STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN STRATA 1 PROGRAM PROFESI NERS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

KELOMPOK : RUANG KEBIDANAN

Tanggal masuk : 20 Maret 2014 Jam masuk : 18.42 wib

No. RM : 738765 Kamar No. : Isolasi 221
Pengkajian tanggal : 21 Maret 2014 Jam : 14.00 wib

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. R Nama suami : Tn. D
Umur : 23 Tahun Umur : 28 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Tamat PT Pendidikan : Tamat PT
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Trenggalek Alamat : Trenggalek
Status perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik, Ny. Y dating ke klinik karena ketuban sudah
pecah, dan keluar cairan kuning
b. Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas, persepsi Ny. Y terhadap
kehamilan/persalinan/nifas adalah Ny. Y merasa cemas dengan keadaan
sekarang ini, karena merupakan masa kehamilan pertama
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari hari ? Ya, Ny. Y semakin memperhatikan kebutuhan
nutrisi, kebutuhan istirahat dan kondisi tubuhnya
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas
adalah Ny. Y berharap kesehatannya segera pulih dan tidak terjadi infeksi
selama nifas
e. Ibu tinggal dengan siapa Ny. Y tinggal bersama Suami
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu yang terpenting bagi Ny. Y adalah
suami
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini keluarga Ny. Y sangat
senang dengan kelahiran anak pertama dan berharap Ny. Y segera pulih
 h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu :
( ) Ya
( ) Tidak
Keterangan: Ny. Y sangat senang dan siap untuk menjadi seorang ibu

2. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur ( ) tidak ( )
b. Banyaknya : 2 Kotek/ hari Lamanya : 1 Minggu
c. HPHT : 18 Agustus 2013 Keluhan : Tidak Ada Keluhan

2) Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO TAHUN Umur penyulit Jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdar Jenis bb pj
. kehamilan ahan
1 2014 30 6/7 Tidak SC Dokter Tidak Tidak Tidak Laki- 1980 43,5
minggu adda ada ada ada laki gr cm

GENOGRAM

KET :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Hubungan
: Keturunan
: Tinggal satu rumah
3) Kehamilan Sekarang :
a. Diagnosa : G 1 P 0 A 0 H 0 30Mg
b. Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( ) belum
TT2 ( ) sudah ( ) belum
c. ANC berapa kali 3 kali di Rumah Sakit Baptis Kediri
d. Keluhan selama hamil :
( ) mual
( ) muntah
( ) pusing
Lainnya : Kaki bengkak pada usia kehamilan 7 bulan
e. Pengobatan selama hamil ( ) ya ( ) tidak
Ket : Laciofar Qh PO, Mucylin Bid PO, Dopamet Bid PO
f. Pergerakan janin : ( ) ya ( ) tidak Sejak usia, 12 minggu

g. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Lain-lain : Tidak ada
h. Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
(1) Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
(2) Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
(3) Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
(4) Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
(5) KB : ( ) Ya ( ) Tidak
(6) Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Persalinan Sekarang :
a. Keluhan His
(1) Mulai kontraksi tanggal/jam 19 Maret 2014 Jam 13.00 Wib
( )teratur ( ) tidak
(2) Interval 2 kali dalam 10 menit
(3) Lama 40 detik
(4) Kekuatan Kuat, kencang
b. Pengeluaran Pervagina
(1) Jenis : ( )Lendir ( ) Darah ( ) Darah lendir ( ) Air ketuban.
(2) Jumlah : 100 cc
c. Periksa Dalam : Jam 08.00 Wib
Oleh : Bidan
Hasil 3 cm
(1) Effecement 70 %
(2) Ketuban : +
(3) Presentasi anak : II
(4) Bidang Hodge : III
d. Kala Persalinan :
(1) Kala I :
a) Mulai persalinan : Tgl 21 Maret 2014 Jam 12.00 Wib
b) Lama kala I : 9 Jam 30 Menit
c) Pengobatan yang didapat : Dilakukan tindakan section cesaria
(2) Kala II :
a) Mulai : Tgl tidak dikaji Jam Tiak dikaji
b) Lama kala II : Tidak dikaji Jam Tidak dikaji Menit
c) Pengobatan yang didapat : Tidak dikaji
d) Penyulit : Tidak dikaji
e) Cara mengatasi Penyulit: Tidak dikaji
f) Keadaan bayi :
- Lahir tgl : 21 Maret 2014 Jam 12.35 wib
- Jenis Kelamin : L
- Apgar Score 1 : 8
- Apgar Score 5 : 9
- Apgar Score 10 : -

