la pendiente
descendente mayor que la ascendente tanto aurcula izquierda de la aurcula
derecha miren como tiene una onda altas en v1 v2 eso indica que hay crecimiento
ventrculo derecho mire como hay unas S profundas acurdense que unas S
deben ser muy pequeas por que el vector esta apunta ac son unas ondas R
altas no unas S pequeas pero como el vector esta tirado para ac el vector se
aprecia unas ondas S profundas entonces ya hablamos del crecimiento de las
aurculas izquierdas y derechas.
Ahora hablamos de la hipertrofia de ventrculos izquierdo existen mltiples
frmulas para el diagnstico de hipertrofia ventricular el ms fcil y el ms
conocido es el ndice de sokolow que se mide de la siguiente manera medimos los
cuadritos que componen las onda S en V1 y le sumamos los cuadritos de R en V5
y V6 si es mayor de 35 mm hablamos de hipertrofia de ventrculo izquierdo cierto
entonces eso se va acompaar muy posiblemente de eje a la izquierda, de
crecimiento auricular izquierdo y tambin se puede acompaar de esto que vamos
a ver ac, es normal que la onda t sea negativa en v5 y v6.? es anormal casi
siempre vamos encontrar esta anormalidad cuando hay hipertrofia miren el punto J
un poquitico ms debajo de la lnea isoelctrica y la onda T y el ST se van a
deprimir y si forma una onda t negativa de caractersticas asimtricas por que
miren que aqu estaba ms bajito esto se llama patrn de sobre carga que
pueden ser de presin o de volumen como estamos hablando en este caso patrn
de presin esto se llama sobre carga de presin del ventrculo izquierdo que
puede acompaar al crecimiento del ventrculo izquierdo cuando se est midiendo
el sokolow ustedes no va a pelear por un cuadrito digamos que ustedes tiene 34
mm no pero tiene sobre carga este paciente va tener una hipertrofia del ventrculo
izquierdo, porque tiene un patrn de sobre carga sistlica que no siempre
acompaa pero es algo que da mucha especificidad medimos y si hay ms de 35
mm decimos que hay hipertrofia del ventrculo izquierdo el vector puede cambiar
mire que puede estar ms asa la izquierda y vemos como el vector puede
aumentarse y al haber ms masa ventricular hay ms vectores y por eso muchas
veces debes calibrar el equipo a menos milivoltios ya que a ms suma de
vectores ms suma y ms R V5 V6 o ms S profundas V1 V2
Como les dije existen varias frmulas de hipertrofia a veces uno no se las aprende
que eso va viendo sokolow la sobre carga la aurcula y va viendo eso pero existen
miren este hay ritmo sinusal ondas P positivas en d2 d3 aVF pero estoy viendo ya
que tiene una pendiente descendente mayor que la ascendente y miren como
tiene unas S profundas V1 unas R altas en V5 si miramos tengo una mala
calibracin porque la onda P se pega con la R y eso me va dar una mala medida
porque se afecta, y vemos la sobre carga sistlica se refiere a presin hipertrofia
concretica hipertensin arterial, estenosis aortica, etc. sobrecarga se encuentra en
V4v5V6 ondas T negativas asimtricas D1 y aVL miren el eje como se corrido a la
izquierda estos son unos criterios que podemos utilizar, otro indice cornell miren la
hipertrofia, hay muchas frmulas, mas utlizado sokolow pero puedes
complementar, miren aca la sobre carga sistlica incremento de la deflexin
intrinsecoide es el tiempo que dura la despolarizacin del ventrculo izquierdo
medido en el QRS y va desde el inicio del QRS hasta el pico del QRS debe medir
menos de un cuadrito, osea 0,04seg cuando el QRS, porque se da eso porque hay
ms masa y hay ms despolarizacin y aumenta tiempo.
En este caso mide 0,07seg en V5 y en V6 que es ms claro, con lo que hay
hipertrofia ventricular izquierda, ahora cuando hay crecimiento del ventrculo
derecho cambia todo y el vector se tira al lado derecho ya que la masa es ms
derecha, ndice ms utilizado es que la R V1 debe medir ms de 0,7 mv
acurdese que la onda R en V1 es pequeita el vector sectal que se despolariza el
primerito que lo hace que es una onda R chiquita pero como hay hipertrofia el
vector tira para ac y es mucho ms grande o tambin en V1 acurdese que la
onda R es chiquitica y la S muy profunda cuando hay hipertrofia la onda R es ms
alta que la S y si tu divides lo que mide la R sobre S te da ms de 1 por que antes
era diferente en lo normal te daba un numero negativo cierto, va estar
acompaado de P pulmonar cierto porque hay crecimiento de la aurcula derecha,
y vemos como el vector va cambiando y miren aca como se puede vector normal
R chiquitica S profunda pero si hay hipertrofia cambia el eje puede haber una R las
larga que la S.
V1 podemos encontrar varios patrones de crecimiento de ventrculo derecho R/S
la R va ser mayor que la S cierto, que nombre recibe esto es una RS esta es una
morfologa R sea r monofsica y esta Qr estas tres formas pueden aparecer en la
derivacin V1 si arranca con una qR esta son patrones de sobre carga.
Sobre carga de presin del ventrculo derecho cuando encuentras v1 que arranca
con una onda monofsica o con un qR eso es crecimiento del ventrculo derecho
pero eso tambin es sobre carga del ventrculo derecho que patologa estenosis
hipertensin pulmonar primaria que son patologa que aumenta la sobre carga del
ventrculo derecho a expensas de presin, si es sobre carga de volumen que es
diferente del ventrculo izquierdo puede ser de una insuficiencia aortica o mitral o
tro tipo que vamos a ver ahora, que el eje se va a la derecha, ondas S v5 v6, la
proporcin R/S menor de 1 la P pulmonar puede aparecer, y aqui tenemos aqui
esta arrancando con qR esto es anormal en V1 esto es una hipertrofia y que tengo
crecido el ventrculo derecho no por una patologa sino una sobre carga de presin
un ejemplo de sobre carga de volumen una comunicacin interauricular.
40 al 60

