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Sant publique France, Saint-Maurice, France

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Camille Lecoffre etcoll.

ARTICLE // Article

LACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL ENFRANCE: PATIENTS HOSPITALISS POURAVC


EN2014 ETVOLUTIONS 2008-2014
// STROKE INFRANCE: PATIENTS HOSPITALIZED FORSTROKE IN2014, ANDTRENDS BETWEEN 2008AND2014

CamilleLecoffre1 (camille.lecoffre@santepubliquefrance.fr), Christine de Peretti2 , AmlieGabet1, OlivierGrimaud 3,


FranceWoimant4,5, MauriceGiroud 6, YannickBjot 6, ValrieOli1

1
Sant publique France, Saint-Maurice, France
2
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, Paris, France
3
cole des hautes tudes en sant publique, Rennes, France
4
Agence rgionale de sant le-de-France, Paris, France
5
Hpital Lariboisire, Assistance publique-Hpitaux de Paris, Paris, France
6
CHU Dijon Bourgogne, Registre dijonnais des AVC, Dijon, France

Soumis le 30.11.2016 // Date of submission: 11.30.2016

Rsum // Abstract
Introduction En France, laccident vasculaire crbral (AVC) est la premire cause de mortalit chez les femmes
et la troisime chez les hommes. Les taux de patients hospitaliss pour AVC ont augment chez les moins de 65ans
entre 2002 et 2008. Aprs la mise en uvre du plan dactions national AVC (2010-2014), cette tude analyse les
volutions des taux de patients hospitaliss et de la prise en charge en units neuro-vasculaires (UNV) depuis 2008.
Mthodes Les donnes proviennent de la base nationale des hospitalisations du Programme de mdicali-
sation des systmes dinformation en mdecine, chirurgie, obsttrique (PMSI-MCO, 2008-2014). Pour chaque
patient, le premier sjour de lanne pour AVC a t slectionn. Les taux bruts de patients hospitaliss et de
ltalit hospitalire par type dAVC, par classe dge et par sexe ont t calculs puis standardiss sur lge. Les
volutions temporelles ont t analyses par rgression de Poisson.
Rsultats En 2014, 110438patients ont t hospitaliss pour AVC.La proportion de patients hospitaliss
en UNV atteignait 51,5% pour les AVC ischmiques et 33,2% pour les hmorragies intracrbrales. De 2008
2014, le taux standardis de patients hospitaliss pour AVC ischmique a augment de 14,3% chez les moins
de 65ans et baiss de 2,1% chez les 65ans et plus. En revanche, pour les AVC hmorragiques, le taux a peu
volu (+2,0%). La ltalit hospitalire des AVC ischmiques a diminu de 12,5% sur cette mme priode.
Dimportantes disparits rgionales des taux de patients hospitaliss ont t observes.
Conclusion Laugmentation encourageante de la proportion de patients hospitaliss en UNV et la baisse de
la ltalit hospitalire ne doivent pas faire oublier trois constats proccupants: la stabilit du taux global de
patients hospitaliss pour AVC dans un contexte de vieillissement de la population, laugmentation des taux
dadultes jeunes hospitaliss pour AVC ischmique et lexistence de fortes disparits rgionales des taux de
patients hospitaliss pour AVC.
Introduction In France, stroke is the first cause of death in women, and the third in men. The age-standardized
rates of patients hospitalized for stroke increased in patients younger than 65years between 2002and 2008.
After the implementation of the National Stroke Action Plan (2010-2014), this study analyzed trends in the rates
of patients hospitalized for stroke and of patients hospitalized in stroke units since2008.
Methods Data came from the French national hospital discharge databases (PMSI-MCO, 2008-2014). For
each patient, the first annual hospitalization for stroke was selected. Crude hospitalized patients and in-hospital
mortality rates were calculated by stroke subtypes, age group and sex, and then were age-standardized. Time
trends were tested using a Poisson regression model.
Results In 2014, 110,438patients were hospitalized for stroke. The proportion of patients hospitalized in a
stroke unit was 51.5% for ischemic stroke (IS) and 33.2% for intracerebral hemorrhage. From 2008to 2014, the
age-standardized rate of patients hospitalized for IS increased by 14.3% in patients aged less than 65years,
and decreased by 2.1% in those aged 65and over. In contrast, for hemorrhagic stroke, the rate barely changed
(+2.0%). During the same period, in-hospital mortality decreased by 12.5% in IS patients. Important regional
disparities were observed in the rates of patients hospitalized for stroke.
Conclusion The encouraging increase in the proportion of patients hospitalized in stroke units and the
decrease in in-hospital mortality should not hide three major observations: the stabilization of the rates of
hospitalized patients for stroke (overall) in a context of population aging, the increase in patients hospitalized
rates for IS in young adults, and important regional disparities in patients hospitalized rates.

Mots-cls: Accident vasculaire crbral, AVC ischmique, AVC hmorragique, Hospitalisation, Units neuro-
vasculaires, Disparits rgionales
// Keywords: Stroke, Ischemic stroke, Hemorrhagic stroke, Hospitalization, Stroke units, Regional disparities

