HEPATITIS

Inflamacin del hgado caracterizada por una necrosis difusa o focal que afecta a todos los
cinos.

Las principales causas de hepatitis son los virus especficos de la hepatitis, el alcohol (v. cap.
40) y los frmacos (v. cap. 43). Causas menos frecuentes son otros virus (p. ej., mononucleosis
infecciosa, fiebre amarilla, citomegalovirus) y la leptospirosis. Las infecciones parasitarias
(como esquistosomiasis, paludismo, amebiasis) afectan al hgado, pero no causan una
verdadera hepatitis. Las infecciones y los abscesos pigenos tambin se consideran
generalmente problemas independientes. La afectacin del hgado en la tbc y otras
infiltraciones granulomatosas se denomina a veces hepatitis granulomatosa (v. cap. 45), pero
los rasgos clnicos, bioqumicos e histolgicos difieren de los de la hepatitis difusa.

Diversas infecciones sistmicas y otras enfermedades pueden producir pequeas reas de

necrosis e inflamacin del hgado. Esta hepatitis reactiva inespecfica origina anomalas
menores de la funcin heptica, pero suelen ser asintomticas. La inflamacin no infecciosa del
hgado y algunas infecciones hepticas se describen en sus secciones respectivas y se
resumen en la tabla 42-1.
 HEPATITIS VRICA AGUDA

Inflamacin difusa del hgado causada por virus hepatotrpicos especficos.

(V. tambin Infeccin neonatal por el virus de la hepatitis B en Infecciones neonatales, cap.
260.)

Este grupo de enfermedades frecuentes e importantes de distribucin mundial comparte rasgos

clnicos, bioqumicos y morfolgicos, pero tiene diferentes etiologas vricas.

Etiologa y caractersticas de los virus

Parecen ser responsables al menos seis virus especficos (tabla 42-2). Las infecciones
hepticas causadas por otros virus (p. ej., Epstein-Barr, fiebre amarilla, citomegalovirus) se
consideran trastornos distintos y generalmente no se denominan hepatitis vrica aguda.

El virus de la hepatitis A (VHA) es un picornavirus ARN de cadena nica. El antgeno del virus
slo se encuentra en el suero, las heces y el hgado durante la infeccin aguda. El anticuerpo
IgM aparece en los comienzos de la enfermedad, pero disminuye en varias semanas seguido
del desarrollo del anticuerpo IgG protector (anti-HA), que habitualmente persiste durante toda la
vida. As pues, el anticuerpo IgM es un marcador de la infeccin aguda, mientras que el
anticuerpo IgG indica simplemente una exposicin previa al VHA e inmunidad frente a la
infeccin recurrente. El VHA desaparece siempre tras la infeccin aguda; a diferencia de los
virus de las hepatitis B y C, el VHA no tiene un estado conocido de portador crnico y no
representa ningn papel en la produccin de hepatitis crnica o cirrosis.

El virus de la hepatitis B (VHB) es el agente etiolgico ms minuciosamente estudiado y

complejo. La partcula infecciosa de Dane consiste en un ncleo central (core) del virus ms
una envoltura superficial externa (nucleocpside). El core contiene ADN bicatenario circular y
ADN-polimerasa y se replica en el interior de los ncleos de los hepatocitos infectados. La
envoltura superficial se aade en el citoplasma y, por razones desconocidas, se produce con
gran exceso; puede detectarse en el suero por mtodos inmunolgicos como antgeno de
superficie del VHB (HBsAg), antes denominado antgeno Australia.