Existen dos tipo de sobrecarga: hay sobrecarga del ventrculo izquierdo y

sobrecarga del ventrculo derecho la sobrecarga del izquierdo de subdivide en
presin y volumen y la sobrecarga del derecho tambin se divide de presin y de
volumen.

Como se ve la sobrecarga de presin del ventrculo derecho: vamos a V1 y

vamos a encontrar que arranca con R monofsica o que arranca el complejo con
una QR, es crecimiento del ventrculo derecho pero tambin es un criterio de
sobrecarga de presin en el ventrculo derecho.

Que patologas pueden producir estas dos situaciones, una estenosis pulmonar,
una hipertensin pulmonar primaria, sea estas son patologas que aumentan el
ventrculo derecho pero en este caso a espensas de presin , habran algunas
patologas que aumentan el ventrculo izquierdo por volumen, la cual puede ser
por una insuficiencia aortica.

Nota: Nunca debe haber QR en V1

Adems la onda T puede ser negativa en v1 v2 y v3 , esto tambin me da criterio

para sobrecarga de presin del ventrculo derecho acompaado de R monofsica
o de QR que arranca en v1, v2 y v3,con la R ms alta que la S y las S van hacer
profundas en v5 y v6

Tromboembolismo pulmonar: normalmente el tromboembolismo pulmonar es

una patologa que puede producir hipertrofia del ventrculo derecho, sobrecarga
del ventrculo derecho y sobrecarga sistlica del ventrculo derecho, pero la
hipertensin pulmonar inicialmente es aguda porque tu estas bien y de repente
haces unos cambios agudos y ya crnicamente el tromboembolismo es frecuente
aumenta la presin pulmonar y termina en una hipertensin pulmonar Ya crnica.
Pero hay unos signos que se llaman signos de sobrecarga aguda del ventrculo
derecho y los da el tromboenbolismo pulmonar. Como se ve eso, vemos un
electro en donde se observa que en D1 encontramos una onda S.