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Introduction pidmiologique de lAVC en France en2014 savre
ncessaire. Lobjectif de cette tude tait danalyser
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) sont des les volutions depuis 2008 des taux de patients
pathologies frquentes, graves et handicapantes. hospitaliss pour AVC et de ltalit hospitalire, et
EnFrance, ils constituent la premire cause de morta- de dcrire dventuelles disparits rgionales. Cette
lit chez les femmes, avec 18343dcs en2013, la tude prsente pour la premire fois des donnes
troisime chez les hommes, avec 13003dcs, et dhospitalisation par type dAVC.
sont une cause majeure de handicap moteur non
traumatique acquis et de dmence1,2. LAVC est ainsi
un facteur de risque majeur de dpendance. Selon Matriel etmthodes
lenqute Handicap-sant-mnages 2008, pour
Donnes
un tiers des patients dclarant avoir eu un AVC, la
prsence de squelles fonctionnelles a entran des Les donnes dhospitalisation de 2008 2014 ont
difficults pour les activits de la vie quotidienne3. t extraites des bases nationales du Programme
Le cot financier de lAVC est galement lev avec, de mdicalisation des systmes dinformation en
en2013, prs de 3,5milliards deuros rembourss mdecine, chirurgie, obsttrique (PMSI-MCO). Tous
par lAssurance maladie, tous rgimes confondus, les rsums de sortie anonymes (RSA) de patients
au titre de la prise en charge mdicale dun AVC, soit domicilis en France (hors Mayotte) comportant en
presque autant que pour les cardiopathies isch- diagnostic principal (DP) lun des codes relatifs
miques4. Les cots indirects sont galement impor- lAVC de la 10ervision de la Classification interna-
tants pour la socit, notamment lorsque lAVC tionale des maladies (CIM-10) ont t slectionns:
survient chez des personnes encore en activit I60 I64 ou G46, si les codes I60 I64 figuraient
professionnelle (un quart des patients hospitaliss endiagnostic associ (DA) ou reli (DR).
en 2008 avait moins de 65 ans5). Chez les moins
Les RSA dune dure infrieure un jour avec retour
de 45ans victimes dAVC, 30 50% ne pourraient
domicile et les sjours de moins de deux jours
pas reprendre une activit professionnelle et 10%
suivis dun transfert vers un autre tablissement
resteraient dpendants pour au moins une activit
ont t exclus pour ne garder que les hospitalisa-
de lavie quotidienne6.
tions compltes. Dans le cas o le mme patient
La prvention primaire et secondaire de cette patho- avait t hospitalis pour AVC plusieurs fois au
logie revt une importance dautant plus grande cours de la mme anne, seul le premier sjour a
que les cinq principaux facteurs de risque identifis t slectionn.
(hypertension artrielle, tabagisme, rapport taille-tour
Les AVC hmorragiques ont t dfinis partir des
de hanches lev, alimentation dfavorable la sant
codes I60 I62 en DP et les AVC ischmiques
et sdentarit) qui contribuent, hauteur de 84%,
partir des codes I63 et G46. Les AVC non prciss
aurisque dAVC, sont modifiables7.
comme tant hmorragiques ou par infarctus (I64)
En France, entre 2002 et 2008, le taux de patients ont t regroups avec les AVC ischmiques pour les
hospitaliss pour AVC a diminu chez les 65 ans analyses temporelles, conformment des publica-
et plus et augment chez les moins de 65 ans5. tions rcentes17,18.
Les donnes du registre des AVC de Dijon ont par
Une atteinte neurologique motrice (hmiplgie,
ailleurs montr une augmentation de lincidence de
paraplgie, ttraplgie, diplgie, monoplgie) ou
lAVC chez les moins de 55 ans, de 2003 2011,
une aphasie au moment de lhospitalisation ont t
par rapport la priode 1985-1993, augmentation
recherches parmi les DA ou DR (tableau 1). Les
lie exclusivement une hausse des AVC dori-
codes slectionns correspondaient des groupes
gine ischmique8. Des volutions semblables ont
homognes de malades de svrit 2, 3 ou 4. Le
t constates dans plusieurs pays europens et
codage de ces complications ou comorbidits asso-
auxtats-Unis9-12.
cies (CMAs) a t introduit dans le PMSI en2007,
Dans les annes 2000, face au poids de lAVC, la puis prcis en2009.
France sest progressivement dote dune politique
Lhospitalisation en UNV, en ranimation ou en soins
de sant spcifique et sest pourvue, au sein des
intensifs hors UNV a t recherche pour les patients
hpitaux, dunits neuro-vasculaires (UNV) ddies
avec un AVC ischmique ou une hmorragie intra-
spcifiquement la prise en charge des AVC. De
crbrale (I61) grce la classification des units
plus, en 2003, lautorisation de mise sur le march
mdicales fonctionnelles (codes 01A, 02B, 13A,
dun traitement permettant la thrombolyse intravei-
17 et 18), les autres hmorragies (I60 et I62) rele-
neuse a t dlivre en France. Plus rcemment, le
vant gnralement dune prise en charge en neuro-
plan dactions national AVC (2010-2014) a encourag
chirurgie. Les patients hospitaliss dans une unit
et renforc les actions prcdemment engages
mdicale code 18 lors de leur sjour correspon-
en matire de prvention (primaire, secondaire et
daient un passage en soins intensifs dune unit
tertiaire) et de prise en charge13.
neuro-vasculaire (USINV). Le code17correspondait
Dans un contexte de structuration importante lunit neuro-vasculaire hors soins intensifs. Pour
de la filire de soins, mais aussi daugmentation lanalyse, le passage en USINV a t privilgi si les
de la prvalence de certains facteurs de risque patients avaient t hospitaliss successivement
vasculaire10,14-16, un nouvel tat des lieux de la situation dans ces deux types dunit.