Existen al menos tres sistemas antgeno-anticuerpo distintos ntimamente relacionados con el

VHB:

1. El antgeno HBsAg est asociado con la envoltura superficial del virus; su presencia en el
suero suele ser la primera evidencia de una infeccin aguda por el VHB e implica la
infecciosidad de la sangre. (Varios subtipos del antgeno son de inters epidemiolgico, pero de
escasa importancia clnica.) El HBsAg aparece caractersticamente durante el perodo de
incubacin, en general 1 a 6 sem antes de que comience la afeccin clnica o bioqumica, y
desaparece durante la convalecencia. El correspondiente anticuerpo protector (anti-HBs)
aparece semanas o meses despus, tras la recuperacin clnica, y suele persistir toda la vida;
as pues, su deteccin indica una infeccin antigua por el VHB y una inmunidad relativa. Hasta
en un 10% de los Pacientes, el HBsAg persiste durante la infeccin aguda, y el anti-HBs no
aparece; estos Pacientes suelen desarrollar hepatitis crnica o convertirse en portadores
asintomticos del virus.

2. El antgeno del core (HBcAg) est asociado con el ncleo central del virus. Puede
encontrarse en las clulas hepticas infectadas, pero no es detectable en el suero excepto
mediante tcnicas especiales que fragmentan la partcula de Dane. El anticuerpo al HBcAg
(anti-Hbc) aparece generalmente al comienzo de la enfermedad clnica; posteriormente los
ttulos disminuyen gradualmente, habitualmente durante aos o toda la vida. Su presencia junto
al anti-HBs no tiene ms significacin que la de indicar una infeccin previa por el VHB. Se
encuentra tambin con regularidad en los portadores de HBsAg crnicos, que no organizan una
respuesta anti-HBs. En la infeccin crnica, el anti-HBc es principalmente de la clase IgG,
mientras que en la infeccin aguda predomina el anti-HBc de la clase IgM. A veces el anti-HBc
es el nico marcador de una infeccin por VHB reciente, lo que refleja la existencia de una
ventana entre la desaparicin del HBsAg y la aparicin del anti-HBs.

3. El antgeno e (HBeAg) parece ser un pptido derivado del core del virus. Slo se detecta en
sueros HBsAg-positivos y tiende a ser paralelo a la produccin de ADN-polimerasa. La
presencia de HbeAg refleja, por tanto, una replicacin vrica ms activa y est generalmente
asociado a una infecciosidad mayor de la sangre y a una probabilidad de progresin mayor a la
hepatopata crnica. Por el contrario, la presencia del anticuerpo correspondiente (anti-Hbe)
seala una infecciosidad relativamente ms baja y presagia generalmente un pronstico
benigno.

El virus de la hepatitis D (VHD), o agente delta, es un virus ARN defectuoso singular que slo
puede replicarse en presencia del VHB, nunca solo. Aparece en forma de coinfeccin con el
virus de la hepatitis B aguda o como una sobreinfeccin en la hepatitis B crnica establecida.
Los hepatocitos infectados contienen partculas delta revestidas de HBsAg. La prevalencia del
VHD tiene una amplia variabilidad geogrfica, con bolsas endmicas en varios pases. Los
drogadictos estn en un riesgo relativamente alto, pero el VHD (a diferencia del VHB) no se ha
difundido con amplitud en la comunidad homosexual. Clnicamente, la infeccin por el VHD se
manifiesta tpicamente por una hepatitis B aguda de gravedad inusitada (hasta un 50% de los
casos de hepatitis B fulminante se asocian con una coinfeccin por el VHD), una exacerbacin
aguda en portadores crnicos del VHB (sobreinfeccin) o un curso relativamente agresivo de la
hepatitis B crnica.
Se sabe actualmente que el virus de la hepatitis C (VHC) causa la mayora de los casos de la
que se denominaba antes hepatitis no A-no B (NANB). Este agente ARN monocatenario
anlogo a los flavivirus causa una gran mayora de las hepatitis NANB postransfusionales o
espordicas. Existen mltiples subtipos del VHC con secuencias de nucletidos (genotipos)
variados; estos subtipos varan geogrficamente y representan un papel en la virulencia de la
enfermedad. El VHC puede tambin modificar su patrn de nucletidos con el tiempo en una
persona infectada (cuasi especies); esta tendencia dificulta el desarrollo de vacunas.