g) Kala III
- Mulai : Tgl Tidak dikaji Jam Tidak dikaji
- TFU Tidak terkaji kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek
- Lama Kala III : Tidak dikaji Jam Tidak dikaji Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : ( ) spontan ( ) tindakan
Sebutkan: tidak dikaji
- Kotiledon : ( )lengkap ( ) tidak
- Selaput : ( )lengkap ( ) tidak
- Perdarahan selama persalinan : Tidak dikaji CC.
- Pengobatan yang didapat : Tidak dikaji
 h) Kala IV :
- Keadaan Umum : Tidak dikaji
- Tanda vital :
TD : Tidak dikaji mmHg P : Tidak dikaji X/menit
N : Tidak dikaji X/menit S : Tidak dikaji C
- TFU : Tidak dikaji
- Kontrakssi uterus : ( ) baik ( )jelek
- Perdarahan : ( )Ya ( ) tidak Jumlah : Tidak dikaji cc
- Perineum : ( )Ruptur spontan ( ) Episiotomi
Jumlah Hecting : Tidak dikaji

5) Keadaan Bayi :
a. BB : 1980 gram
b. PB : 43,5 Cm
c. Pusat: ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
( ) Alkohol 70%
( ) Bethadine
Lainnya : Tidak ada
e. Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
f. Suhu : 36,2C
g. Lingkar kepala :
(1) Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 28 Cm.
(2) Lingkaran Fronto Occipitalis : 29 Cm
(3) Lingkaran Mento Occipitalis : 33 Cm.
h. Kelainan kepala :
( ) Caput succedanum ( ) Cephal Hematoma
( ) Hidocephalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
i. Lain lain : Tidak Ada Kelainan
j. Pengobatan yang didapat : Vit K IM, Tetracyclin Salep Mata, Garamicyn Salep
Tali Pusat
6) Post Partum sekarang
a. Riwayat persalinan sekarang : Sectio Cesaria
b. Tipe persalinan : Bantuan Sectio Cesaria
 c. Lama Persalinan :
(1) Kala I : 9 Jam
(2) Kala II : Tidak terkaji Jam
(3) Kala III : Tidak terkaji Jam
(4) Kala IV : Tidak terkaji Jam

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

a. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain lain. Sebutkan: tidak ada
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: Tidak ada
d. Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah

4. RIWAYAT KESEHATAN :
1) Penyakit yang pernah dialami ibu : Hipetensi
2) Pengobatan yang didapat : Nifedipine 10 mg PO
3) Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan
Ket : ibu dari Ny. R mempunyai riwayat hipertensi

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1) Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3 x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan
c. Jenis makanan rumah : Nasi, sayur, lauk
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : tidak ada
2) Pola eliminasi
a. BAK
(1) Frekwensi : 1-2 x/hari
(2) Warna : Kuning
(3) Bau : Bau khas feses
(4) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan
 b. BAB
(1) Frekwensi : 1-2 x/hari
(2) Warna : Kuning
(3) Bau : Normal
(4) Konsistensi : Lembek
(5) Keluhan : Tidak ada keluhan

3) Pola personal Hygiene

a. Mandi
(1) Frekwensi : 2 x/hari
(2) Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
(1) Frekwensi : 2 x/hari
(2) Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
(1) Frekwensi : 2 x/minggu
(2) Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4) Pola istirahat dan tidur

(1) Lama tidur : 10-11 Jam /hari
(2) Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada Kebiasaan sebelum tidur
Keluhan : Tidak ada keluhan

5) Pola aktifitas dan latihan

(1) Kegiatan dalam pekerjaan : Swasta
(2) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
(3) Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : Jalan pagi
Frekwensi : 1 minggu 2x
(4) Kegiatan waktu luang : Menonton TV, membaca majalah
(5) Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada keluhan