Ejemplo si hay un paciente con una fractura de fmur y de repente el paciente se

queja de un dolor torcico, dificultad respiratoria sbita, con taquicardia, tos,
hemoptisis, mi diagnstico clnico para este paciente va hacer un
tromboembolismo pulmonar, yo le tomo una placa de trax, un angiotac de trax,
gases arteriales y un electrocardiograma. El electro me puede dar algunos indicios
de diagnstico de tromboembolismo pulmonar dado por un patrn que se da ms
o menos en el 20% de los pacientes y vemos entonces que en D1 aparece una
onda S, en D3 una onda Q y en D3 una onda T negativa (esto se llama patrn de
S1Q3D3 y significa sobrecarga aguda de presin del ventrculo derecho asociado
a un tromboembolismo pulmonar)

HIPERTROFIA BIVENTRICULAR: se da una mezcla de crecimiento tanto del

ventrculo izquierdo como del derecho, encuentran S profundas, ondas T
negativas.

SOBRECARGA DE PRESION DEL VENTRICULO IZQUIERDO: vemos onda T

negativa, el ST puede deprimirse.

SOBRECARAGA DE VOLUNMEN DEL VENTRICULO IZQUIERDO: hay algunas

patologas que me pueden provacar esta sobrecarga de volumen como la
insuficiencia aortica, insuficiencia mitral, ya no encontramos onda T negativa
simtrica si no que encontramos una onda T picuda en V5 V6 asociada a una
hipertrofia del ventrculo izquierdo, asociada a una sobrecarga de volumen o
diastlica del ventrculo izquierdo. Ejemplo insuficiencia aortica, insuficiencia
mitral, hipertensin arterial, estenosis aortica etc.

Si nos vamos al ventrculo derecho y arranca con R monofsica o QR es

sobrecarga de presin y cuando vemos en el electro en V1 r S R, esto quiere
decir que hay una sobrecarga de volumen del ventrculo derecho.

Cuando hay una estenosis aortica hay una sobrecarga de presin, una hipertrofia
concntrica, aumenta la masa, hay R altas, la onda T es negativa asimtrica y
cuando hay una insuficiencia aortica, se dilata el corazn y queda con unas
paredes muy delgadas, se llama hipertrofia excntrica y produce unas ondas R
altas y ondas T picudas, ya no son negativas si no picudas que se llaman
sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo.

Cuando a m me dicen que la R es ms grande que la S esto es hipertrofia del

ventrculo derecho pero la que me dice si hay sobrecarga diastlica o sistlica es
la onda T.

BLOQUEOS DE RAMA

Cuando hablamos de conduccin vemos que hay una rama derecha y una
izquierda. La rama derecha es una sola y la rama izquierda se divide en 3
fascculos, el septal, el anterosuperior y posteroinferior .

Estas ramas se pueden boquear de manera fisiolgica o de manera patolgica por

fibrosis, por necrosis, por isquemias y van a producir los famosos bloqueos de
rama.
Los bloqueos de rama son 2 y pueden ser completos y los bloqueos de rama
izquierda pueden ser incompletos porque no se bloquea digamos desde el tronco
si no que se bloquean las ramitas ms que todo anterosuperior y posteroinferior y
se llaman hemibloqueos .

Pueden haber unas combinaciones de bloqueos de ramas mas hemibloqueos, es

decir, un bloqueo de rama derecha completa ms un pedazo de la rama izquierda,
a esto se le llama bloqueo bifascicular. O puedo haber tambin un bloqueo
trifascicular sea que hay varios tipos de bloqueos.

