Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I.PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. R No. RM : 1315141
Usia : 2 bulan Tgl MRS : 19-05-2013
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 20-05-2013
Alamat : Malang Sumber Informasi : Keluarga,
Agama : Islam
status
Suku : Jawa
Keluarga yang Bisa dihubungi :
Nama : Ny.D
Hubungan : Ibu
Pekerjaan : IRT
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama Saat MRS : Sesak
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Batuk, Sesak.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 17 Mei 2013 pasien mengalami sesak diawali
batuk, demam. Kemudian pasien dikrompres, klien malas
minum apabila diberi minum terlalu banyak pasien sering
muntah. Pada tanggal 19 pasien di bawa ke IRD RSU. Dr.
Saiful Anwar Malang pada tanggal 18 jam 20.00 Wib dengan
keluhan sesak di IRD dipasang plug untuk memasukan obat
kemudian di pindah ke ruang HCU tanggal 19 jam 01.04 wib.
Di HCU pasien mendapatkan terapi ampicilin 2 x 200mg,
MgSo4 0,2 cc, O2 1 lpm. Dilakukan pengkajian pada tanggal
20 mei 2013 didapatkan keluhan utama sesak.
d. Diagnosa Medis : (20 mei 2013)
1. Gizi Buruk marasmus
2. Sepsis
3. Syok septic
1
4. Perdarahan saluran cerna atas ok stress indured ulcer
dd sistemik
5. pneumonia
6. Anemia normokrom normosister
2
Kakek, Bapak dan Saudara bapak klien menderita penyakit
menurun (asma).
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Klien tinggal bersama kakek, nenek dan kedua orang
tuanya, keluarga yang tinggal bersama klien memiliki asma
( kakek dan bapak). Rumah klien berada di desa Sekar
Puro, jarak antara rumah ke rumah tetangga 2-3 meter.
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Ayah klien tidak merokok dan tidak minum alkohol,sampah
organik di rumah ditumpuk terlebih dahulu kemudian dibawa
ke ladang untuk dijadikan pupuk. Kebiasaan ibu klien
makan yg tidak terlalu manis dan tidak terlalu asin.
Kebiasaan keluarga tidur malam jam 21.00 WIB
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Orang tua merasa cemas karena klien baru pertama kali MRS
dan belum pernah menderita penyakit sebelumnya.
b. POLA NUTRISI-METABOLIK
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan
Frekuensi 5x/hari NGT 12x20cc/hari
(05.00 14.00) dan
8x3cc (14.00
05.00 dipuasakan)
Jenis ASI+susu formula ASI
Jumlah yang 30cc/minum 80cc/hari
dihabiskan
Nafsu makan Baik Terpasang NGT
Kesulitan - -
Minum
Frekuensi 5x/hari NGT 12x20cc/hari
(05.00 14.00) dan
8x3cc (14.00
05.00 dipuasakan)
Jenis ASI + susu formula ASI
Jumlah yang 30cc/minum 80cc/hari
dihabiskan
Kesulitan - -
3
c. POLA ELIMINASI
Di Rumah Di Rumah Sakit
BAK
Frekuensi 5x/hari 2x ganti
pampers/hari
Jumlah urin - 200 cc/hari
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
Bau Khas urin Khas urin
BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Keras Lembek
Warna coklat Coklat
Bau Khas feses Khas feses
e. GENOGRAM
4
Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
f. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : klien terbaring lemah,Akral dingin, gerak
hipoaktif, suara tangis kurang, terpasang IVFD di kaki
sebelah kanan dan tangan kiri, terpasang NGT, terpasang O2
ETT 8 lpm VTP aktif.
Kesadaran : comma
GCS : 2x3
TTV : N : 156x/menit RR : 62x/menit S : 35C
a. Kepala dan wajah
Inspeksi : bentuk brachiochepalus, rambut hitam,
distribusi merata, lesi (-), tidak ada kelumpuhan otot-
otot facialis.
Palpasi : masa (-), Oedem (-).
b. Mata
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, oedem palpebra
(-/-), peradangan (-/-), luka (-/-), bulu mata tidak
rontok, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
pupil kiri 2mm, kanan 2mm(isokor), gangguan penglihatan
(-/-)
c. Hidung
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, pembengkakan (-),
oedem (-), polip (-), perdarahan (-), pernafasan cuping
hidung (+), terpasang O2 ETT 8 lpm VTP aktif dan
terpasang NGT.
d. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi dan palpasi : mukosa bibir lembab, lesi (-),
perdarahan (-), gangguan menelan (-), klien belum bisa
bicara, anemis (+)
5
e. Telinga
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, lesi -/-,
peradangan -/-, kotoran dalam telinga -/-, perdarahan
-/-,gangguan pendengaran (sulit dievaluasi)
f. Leher
Inspeksi dan Palpasi : bentuk leher simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran tiroid (-),
kaku kuduk (sulit dievaluasi).
g. Dada
Inspeksi : bentuk thorak normal chest, retraksi
intercostae (+), retraksi (+) subcostal minimal, pola
nafas takipnea.