La mayora de los casos de hepatitis C son subclnicos, incluso en el estado agudo. La

infeccin tiene una incidencia de cronicidad (alrededor de un 75%) muy superior a la de la
hepatitis B. Por ello, la hepatitis C se descubre a menudo por la deteccin fortuita del anti-VHC
en personas aparentemente sanas.

El virus de la hepatitis E (VHE) es un agente ARN responsable de brotes de hepatitis aguda

epidmica, transmitidos a menudo por el agua. Los brotes se han producido exclusivamente en
pases en vas de desarrollo. La infeccin puede ser grave, sobre todo en las mujeres
embarazadas, pero no se presenta cronicidad y no se conoce el estado de portador.

El virus de la hepatitis G (VHG) es un nuevo agente anlogo a los flavivirus que se ha

detectado en algunos casos de hepatitis no-A-E. El VHG se puede transmitir al parecer por la
sangre y puede ser responsable de algunos casos de hepatitis crnica. El papel del VHG y
otros agentes no identificados en casos de hepatitis inexplicada sigue siendo oscuro.

Epidemiologa

El VHA se propaga principalmente por contacto fecal-oral; tambin son infecciosas la sangre y
las secreciones. La eliminacin fecal del virus se produce durante el perodo de incubacin y
suele cesar unos pocos das despus del comienzo de los sntomas; por tanto, la infecciosidad
suele haber cesado ya al diagnosticar la hepatitis A. Se producen epidemias hdricas y
alimentarias, especialmente en pases subdesarrollados. A veces es responsable el hecho de
comer marisco crudo contaminado. Tambin son frecuentes los casos espordicos, que suelen
ser el resultado de contactos de unas personas con otras. La mayora de las infecciones son
subclnicas o no identificadas, y los estudios de poblacin del anti-HA han puesto de manifiesto
una exposicin notablemente generalizada que vara con la edad, el nivel socioeconmico, la
geografa y otros factores. En algunos pases han estado expuestos >75% de los adultos.

El VHB se transmite a menudo por va parenteral, tpicamente por sangre contaminada o sus
productos. La deteccin selectiva de rutina en la sangre del donante del HBsAg ha reducido
drsticamente la infeccin postransfusional por el VHB, pero la transmisin a travs de agujas
compartidas por drogadictos sigue siendo un problema importante. El riesgo aumenta en los
Pacientes con dilisis renal y en las unidades de oncologa, y para el personal del hospital en
contacto con sangre. La propagacin no parenteral se produce tanto entre personas
heterosexuales como en los compaeros varones homosexuales y en instituciones cerradas (p.
ej., las de deficientes mentales y las prisiones), y los modos de adquisicin son a menudo
desconocidos. El papel de la transmisin por picaduras de insectos es dudoso. Muchos casos
de hepatitis B aguda suceden espordicamente sin un origen conocido. Los estudios del anti-
HBs han demostrado que la infeccin no diagnosticada antes es frecuente, pero mucho menos
extendida que la del VHA.

Los portadores crnicos del VHB proporcionan un reservorio de infeccin universal. La

prevalencia vara segn diversos factores, incluida la geografa (p. ej., <0,5% en Norteamrica
y en Europa septentrional, >10% en algunas zonas del Lejano Oriente). La transmisin vertical
de la madre al lactante es en parte responsable, sobre todo all donde la prevalencia es alta (v.
Trastornos hepticos, cap. 251).

El VHB est asociado con un amplio espectro de hepatopatas, desde un estado de portador
subclnico a hepatitis aguda, hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Tiene
tambin una asociacin poco conocida con varios trastornos primariamente no hepticos, como
la poliarteritis nodosa y otras colagenopatas vasculares, la glomerulonefritis membranosa, la
crioglobulinemia mixta esencial y la acrodermatitis papulosa de la infancia. El papel patognico
del VHB en estos trastornos no est claro, pero en algunos Pacientes existe deposicin de
inmunocomplejos que contienen el antgeno vrico.