Tenemos entonces el nodo sinusal, el haz de his, la rama derecha, la rama

izquierda que tiene un fascculo anterosuperior y otro que se llama posteroinferior,
el septal que est arriba no se mete porque este no se valora cuando hay bloqueo,
solamente se valora cuando hay un infarto, cuando hay perdida o necrosis de
septum y se lleva la ramita y entonces se lleva la onda R en v1 v2 y v3 que es un
criterio de necrosis anteroseptal.

En este caso cuando hay un bloqueo de la rama derecha normalmente el

ventrculo izquierdo se despolariza un poquitico ms rpido que el derecho, en
este caso cuando hay un bloqueo de rama derecha ya como pasa la corriente all
se bloquea, entonces primero se va a despolarizar el ventrculo izquierdo y se va a
demorar mucho para que se despolarice entonces el ventrculo derecho.

Cuando hay un bloqueo de rama derecha o rama izquierda se demora mucho la

onda T. Por eso uno de los criterios para el bloqueo de rama izquierda o derecha
es que el QRS sea ancho ( QRS normal mide o.11) si el QRS mide 0.12 o ms se
habla de bloqueo de rama.

La morfologa de un bloqueo de rama derecha se va a ver en V1 rSR, sea que

cuando hay una sobrecarga de volumen del ventrculo derecho podemos decir
que hay tambin un bloqueo de rama derecha porque al producirse un crecimiento
de los ventrculos se afecta tambin el sistema de conduccin del corazn.

Tambin podemos encontrar patrn de sobrecarga de presin como R monofsica

y QR.

La diferencia entre una melladura y una rSR ( una rSR prima es que R baja, pasa
la lnea isoelctrica y vuelve y sube en cambio en la melladura es baja aqu y
vuelve y sube) . en v5 y v6 encontramos en el bloqueo de rama derecha una S
empastada.
Del minuto 60 a el 80

Cuando hay una despolarizacin anormal del ventrculo derecho porque hay un
bloqueo de rama porque el ventrculo izquierdo es el primero que se despolariza y
tardamente se despolariza el ventrculo derecho se ven dos picos en el complejo
QRS por eso se ve ancho porque primero se despolariza un ventrculo y despus
el otro si tuviera la conduncion normal se ve con una sola onda R como siempre
hemos visto asi baje o suba, un QRS ancho es un criterio de bloqueo de rama
derecha

En el bloqueo de rama izquierda es al revs se va a ver en V5 y V6 esta

morfologa primero va el derecho y despus va el izquierdo

Criterios para hablar de un bloqueo completo de rama derecha:

1. El QRS debe ser ancho que mida 3 cuadritos o mas.

2. En V1 o en V2 podemos encontrar dos patrones como lo son rsr podemos
encontrar un QR O una R empastado que es una R monofsica y en V5,
V6, D1 encontramos esto que se llama una S empastada que es como mas
ancha la normal es pequea

Nota. Para ver un electro se empieza con calibracin, ritmo, frecuencia, eje
QRS, QT, ST, no se puede meter de una a la patologa porque se van a
escapar otras cosas

El bloqueo de rama izquierda si se puede dividir la rama derecha es una sola

pero la izquierda tiene un fascculo anterosuperior y posteroinferior y tiene su
tronco comn, se puede tener un bloqueo arriba en el tronco que es donde se
desprenden las 2 ramas y se llama bloqueo completo de rama izquierda, o si
se bloquea mas abajito se llamara hemibloqueo que puede ser anterosuperior
o posteroinferior

En el bloqueo completo de rama izquierda siempre hay QRS amcho en el

hemibloqueo hay QRS estrecho porque es solo una parte la que se bloquea y
por eso no hay QRS ancho.