6) Pola
7) kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
(1) Merokok : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak
(2) Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak
(3) Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan .. ( )Tidak
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
(1) Kesadaran : Composmentis
(2) Tekanan darah : 150/100
(3) Nadi : 86 x/menit
(4) Respirasi : 22 x/menit
(5) Suhu : 36, 8 C
(6) Berat badan : 76 kg
(7) Tinggi badan : 164 cm

b. Sistem penglihatan
(1) Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
(2) Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
(3) Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
(4) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
(5) Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
(6) Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
(7) Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik

c. Sistem Pernafasan
(1) Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
(2) Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
(3) Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
(4) Menggunakan otot otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
(5) Lain lain : Tidak ada

d. Sirkulasi jantung
(1) Kecepatan denyut apical : 86 x/menit
(2) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
(3) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
(4) Sakit dada: ( ) Ya ( ) Tidak
(5) Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
(6) Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk ( ) Seperti tertimpa benda berat
( ) Seperti terbakar
e. Sistem Pencernaan
(1) Keadaan mulut
(2) Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
(3) Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
(4) Lainnya : Tidak ada

f. Sistem Uro Genital :

BAK
(1) Pola rutin : 2-3 x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
(2) Jumlah : 1500 cc/24jam
(3) Warna :( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
(4) Lainnya : Tidak ada

g. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

(1) Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
(2) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
(3) Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
(4) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
(5) Lainnya : Perut daerah bekas operasi terasa nyeri skala nyeri 5, nyeri
bertambah saat bergerak

h. Dada dan Axilla

(1) Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
(2) Areolla mammae : Hyperpigmentasi +/+
(3) Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
(4) Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

 ANTENATAL & INTRANATAL POSTNATAL
a. INSPEKSI a. INSPEKSI
1) Membesar : ya 1) Mengecil : ya
2) Arah : Membujur 2) Arah : -
3) Linea : Negra 3) Linea : Negra
4) Striae : Lividae 4) Striae : Lividae
5) Luka bekas operasi : 5) Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
Ket : Wajah menyeringai, skala nyeri 5, verban
b. PALPASI (+)
1) Leopold I :
a) TFU : pusat prosesus xipoideus b. PERINEUM
(30cm) 1) Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
b) Berisi : Teraba bulat tidak melenting 2) Episiotomi : Tidak
2) Leopod II : Teraba punggung kanan Jenis episiotomi :
3) Leopold III : Teraba bulat ( ) Medialis
keras melenting ( ) Lateralis
4) Leopold IV : ( ) Mediolateralis
Tangan konvergen 3) Ruptur : Tidak
5) Osborn Test : Tidak dikaji 4) Tanda tanda infeksi : tidak ada
6) TBJ : TFU-13(155) = 30-13(155) 5) Lokhea : perdarahan
17x155= 2635 a) Warna : Merah
7) Kontraksi : Teratur b) Banyaknya : 1 koteks
c) Bau : Khas darah
c. AUSKULTASI d) Oedem / Hematom : Tidak ada
DJJ : 140x/ menit
C. PALPASI
Data Tambahan : 1) TFU: 2 jari dibawah pusat
Tidak dilakukan pemeriksaan VT 2) Kontraksi : Baik, keras
3) Kondisi vesika urinaria
Distensi : Tidak

E. DATA PENUNJANG
 1. Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap, urine, EKG
2. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan USG
3. Rontgen : Tidak dilakukan pemeriksaan Rontgen
4. Terapi yang didapat
a. Thidim 2x1 gr Q 12 jam IV
b. Dopamet 3x500 mg PO
c. Nifedipine 10 mg Q 8 jam PO
d. Metilon 1 vial Q 8 jam IV
e. Granon 1 amp Q 6 jam IV
f. Tranxa 1 amp Q 8 jam IV
g. Anitid 1 amp Q 6 jam IV
h. Furosemide tab 3x1 PO
i. Valium tab 5 mg PO
j. Dexanta syrup 30cc Q 6 jam
k. Rhindosole 3x0.59 Q 8 jam
l. Kalnex 3x1 IV
m. Poro Supp 3x2 (2 hari)
n. Captropil 2,5 mg PO
o. Induksin 1 Amp IV