El VHC causa al menos un 80% de los casos de hepatitis postransfusional y una importante
proporcin de casos de hepatitis aguda espordica. Tambin est implicado en muchos casos
de hepatitis crnica, cirrosis criptognica y carcinoma hepatocelular no relacionado con el VHB.
La infeccin se adquiere con mucha frecuencia a travs de la sangre, sea por transfusin o por
uso de frmacos i.v. Puede haber transmisin sexual y vertical de la madre al lactante, pero, al
contrario que el VHB, es relativamente rara. Una pequea proporcin de personas
aparentemente sanas son portadoras crnicas de VHC y tienen a menudo una hepatitis crnica
subclnica o incluso una cirrosis. La prevalencia vara con la geografa y otros factores
epidemiolgicos, incluido el uso previo de drogas ilegales.

El VHC se asocia con crioglobulinemia mixta esencial, porfiria cutnea tarda (alrededor de un
60 a 80% de los Pacientes con porfiria tienen el VHC, pero slo unos pocos Pacientes con VHC
desarrollan porfiria) y quiz glomerulonefritis y otros trastornos inmunitarios; los mecanismos
son inciertos. Adems, hasta un 25% de los Pacientes con hepatopata alcohlica albergan
tambin el VHC. No estn claras las razones de esta inesperadamente frecuente asociacin,
porque el abuso simultneo de alcohol y drogas slo explica una parte de los casos. Es posible
que el VHC acte sinrgicamente exacerbando la lesin heptica inducida por el alcohol, y
viceversa.

El VHE es responsable de epidemias ocasionales de hepatitis aguda en reas

subdesarrolladas; estas epidemias parecen tener caractersticas similares a las del VHA.
Tambin hay casos espordicos, probablemente por medio de transmisin entrica. Algunos
casos espordicos de hepatitis aguda y crnica permanecen sin explicacin y estn sin duda
causados por el VHG u otros agentes no-A-E desconocidos.

La infeccin por el VHA tiene un perodo de incubacin aproximado de 2 a 6 sem; la infeccin

por el VHB, unas 6 a 25 sem, y la del VHC, alrededor de 3 a 16 sem. Se afectan individuos de
cualquier edad, aunque la infeccin por el VHA es ms frecuente en nios y adultos jvenes.

Anatoma patolgica

Independientemente del agente causal, todos los cinos hepticos estn afectados por
desaparicin irregular de clulas, necrosis hepatocelular acidoflica y un infiltrado de clulas
inflamatorias mononucleares. La evidencia histolgica de regeneracin existe incluso en los
casos incipientes. La trama de reticulina subyacente suele estar conservada, y se produce la
recuperacin histolgica completa a no ser que exista una necrosis extensa que abarque
cinos enteros. En la mayora de los casos la histopatologa es similar cualquiera que sea el
virus especfico; la hepatitis B se puede diagnosticar a veces por la presencia de hepatocitos
con aspecto de vidrio deslustrado (causada por citoplasma repleto de HBsAg) y mediante
tinciones inmunolgicas especiales de los componentes del virus. Sin embargo, estos hallazgos
son paradjicamente raros en la hepatitis B aguda y son mucho ms tpicos en la infeccin por
VHB crnica. La etiologa por el virus VHG se puede inferir a veces a partir de signos
morfolgicos poco perceptibles.

Sntomas y signos

La hepatitis vara desde una afeccin menor anloga a un resfriado hasta una insuficiencia
heptica fulminante y mortal, en funcin de la respuesta inmunitaria del Paciente y otros
factores virus-husped insuficientemente conocidos (v. Variantes de la hepatitis vrica aguda,
ms adelante).