En V5 Y V6 tenemos una R monofsica de una sola fase pero en la punta

tenemos lo que se llama un empastamiento ese empastamiento no es mas si
no la sumatoria de la R de un ventrculo y la sumatoria de la R del otro
ventrculo, la primera R que se vea es del ventrculo derecho porque es el
primero que se despolariza debera de ser el izquiero pero como arranca
bloqueado, arranca con el derecho y despus termina con el izquierdo y se
juntan los dos y va a dar entonces en V5 y V6 la R monofsica que si se ve
bien con lupa se ve un piquito que es el ventrculo derecho y el segundo pico
es el ventrculo izquierdo adems no se encuentra ondas S se pierden en V5 y
V6, en V1 y en V2 ya no se va a encontrar la famosa rsr ni el QR ni el R
monofsico si no que se va a encontrar algo diferente se encuentra un QS o a
veces una onda R chiquitica y una S profunda mas frecuentemente se observa
el QS porque cuando hay bloqueo de rama izquierda se pierde la
despolarizacin del primer vector y pierde la onda R chiquitica entonces hay
QS en V1 Y V2 y la onda R monofsica en V5 Y V6 con un empastamiento Y
da una QRS mayor de 3 cuadritos, entonces un QRS ancho un QS en V1 Y V2
y una R monofsica empastada en V5 Y V6 indica bloqueo completo de rama
izquierda adems de eso con un eje tirado a la izquierda algo importante en los
bloqueos completos de rama la repolarizacion siempre va a ir contrario a la
polaridad del complejo esto quiere decir es que si yo tengo un QRS con una
polaridad negativa la onda T ser positiva y si yo tengo una polaridad positiva
en el QRS voy a tener una onda T negativa en algunas patologas puede no
serlo asi pero eso ya son cosas mas complejas

Nota: El musculo papilar antero lateral solo esta irrigado por la arteria coronaria
derecha y el papilar postero inferior irrigado por 2 arterias la coronaria derecha
y la descendente anterior

Criterios para hemibloqueos anterosuperior y hemibloqueos posteroinferior una

caracterstica de los hemibloqueos es que el QRS no es ancho solo es ancho
cuando hay bloqueo completo de una vamos a ver D1, D2,D3,AVR,AVL,AVF
los hemibloqueos solo se detectan en las derivadas del plano frontal

Si a mi se me bloquea el fascculo anterosuperior entonces el estimulo se mete

por el posteroinferior al meterse por este el ventrculo se empieza a
despolarizar por abajo donde esta D2, D3, AVF todas llegan al pie izquierdo
como positivo entonces todo lo que se acerque alla abajo va a arrancar con
una onda R por eso en el hemibloqueo anterosuperior izquierdo lo primero que
encontramos es una onda R chiquitica en D2,D3 Y AVF pequeita porque el
corazn solamente despolariza un poquitico y depsues se aleja y se va para la
cabeza hacia arriba y por eso hace un R y se baja enseguida que es una S y
en D1 se ve una QR entonces lo que se ve en un hemibloqueo antero superior
izquierdo se ve un QR en D1 y vamos a ver una R chiquitica y una S profunda
en D2, D3 Y AVF y el eje se va a tirar todo hacia la izquierda porque hacia la
izquierda porque ya hay una S profundas en D2, D3 y da un eje de maso
menos 45 hacia arriba
Entonces en un hemibloqueo anterosuperior izquierdo (HASI):
Una onda qR en DI y aVL
Una R chiquitica en DII, DIII y aVF
Una S profunda en DII, DIII y aVF
Eje se va a ir hacia la izquierda y va a ser a 45
Un QRS normal

Ahora el bloqueo posteroinferior izquierdo, se bloquea la rama posteroinferior

izquierda y la rama anterosuperior izquierda queda libre, entonces la
despolarizacin va ha ser diferente, primero se dirige al brazo izquierdo donde es
captado por DI entonces DI arranca con una onda R chiquitica, pero luego se
dirige todo hacia la derecha y me genera una S profunda, entonces tendremos en
las derivacin DI y aVL una R chiquitica y una S profunda, adems se va a ver en
DII, DIII y aVF una onda Q chiquitica y despus una onda R, va a haber un eje
hacia la derecha
Entonces en un Hemibloqueo posteroinferior izquierdo (HPII):
 Una onda R chiquitica en y una onda S profunda en DI y aVL
Una onda Q chiquitica y una onda R en DII, DIII y aVF
Eje se va hacia la derecha
Un QRS normal