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Tableau1 Les comparaisons des caractristiques de la popu-
Codes CIM-10 descomplications oucomorbidits lation selon le sexe et selon le type dAVC ont t
(atteinte neurologique motrice ouaphasie) associes testes avec le test du Chi2 pour les variables quali-
undiagnostic principal d'accident vasculaire crbral tatives et avec les tests de Wilcoxon et de Kruskall-
deniveau desvrit 2, 3 ou4 Wallis pour les variables quantitatives ne suivant pas
une loi normale.
Paralysie
Les volutions annuelles moyennes des taux bruts par
G81.00 Hmiplgie flasque rcente, persistant au-del de 24heures
classe dge ont t calcules au moyen de rgres-
G81.01 Hmiplgie flasque rcente, rgressive dans les 24heures sions de Poisson, avec le logarithme des populations
G81.08 Hmiplgie flasque, autre et sans prcision annuelles moyennes comme population dexposition
G81.1 Hmiplgie spastique (variable offset). En raison dune interaction entre le
sexe et lanne, les rsultats ont t stratifis sur le sexe.
G81.9 Hmiplgie, sans prcision
G82.0 Paraplgie flasque Les analyses ont t ralises au moyen du logiciel
SAS Enterprise Guide, version 7.1.
G82.1 Paraplgie spastique
G82.2 Paraplgie, sans prcision
Rsultats
G82.3 Ttraplgie flasque
G82.4 Ttraplgie spastique Patients hospitaliss pourAVC
G82.5 Ttraplgie, sans prcision
Caractristiques despatients et taux en 2014
G83.0 Diplgie des membres suprieurs
En 2014, 141652personnes domicilies en France ont
G83.1 Monoplgie d'un membre infrieur
fait lobjet dau moins une hospitalisation complte
G83.2 Monoplgie d'un membre suprieur pour AVC (110438) ou AIT (32632) (tableau 2). Les
G83.4 Syndrome de la queue de cheval moins de 65ans reprsentaient un quart des patients
G83.8+0 Locked-in syndrome hospitaliss pour AVC (27829avant 65ans vs 82609
de 65ans et plus) et 30% de ceux hospitaliss pour
Aphasie
AIT. Le taux standardis de patients hospitaliss
R47.00 Aphasie rcente, persistant au-del de 24heures tait de 112,8 pour 100000habitants pour les AVC
R47.01 Aphasie rcente, rgressive dans les 24heures ischmiques (118,9/100000 en incluant les AVC non
R47.02 Aphasie, autre et sans prcision prciss) et 39,9 pour 100000 pour les AVC hmorra-
giques. Pour chaque type dAVC, le taux augmentait
Afin de saffranchir dventuelles modifications de avec lge. Quel que soit le type dAVC, les hommes
codage au cours du temps, nous avons galement taient hospitaliss en moyenne six ans plus tt que
slectionn les patients ayant t hospitaliss pour les femmes (70,4 vs 76,7ans), avec un cart particu-
accident ischmique transitoire (AIT) (DP cod en lirement important chez les patients avec un AVC
G45 sauf G45.4), indpendamment de tout sjour ischmique (70,9 vs 77,8ans). structure dge iden-
pour AVC. Comme pour les sjours AVC, nous avons tique, le taux tait 1,5fois plus lev chez les hommes
conserv pour chaque patient le premier sjour pour que chez les femmes, quel que soit le type dAVC.
AIT de chaque anne. Prs de 71% des patients taient hospitaliss pour
Les donnes de population utilises sont les popu- un AVC ischmique et 25% pour un AVC hmorra-
lations moyennes nationales et rgionales des gique (dont 64% dhmorragies intracrbrales, 20%
annes 2008 2014 publies par lInstitut national dhmorragies sous-arachnodiennes et 16% dautres
de lastatistique et des tudes conomiques (Insee). hmorragies intracrniennes non-traumatiques). Les
AVC non prciss (4%) concernaient une population
Analyses statistiques plus fminine (56,1% vs 49,1% pour les autres types
Les taux bruts annuels de patients hospitaliss dAVC) et plus ge (79,7 ans vs 73,3 ans pour les
pour AVC (tous types confondus et par type) ont t autres types dAVC). La dure moyenne de sjour
calculs, ainsi que les taux spcifiques par sexe et des patients hospitaliss tait plus courte pour les
par classe dge. Les taux standardiss sur lge ont AVC ischmiques que pour les AVC hmorragiques
t calculs, par la mthode directe, en prenant la (11,5jours vs 13,6 jours, p<0,0001).
population franaise de 2010 comme population de Plus de la moiti des patients hospitaliss pour un
rfrence. Ils sont exprims pour 100000habitants. AVC ischmique prsentaient une atteinte neurolo-
La ltalit hospitalire annuelle a t dfinie comme gique motrice ou une aphasie contre 36,5% pour les
le rapport entre le nombre de patients hospitaliss AVC hmorragiques (tableau 2). Une atteinte neuro-
pour AVC et dcds lhpital (mode de sortie logique motrice (indpendamment dune aphasie)
cod en dcs) une anne donne et le nombre tait prsente chez 44,1% des patients hospitaliss
total de patients hospitaliss pour AVC la mme pour un AVC ischmique et 32,3% de ceux hospi-
anne. Les taux ont t standardiss sur lge par taliss pour un AVC hmorragique. Une aphasie
la mthode directe, avec comme population de rf- tait observe chez respectivement 21,6% et 13,7%
rence lespatients hospitaliss pour AVC en2014. despatients.

