KWITANSI

Nomor :

Sudah Terima Dari : PT. Pertamina Asset 1 Rantau

: Dua Ratus Empat Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Lima

Banyaknya Uang Puluh Ribu Rupiah

: Program Pemberdayaan Masyarakat PT Pertamina

Untuk Pembayaran EP Field Rantau Tahun 2016

Tagihan Ke : I ( Mei s/d Agustus 2016)

------------------------

Jumlah : Rp. 243.750.000,-

-----------------------
-

Rantau, 1 September 2016

Iswantara Adi Nugraha

 PROGRESS REPORT
(Kemajuan Pekerjaan Termin Pembayaran)

Nomor : 4650007858
Tanggal : 1 September 2016

Pekerjaan : PENDAMPINGAN PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PT

PERTAMINA EP FIELD RANTAU

Kontrak No. / Tgl. : 4650007858/ 25 JADWAL PELAKSANA

Mei 2016 DASAR TGL. TGL. HARI
MULAI SELESAI
Pelaksana : LSM LP2K KONTRAK 25.05.2016 25.11.2016 180
Lokasi : Aceh Tamiang Amademen I
Nilai Kontrak Total : 325.000.000 ACTUAL
MASA
PEMELIHARAAN

PROSENTASE PEKERJAAN PADA TANGGAL 25 Mei 2016 s/d 31 Agustus 2016

= 75%
1 2 3 4 5 6 7 80 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 1 2 3 4 5 0 7 85 9
5 5 5 5 5 5 5 5

DAPAT DIBAYARKAN ANGGSURAN KE :I

UNTUK BULAN : Mei-
Agustus 2016

PEMBAYARAN : Rp.
243.750.000,-
PPN 10% :-
TOTAL : Rp. 243.750.000,-

ALASAN KETERLAMBATAN DAN KETERANGAN LAIN PEMBEBANAN BIAYA

COST CENTRE :
GL.ACCOUNT :
IO :
WBS :

DIPERIKSA / DIKETAHUI OLEH PT. PERTAMINA EP ASSET 1 RANTAU

L & R Ast Men

Field Manager

INVOICE
Kepada Yth,
PT. PERTAMINA EP Invoice No : 01
ASSET 1 RANTAU Tanggal: 1 September 2016
Jl. JAKARTA NO. 01 Kontrak No : 4650007858
RANTAU ACEH TAMIANG RO No :

No Uraian Total
1. Pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat PT Pertamina EP- Rp. 243.750.000,-
Field Rantau
Sub Total Rp. 243.750.000,-
Mohon agar dapat ditransfer ke : PPN 10% -
Total Rp. 243.750.000,-

Nomor Rekening : 158-00-0249812-9

Bank : Mandiri KC Langsa
 Rincian Tagihan Pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat PT Pertamina EP-
Field Rantau

