Ligamentoplastie du LCA : les techniques

actuelles : DIDT, KJ, DT4 TLS, Macintosh

au fascia Lata, tendon quadricipital, double
faisceau, Lemaire, rupture partielle,
navigation, allogreffe
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La rparation du ligament crois antrieur du genou est lune des interventions les plus
pratiqus en chirurgie du sport. Laugmentation de lactivit sportive des Franais ces 30
dernires annes, majore lexposition aux traumatismes et notamment du genou. La frquence
des lsions du LCA aux Etats-Unis est de 250 000 LCA par an. En France, 35000 ruptures du
LCA ont t opres en 2007. La frquence des ruptures du LCA varie selon les pays de 70
85 ruptures du LCA pour 100 000 habitants. De nombreuses techniques chirurgicales sont
possibles pour rparer le ligament crois antrieur. Depuis une vingtaine d'annes, du fait
d'une meilleure connaissance smiologique des laxits du genou, les chirurgiens orthopdistes
ont amlior leur technique de chirurgie ligamentaire.

Actuellement, la majorit des chirurgiens utilise le tendon rotulien ou les tendons ischio-
jambiers. Mais dautres greffes sont utilises : le fascia-lata, les tendons ischio-jambiers en
greffe courte, le tendon quadricipital et les allogreffes. La meilleure connaissance de
lanatomie du LCA a permis de dvelopper des techniques de rparation double faisceaux
mais aussi unifasciculaire pour les ruptures partielles du faisceau antromdial et
postrolatral. Enfin, la chirurgie assiste par ordinateur est une aide technique la
ligamentoplastie.
Nous allons aborder successivement les diffrentes techniques chirurgicales actuelles de
ligamentoplastie.

Introduction :

Les premires rparations ligamentaires par suture directe du ligament crois rompu ont
montr un taux dchec proche de 100%. Le ligament crois antrieur est le seul ligament de
lorganisme totalement intra articulaire, il est peu vascularis ceci explique en partie les
checs de ces rparations. Il reste encore quelques indications de rparation directe dans les
lsions du LCA par arrachement des pines tibiales avec fragment osseux, pour qui une
rparation chirurgicale prcoce donne de bons rsultats.
Cest rsultats ont pouss les chirurgiens trouver des techniques de rparation ligamentaire
par greffe tendineuse. De trs nombreuses techniques ont vu le jour et leurs indications
respectives se sont progressivement prcises.
Depuis une vingtaine d'annes, du fait d'une meilleure connaissance smiologique des laxits
du genou, les chirurgiens orthopdistes ont amlior leur technique de chirurgie ligamentaire.
Dabord ciel ouvert, la chirurgie ligamentaire est devenue tout arthroscopique permettant un
meilleur contrle du positionnement de la greffe et le traitement plus efficace des lsions
mniscales ou cartilagineuses associes. En 2006, selon les chiffres de lHAS, 34 550
ligamentoplasties taient ralises en France, 15% taient encore ralises ciel ouvert. Au
dbut de la chirurgie ligamentaire, la majorit des chirurgiens utilisait le tendon rotulien. Puis
dautres greffes ont t utilises : le fascia-lata, les tendons ischio-jambiers, le tendon
quadricipital et les allogreffes. La meilleure connaissance de lanatomie du LCA a permis de
dvelopper des techniques de rparation double faisceaux mais aussi unifasciculaire pour les
ruptures partielles du faisceau antromdial et postrolatral.
Enfin, la chirurgie assiste par ordinateur est une aide technique la ligamentoplastie.
Nous allons aborder, les diffrentes techniques chirurgicales actuelles de ligamentoplastie.