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Tableau2
Caractristiques despatients hospitaliss pouraccident vasculaire crbral (AVC), partype ettotal, oupouraccident ischmique transitoire (AIT) enFrance en2014
AVC ischmiques AVC hmorragiques AVC non prciss Total AVC AIT
Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total
Nombre de patients
39978 (50,8) 38655 (49,2) 78633 14087 (51,2) 13439 (48,8) 27526 1879 (43,9) 2400 (56,1) 4279 55944 (50,7) 54494 (49,3) 110438 15402 (47,2) 17230 (52,8) 32632
hospitaliss, N (%)
Classe dge en annes, N (%)
[0-14] 51 (0,1) 30 (0,1) 81 (0,1) 134 (1,0) 82 (0,6) 216 (0,8) 24 (1,3) 11 (0,5) 35 (0,8) 209 (0,4) 123 (0,2) 332 (0,3) 24 (0,2) 13 (0,1) 37 (0,1)
[15-24] 113 (0,3) 151 (0,4) 264 (0,3) 166 (1,2) 106 (0,8) 272 (1,0) 6 (0,3) 8 (0,3) 14 (0,3) 285 (0,5) 265 (0,5) 550 (0,5) 92 (0,6) 104 (0,6) 196 (0,6)
[25-34] 385 (1,0) 370 (1,0) 755 (1,0) 296 (2,1) 246 (1,8) 542 (2,0) 10 (0,5) 23 (1,0) 33 (0,8) 691 (1,2) 639 (1,2) 1330 (1,2) 278 (1,8) 395 (2,3) 673 (2,1)
[35-44] 1200 (3,0) 906 (2,3) 2106 (2,7) 638 (4,5) 593 (4,4) 1231 (4,5) 38 (2,0) 55 (2,3) 93 (2,2) 1876 (3,4) 1554 (2,9) 3430 (3,1) 818 (5,3) 721 (4,2) 1539 (4,7)
[45-54] 3438 (8,6) 1788 (4,6) 5226 (6,6) 1437 (10,2) 1173 (8,8) 2610 (9,5) 121 (6,4) 89 (3,7) 210 (4,9) 4996 (8,9) 3050 (5,6) 8046 (7,3) 1648 (10,7) 1248 (7,2) 2896 (8,9)
[55-64] 7064 (17,7) 2882 (7,5) 9946 (12,6) 2248 (16,0) 1523 (11,3) 3771 (13,7) 286 (15,2) 138 (5,7) 424 (9,9) 9598 (17,2) 4543 (8,3) 14141 (12,8) 2658 (17,3) 1755 (10,2) 4413 (13,5)
[65-74] 9463 (23,6) 5439 (14,0) 14902 (19,0) 2912 (20,6) 1839 (13,7) 4751 (17,2) 350 (18,7) 257 (10,7) 607 (14,2) 12725 (22,7) 7535 (13,8) 20260 (18,3) 3288 (21,3) 2632 (15,3) 5920 (18,1)
[75-84] 11314 (28,3) 11946 (30,9) 23260 (29,6) 3894 (27,6) 3935 (29,3) 7829 (28,4) 557 (29,6) 677 (28,2) 1234 (28,8) 15765 (28,2) 16558 (30,4) 32323 (29,3) 4135 (26,8) 5055 (29,3) 9190 (28,2)
85 ans et plus 6950 (17,4) 15143 (39,2) 22093 (28,1) 2362 (16,8) 3942 (29,3) 6304 (22,9) 487 (25,9) 1142 (47,6) 1629 (38,1) 9799 (17,5) 20227 (37,1) 30026 (27,2) 2461 (16,0) 5307 (30,8) 7768 (23,8)
ge en annes,
70,9 (14,1) 77,8 (14,3) 74,3 (14,6) 68,6 (17,1) 72,8 (17,3) 70,7 (17,3) 73,1 (15,8) 79,7 (15,0) 76,8 (15,7) 70,4 (15,0) 76,7 (15,3) 73,5 (15,5) 68,9 (15,6) 73,8 (16,4) 71,5 (16,2)
moyenne (cart type)
Dure de sjour
en jours, moyenne 11,0 (11,1) 12,0 (11,1) 11,5 (11,1) 13,7 (19,2) 13,6 (17,8) 13,6 (18,5) 9,6 (12,4) 9,0 (9,4) 9,2 (10,9) 11,6 (13,7) 12,2 (13,1) 11,9 (13,4) 5,2 (4,8) 5,7 (5,0) 5,5 (4,9)
(cart type)
Comorbidits associes*, N (%)
Atteinte
neurologique
20190 (50,5) 21144 (54,7) 41334 (52,6) 5204 (36,9) 4832 (35,0) 10036 (36,5) 455 (24,2) 626 (26,1) 1081 (25,3) 25849 (46,2) 26602 (48,8) 52451 (47,5) 3004 (19,5) 3601 (20,9) 6605 (20,2)
motrice
ou aphasie
Atteinte
neurologique 17034 (42,6) 17627 (45,6) 34661 (44,1) 4617 (32,8) 4263 (31,7) 8880 (32,3) 362 (19,3) 508 (21,2) 870 (20,3) 22013 (39,4) 22398 (41,1) 44411 (40,2) 1818 (11,8) 1868 (10,8) 3686 (11,3)
motrice
Aphasie 7766 (19,4) 9205 (23,8) 16971 (21,6) 1932 (13,7) 1826 (13,6) 3758 (13,7) 164 (8,7) 234 (9,8) 398 (9,3) 9862 (17,6) 11265 (20,7) 21127 (19,1) 1472 (9,6) 2096 (12,2) 3568 (10,9)
Ltalit
hospitalire brute, 2954 (7,4) 4171 (10,8) 7125 (9,1) 3785 (26,9) 4163 (31,0) 7948 (28,9) 258 (13,7) 413 (17,2) 671 (15,7) 6997 (12,5) 8747 (16,1) 15744 (14,3) 79 (0,5) 96 (0,6) 175 (0,5)
N (%)
Ltalit
hospitalire
8,9 9,2 9,1 28,0 29,6 28,9 16,0 15,5 15,7 14,0 14,6 14,3 0,6 0,5 0,5
standardise**
sur lge, (%)
Taux brut de patients hospitaliss (pour 100000)
Tous ges 125,0 113,6 119,1 44,1 39,5 41,7 5,9 7,1 6,5 174,9 160,2 167,3 48,2 50,6 49,4
<65 ans 45,6 22,6 34,0 18,3 13,7 16,0 1,8 1,2 1,5 65,7 37,5 51,6 20,5 15,6 18,1
65 ans 543,4 469,6 500,9 179,7 140,3 157,0 27,3 30,0 28,8 750,4 639,9 686,8 193,7 187,6 190,2
Taux standardiss*** de patients hospitaliss (pour 100000)
Tous ges 137,6 91,8 112,8 48,4 33,5 39,9 6,7 5,5 6,1 192,7 130,8 158,8 52,7 42,5 47,2
<65 ans 45,8 21,9 33,5 18,4 13,4 15,8 1,8 1,2 1,5 66,0 36,4 50,8 20,7 15,2 17,9

BEH 5| 21fvrier2017 | 87
65 ans 592,1 437,6 505,3 196,9 133,0 159,0 30,8 27,2 28,9 819,8 597,9 693,1 211,3 177,5 192,2