N Uraian Total
o
1. PROGRAM PEMBERDAYAAN POSYANDU
1 Desiminasi Program Posyandu Rp. 405.000,-
2 Survey Mawas Diri Posyandu Rp. 280.000,-
3 Pelatihan Kader Posyandu dan Kader Bina Keluarga Balita Rp. 5.170.000,-
4 Pembentukan Bank Sampah (On Going) Rp. 10.215.000,-
5 Perumusan Program Kerja Posyandu Pelawi Rp. 6.030.000,-
6 Donasi Perlengkapan Posyandu Rp. 2.500.000,-
7 Advokasi Kebijakan dan Anggaran Dalam APBK dan APBA 2016 Rp. 7.600.000,-
8 Honorarium Pendamping Program Posyandu Rp. 24.000.000,-
Sub Total I Rp. 56.200.000,-
2. PROGRAM BUDIDAYA JAMUR TIRAM
1 Pendampingan Pendidikan Keorganisasian Rp. 450.000,-
2 Seminar Kewirausahaan Rp. 3.600.000,-
3 Pelatihan Manajemen Keuangan Kelompok Rp. 475.000,-
4 Donasi Mesin Pembuatan Baglog Rp. 7.000.000,-
5 Pelatihan Pemanfaatan Limbah Baglog Rp. 2.775.000,-
6 Pendampingan Kumbung Terpadu Rp. 225.000,-
7 Honorarium Pendamping Program Budidaya Jamur Tiram Rp. 24.000.000,-
Sub Total II Rp. 38.525.000,-
3. PROGRAM PENINGKATAN DAN PEMBERDAYAAN KELOMPOK
USAHA ANEKA KERAJINAN DAN PAKAN TERNAK ALTERNATIF
DENGAN MEMANFAATKAN LIMBAH PELEPAH SAWIT
1 Penguatan Niat dan Motivasi Berkelompok/Berorganisasi Rp. 250.000,-
2 Pelatihan Kewirausahaan Rp. 250.000,-
3 Pembuatan AD/ART Kelompok Karya Muda Rp. 500.000,-
4 Pelatihan Tenun Lidi Dengan Menggunakan ATBM (Alat Tenun Bukan Rp. 13.000.000,-
Mesin)
5 Pelatihan Pembuatan Pewarna Alami Pada Kerajinan Rp. 15.350.000,-
6 Pengembangan Mesin Peraut Tepas Rp. 1.500.000,-
7 Pengembangan Mesin Chooper Blender Untuk Pengolahan Pakan Ternak Rp. 10.000.000,-
Alternatif Dari Pelepah Sawit
8 Pembuatan Buku Induk Kelompok, Buku Notulensi Pertemuan, Buku Rp. 1.725.000,-
Keuangan Kelompok, Katalog dan Kartu Nama Kelompok dan Pelatihan
Pembukuan Keuangan Kelompok
9 Pembuatan Papan Struktur Organisasi Kelompok Karya Muda dan Taruna Rp. 1.000.000,-
Gembala Mandiri
1 Pengurusan Tanda Daftar Industri Kelompok Karya Muda Rp. 1.900.000,-
0
11 Riset Lanjutan Pakan Fermentasi Rp. 3.900.000,-
1 Pengurusan SK Kelompok Ternak Taruna Gembala Mandiri Rp. 1.900.000,-
2
1 Dukungan Advokasi Kebijakan dan Anggaran Dalam APBK dan APBA 2016 Rp. 7.600.000,-
3
1 Monitoring dan Evaluasi Rp. 750.000,-
4 4
1 Honorarium Pendamping Program Rp. 24.000.000,-
5
Sub Total III Rp. 83.625.000,-
 PROGRAM PENINGKATAN DAN PEMBERDAYAAN KELOMPOK
BUDIDAYA IKAN LELE
1 House Keeping dan Pengembangan Dampak Samping Budidaya Ikan Lele Rp. 30.900.000,-
2 Pengurusan Izin PIRT Produk Turunan Kelompok Rp. 9.500.000,-
3 Penguatan Kelembagaan dan Penataan Organisasi Rp. 1.000.000,-
4 Honorarium Pendamping Program Budidaya Ikan Lele Rp. 24.000.000
Sub Total IV Rp. 65.400.000,-

Sub Total I, II, III, IV Rp. 243.750.000,-

PPN 10% -
Total Rp. 243.750.000,-

Langsa, 1 September 2016

Direktur LP2K

Iswantara Adi Nugraha

 PENILAIAN PEKERJAAN PEMBORONG

PEMBORONG : LSM LP2K PENILAI :

BAGIAN
URAIAN SINGKAT PEKERJAAN :____________ 1. _______________ L
&R
PENDAMPINGAN PROGRAM 2._______________
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 3._______________
PT PERTAMINA EP FIELD RANTAU

Nomor Nomor Kode Nomo Nomor Tanggal

Seksi/Bagia P.K Pembukuan r Kontrak Mulai Selesai
n D&C
465000785 25.05.2016 25.11.2016
8

Desiminasi Program Posyandu Sudah Survey Mawas Diri Posyandu

Sedang
Belum
Pelatihan Kader Posyandu dan Kader Sudah Pembentukan Bank Sampah
Bina Keluarga Balita Sedang
Belum
Perumusan Program Kerja Posyandu Sudah Donasi Perlengkapan Posyandu
Sedang
Belum
Advokasi Kebijakan dan Anggaran Sudah
Dalam APBK dan APBA 2016 Sedang
Belum
JIKA PEKERJAAN TERLAMBAT, LEBIH DARI 14 CATAT SEBAB-SEBABNYA

TANGGAL Tanda Tanggan Kesan Umum

Penilai : A. Sempurna
B. Baik
C. Cuku
 D. Kurang

L & R Ast Men

PENILAIAN PEKERJAAN PEMBORONG

PEMBORONG : LSM LP2K PENILAI :

BAGIAN
URAIAN SINGKAT PEKERJAAN :____________ 1. _______________ L
&R
PENDAMPINGAN PROGRAM 2._______________
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 3._______________
PT PERTAMINA EP FIELD RANTAU

Nomor Nomor Kode Nomo Nomor Tanggal

Seksi/Bagia P.K Pembukuan r Kontrak Mulai Selesai
n D&C
465000785 25.05.2016 25.11.2016
8