Palpasi : Taktil fremitus (sulit dievaluasi),
masa/benjolan (-).
Perkusi : sonor + +
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi + +
- - + +
wheezing - - , suara ucapan (sulit dievaluasi).
- -
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis ICS 5 Mid Clavikula Sinistra.
Palpasi : pulsasi teraba lemah
Perkusi : Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi : BJ I tunggal, BJ II tunggal, BJ III (-)
i. Punggung
Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang belakang normal,
masa (-), oedem (-).
j. Mammae dan Axilla
Inspeksi dan palpasi : masa (-)
k. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, masa (-), scar (-), lesi (-)
asites (-).
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)
Perkusi : timpani
l. Genetalia
Inspeksi : lesi (-), eritema (-), peradangan (-).
m. Anus
Inspeksi : perdarahan (-) benjolan (-)
n. Ektremitas
Kekuatan otot 3 3 , oedem - - , abrasi - -
3 3 - - - -
6
terpasang IVFD di kaki sebelah kanan CN 7,5% kec. 6cc/jam
dan tangan kiri dobutamin 1:1000 kec.2,4cc/jam.
o. Integumen
Inspeksi dan palpasi : warna coklat kemerahan, ikterik
(-), akral dingin, sianosis (+), CRT 3 detik, turgor
kulit < 2 detik, lesi (-), tekstur halus, oedem (-),
memar (-), pruritus (-), ptekie (-).
p. Kuku
Inspeksi dan palpasi : bentuk kurva konvek, tipis, pucat,
panjang, bersih.
q. Reflek
Menghisap : (-) Menggenggam : (+)
Menoleh : (-) Babinski : (+)
g. DATA PENUNJANG
Tanggal 19 05 2013
a. Laboratorium
7
Jenis Hasil Normal
PC O2 26,6 mmHg 35 45
Elektrolit Serum
Elektrolit
Hematologi
LED 40 mm/jam
Hitung Jenis
Hitung Jenis h.
Transfusi PRC 1 6 cc
PRC 8 cc
PRC 10 cc
9
Pemberian ASI lewat NGT 12x20cc/hari (05.00 14.00) dan
8x3cc (14.00 05.00 puasa)
Pemeriksaan penunjang
Foto rotgen : pneumonia dextra
10
2. DS : - Streptokokus ganggguan
DO : pneumonia pertukaran gas
- RR: 62x/menit
Mengisi alveoli
(takipnea)
bersama
- N: 156x/menit
leukosit,
- Nafas cepat, dangkal
eritrosit
- Pernafasan cuping
Reaksi radang
hidung (+)
pada saluran
- Retraksi dinding
nafas dan
dada(+)
parenkim paru
-O2 via ETT 8 lpm
- Hasil BGA Meluas keseluruh
pH: 7.10 (asidosis lobus
metabolic)
pekak ronchi
pCO2: 26,6
Peningkatan
mmHg
cairan alveolus
pO2 : 165,4
mmHg ganggguan
HCO3 :8,3 mmol pertukaran gas
hipotermia
11
4. DS :- Anemia Ketidakefektifa
DO :- S:360C defisiensi Fe n perfusi
- N:150x/menit jaringan
Penurunan kadar
- RR:62x/menit
perifer
- Akral dingin Hb dan sel darah
- Sianosis (+)
merah
- Kuku pucat
- Hb :5,40 g/dl
Penurunan
(N:13,4-17,7)
distribusi O2
- Eritrosit:1,84
keseluruh tubuh
106/l (N:4,0-5,5)
- Hematokrit:17,40 %
Ketidakefektifan
(N:40-47)
perfusi jaringan
- Trombosit:397 10-
perifer
3
/L (N:142-424)
Defisiensi
protein dan
kalori.
Keadaan umum
lemah
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
6. DS : - Streptokokus Kp sepsis
DO : pneumonia
- S= 35 C
Mengisi alveoli
- N : 156x/menit
12
- WBC :41,60 103/l bersama
(N: 4,3-10,3)
leukosit,
- CRP kuantitatif:
eritrosit
0,84 mg/dl (N:<0,3)
- neutrofil : 13,0%
Reaksi radang
(N:51-67)
- limfosit : 67,0% pada saluran
(N:25-33) nafas dan
- monosit 9,0% (N:2-5)
parenkim paru
Meluas keseluruh
lobus
sepsis
7. DS: - Orang tua merasa Proses penyakit Ansietas
cemas karena klien baru keluarga
Informasi kurang
pertama kali MRS dan
Cemas
belum pernah menderita
penyakit sebelumnya
DO:- Gelisah (+)
-sering bertanya
tentang penyakit klien
13
III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An. R
Usia : 2 bulan
No.RM : 1315141
14
IV. INTERVENSI
Nama : An. R
Usia : 2 bulan
No.RM : 1315141