1) La technique de Macintosh avec plastie mixte intra et extra-articulaire au fascia lata

selon Macintosh modifie par Jaeger.
Le fascia lata peut tre utilis comme greffe de ligamentoplastie mais il faut prlever une
bandelette large pour quelle soit suffisamment rsistante (Fig.1). L'volution des techniques
opratoires, en particulier l'arthroscopie, a permis de rduire l'agressivit relative de la
technique de Mac Intosh au fascia lata. Seule la zone de prlvement de la future greffe
ligamentaire ncessite un abord conventionnel " ciel ouvert".

Fig. 1 : zone de prlvement de la Fig. 2 : Tubulisation de la bandelette

bandelette de fascia lata de fascia lata

Le patient est install en dcubitus dorsal le genou en flexion environ 70. Dans un premier
temps, une arthroscopie du genou permet de faire le bilan lsionnel du genou : vacuation de
lhmarthrose, examen des mnisques la recherche dune rupture ou dune dsinsertion,
examen du cartilage articulaire. Puis on prlve la greffe la face externe de la cuisse et du
genou par une incision cutane longitudinale dune longueur de 10 15 cm de hauteur.
Incision du fascia lata, le transplant doit avoir 4 cm de largeur sa partie proximale et 1 cm
sa partie distale sur le tubercule de Gerdy sur lequel il reste insr. La bandelette de fascia lata
prleve est tubulise (Fig. 2). Prparation du tunnel fmoral : le point de pntration est
repr 1 cm en arrire du LLE au niveau de petits vaisseaux priosts avec lutilisation de
mche de diamtre diffrent jusqu 6 mm. Le point de sortie correspond la surface
postrieure dinsertion condylienne du LCA. Puis on prpare le tunnel tibial laide dun
viseur spcifique: le point de sortie dans le genou se fait la hauteur du pied du LCA natif. Le
transplant est alors pass grce un fil tracteur dans le tunnel fmoral puis travers le tunnel
tibial. Puis on fixe la greffe dans le tunnel tibial par mise en place dune vis rsorbable
dinterfrence et agrafage du transplant sur la tubrosit tibiale interne. Enfin mise en place
dune vis dinterfrence dans le tunnel fmoral (Fig. 3)
 Fig. 3 : passage de la greffe travers
les tunnels et fixation par vis.

La rducation post opratoire permet un premier lev avec appui le lendemain de

l'intervention avec un kinsithrapeute, utilisation d'une attelle de Zimmer pour assurer les
premiers pas et le verrouillage.
De la premire la fin de la 6me semaine, en centre de rducation ou bien
domicile, travail des mobilits, en actif et passif, dabord l'extension, puis de la flexion.
Glaage, Massages doux drainants. Travail du verrouillage actif, marche avec puis sans canne.
Balnothrapie, marche en piscine, ds la cicatrisation acquise.
De la 6me semaine au 3me mois : renforcement en chane musculaire ferme, marche, le vlo
d'entranement, la natation : battements de pieds, dbut du travail en chane ouverte, sans
rsistance puis en rsistance faible.
Du 3me 6me mois : reprise du travail en chane musculaire ouverte, reprise des sports axs,
travail des appuis en sance de rducation. Aprs le 5me mois, reprise des activits en
individuel
Aprs 6 mois : reprise de sport collectif de pivot / contact, reprise libre pour tous les sports

2) Ligamentoplastie os-tendon-os, Technique kenneth-Jones (KJ).

Le principe de lopration est de rparer le ligament crois antrieur (LCA) rompu par une
autogreffe os tendon os prleve sur le tendon rotulien. Lintervention est ralise sous
anesthsie locorgionale ou gnrale avec un garrot pneumatique la racine du membre.
Incision de 5 8 cm sur le devant du genou. Prlvement du 1/3 central du tendon rotulien,
avec une baguette osseuse chaque extrmit (Fig. 4). Prparation et calibrage de la greffe : il
faut que la greffe mesure environ 10 cm de long et 9 10 mm de diamtre. Forage des tunnels
sous contrle arthroscopique laide de deux viseurs spcifiques. Les diamtres des tunnels
osseux sont de 9 et 10 mm pour permettre le passage de la greffe au niveau du tibia et du
fmur. Positionnement de la greffe, sous contrle arthroscopique, avec fixation de la greffe
par deux vis rsorbables ou mtalliques (titane). Contrle sous arthroscopie du bon
positionnement de la greffe et de labsence de conflit dans lchancrure.
Fig. 4 : Prlvement de la baguette osseuse os-tendon-os du kenneth-jones