La fase prodrmica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una manifestacin
temprana caracterstica es el rechazo del fumador hacia los cigarrillos), malestar, nuseas y
vmitos y a menudo fiebre. A veces se producen erupciones urticariformes y artralgias, sobre
todo en la infeccin por el VHB. Despus de 3 a 10 d, la orina se oscurece y aparece despus
ictericia (la fase ictrica). En este momento regresan caractersticamente los sntomas
sistmicos y el Paciente se siente mejor a pesar del agravamiento de la ictericia. Pueden
aparecer signos clnicos de colestasis. La ictericia suele ser mxima en 1 a 2 sem y despus
palidece durante una fase de recuperacin de 2 a 4 sem.

La exploracin fsica muestra un grado variable de ictericia. El hgado suele aumentar de

tamao y es a menudo doloroso a la presin, pero el borde sigue siendo blando y liso. Existe
una leve esplenomegalia en un 15 a 20% de los Pacientes. Los signos de hepatopata crnica
no se objetivan en los casos no complicados.

Datos de laboratorio

Las espectaculares elevaciones de las aminotransferasas son el signo caracterstico de la

enfermedad. Aparecen valores altos al principio de la fase prodrmica, son mximos antes de
que lo sea la ictericia y caen lentamente durante la fase de recuperacin. La AST y la ALT son
tpicamente de 500 a 2.000 UI/l, aunque la correlacin con la gravedad clnica es escasa. La
ALT est caractersticamente ms elevada que la AST, pero esto tiene slo un valor limitado en
la diferenciacin con la hepatitis alcohlica, en la cual es habitual lo contrario. La presencia de
bilirrubina en la orina suele preceder a la ictericia; su deteccin precoz es valiosa para el
diagnstico. El grado de hiperbilirrubinemia es variable y el fraccionamiento de la bilirrubina no
tiene inters clnico. La fosfatasa alcalina aumenta slo moderadamente, salvo si la colestasis
es intensa. Una prolongacin importante del tiempo de protrombina es infrecuente y presagia
una afectacin grave. El recuento de leucocitos suele estar en el lmite inferior de la normalidad
y una extensin de sangre muestra a menudo algunos linfocitos atpicos.

Diagnstico

La hepatitis imita en la fase prodrmica diversas afecciones seudogripales y es difcil de

diagnosticar. (Para abordar el diagnstico de la ictericia, v. cap. 38.) La hepatitis por frmacos o
txica se diferencia por los antecedentes. Un dolor farngeo, unas adenopatas difusas y una
linfocitosis atpica intensa en la fase prodrmica inclinan el diagnstico hacia la mononucleosis
infecciosa. La hepatitis alcohlica la sugieren los antecedentes de consumo de alcohol, un
comienzo ms gradual de los sntomas y la presencia de araas vasculares u otros signos de
hepatopata crnica. Adems, los valores de las aminotransferasas superan rara vez las 300
UI/l, incluso en los casos graves, y, a diferencia de lo que sucede en la hepatitis vrica, la AST
est tpicamente ms elevada que la ALT. Los tumores y la obstruccin extraheptica suelen
distinguirse con facilidad de la hepatitis, pero a veces son ms difciles de descartar. No suele
ser indispensable la biopsia heptica, pero debe tenerse en cuenta si el diagnstico es dudoso,
si la evolucin clnica es atpica o excesivamente prolongada, si hay araas vasculares, eritema
palmar u otros indicios de hepatopata crnica o si aparecen complicaciones (p. ej.,
encefalopata, retencin de lquidos).

La hepatitis A se diagnostica mediante la deteccin del anticuerpo IgM; como se seal antes,
el anticuerpo anti-HA IgG slo es un marcador de una exposicin remota y no indica una
infeccin por el VHA actual. La hepatitis B se diagnostica especficamente mediante la
identificacin del HBsAg en el suero, con o sin anti-HBc. El fracaso de la deteccin de HBsAg
no descarta del todo la hepatitis B, porque la antigenemia puede ser pasajera; en esos casos,
la presencia aislada de anti-Hbc IgM puede establecer el diagnstico.