El hemibloqueo que mas se presenta es el HEMIBLOQUEO ANTEROSUPERIOR

IZQUIERDO, que puede estar asociado a HTA, en ocasiones puede ser un patrn
normal de las personas
Pero verificar si hay un hemibloqueo es lo ultimo que tu vas a hacer, debes mirar
primero, la calibracion, la velocidad, el ritmo, la frecuencia, el eje, el intervalo, los
segmentos, la morfologa, los crecimiento tanto de aurcula izquierda como
derecha, de ventrculo derecho o izquierdo, luego si miraras si hay bloqueo de
rama derecha, bloqueo de rama izquierda, hemibloqueos.
Ahora pueden haber pacientes con combinacin de bloqueos, esto quiere decir
que podra tener un bloqueo completo de rama derecha + un hemibloqueo del
lado izquierdo, esto recibe el nombre de BLOQUEO BIFASCICULAR
Valga la aclaracin que cuando se bloquea la rama izquierda completa ya de por si
hay un bloqueo bifascicular, ya que se me bloquea automticamente el fascculo
anterosuperior y posteroinferior izquierdo, por lo tanto hablamos de 2 fascculos.
Y en otras ocasiones se da cuando se bloquea la rama derecha y cualquiera de
los fascculos de la rama izquierda
BLOQUEO BIFASICULAR, existen de TRES variantes:
1. BLOQUEO DE RAMA DERECHA + HEMIBLOQUEO ANTEROSUPERIOR
IZQUIERDO
2. BLOQUEO DE RAMA DERECHA + HEMOBLOQUEO
POSTEROINFERIOR IZQUIERDO
3. BLOQUEO COMPLETO DE LA RAMA IZQUIERDA
Entonces el truco en el EKG es el siguiente: cuando observemos un RSR' y S
mellada los cuales se observan en bloqueos completos de rama derecha,
deberan tener un eje normal o un eje derecho, pero no es cierto que un bloqueo
de rama derecha debera tener un eje izquierdo, entonces cuando encontremos un
eje izquierdo asociado a un bloqueo completo de rama derecha tngalo por seguro
de que existe un BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA y un
HEMIBLOQUEO ANTEROSUPERIOR IZQUIERDO
TODO BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEBE ESTAR ASOCIADO A UN EJE
DERECHO O NORMAL, SI ENCONTRAMOS UN EJE IZQUIERDO ASOCIADO A
ESTE BLOQUEO DE RAMA DERECHA TENGO QUE PENSAR EN UN
HEMIBLOQUEO ANTEROSUPERIOR IZQUIERDO: BLOQUEO BIFASCICULAR
BLOQUEO TRIFASCICULAR:

Es lo mismo que un BIFASCICULAR solo que el segmento PR mayor a 0.20 seg

sea: un bloqueo AV de primer grado + un bloqueo completo de rama
derecha + un hemibloqueo anterosuperior izquierdo: BLOQUEO
TRIFASCICULAR
Ahora bien si yo tengo un bloqueo de rama izquierda (porque el bloqueo de
rama izquierda vale por dos) + un bloqueo AV de primer grado tambin se
llama BLOQUEO TRIFASCICULAR

Minuto 1:40:20 da #2
Tener en cuenta los criterios que determinan los bloqueos de ramas y los
hemibloqueo, un paciente con dextrocardia tiene ritmo:

sinusal con ondas invertidas en DI Cul? Y con S profundas

Para determinar por medio de una radiografia de torax una ubicacin anormal del
hgado por la dextrocarda se basa en dos aspectos: (hemidiafragma) en el hgado
est ms elevado y en esta patologa se encuentra hacia abajo por el
desplazamiento del corazn hacia la derecha y el otro es la cmara gstrica del
estmago y su ubicacin normal hacia el centro se va hacia el lado izquierdo.