Les soins post-operatoires : la douleur postopratoire est contrle par une anesthsie
locorgionale (bloc crural), ralise par lanesthsiste et/ou par des mdications analgsiques
et anti-inflammatoires. La rducation est entreprise ds le lendemain de lintervention (lever
et marche avec attelle type Zimmer et cannes anglaises, rveil musculaire et mobilisation de la
rotule) Travail de rcupration de lextension complte, mobilisation douce en flexion et
rveil musculaire des muscles de la cuisse.
La rducation est entreprise par un kinsithrapeute
Fig. 5 : Passage de la greffe et fixation par vis

aprs la sortie de la clinique au rythme moduler en fonction de lvolution, allant de 3 5

sances de rducation par semaine. (Rducation en ville ou en centre). Arrt de lattelle et
des cannes anglaises vers la 4me semaine postopratoire, aprs contrle du verrouillage actif
par le quadriceps. Marche normale et reprise de lactivit professionnelle possible partir de
la 6/8me semaine postopratoire, moduler en fonction de la profession (reprise plus tardive
pour un travail de force). La reprise du sport : natation (crawl, dos) partir du 2me mois
postopratoire, vlo partir du 2me mois postopratoire, footing lger avec accentuation
progressive des efforts en ligne, partir du 4me mois postopratoire (terrain plat). Reprise de
lentranement des sports en pivot, partir du 6me mois postopratoire. Reprise progressive de
la comptition partir du 8me mois postopratoire. Ce plan de reprise du sport correspond
une volution normale dans la grande majorit des cas. Les objectifs de rcupration
constituent des points de repres moduler en fonction de lvolution de chaque cas.

3) Chirurgie de la rupture du ligament crois antrieur : ligamentoplastie du LCA par la

technique DIDT. (Tendons droit-interne et demi-tendineux)

http://youtu.be/Wq-cKFJu8Dc

Lobjectif de cette opration est de raliser une reconstruction anatomique du LCA, en

utilisant une autogreffe (tendon du patient) sous contrle arthroscopique. La greffe du LCA
est une autogreffe au DIDT (droit interne et demi tendineux).
Fig. 6 : Prparation de la greffe DIDT en 4 brins.

Les tendons droit interne et demi tendineux sont fins (3 4mm de diamtre) et long (environ
25 cm). Ils sont la terminaison de deux muscles ischio-jambiers se terminant sur la patte doie,
ils sont palpables la face interne de la jambe. Lintervention chirurgicale se ralise
totalement sous arthroscopie.
Le prlvement du DIDT seffectue par une courte incision de 2 cm environ la face interne
du tibia, prlvement par un stripper du tendon droit-interne et demi-tendineux (en
totalit). Ces deux tendons sont fins mais trs rsistants. Ils sont plis en deux pour obtenir
une greffe de LCA de 4 faisceaux ou 4 brins dont le diamtre en moyenne est de 7 9 mm, la
longueur moyenne est de 12cm (Fig. 6). Larthroscopie est ralise par deux petites incisions
de 5 mm de part et dautre de la rotule, elles permettent de passer la camra et les instruments
pour raliser la ligamentoplastie. Le premier temps opratoire est lexploration du genou:
tape indispensable de la chirurgie, elle permet de raliser un bilan lsionnel complet des
lments nobles du genou (mnisques, cartilages, autres ligaments ) On traite si ncessaire
ces lsions priphriques puis on ralise la ligamentoplastie du LCA. Les tunnels osseux sont
percs dans le tibia et le fmur afin de placer la greffe (DIDT) lintrieur du genou, au
niveau de lancien ligament. On utilise des viseurs spcifiques sous arthroscopie, avec mise en
place de broches guides qui guideront la mche

