Anexo II DECLARAO DE PESSOA COM DEFICINCIA

REQUERIMENTO DE VAGA POR COTA DE PESSOA COM DEFICINCIA (PCD)

O(A) candidato(a) ________________________________________________, portador do

n. CPF ________________________, que concorre ao Edital ___/2010 do Concurso Pblico vem requerer vaga
especial como PESSOA COM DEFICINCIA.
Nessa ocasio, o(a) referido candidato(a) apresentou o LAUDO MDICO com a respectiva Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID), no qual constam os seguintes dados:
Tipo de deficincia que portador:__________________________________________.
Cdigo correspondente da (CID):___________________________________________.
Nome e CRM do mdico responsvel pelo laudo:__________________________________________.
OBSERVAO: No sero considerados como deficincia os distrbios de acuidade visual passveis de correo
simples, tais como miopia, astigmatismo, estrabismo e congneres.
Ao assinar este requerimento, o (a) candidato(a) declara sua expressa concordncia em relao ao
enquadramento de sua situao, nos termos do Decreto n.5.296, de 2 de dezembro de 2004, publicado no Dirio
Oficial da Unio, de 03 de dezembro de 2004, sujeitando-se perda dos direitos requeridos em caso de no-
homologao de sua situao por ocasio da realizao da percia mdica.
REQUERIMENTO DE PROVA E/OU DE TRATAMENTO ESPECIAL

Ser necessrio prova especial e/ou tratamento especial? No Sim marque o tipo de tratamento
especial

1. Necessidades fsicas:
( ) Necessidade de amamentao (candidata que tiver necessidade de amamentar seu beb)
( ) Sala trrea (dificuldade para locomoo)
( ) Sala individual (candidato com doena contagiosa/outras)
( ) Mesa para cadeira de rodas
( ) Apoio para perna
1.1. Auxlio para preenchimento (dificuldade/impossibilidade de escrever)
( ) da Grade de respostas da prova objetiva
2. Necessidade visuais (deficiente visual ou com pessoa de baixa viso)
( ) Auxlio na leitura da prova (ledor)
( ) Prova ampliada (fonte entre 14 e 16)
3. Necessidades auditivas (perda total ou parcial da audio)
( ) Intrprete de LIBRAS (Lngua Brasileira de Sinais)

N da inscrio: _________________________________________________________________________
Cargo da inscrio: _________________________________________________________________________

Canoas-RS, _______de _______________________ de 2010.

__________________________________________
Assinatura do candidato (a)

ATENO: ESTE FORMULRIO DEVER SER IMPRESSO E ENVIADO JUNTAMENTE COM O ATESTADO
MDICO, CONFORME PREVISTO NO EDITAL.