* Certains patients prsentaient plusieurs comorbidits. ** Taux standardiss sur lge des patients hospitaliss pour AVC en 2014. *** Taux standardiss sur lge de la population franaise de 2010.
Source: PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ: France entire (hors Mayotte), tous ges.
Tous types dAVC confondus, un patient sur deux Les taux standardiss de patients hospitaliss pour
tait hospitalis en ranimation, UNV ou soins inten- AVC ou pour AIT taient stables sur cette priode
sifs hors UNV (tableau 3). La proportion de patients (respectivement +1,6% et -2,2%). Cette stabilit
hospitaliss en UNV tait de 43,1%, dont 84,8% en rsultait dune baisse chez les 65 ans et plus et
USINV.Elle tait plus leve pour les AVC ischmiques dune hausse chez les moins de 65 ans dans les
(51,5%) que pour les hmorragies intracrbrales deux sexes, pour ces deux maladies (figure2). Pour
(33,2%) et pour les patients gs de moins de 65ans lAVC, ces tendances masquaient galement des
que pour les 65ans et plus. structure dge gale, diffrences en fonction du type dAVC.
les hommes taient plus souvent hospitaliss en UNV
Pour les AVC ischmiques et non prciss, les taux ont
que les femmes (respectivement 44,6% vs41,4%).
augment de 14,3% sur la priode chez les patients de
Disparits rgionales moins de 65ans, quel que soit le sexe (vsunebaisse
de 2,1% chez les 65ans et plus) (figure3). Lanalyse
En 2014, la Guyane et La Runion affichaient les des volutions annuelles moyennes par sexe et par
taux standardiss les plus levs, suprieurs de classe dge a montr une augmentation significative
plus de 28% la moyenne nationale pour les AVC des taux chez les hommes entre 25 et 74ans et chez
ischmiques et les AVC hmorragiques (figure 1). les femmes entre 35 et 64ans, et une diminution chez
En mtropole, les taux de patients hospitaliss pour les hommes de plus de 75ans et chez les femmes
AVC ischmique les plus levs taient observs en de75 84ans (figure4a).
Bretagne (137,9/100000) et dans les Hauts-de-France
(133,1/100000) et les plus bas en Corse (83,7/100000), Les taux de patients hospitaliss pour AVC hmor-
Provence-Alpes-Cte-dAzur (92,7/100000) et ragique ont peu volu entre 2008 et 2014 (+2,0%).
Auvergne-Rhne-Alpes (99,3/100000). Pour lesAVC Lanalyse des volutions annuelles moyennes a
hmorragiques, en mtropole, les taux taient homo- montr une augmentation significative des taux chez
gnes dune rgion lautre (de -8% +6% par les hommes et les femmes de 85ans et plus, et une
rapport la moyenne nationale). diminution chez les femmes ges de 25 34ans et
de 65 74ans (figure4b).
volutions temporelles
Lge moyen des patients hospitaliss pour AVC
Entre 2008 et 2014, le nombre de patients hospi- ischmique est rest stable, autour de 74ans, sur la
taliss pour AVC (tous types) a augment de priode. La dure moyenne de sjour a diminu, quels
13,7%, passant de 97 151 110 438 (tableau 4). que soient le sexe et la classe dge. Laproportion
Laugmentation la plus importante concernait les AVC de patients hospitaliss en UNV a plus que doubl,
ischmiques (+32,8% pour les infarctus crbraux). passant de 20,3% en2008 51,5% en2014.

Tableau3
Prise encharge enunit neuro-vasculaire (UNV) desaccidents vasculaires crbraux (AVC) enFrance en2014, partype dAVC

AVC ischmiques + AVC Hmorragies


AVC ischmiques Total AVC
non prciss intracrbrales (I61)

Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total

Nombre d'AVC, N 39978 38655 78633 41857 41055 82912 9031 8545 17576 55944 54494 110438

Prise en charge
en UNV, ranimation 23308 18565 41873 23565 18834 42399 5145 4003 9148 30625 25191 55816
ou soins intensifs (58,3) (48,0) (53,3) (56,3) (45,9) (51,1) (57,0) (46,9) (52,0) (54,7) (46,2) (50,5)
(hors UNV), N (%)

Prise en charge 22510 17975 40485 22714 18199 40913 3263 2574 5837 26414 21221 47635
en UNV, N (%) (56,3) (46,5) (51,5) (54,3) (44,3) (49,3) (36,1) (30,1) (33,2) (47,2) (38,9) (43,1)

En unit de soins
intensifs neuro- 19337 15167 34504 19483 15318 34801 2791 2151 4942 22597 17808 40405
vasculaires (USINV), (48,4) (39,2) (43,9) (46,6) (37,3) (42,0) (30,9) (25,2) (28,1) (40,4) (32,7) (36,6)
N (%)

En UNV hors soins 3173 2808 5981 3231 2881 6112 472 423 895 3817 3413 7230
intensifs, N (%) (7,9) (7,3) (7,6) (7,7) (7,0) (7,4) (5,2) (5,0) (5,1) (6,8) (6,3) (6,5)

Taux standardiss* de prise en charge en UNV (%)

Tous ges 52,8 50,5 51,5 50,7 48,2 49,3 34,7 31,8 33,2 44,6 41,4 43,1

<65 ans 69,5 68,1 69,1 67,5 65,7 66,9 37,9 35,3 37,0 55,3 49,2 53,2

65 ans 47,7 45,1 46,1 45,7 43,0 44,1 33,6 30,6 32,0 41,0 38,8 39,8

* Taux standardiss sur lge des patients hospitaliss pour AVC en 2014.
Source: PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ: France entire (hors Mayotte), tous ges.

88 | 21fvrier2017 | BEH 5
Figure1
Taux* rgionaux depatients hospitaliss pouraccident vasculaire crbral (AVC) enFrance en2014, partype dAVC
1a : AVC ischmiques 1b : AVC hmorragiques

Guadeloupe Guadeloupe
133,1 42,1
135,3 48,4
123,8 39,5
110,0 111,5 41,3 38,7
137,9 Martinique 39,7 Martinique
116,6 105,8 38,2 38,8
112,3 42,3
114,0 47,0
Guyane Guyane

111,6 99,3 39,3 36,8


189,5 65,7

92,7 38,0
110,8 La Runion 40,4 La Runion

144,2 51,1
83,7 36,8

cart par rapport la moyenne nationale


-20% -20% -10% -10% 10% 10% 20% >20%
* Taux standardiss pour 100 000 habitants (standardisation sur lge de la population franaise de 2010).
Source : PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Tableau4
volution dunombre daccidents vasculaires crbraux, partype (code CIM-10), enFrance entre 2008 et2014
Code Libell 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

I60 Hmorragie sous-arachnodienne 5101 5148 5436 5296 5369 5380 5539

I61 Hmorragie intracrbrale 15207 15364 15912 15984 17135 17432 17576

Autres hmorragies intracrniennes non


I62 4154 4351 4483 4380 4273 4359 4411
traumatiques

I63 Infarctus crbral 59011 62079 65852 67149 71257 75667 78380

Syndromes vasculaires crbraux au cours


G46 1293 1248 963 730 649 278 253
de maladies crbrovasculaires*

I64 Accident vasculaire crbral, non prcis 12385 10541 9335 7818 6587 5399 4279

Total 97151 98731 101981 101357 105270 108515 110438

* Avec un diagnostic associ ou reli en I60 I64.