Patrones electrogrficos:

En personas jvenes se da el patrn de repolarizacin precoz el cual es un

transtorno de hipovagotna que ocaciona que el punto J se eleve un poco mas
de lo normal y con ST acortado y se en personas normales por lo tanto estos
patrones no siempre son patolgicos tambin en el mismo trazado en D!! el
segmento ST esta elavado y sigues siendo normal y se llama supradesnivel del
segmento ST en DI, DII, AVF, V4, V5 y V6 y presenta una conavidad del ST en
forma de taza o concavidad superior o hacia arriba en el infarto del miocardio la
concavidad es inferior caracterstico del infarto del miocardio (tema del da 3)
ST con laa cocvidad hacia arriba es caracterstico de una pericarditis
caractersticas: supradesnivel del seg ST de concavidad superior como lo
muestra la figura anterior o tambin conocido como el signo de la bandera por las
ondulaciones que presentan esta por el viento y el criterio de pericarditis se ve en
el seg PR se encuentra deprimido final de la onda P y el inicio del QRS

Cubeta digital cuando el ST est deprimido a causa de un inotrpico positivo que

se usa en pacientes con falla cardiaca y otras patologas con aumento de Ca
intracelular tambin conocido como intoxicacin con digitales por sobredosis,
tambin se observa un QT prologado a espensas de la onda T con hipopotasemia
o hipomagnesemia que pude causarla

Imgenes con bloque AV completo se le coloca un marcapasos complejos ancho y

con espiguitas son las descargas que produce el marcapasos por los electrodos
en la aurculas y unos en los ventrculos ver imagen de bloque por marcapasos
(parece un bloque av completo) y es un marcapasos bilateral por que estimula
tanto las aurculas como los ventrculos y unos unicaerales solo ventrculos

Existen muchas patologas que pueden producir ondas T picudas; sobrecarga

diastlicas del ventrculo izq o las hiperpotasemias, se debe tener en cuenta la
correlacin clnica del paciente porque no es lo mismo un paciente con insuf renal
a otro con insuf aortica, en la hiperpotasemia la onda T bien picuda y la base es
estrecha onda T en tienda de campaa

Ondas te picudas en tienda de campaa (HIPERPOTASEMIA)

Es de predominio observarlas en las derivadas precordiales (V1 a V6)

Ahora bien los cambios electrocardiogrficos en la hiperpotasemia dependen del

nivel de potasio (K) que tenga el paciente, valores desde 3,5 hasta 5 mleq por
tanto en este casso de la gfica debe estar entre 6 o ms meq porque cuando
sobrepasa de 8 meq es incompatible con la vida porque la hiperpotasemia
produce paro cardiaco en distole o relajacin en caso ms graves existe un
ensanchamiento del complejo QRS y si al paciente no se dializa paregular el ion
este paciente muere por hiperpotasemia
En estos casos eso niveles tan altos son una urgencia y se debe hacer dilisis. el
segmento ST acortado es un QT corto propio de esta anomala recordar que la
HIPOCALSEMIA Prolonga el QT a espensa del ST y en la hipercalcemia acorta el
ST (cachucha sin visera un ST muy corto) por ultimo hay trastornos
electrocardiogrficos. Muchos pacientes pueden presentar hemorragias severa
aguda y ACV y el cerebro produce una descarga simptica que puede afectar al
corazn es muy comn encontrar pacientes con hemorragias subaracnidea en
pacientes sano y jvenes y se enfernta a un electro de rutina encontrado Ondas T
negativas profundas en las derivaciones precordiales eso puede pasar
enpacientes con ACV y esto no indica que est infartado por causa de una
descarga que produce el ACV unos cambios electrocardigrficos ejemplo un
paciente de 32 aos con hemorragia subaracnoidea. Fin de la emisin