F. DATA TAMBAHAN
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 Maret 2014
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interprestasi
1. WBC 13.45 4.70-11.39 Tinggi
2. RBC 4.72 4.00-5.00 Normal
3. HGB 14.2 11.4-15.1 Normal
4. HCT 49.3 38.0-42.0 Tinggi
5. PLT 200 140-440 Normal
Pemeriksaan urine tanggal 20 Maret 2014
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interprestasi
1. Warna Kuning Kuning Normal
2. Kejernihan Keruh Jernih Menurun
3. Albumin Urine 3+ Negatif Menurun
Pemeriksaan EKG tanggal 20 Maret 2014
No Pemeriksaan Hasil
1. Heart Rate 70 bps
2. PR Int 168
3. QRS Dur 72
4. QT/QTc 434/467
5. P-R-T 153 122 156

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 23 Th
No. Register : 738765
Tanggal : 21 Maret 2014
KEMUNGKINAN
NO KELOMPOK DATA MASALAH
PENYEBAB
1 DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut Proses Persalinan
nyeri di perut bekas
operasi, nyeri
bertambah saat Faktor prediposisi
bergerak dan
beraktifitas
Section Cesaria
DO :
1. Wajah Pasien
menyeringai Proses pembedahan
2. Skala nyeri 5 (sedang)
3. Ada luka bekas operasi
15cm dengan irisan Trauma jaringan
vertical
4. Verban (+), tampak
bercak darah Terputusnya kontunitas
5. Pasien hanya terbaring di
jaringan
kamar
6. Palpasi abdomen ada
nyeri tekan bekas post
Nyeri Akut
SC

DS : -
Resiko infeksi Masuknya
2 DO :
1. Ada luka bekas operasi mikroorganisme
15cm dengan irisan
vertical
2. Verban (+), tampak Resti Infeksi
bercak darah.
3. WBC 13.45
4. Perdarahan pervagina
5. Tanda-tanda vital :
- S : 36,2 C
- P : 86 x/menit
- N : 22 x/ Menit
- TD : 150/100 mmHg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 23 tahun
No. Register : 738765

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1 21 Maret 2014 Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan akibat
pembedahan yang di tandai dengan Pasien mengatakan
nyeri di perut bekas operasi, nyeri bertambah saat
bergerak dan beraktifitas, wajah Pasien menyeringai,
skala nyeri 5 (sedang), ada luka bekas operasi 15cm
dengan irisan vertical, verban (+), tampak bercak darah
pasien hanya terbaring di kamar, palpasi abdomen ada
nyeri tekan bekas post SC