Source: PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ: France entire (hors Mayotte), tous ges.

Chez les patients hospitaliss pour AVC hmorra- prsentes). Cette baisse tait plus marque pour
gique, lge moyen a augment de deux ans sur la les AVC ischmiques (-12,5%), en particulier chez les
priode. La proportion de patients ayant une hmor- hommes (-14,3% vs -11,3% chez les femmes), que
ragie intracrbrale hospitaliss en UNV est passe pour lesAVC hmorragiques (-5,4%).
de 13,9% en2008 33,2% en2014.

Ltalit hospitalire Discussion


En 2014, la ltalit hospitalire standardise sur lge En France, plus de 110000patients ont t hospita-
tait 3,2fois plus leve pour les AVC hmorragiques
liss pour un AVC en2014. Les principales volutions
(28,9%) que pour les AVC ischmiques (9,1%) (tableau2).
survenues depuis 2008 concernent les AVC isch-
Aprs prise en compte de lge, ladiffrence de ltalit
miques, pour lesquels le taux de patients hospita-
entre les hommes et les femmes tait faible (respec-
liss a augment de manire importante chez les
tivement 8,9% vs 9,2% pour les AVC ischmiques et
moins de 65 ans. Dans le mme temps, la propor-
28,0% vs 29,6% pour les AVC hmorragiques).
tion de patients pris en charge en UNV a fortement
Entre 2008 et 2014, une baisse significative de la progress, atteignant 52% en 2014 pour les AVC
ltalit hospitalire standardise a t observe ischmiques. De fortes disparits rgionales dhos-
pour lensemble des AVC (-11,1%) (donnes non pitalisation subsistaient en2014 sur leterritoire.

BEH 5| 21fvrier2017 | 89
Figure2
volution destaux standardiss* depatients hospitaliss entre 2002 et2014 enfonction dusexe etdelaclasse dge,
enFrance, pourlaccident vasculaire crbral (2a) etpourlaccident ischmique transitoire (2b)
2a : Accident vasculaire crbral (AVC), tous types
1 000
897,4 140

Taux pour 100 000 chez les moins de 65 ans


Taux pour 100 000 chez les 65 ans et plus
900 -7,
7,5% 829,9 -1,2% 819,8
800 120
700
643,7 -5,
5 8% 606,2 100
-1,4% 597,9
600
80
500
66,0
55,5 +9,
9 0% 60,5 +9,1%
400 60
300
33,8 +7,8% 36,4 40
30,5 +10,
0 9%
200
20
100
0 0
02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14
20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
2b : Accident ischmique transitoire (AIT)
400
70

Taux pour 100 000 chez les moins de 65 ans


Taux pour 100 000 chez les 65 ans et plus

350
304,7 60
300
-18,
8 6% 50
248,0
250
216,6 -14,8% 40
211,3
-14,
4 1%
200 186,1
-4,6% 177,5
30
150
+13,0% 20,7 20
17,6 +4,
4 0% 18,3
100 +23,5% 15,2
+25,6%
+2 12,3 10
9,8
50
0
0 14
02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

20
20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

Hommes 65 ans Femmes 65 ans


Hommes <65ans Femmes <65 ans
* Taux standardiss sur lge de la population franaise de 2010.
Source : PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Taux depatients hospitaliss dans le nord du Kentucky10. Plus rcemment, deux


autres tudes amricaines ont montr une augmen-
Laugmentation du taux de patients hospitaliss tation semblable des taux dhospitalisation pour
pour AVC, tous types confondus, observe dans AVC ischmique, respectivement chez les 15-44ans
notre tude chez les moins de 65ans (+8,5%) avait et les 25-44ans, ainsi quune stabilisation chez les
galement t rapporte sur la priode prcdente 45-64 ans11,16. Laugmentation de lincidence de
(2002-2008:+10,8%)5. En revanche, la baisse lAVC ischmique chez ladulte jeune a galement t
observe entre 2002 et 2008 chez les 65 ans et rapporte au Danemark et en Sude12,19.
plus (-6,6%) sest ralentie au cours des six annes
suivantes (-0,7%). Les volutions dfavorables obser- Lvolution des AVC hmorragiques est moins
ves chez les jeunes adultes partir des donnes documente. Nanmoins, la stabilit des taux

dincidence du registre des AVC de Dijon8, puis confir- de patients hospitaliss pour AVC hmorragique
mes au niveau national sur la priode 2002-20085 et observe dans notre tude a galement t dcrite
dans cette tude, sont cohrentes avec les rsultats dans ltude danoise chez les 15-30 ans et dans
de plusieurs tudes internationales. Une premire ltude amricaine du nord du Kentucky chez les
tude amricaine a mis en vidence une augmenta- plus de 20 ans10,12. Dans ces tudes, comme dans
tion de lincidence des AVC ischmiques chez des la ntre, les volutions taient semblables chez les
personnes ges de 20 44ans, entre 1993 et 2005, hommes et les femmes, indpendamment de lge.

90 | 21fvrier2017 | BEH 5
Figure3
volution destaux standardiss* depatients hospitaliss pouraccident vasculaire crbral ischmique ounon prcis
entre 2008 et2014, enfonction dusexe etdelaclasse dge, enFrance (2008-2014)
800 100

Taux pour 100 000 chez les moins de 65 ans


Taux pour 100 000 chez les 65 ans et plus

700 90
641,3 622,9
-2,9% 80
600
70
500 477,4
-2,6% 464,8 60
400 47,6 50
41,7 +14,3%
300 40
30
200 20,1 +14,9% 23,1
20
100 10
0 0
08