Pendampingan Pendidikan Sudah Seminar Kewirausahaan

Keorganisasian Sedang
Belum
Pelatihan Manajemen Keuangan Sudah Donasi Mesin Pembuatan Baglog
Kelompok Sedang
Belum
Pelatihan Pemanfaatan Limbah Sudah Pendampingan Kumbung Terpadu
Baglog Sedang

Belum
JIKA PEKERJAAN TERLAMBAT, LEBIH DARI 14 CATAT SEBAB-SEBABNYA

TANGGAL Tanda Tanggan Kesan Umum

Penilai : A. Sempurna
B. Baik
C. Cuku
D. Kurang

L & R Ast Men

PENILAIAN PEKERJAAN PEMBORONG

PEMBORONG : LSM LP2K PENILAI :

BAGIAN
URAIAN SINGKAT PEKERJAAN :____________ 1. _______________ L
&R
PENDAMPINGAN PROGRAM 2._______________
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 3._______________
PT PERTAMINA EP FIELD RANTAU

Nomor Nomor Kode Nomo Nomor Tanggal

Seksi/Bagia P.K Pembukuan r Kontrak Mulai Selesai
n D&C
465000785 25.05.2016 25.11.2016
8

Penguatan Niat dan Motivasi Sudah Pelatihan Kewirausahaan

Berkelompok/Berorganisasi Sedang
Belum
Pembuatan AD/ART Kelompok Sudah Pelatihan Tenun Lidi Dengan Menggunakan
Karya Muda Sedang ATBM (Alat Tenun Bukan Mesin)
Belum
Pelatihan Pembuatan Pewarna Alami Sudah Pengembangan Mesin Peraut Tepas
Sedang
Belum
Pengembangan Mesin Chooper Sudah Pembuatan Buku Induk Kelompok, Buku
Blender Untuk Pengolahan Pakan Sedang Notulensi Pertemuan, Buku Keuangan
Ternak Alternatif Dari Pelepah Sawit Belum Kelompok, Katalog dan Kartu Nama
Kelompok dan Pelatihan Pembukuan
Keuangan Kelompok
Pembuatan Papan Struktur Sudah Pengurusan Tanda Daftar Industri Kelompok
Organisasi Kelompok Karya Muda Karya Muda
dan Taruna Gembala Mandiri Sedang
Belum
Riset Lanjutan Pakan Fermentasi Sudah Pengurusan SK Kelompok Ternak Taruna
Sedang Gembala Mandiri
Belum
Dukungan Advokasi dan Anggaran Sudah Monitoring dan Evaluasi
Dalam APBK dan APBA 2016 Sedang

Belum

JIKA PEKERJAAN TERLAMBAT LEBIH DARI 14, CATAT SEBAB-SEBABNYA

TANGGAL Tanda Tanggan Kesan Umum

Penilai : A. Sempurna
B. Baik
C. Cuku
D. Kurang

L & R Ast Men

PENILAIAN PEKERJAAN PEMBORONG

PEMBORONG : LSM LP2K PENILAI :

BAGIAN
URAIAN SINGKAT PEKERJAAN :____________ 1. _______________ L
&R
PENDAMPINGAN PROGRAM 2._______________
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 3._______________
PT PERTAMINA EP FIELD RANTAU

Nomor Nomor Kode Nomo Nomor Tanggal

Seksi/Bagia P.K Pembukuan r Kontrak Mulai Selesai
n D&C
465000785 25.05.2016 25.11.2016
8
House Keeping dan Pengembangan Sudah Pengurusan Izin PIRT Produk Turunan
Dampak Samping Budidaya Ikan Lele Sedang Kelompok
Belum

Penguatan Kelembagaan dan Penataan Sudah

Organisasi Sedang

Belum
JIKA PEKERJAAN TERLAMBAT LEBIH DARI 14, CATAT SEBAB-SEBABNYA

TANGGAL Tanda Tanggan Kesan Umum

Penilai : A. Sempurna
B. Baik
C. Cuku
D. Kurang

L & R Ast Men

BERITA ACARA
1. Pada hari ini Rabu, tanggal 31 Agustus 2016, Tim Pemeriksa PT PERTAMINA ASSET 1
RANTAU telah mengadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan :
 PENDAMPINGAN PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PT
PERTAMINA EP FIELD RANTAU PERIODE BULAN MEI s/d AGUSTUS 2016

2. Tim Pemeriksa PT Pertamina Asset 1 Rantau telah melaksanakan pemeriksaan dan memberikan
penilaian dengan hasil, bahwa pekerjaan untuk periode yang tersebut diatas telah selesai

Pelaksana, PT Pertamina Asset 1 Rantau

L & R Asst Manager

LSM LP2K JUFRI

Mengetahui :
Field Manager PT Pertamina EP Field Rantau

RICHARD MUTHALIB