2 21 Maret 2014 Resiko infeksi berhubungan dengan adanya port d entry

akibat pembedahan yang ditandai dengan ada luka
bekas operasi 15cm dengan irisan vertical, verban
(+),tampak bercak darah, WBC 13.45, ada perdarahan
pervagina, tanda-tanda vital S : 36,2 C, P : 86 x/menit,
N : 22 x/ Menit, TD : 150/100 mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 23 Th
No. Register : 738765
Tanggal : 21 Maret 2014
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan
1. Setiap kali melakukan tindakan sebelum 1. Meminimalkan masuk nya organisme
trauma jaringan akibat pembedahan tindakan asuhan
dan sesudahnya selalu mencuci tangan. melalui orang lain/petugas/keluarga.
yang di tandai dengan Pasien keperawatan 1 x 24 jam
2. Kaji karakteristik dan lokasi nyeri, 2. Klien mungkin tidak secara verbal
mengatakan nyeri di perut bekas nyeri dapat hilang/
perhatikan isyarat verbal dan non verbal mengungkapkan nyeri dan ketidak
operasi, nyeri bertambah saat bergerak berkurang dengan nyamanan secara langsung dapat
dan beraktifitas, wajah Pasien kriteria hasil membedakan nyeri pasca operasi dan
menyeringai, skala nyeri 5 (sedang), 1. Pasien terlihat rileks terjadinya komplikasi
ada luka bekas operasi 15cm dengan 2. Skala Nyeri 0-3 3. Perhatikan nyeri tekan abdomen dan adanya 3. Selama 24 jam pertama pasca operasi
irisan vertical, verban (+), tampak 3.Pasien mengatakan
karakteristik nyeri penyerta kontraksi uterus kuat dan teratur
bercak darah pasien hanya terbaring di nyeri berkurang/
4. Ajarkan pasien untuk relaksasi dan distraksi 4. Merilekskan otot dan mengalihkan
kamar, palpasi abdomen ada nyeri hilang perhatian sensasi nyeri
tekan bekas post SC 4. Pasien Nampak tenang
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman 5. Untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan
6. Ajarkan pada pasien untuk mobilisasi 6. Mobilisasi diperlukan untuk
miring kanan dan miring kiri mempercepat involusi uteri sehingga
memperkecil perdarahan Dan
mempercepat peredaran darah
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian 7. Analgesik bekerja untuk mengurangi
analgesik dan atau menghilangkan rasa nyeri
yang timbul.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 23 Th
No. Register : 738765
Tanggal : 21 Maret 2014
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan 1. Setiap kali melakukan tindakan sebelum dan 1. Meminimalkan masuk nya organisme
dengan adanya port d entry tindakan asuhan sesudahnya selalu mencuci tangan. melalui orang lain/petugas/keluarga.
akibat pembedahan yang keperawatan selama 3 x 2. Kaji tanda-tanda vital pasien 2. Untuk melihat perkembangan keadaan
ditandai dengan ada luka 24 jam tidak tampak pasien
bekas operasi 15cm tanda-tanda infeksi, 3. Kaji tanda-tanda dan gejala infeksi. 3. Mencegah terjadinya infeksi secara dini
dengan irisan vertical, dengan Kriteria hasil : sehingga dapat dilakukan tindakan secara
verban (+),tampak bercak 1. Luka kering tepat dan cepat.
darah, WBC 13.45, ada 2. Jahitan menutup rapat 4. Observasi keadaan luka dan adanya 4. Perdarahan yang terjadi normal
perdarahan pervagina, 3. Tanda infeksi tdk ada perdarahan pada luka insisi. memerlukan evaluasi dan kemungkinan
tanda-tanda vital S : 36,2 C, seperti: panas, penanganan lebih lanjut.
P : 86 x/menit, N : 22 x/ kemerahan, bengkak, 5. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan 5. Makanan atau nutrisi yang tinggi kalori
Menit, TD : 150/100 mmHg adanya pus dan bau. tinggi kalori dan tinggi protein. dan tinggi protein dibutuhkan tubuh untuk
mempercepat proses penyembuhan luka.
6. Mencegah tejadinya infeksi yang berasal
6. Menjaga personal hygiene.
dari tubuh dan juga benda-benda yang
digunakan di sekitar pasien
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian 7. Antibiotik dibutuhkan untuk mencegah
obat antibiotik tejadinya infeksi dan membunuh
kuman/virus yang masuk
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 23 Th
No. Register : 738765
DIAGNOSA KEPERAWATAN I TGL,JAM TINDAKAN
Nyeri akut berhubungan dengan 21-03-2014
trauma jaringan akibat pembedahan 14.00 1. Mencuci tangan sebelum melakukan
yang di tandai dengan Pasien tindakan ke pasien.
mengatakan nyeri di perut bekas 15.00 2. Mengajarkan pasien untuk rileksasi dan
operasi, nyeri bertambah saat distraksi napas dalam untuk
bergerak dan beraktifitas, wajah mengurangi nyeri
Pasien menyeringai, skala nyeri 5 3. Mengajarkan pasien mobilisasi miring
(sedang), ada luka bekas operasi kiri miring kanan
15cm dengan irisan vertical, verban 16.00 4. Mengukur TTV : S : 36,50 c, P :
(+), tampak bercak darah pasien 84x/menit, N : 20x/menit, TD : 150/90
hanya terbaring di kamar, palpasi mmHg
abdomen ada nyeri tekan bekas post 5. Kaji karakteristik dan lokasi nyeri,
SC perhatikan isyarat verbal dan non
verbal, skala nyeri 5
6. Memberikan obat PO dan IV
- furosemide 1 tab po
- dopamet 500 mg po
- nifedipine 10 mg po
- captropil 2,5 mg po
- tranxa 1 amp iv
- anitid 1amp iv
18.00 7. Memberikan obat
- dexanta syirup 30 cc
- granon 1 amp iv
19.00 8. Memberikan lingkungan yang nyaman,
membatasi jumlah pengunjung.
20.00 9. Mengukur TTV : S : 36,5 0 c, P :
86x/menit, N : 22x/menit, TD :
150/100 mmHg.
10. Mengkaji skala nyeri, skala nyeri 6
11. Memberikan obat nifedipine 10 mg po
dan poro 2 supp
21.00 12. Mencuci tangan sebelum ke pasien
13. Memberikan suasana yang nyaman
22.00 14. Memberi obat anitid 1 amp iv, granon
1 amp iv dan dexanta syirup 30cc
24.00 15. Memberikan obat valium 5 mg pod an
nifedipine 10 mg po
16. Mengukur TTV : S :36,40C, P :
82x/menit, N : 20x/menit, TD : 140/90
mmHg.
04.00 17. Mengukur TTV : S :36,40C, P :
82x/menit, N : 20x/menit, TD : 150/80
mmHg.
18. Mengkaji skala nyeri , skala nyeri 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN I TGL, JAM TINDAKAN