Fig. 7 : aspect de la greffe DIDT sous arthroscopie

pour raliser le forage. La greffe est passe de bas en haut dans les deux tunnels par un fil
tracteur. Elle va prendre la place exacte de lancien ligament (Fig. 7).
La fixation de la greffe est la dernire tape de lopration et probablement la plus importante
car elle permet de caler la greffe (fixation primaire) jusqu' la cicatrisation et lintgration
biologique de celle ci los (fixation secondaire biologique). Il existe diffrents procds : vis
dinterfrence, endobouton, agrafes ou broches. Lobjectif tant davoir une excellente tenue
primaire, le chirurgien utilisera le matriel le mieux adapt chaque genou.

Ds le lendemain, la reprise de la marche en appui complet est possible. Une attelle de

protection simple et lutilisation de deux cannes est souhaitable, non systmatique. La
rducation est dbute ds le premier jour. Enfin un sjour en centre spcialis de
rducation nest pas obligatoire mais parfois souhaitable.
Un arrt de travail variable, de 2 mois en moyenne est habituel. La reprise dun sport de pivot
nest pas possible avant 6 mois.
Le prlvement tendineux laisse un corps musculaire orphelin qui va vraisemblablement
adhrer sa gaine. Pendant cette phase, le corps musculaire est fragile et trop sollicit, il peut
tre responsable de phnomnes douloureux de type claquage . Il ne sagit pas dune
rupture du tendon (prlvement en totalit) mais plutt dune libration dadhrence
cicatricielle.

4) Technique au tendon quadricipital

Le principe de cette technique est le mme que le KJ ou DIDT, seul le type de greffe change.
La rparation du ligament crois par le tendon quadricipital est rarement utilise de premire
intention bien que possible. Le plus souvent, il sagit de rintervention pour chec ou re-
rupture dune ligamentoplastie. Le prlvement de la greffe est ralis par une incision de 6
8 cm verticale sus-rotulienne ou par deux courtes incisions horizontale, lune sus-rotulienne et
lautre 8 cm au dessus. Il faut prendre un pav osseux rotulien et ne pas prlever le tendon
crural afin de ne pas fragiliser le tendon quadricipital. Lintervention est ensuite ralise sous
arthroscopie de faon classique et la greffe est fixe par les vis, agrafe ou broches.
La rducation nest pas spcifique mais est proche de celle dune ligamentoplastie de type
KJ.

5) Technique avec allogreffe

Lutilisation dallogreffe (greffe de banque dorgane) nest pas autorise en France. Quelques
quipes franaises ont ralis des ligamentoplasties de reprise utilisant des allogreffes de type
tendon tibial postrieur ou tendon dachille. Il ny a pas de spcificit technique li aux
allogreffes. La seule diffrence est labsence de prlvement avec des suites immdiates plus
simples et aucune morbidit lie la prise de greffe. En revanche, lintgration de la greffe est
plus longue, cela ncessite de rallonger les dlais de reprise sportive. Aux Etats Unis, une
grande majorit des ligamentoplasties de premire intention sont ralises avec des
allogreffes.