09

10

11

12

13

14
20

20

20

20

20

20

20
Hommes 65 ans Femmes 65 ans
Hommes <65 ans Femmes <65ans
* Taux standardiss sur lge de la population franaise de 2010.
Source : PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Les causes de laugmentation de lincidence des AVC perdues et dautre part en termes de retentissement
ischmiques chez les moins de 65 ans, largement sur la qualit de vie des patients. En effet, prs de 46%
dcrites, sont probablement multiples. Laugmentation des personnes de moins de 60ans ayant eu un AVC
de la prvalence des facteurs de risque vasculaire dclarent avoir t limites dans leurs activits quoti-
comme le diabte, lobsit, le tabagisme, la consom- diennes pendant au moins six mois du fait delvne-
mation de cannabis et les alcoolisations ponctuelles ment29. De plus, entre 30 et 50%des patients jeunes,
importantes chez les jeunes adultes, constitue lhypo- victimes dAVC, ne peuvent reprendre leur activit
thse la plus probable14,15,20-25. Nanmoins, lath- professionnelle et prs de 10% restent dpendants
rome des grosses artres, rsultant dune exposition pour au moins une activit de la vie quotidienne6.
prolonge ces facteurs, reste une cause moins
frquente dAVC ischmique chez les jeunes que chez La relative stabilit de lincidence, tous ges
le sujet plus g26. Dautres facteurs de risque plus confondus, couple au vieillissement de la population
rcemment dcrits comme lutilisation de certaines est aujourdhui problmatique. En effet, le nombre de
drogues rcratives (cocane) ou la pollution de lair, patients prendre en charge au moment de la phase
pourraient galement tre impliqus10,27,28. Toutefois, aigu, puis en soins de suite et de radaptation, et
les volutions des taux dhospitalisation ne refltent enfin tout au long de lexistence en cas de squelles
pas seulement les volutions de lincidence relle de fonctionnelles, ne cesse de crotre. Ainsi, compara-
la maladie mais galement dventuelles amliora- tivement 2008, plus de 10000personnes suppl-
tions de la prise en charge ou du diagnostic. La sensi- mentaires de 65ans ou plus ont t prises en charge
bilit croissante des techniques dimagerie crbrale en 2014. Ce phnomne devrait encore samplifier
et une meilleure connaissance des symptmes de la dans les prochaines annes. La prvention primaire
maladie par les praticiens et le grand public, ainsi que
et secondaire de lAVC revt une importance dautant
le dveloppement des UNV sur le territoire pourraient
plus grande que cinq des principaux facteurs de risque
en effet avoir amlior la prcision et la rapidit du
identifis parmi lesquels lhypertension artrielle, le
diagnostic11. La modification, en2007, de la dfinition
tabagisme, la sdentarit et lobsit abdominale
de lAIT ne semble pas en revanche avoir entran un
rendent compte de plus de 84% du risque dAVC et
recours plus important au codage de lAVC, puisque
des tendances similaires ont t observes pour lAIT sont modifiables7. Face au poids delAVC, de nouvelles
et lAVC, y compris chez lesmoins de 65ans. approches de prvention plus globales, intgrant
notamment la prvention de lAVC aux programmes
Mme si le fardeau est principalement port par les de prvention des maladies chroniques qui ont des
plus gs, prs de 25% des AVC surviennent avant facteurs de risque communs, sont aujourdhui prco-
65 ans. Ainsi, laugmentation observe du taux de nises30. Chez les jeunes adultes, il est aujourdhui
personnes hospitalises dans cette tranche dge ncessaire damliorer laconnaissance de ltiologie
pose un problme majeur de sant publique, dans des AVC ischmiques, qui pourrait diffrer de celle
la mesure o les consquences dun AVC demeurent des sujets gs, afin de mieux cibler les mesures de
importantes, dune part en nombre dannes de vie prvention primaire dans cette population10,25,26.

BEH 5| 21fvrier2017 | 91
Figure4
volution annuelle moyenne destaux depatients hospitaliss pouraccident vasculaire crbral (AVC) enfonction dusexe,
delaclasse dge etdutype dAVC, enFrance (2008-2014)
4a : AVC ischmique ou non prcis
8
6,8
7
6

volution anuelle moyenne (%)


5
4,3
3,8
4
3 2,7 2,6
2,2 2,4
2 1,6

1 0,8

0
-1
-0,8
-1,2 -1,4
-2
4

4
14

5*
4
-2

-4

-5

-6

-7

-8

8
-3
0-

15

35

45

55

65

75
25

4b : AVC hmorragique
4

3
volution annuelle moyenne (%)

2 1,8 2,0

-1
-1,0
-2

-3
-2,9
-4
4

5
14

*4

8
-2

-4

-5

-6

-7

-8
-3
0-

15

35

45

55

65

75
25

Classe dge (annes)


Hommes Femmes
NB : seules les volutions significatives figurent sur les graphiques.
* Classes dge pour lesquelles linteraction entre le sexe et lanne tait significative.
Source : PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Laugmentation importante de la proportion de Ces disparits peuvent non seulement reflter des
patients hospitaliss en UNV observe entre 2008 et disparits de prvalence des principaux facteurs de
2014est corrle au dveloppement de ces units en risque vasculaire, mais galement de disparits socio
France (33 en2007, 100 en2010, 135 en2015). Leur conomiques, ces deux hypothses tant intriques.
rpartition sur le territoire national est cependant
ingale et le nombre de lits limit31. Les diffrences Ltalit hospitalire
constates en fonction de lge ou du type dAVC
peuvent traduire une prise en charge dans dautres La diminution de la ltalit hospitalire observe dans
units, notamment pour les personnes ges ou les notre tude a galement t rapporte en France et
patients avec un AVC hmorragique. En effet, si33% dans dautres pays32-36. Elle pourrait tre lie une
des patients avec une hmorragie intracrbrale ont amlioration importante de la filire de prise en charge
t hospitaliss en UNV, 52% ont t pris en charge des patients en phase aigu, avec le dveloppement
en ranimation, UNV ou soins intensifs (hors UNV). des UNV, et particulirement des units de soins
intensifs au sein des UNV sur le territoire franais.
Dans cette tude, nous avons galement mis en Laugmentation observe des taux dhospitalisation en
vidence des disparits territoriales importantes UNV, dans lesquelles le diagnostic et laprise en charge
en termes dincidence de patients hospitaliss. de lAVC sont facilits, pourrait avoir augment, dans