 Nyeri akut berhubungan dengan 22-3-2014
trauma jaringan akibat pembedahan 08.00 1. Mencuci tangan sebelum kepasien
yang di tandai dengan Pasien 2. Mengukur TTV : S : 36,50C, P :
mengatakan nyeri di perut bekas 82x/menit
operasi, nyeri bertambah saat
bergerak dan beraktifitas, wajah
Pasien menyeringai, skala nyeri 5
(sedang), ada luka bekas operasi
15cm dengan irisan vertical, verban
(+), tampak bercak darah pasien
hanya terbaring di kamar, palpasi
abdomen ada nyeri tekan bekas post
SC

DIAGNOSA KEPERAWATAN I TGL, JAM TINDAKAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif 27 112013 1. Mengukur TTV
berhubungan dengan akumulasi 04.00 S: 37 C, P :84 x/menit, N: 24 x/menit,
sekret, kelemahan otot pernafasan TD : 130/80mmHg
yang ditandai dengan; pasien 2. Mengukur TTV
mengatakan batuk sulit untuk 08.00 S: 373 0C, P: 88 x/menit, N: 22 x/menit,
mengeluarkan sekret, pasien TD: 140/90 mmHg
mengatakan kadang merasa sesak, 3. Memberikan air putih hangat
pasien sering batuk dan memegangi 4. Menganjurkan makan sedikit tapi
dada, auskultasi terdengar ronchi sering
pada paru kanan, N : 25 x / mnt, KU 5. Memberikan obat :
lemah. 10.00 a. pectocyl 1 tablet
b. yekadril syrup 10 cc
c. nebulizer farbivent 1 ampul + NS 1
cc
d. inhipraz 2 x 30 mg ac
6. mengajarkan batuk efektif
12.00 7. S: 37,3 C, P :88 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 150/90 Mmhg
12.15 8. memberikan oksigen 5 lpm
9. Memberi obat :
17.00 a. yekadril syrup 10cc
b. nebulizer farbivent 1 ampul + NS 1
cc
11. Memberikan obat:
a. inhipraz 1 tab
b. pectocyl 1 tab
20.00 10. Mengukur TTV
S: 37,1 C, P :80 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 130/80Mmhg
24.00 11. Mengukur TTV
S: 37,1 C, P :80 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 130/80Mmhg