6) Technique TLS : ligamentoplastie du ligament croise antrieur (LCA) selon la

technique DIDT TLS ou DT4 TLS

http://www.youtube.com/watch?v=g9i2xG1RAew

Lobjectif de cette opration est de raliser une reconstruction anatomique du LCA, en

utilisant une autogreffe (tendon du patient) sous contrle arthroscopique. Le principe de TLS
est dutiliser un seul tendon ischio-jambier en greffe courte (conomie de greffe). Le tendon
demi tendineux est lun des deux tendons ischio-jambiers (DIDT). Il est fin (3 4 mm de
diamtre) et long (environ 25 cm). Il est la terminaison du muscle demi-tendineux qui se
termine sur la patte doie. Le prlvement de la greffe est ralis par une courte incision
presque horizontale de 2 cm la face interne du tibia, on prlve uniquement le tendon demi-
tendineux sur toute sa longueur avec un stripper. Il est pli en quatre pour obtenir une greffe
de LCA de 4 faisceaux ou 4 brins dont le diamtre varie de 7 9 mm. Cest une greffe courte
de 50 mm de longueur de moyenne (Fig.8). Aux deux extrmits de la greffe sont passes
deux bandelettes textile permettant la fixation de la greffe dans les tunnels. On utilise une
table de traction pour raliser une prtention de la greffe 500 Newtons (Fig. 9).

Fig. 8 : Greffe courte systme TLS 4 brins.

Fig. 9 : Table de traction pour raliser la prtension de le greffe DT4 TLS

Lintervention est ralise sous arthroscopie : deux petites incisions de 5 mm de part et dautre
de la rotule permettent de passer la camra et les instruments pour raliser la ligamentoplastie.
La prparation de lchancrure permet le nettoyage de la face axiale du condyle latral et de
bien visualiser la rgion over the top afin de dlimiter le cadran 9-12h pour un genou droit
et 12-15h pour un genou gauche. Le tunnel fmoral est perc sous contrle arthroscopique de
dehors en dedans avec un viseur fmoral spcifique. Le genou est 90 de flexion. La
tunnelisation sur broche au diamtre 4,5 mm est ralise l'aide du foret 4,5 mm. La logette
fmorale est alors creuse laide dune tarire ailettes spcifiques. L'arthroscope vient
contrler le creusement rtrograde manuel. Le tunnel tibial est ralis selon le mme principe.
Des fils tracteurs sont passs de dehors en dedans dans les tunnels fmoraux et tibiaux. La
greffe est ensuite tracte sur ses bandelettes et vient se positionner automatiquement dans la
logette fmorale et tibiale. La greffe est fixe par deux vis mtalliques titanes.

Fig. 10 : fixation de la greffe par deux vis mtalliques

La rducation est entreprise ds le lendemain de l'intervention sans limitation particulire. Si

l'intervention s'est droule sans complication technique, les performances mcaniques du
montage par systme TLS permettent d'autoriser la reprise immdiate de l'appui complet sur
le membre opr, sans attelle selon les capacits du patient. Les ischio-jambiers peuvent tre
travaills en statique pur sans rsistance.
Du 3me au 30 me jour post-opratoire : la rducation est poursuivie en ville ou en centre :
mobilisation de 0 90 active en chane ferme, travail en co-contraction quadriceps et
ischio-jambiers, les cannes peuvent tre abandonnes au bout de 8 15 jours selon les
patients. Le renforcement du quadriceps, avec des poids en bout de pied ou sur la tubrosit
antrieure du tibia, en isomtrique et dynamique est interdit.
Du 2me et 3me mois post-opratoire : la marche est libre. Il faut alors lutter contre le
flessum. La flexion est rcupre progressivement jusqu 130-135 en 4 6 semaines, sans
forcer. Un travail en chane ferme dynamique et proprioceptif est commenc.
Aprs 3 mois : le travail en chane ferme est poursuivi, par exemple par la pratique du vlo,
de la natation (crawl), du pr-footing. Un travail en chane ouverte du quadriceps avec charge
proximale (2 4 kg) est possible partir du dbut du 4me mois.
Au del de 8 mois, le patient pourra reprendre les sports de pivot entranement.
La comptition sera reprise aprs 9 mois.