92 | 21fvrier2017 | BEH 5
une certaine mesure, le nombre de cas moins svres mdicaux (CCAM). Concernant les AIT, seule la part
pris en charge, mais surtout avoir permis damliorer hospitalise de ces vnements a t prise en compte
significativement la survie des patients. De plus, lallon- dans cette tude. Cependant, les taux de patients
gement du dlai de traitement des AVC ischmiques hospitaliss en ambulatoire nont pas volu sur la
par certains thrombolytiques (4heures30 au lieu de priode dtude (donnes non prsentes). Enfin, le
3heures en2012) permet daugmenter la proportion pourcentage de patients admis en UNV pourrait tre
de patients ligibles la thrombolyse. Si les effets de sous-estim, certains tablissements ne codant pas
cette dernire sur la mortalit sont encore discuts, elle le passage en UNV hors soins intensifs.
diminue de manire consquente les squelles fonc-
tionnelles34,37. Enfin, la rducation prcoce aprs un Conclusion
AVC prconise dans les UNV pourrait galement avoir
contribu la rduction de la mortalit hospitalire13,34. La dynamique de lAVC reste proccupante en France,
dans un contexte de vieillissement de la population. En
Cette diminution encourageante de la ltalit hospi-
effet, lincidence des patients hospitaliss pour un AVC
talire mriterait toutefois dtre conforte par une
ischmique est en hausse dans toutes les tranches
prise en compte des diffrents facteurs de confusion
dge avant 75ans, avec des augmentations impor-
(gravit de lvnement et ge de survenue, prsence
tantes entre 35 et 64ans. Si la ltalit hospitalire a
de comorbidits, mode deprise en charge, etc.).
baiss et si le taux de prise en charge en UNV sur le
Forces etlimites territoire a augment de manire considrable entre
2008 et 2014, grce notamment la mise en uvre
Lamlioration de la qualit du PMSI, notamment du plan AVC, des disparits importantes de taux de
avec la rduction de lutilisation du code I64 AVC patients hospitaliss persistent au niveau rgional.
non prcis , permet aujourdhui de disposer de LAVC reste une maladie dont les principaux facteurs
donnes nationales exhaustives par type dAVC.Une de risque sont vitables avec une prvention adapte
rcente tude sur la valeur prdictive positive dun et dont la rapidit de prise en charge est un lment
algorithme de dtection des AVC dans le PMSI essentiel pour limiter le risque de dcs et de squelles
montrait quelle tait proche des 90% en 2009-201017. fonctionnelles. Ainsi, la poursuite, voire lintensifica-
Nanmoins, linterprtation des rsultats, et notam- tion, des campagnes de prvention de lhypertension
ment des tendances temporelles, reste soumise artrielle, du tabagisme et de la sdentarit, de promo-
quelques limites. En effet, lvolution progressive tion dune alimentation favorable la sant et de sensi-
des rgles de codage et lintroduction de nouvelles bilisation aux premiers signes de reconnaissance de
variables imposent certains choix mthodologiques. lAVC sont essentielles pour limiter le retentissement
Dans cette tude, nous avons choisi de conserver le humain et conomique decette pathologie.
code G46 dans lalgorithme didentification desAVC
par souci dhomognit avec lanalyse prcdente Rfrences
des tendances 2002-2008. Bien que celui-ci ne soit [1]Centre d'pidmiologie sur les causes mdicales de dcs.
aujourdhui plus recommand pour le codage des Interrogation des donnes sur les causes de dcs de 1979
AVC, il a t utilis dans certains tablissements 2014. [Internet]. Le Kremlin-Bictre: Institut national de la
sant et de la recherche mdicale. http://www.cepidc.inserm.
au dbut des annes 2000. Une autre modification
fr/inserm/html/index2.htm
importante est intervenue entre 2008 et 2009 avec
[2]LecoffreC, de PerettiC, GabetA, GrimaudO, WoimantF,
le changement de dfinition du diagnostic principal
Giroud M, et al. Mortalit par accident vasculaire crbral
(DP), qui est devenu laffection qui a motiv le sjour en France en 2013 et volutions 2008-2013. Bull Epidmiol
dans lunit mdicale et non plus la pathologie ayant Hebd.2017;(5):95-100.http://invs.santepubliquefrance.fr/
mobilis lessentiel de leffort de soin. La principale beh/2017/5/2017_5_2.html
consquence est une sous-estimation du nombre [3]de PerettiC, GrimaudO, TuppinP, ChinF, WoimantF.Prva-
dAVC lorsque lon ne considre, comme dans notre lence des accidents vasculaires crbraux et de leurs
tude, que les DP des RSA et non les DP de toutes les squelles et impact sur les activits de la vie quotidienne :
apports des enqutes dclaratives Handicap-sant-mnages
units mdicales du sjour. Ainsi, les AVC survenant
et Handicap-sant-institution, 2008-2009. Bull Epidmiol
durant lhospitalisation ne sont pas comptabiliss ici. Hebd.2012;(1):1-6.http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=
Cette sous-estimation est value environ 6,5%. Une notice_display&id=10317
autre limite de notre tude est limpossibilit de diff- [4]TuppinP, RiviereS, RigaultA, TalaS, DrouinJ, PestelL, etal.
rencier de manire certaine lesprimo-vnements des Prevalence and economic burden of cardiovascular diseases
rcidives dAVC. Lincidence prsente ici est donc in France in 2013 according to the national health insurance
une incidence annuelle de patients hospitaliss et non scheme database. Arch Cardiovasc Dis. 2016;109(6-7):399-401.
pas une incidence vie entire. P. Tuppin et coll. ont [5]de Peretti C, Chin F, Tuppin P, Bjot Y, Giroud M,
estim que, selon le type dAVC, entre 6,7% et7,2% Schniztler A, et al. Personnes hospitalises pour accident
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des patients hospitaliss pour AVC lavaient t pour
Epidmiol Hebd. 2012;(10-11):125-30. http://opac.invs.sante.fr/
un AVC au moins une fois au cours des deuxannes index.php?lvl=notice_display&id=10523
prcdentes, et quentre 10,5% et 16,0% des patients
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AVC invalidant avant leur hospitalisation38. Nous
[7]O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-
navons pas pu estimer la part de patients ayant MelaciniP, etal. Risk factors for ischaemic and intracerebral
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