DIAGNOSA KEPERAWATAN I TGL, JAM TINDAKAN

 12. Membagi obat:
a. paramol IV 500mg
b. nebulizer farbivent 1 ampul + NS 1
cc

DIAGNOSA KEPERAWATAN I TGL, JAM TINDAKAN

 Bersihan jalan nafas tidak efektif 28-11-2013
berhubungan dengan akumulasi 08.00 am 1. Mengukur TTV
sekret, kelemahan otot pernafasan S: 38 C, P :90 x/menit, N: 24 x/menit
yang ditandai dengan; pasien TD : 160/90Mmhg
mengatakan batuk sulit untuk 2. Memberikan posisi semi fowler
mengeluarkan sekret, pasien 3. Memberikan oksigen 5 liter/menit
mengatakan kadang merasa sesak, 4. Memberikan obat :
pasien sering batuk dan memegangi a. pectocyl 1 tablet
dada, auskultasi terdengar ronchi b. yekadril syrup 10 cc
pada paru kanan, N : 25 x / mnt, KU c. nebulizer farbivent 1 ampul + NS 1 cc
lemah d. Inhipraz 2 x 30 mg ac po
11.00 e. paramol IV 500mg
12.00 5. memberikan obat: dexanta syrup 10cc
6. mengukur TTV: S: 38 C, P :90
x/menit, N: 24 x/menit
TD : 160/90Mmhg
16.00 7. S: 37,3 C, P :88 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 150/90Mmhg
8. Memberi obat :
a. yekadril syrup 10cc
b. azomex 1 x 500 mg
c. nebulizer farbivent 1 ampul + NS 1
cc
17.00 9. Memberikan obat:
a. inhipraz 1 tpo
b. pectocyl 1 tab
20.00 10. Mengukur TTV
S: 37,1 C, P :80 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 130/80Mmhg
24.00 11. Mengukur TTV
S: 37,1 C, P :80 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 130/80Mmhg

DIAGNOSA KEPERAWATAN I TGL, JAM TINDAKAN

 12. Membagi obat:
a. paramol IV 500mg
b. nebulizer farbivent 1amp+NS 1 cc

2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.M
 Umur : 52 tahun
No. Reg : 687588

DIAGNOSA KEPERAWATAN II TGL, JAM TINDAKAN

Keseimbangan nutrisi kurang dari 26-11-2013
kebutuhan tubuh berhubungan 08.00 1. Mengukur TTV
dengan asupan nutrisi yang tidak P :90 x/menit, N: 24 x/menit, TD :
adekuat, yang ditandai dengan 160/90Mmhg
pasien mengatakan tidak nafsu 10.00 2. Memberikan sirup hangat
makan pasien hanya menghabiskan 3. Menganjurkan makan sedikit tapi
porsi kadang 4 sendok saja, diet sering
lunak rendah garam BB 79 kg 4. Memberikan obat: dexanta syrup 10cc
(sebelum MRS 80 kg) 12.00 5. Mengukur TTV:
P : 88x/menit
N : 24 x/menit
TD : 140/100 x/menit
12.15 6. Memberikan obat :
a. dexcanta syirup 10cc ac
18.00 7. menyajikan makanan
20.00 8. S: 37,3 C, P :88 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 150/90Mmhg
9. Memberi obat :
24.00 dexcanta syirup 10cc ac
10. Mengukur TTV
S: 37,1 C, P :80 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 130/80Mmhg
DIAGNOSA KEPERAWATAN II TGL, JAM TINDAKAN
Keseimbangan nutrisi kurang dari 27-11-2013
kebutuhan tubuh berhubungan 04.00 1. Mengukur TTV
dengan asupan nutrisi yang tidak S: 38 C, P :90 x/menit, N: 24 x/menit,
adekuat, yang ditandai dengan 07.00 TD : 160/90Mmhg
pasien mengatakan tidak nafsu 2. Memberikan makan sesuai dengan diit
makan pasien hanya menghabiskan 08.00 3. Mengukur TTV
porsi kadang 4 sendok saja, diet S: 37 C,P: 88x/menit, N:24x/mnit
lunak rendah garam BB 79 kg TD:150/90Mmhg
(sebelum MRS 80 kg) 10.00 4.Memberikan sirup hangat
3. Menganjurkan makan sedikit tapi
sering
4. Memberikan obat: dexanta syrup 10cc
12.00 6. Mengukur TTV:
P : 88x/menit
N : 24 x/menit
TD : 140/100 x/menit
20.00 7. Mengukur TTV
S: 37,1 C, P :80 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 130/80Mmhg
22.00 8.memberi obat dexanta 10 cc
24.00 9. Mengukur TTV
S: 37,1 C, P :80 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 130/80Mmhg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN II TGL, JAM TINDAKAN
Keseimbangan nutrisi kurang dari 28-11-2013
kebutuhan tubuh berhubungan 04.00 1. Mengukur TTV
dengan asupan nutrisi yang tidak P :84 x/menit, N: 24 x/menit,
adekuat, yang ditandai dengan pasien TD : 130/80mmHg
mengatakan tidak nafsu makan 08.00 2. Mengukur TTV
pasien hanya menghabiskan porsi S: 373 0C, P: 88 x/menit, N: 22 x/menit,
kadang 4 sendok saja, diet lunak TD: 140/90 mmHg
rendah garam BB 79 kg (sebelum 10.00 3. Memberikan sirup hangat
MRS 80 kg) 4. Menganjurkan makan sedikit tapi
sering
11.00 5. Memberikan obat: dexanta syrup 10cc
12.00 6. Mengukur TTV: S : 36 0C
P : 84 x/menit
N : 24 x/menit
TD : 110/80 x/menit
7. Memberikan obat :
a. dexcanta syirup 10cc ac
16.00 9. S: 37,3 C, P :88 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 150/90 Mmhg
20.00 10. S: 37,3 C, P :88 x/menit, N:
24x/menit, TD : 150/90 mmhg
11. Memberi obat :
dexcanta syirup 10cc ac
12. Memberikan obat:
Dexcanta 10cc ac
24.00 13. Mengukur TTV
S: 37,1 C, P :80 x/menit, N: 24
x/menit,
TD : 130/80 mmHg
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 23 tahun
No. Register : 738765
NO NO.DX TANGGAL/JAM EVALUASI
1 1 21 Maret 2014 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
20.00 nyeri bertambah saat bergerak
O:
1. Keadaan pasien lemah
2. Pasien menyeringai
3. Skala nyeri 6
4. Pusing (-), Mual (-), muntah (-)
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
2 20.00 S:-
O:
1. Post hari pertama section cesaria
2. Ada luka operasi
3. Ada sedikit darah
4. Luka operasi tertutup kassa
5. Tidak ada tanda infeksi
6. Tanda-tanda vital :
S : 36,5oC
P : 86x/menit
N : 22x/menit
TD: 150/100 mmHg
A : tujuan belum tercapai
P : Intervensi di lanjutkan
1 04.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
berkurang
O:
1. Keadaan pasien lemah
2. Pasien lebih rileks
3. Skala nyeri 4
4. Pusing (-), Mual (-), muntah (-)
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
2 04.00 S:-
O:
1. Post hari pertama section cesaria
2. Ada luka operasi
3. Ada sedikit darah
4. Luka operasi tertutup kassa
5. Tidak ada tanda infeksi
6. Tanda-tanda vital :
S : 36,5oC
P : 82x/menit
N : 20x/menit
TD : 150/80 mmHg
A : tujuan belum tercapai
 P : Intervensi di lanjutkan