6) Ligamentoplastie double faisceau ou tnodse du facia lata associe

Des tudes dynamiques en laboratoire ont montr que la reconstruction monofaisceau du LCA
ntait pas en mesure de corriger la laxit rotatoire cre par la section du LCA. La rparation
isole du ligament crois antrieur permet elle de contrler la laxit rotatoire et le ressaut ?
Il existe deux solutions thrapeutiques pour limiter la laxit rotatoire induite par la rupture du
LCA : la tnodse du fascia lata TFL ou (Lemaire) associe la reconstruction intra-
articulaire du LCA et la plastie double faisceau qui cherche reproduire lanatomie normale
du LCA.
La tnodse latrale du fascia lata diminue le ressaut rotatoire en contrlant la rotation
interne du plateau latral. Cela diminue la laxit du compartiment latral et protge le
transplant pendant la phase de ligamentisation . Les rsultats montrent un meilleur contrle
du ressaut rotatoire dans les plasties du LCA associes au TFL.

La plastie double faisceau tente de reproduire lanatomie fonctionnelle du ligament crois

antrieur qui comporte deux faisceaux antro-mdial et postro latral. (Fig. 11). Le faisceau
antro-mdial est tendu pendant tout le mouvement dextension vers la flexion. Le faisceau
postro latral se dtend en cours de flexion, de plus son orientation oblique davant en arrire
et de dedans en dehors lui confre un rle dans le contrle de la rotation interne du tibia sous
le fmur. En reproduisant ces deux faisceaux, la plastie 2 faisceaux vise donc amliorer le
contrle de la laxit non seulement antrieure mais galement rotatoire. Elle utilise
habituellement (pour des raisons de facilit technique) les tendons ischio-jambiers mais
parfois le tendon rotulien ou quadricipital. Aux Etats-Unis, une grande majorit des
ligamentoplasties double faisceau sont ralises avec des allogreffes. Les tudes
biomcaniques exprimentales ont montr un bnfice potentiel lutilisation de cette plastie
mais les premires sries cliniques comparatives ne montrent pas de diffrence significative
avec la plastie mono faisceau classique.

Fig. 11 : Ligamentoplastie double faisceau

7) Ligamentoplastie unifasciculaire pour les ruptures partielles du LCA

La rupture isole du ligament crois antrieur (LCA) est la lsion ligamentaire la plus
frquente du genou. Cette rupture est complte ou partielle. Le diagnostic clinique dune
rupture complte du LCA est bien codifi ainsi que laspect radiologique. En revanche, la
description clinique dune rupture partielle du LCA est plus difficile, ainsi que laspect
radiologique et le traitement. Le LCA comporte deux faisceaux principaux : l'antro-mdial
(AM) et le postro-latral (PL). Ils ont tous les deux un rle important dans le verrouillage du
genou. Le faisceau AM est dit isomtrique , c'est--dire quil reste tendu que le genou soit
en extension ou en flexion, il est utile au contrle de la translation antrieure du tibia sous le
fmur, le genou en flexion ou en extension. Le faisceau postro-latral, est moins
isomtrique cest--dire quil est tendu en extension mais dtendu en flexion, il est utile au
contrle de la translation antrieure du tibia sous le fmur, le genou en extension. Son
orientation oblique permet un meilleur contrle des rotations.
La position du genou au moment du traumatisme pourrait expliquer une lsion prfrentielle
de l'un des deux faisceaux. Thoriquement, une rupture du faisceau AM devrait aboutir une
laxit en flexion, un genou stable en extension et l'absence d'anomalie clinique de rotation.

Fig. 12 : Rupture partielle du faisceau antro-mdial

La rupture isole du faisceau PL devrait thoriquement aboutir une laxit antrieure en

extension, une augmentation des rotations interne et externe en extension.
Le diagnostic IRM reste encore difficile faire. Les coupes habituelles dIRM standard
n'analysent pas bien la structure oblique des deux faisceaux. L'intrt des IRM 3D (3
dimensions) pour une meilleure identification des deux faisceaux est trs utile.
En cas de diagnostic de rupture partielle du LCA, un traitement conservateur peut tre
propos. Il est variable associant l'utilisation dune attelle, de la rducation, du renforcement
musculaire. Le dlai admis de reprise sportive est de trois mois. Le port d'une attelle n'a pas
prouv son efficacit sur la prvention de l'volution vers une rupture complte la reprise
des activits sportives.
Dans le cas dune dcision chirurgicale, le premier temps arthroscopique permet danalyser la
lsion du LCA. Si la rupture est finalement complte ou non fonctionnelle, un traitement
chirurgical de ligamentoplastie classique est ralis. Si la rupture est partielle, la
reconstruction slective dun des deux faisceaux (AM/PL) rompus est ralise. La technique
chirurgicale des rparations

Fig. 12 : rparation partielle du faisceau antro-mdial.

partielles du ligament crois antrieure est difficile. Elle ncessite une parfaite connaissance
de lanatomie ligamentaire (position du faisceau antro-mdial ou postro-latral) et une
maitrise de la technique chirurgicale. Le taux de rparation des ruptures partielles du LCA
varie de 15 25 % selon les quipes. Le plus souvent, une greffe au DIDT est utilise (2
tendons). La technique de greffe courte utilisant uniquement un ischiojambier semble tre
plus anatomique pour ces ruptures partielles. Il faut utiliser dans ce cas le demi tendineux
pour le faisceau AM et le droit interne pour le faisceau PL. Quelques quipes utilisent le
tendon rotulien pour ces ruptures partielles.

8) Ligamentoplastie du genou assiste par ordinateur

Les dbuts de la ligamentoplastie du genou assiste par ordinateur datent des annes 90. Les
checs de la ligamentoplasties le plus souvent lis aux mauvais positionnements des tunnels
ont pousses les quipes la chirurgie ligamentaire assiste par ordinateur. En chirurgie
conventionnelle arthroscopique, le bon positionnement des tunnels dans le genou dpend de
lexprience du chirurgien et des viseurs spcifique utilis. La plupart du temps, ces viseurs
sont utiliss de manire indpendante au niveau fmoral et tibial, en positionnant les tunnels
linsertion native du LCA. Le but de la chirurgie assiste par ordinateur est daider le
chirurgien positionner les deux tunnels en respectant lanatomie du genou et lisomtrie du
ligament (absence dallongement de la greffe en flexion/extension). La vise des deux tunnels
nest plus indpendante.
La technique assiste par ordinateur ncessite une camra binoculaire infrarouge, des
capteurs fixs sur le tibia et le fmur, des instruments spcifiques avec capteurs (palpeurs,
viseurs tibial et fmoral) La camra infrarouge situe et suit les capteurs dans l'espace.
Avant de raliser l'intervention, il faut raliser la calibration des instruments en les
positionnant devant la camra infrarouge qui pourra ainsi les reconnatre durant tout le
droulement de l'intervention. Puis les deux capteurs rigides fmoral et tibial sont fixs dans
le fmur et dans le tibia du patient. Ils vont tre suivis par la camra infrarouge qui localisera
donc l'emplacement respectif du fmur et du tibia durant l'intervention.
Le reprage des points anatomiques est ralis soit par reconstruction pralable du genou au
scanner 3D soit par la mthode de Bone Morphing (systme qui produit un modle en 3D de
l'articulation aprs avoir enregistr numriquement une srie de points la surface de l'os).
Par des mouvements de flexion/extension passive du genou et des manuvres de tiroir du
genou, l'ordinateur enregistre lanatomie dynamique du genou. A partir de toutes les donnes
numrises, on peut slectionner l'emplacement idal des tunnels osseux fmoraux et tibiaux
afin d'optimiser le placement intra-articulaire de la greffe et son isomtrie. Cette technique
peut tre utilise avec toutes les greffes et fixations qui existent et est ralis sous
arthroscopie.
Les diffrentes expriences tendent montrer que grce cette technique, nous amliorons le
placement de la greffe, en limitant les conflits avec lchancrure intercondylienne et les faces
axiales des condyles. Il y a galement une meilleure estimation de lisomtrie de la greffe.
En revanche, aucune tude na pu montrer une amlioration significative des rsultats des
ligamentoplasties assistes par ordinateur.