EVALUASI

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 23 tahun
No. Register : 738765
NO NO.DX TANGGAL/JAM EVALUASI
1 1 22 Maret 2014 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
12.00 berkurang
O:
1. Keadaan pasien lemah
2. Pasien lebih rileks
3. Skala nyeri 4
4. Pusing (-), Mual (-), muntah (-)
5. Pasien bisa duduk
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2 12.00 S:-
O:
1. Ada luka operasi
2. Luka operasi tertutup kassa
3. Tidak ada tanda infeksi
4. Tanda-tanda vital :
S : 36,4oC
P : 82x/menit
N : 20x/menit
TD: 140/90 mmHg
A : tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1 20.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
berkurang
O:
1. Keadaan pasien lemah
2. Pasien lebih rileks
3. Skala nyeri 4
4. Pusing (-), Mual (-), muntah (-)
5. Pasien belajar berjalan
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2 20.00 S:-
O:
1. Ada luka operasi
2. Luka operasi tertutup kassa
3. Tidak ada tanda infeksi
4. Tanda-tanda vital :
S : 36,2oC
P : 82x/menit
N : 20x/menit
TD : 150/90 mmHg
A : tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1 04.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
berkurang
O:
1. Keadaan pasien lemah
2. Pasien lebih rileks
3. Skala nyeri 4
4. Pusing (-), Mual (-), muntah (-)
5. Pasien dapat berjalan dengan bantuan
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2 04.00 S:-
O:
1. Ada luka operasi
2. Luka operasi tertutup kassa
3. Tidak ada tanda infeksi
4. Tanda-tanda vital :
S : 36,3oC
P : 82x/menit
N : 20x/menit
TD : 140/80 mmHg
A : tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi di lanjutkan