Discussion :

Actuellement en France, la majorit des ligamentoplasties est ralise selon la technique KJ

ou DIDT. Ces deux transplants ont une rsistance mcanique suprieure celle dun LCA
natif.
Le transplant os-tendon rotulien os a pour lui la fiabilit de la fixation os-os dans les tunnels,
mais par contre le risque de douleurs antrieures persistantes.
Le transplant aux ischio-jambiers a pour lui lesthtique de la cicatrice, des suites opratoires
habituellement plus simples mais une laxit rsiduelle en rgle plus importante.
Il ny a actuellement aucune recommandation sur le choix du transplant fonde sur des
considrations scientifiques. Des tudes rcentes avec mthodologie correcte permettent de
conclure que les rsultats sont superposables.
La fixation tendon-os pour les ischio-jambiers, constitue le point faible de cette technique, en
particulier au tibia. Une fixation corticale distale distance confre une grande rsistance
larrachement mais une grande lasticit mise en vidence sur les tests cycliques. Une fixation
proximale dans le tunnel (vis dinterfrence par exemple) diminue la longueur libre du
transplant et donc son lasticit. Il est ncessaire de cycler le transplant par 50 mouvements de
flexion extension pour se rapprocher de son allongement lastique dfinitif. Il est souhaitable
dutiliser au tibia une fixation mixte dans le tunnel (vis) et distale (agrafe ou rondelle) afin de
rigidifier le systme. Lintrt de la greffe courte et de la fixation TLS est davoir une plus
grande rsistance larrachement et une plus faible lasticit du montage. La mise en pr-
tension de la greffe TLS permet de ne pas faire le cyclage du genou car la greffe a dj sont
son allongement lastique dfinitif. La fixation est rigide par le blocage des bandelettes dans
les tunnels osseux par les vis en titane.

En ralit, chaque technique a ses avantages et inconvnients, toutes les tudes montrent des
rsultats quivalents. La cl du succs nest pas au choix du transplant mais au bon
positionnement de la greffe : 2/3 des checs de ligamentoplastie sont secondaires un
mauvais positionnement des tunnels. La mise en tension initiale et surtout la fixation primaire
stable et solide dans le temps est essentiel.

Conclusion :

Lvolution de la ligamentoplastie du genou a permis en 40 ans de modifier les indications et

les techniques de cette chirurgie ainsi que le choix des greffes. Ainsi, les rsultats se sont
nettement amliors bien quils restent encore imparfaits. De nombreuses techniques se sont
dveloppes mais quelques soient les greffes et technique utilises le positionnement correct
et la fixation solide du transplant sont les lments essentiels de la russite de la
ligamentoplastie. Lutilisation de la navigation permet damliorer ce positionnement.
Lutilisation dallogreffe (non autorise en France) limite la pathologie lie au prlvement.
La plastie double faisceau bien que suprieure dans les tudes biomcaniques
exprimentales ne montrent pas de diffrence significative avec la plastie mono faisceau
classique dans les tudes cliniques. Enfin, les meilleures connaissances de lanatomie du LCA
et les progrs de limagerie (IRM cube) ont permis de dvelopper des techniques de
rparations unifasciculaire anatomique du LCA.

http://www.chirurgiedusport.com/---ligamentoplastie-du-lca-les-techniques-
actuelles--didt-kj-dt4-tls-macintosh-au-fascia-lata-tendon-quadricipital-double-
faisceau-lemaire-rupture-partielle-navigation-allogreffe-f-4-c-2336-sc-16-a-
760193.html