El diagnstico de la hepatitis C se basa en la presencia del anticuerpo srico (anti-VHC), el cual

no es protector e implica infeccin activa. Las pruebas serolgicas de la primera generacin
eran a menudo falsamente positivas, pero las pruebas ms recientes de segunda y tercera
generacin son ms fiables. El anticuerpo anti-VHC aparece a menudo varias semanas
despus de la infeccin aguda, por lo que una prueba negativa no excluye una infeccin
reciente. Algunos laboratorios pueden detectar con gran sensibilidad y cuantificar el ARN-VHC,
pero este procedimiento no se ha difundido an con amplitud.

Pronstico
En general la hepatitis se resuelve espontneamente despus de 4 a 8 sem. Es menos seguro
un pronstico favorable en la infeccin por el VHB que por el VHA, sobre todo en los ancianos y
despus de una transfusin, cuando la mortalidad puede alcanzar un 10 a 15%. El curso de la
hepatitis C tiene una tendencia mayor a fluctuar, a veces con oscilaciones de los niveles de
aminotransferasas en forma de montaa rusa durante varios meses o aos.

Excepto en raros casos fulminantes, la hepatitis A se resuelve invariablemente, aunque a veces

existen recrudescencias tempranas; no se presenta, ni hepatopata crnica progresiva ni
cirrosis. La cronicidad se produce en un 5 a 10% de las infecciones por el VHB. Existe una
inflamacin persistente leve, hepatitis crnica plenamente desarrollada con eventual cirrosis y
un estado subclnico de portador crnico. La infeccin crnica por el VHB puede llevar
finalmente a un carcinoma hepatocelular (v. en Cncer heptico primario, cap. 47). La hepatitis
C tiene la mxima probabilidad de cronicidad, hasta en un 75 a 80%, aun cuando la afeccin
inicial (paradjicamente) suele parecer leve. La hepatitis crnica resultante es generalmente
benigna y subclnica, pero se desarrolla finalmente cirrosis en al menos un 20% de los
Pacientes; sta puede tardar dcadas en aparecer. El carcinoma hepatocelular representa un
riesgo en la cirrosis inducida por el VHC, aunque en los casos de infeccin crnica no cirrticos
los tumores se presentan slo excepcionalmente (a diferencia del caso de infeccin por el
VHB).

Profilaxis

La higiene personal contribuye a prevenir la propagacin del VHA. Es preciso manipular con
cuidado la sangre de los Pacientes con hepatitis aguda, y las heces de los Pacientes con
hepatitis A deben considerarse infecciosas. Aunque en tiempos pasados se insista demasiado
en el aislamiento de los Pacientes, tiene poco efecto en la prevencin del VHA y carece de
valor en la enfermedad por el VHB o el VHC. La infeccin postransfusional se minimiza
evitando transfusiones innecesarias, utilizando voluntarios en lugar de donantes retribuidos y
realizando una deteccin sistemtica de todos los donantes en busca de HBsAg y anti-VHC. La
deteccin selectiva est disponible casi universalmente y ha reducido de forma espectacular,
aunque no eliminado, las hepatitis B y C de origen yatrognico.

El valor de la profilaxis pasiva con preparados de g-globulina es objeto de discusin; la mayor

parte de la incertidumbre es subyacente a la variabilidad de los ttulos de anticuerpos. La
inmunoglobulina estndar, denominada antes globulina srica inmune, protege contra la
hepatitis A clnicamente manifiesta, y debe administrarse a todas las personas en contacto
domiciliar con los Pacientes en cuestin; se recomiendan generalmente 0,02 ml/kg i.m., pero
algunos expertos aconsejan 0,06 ml/kg (3 a 5 ml en los adultos). La globulina inmune se ha
administrado tambin tradicionalmente a los viajeros que planean una visita prolongada a reas
endmicas, aunque probablemente es una mejor eleccin la vacuna anti-VHA recientemente
disponible. La globulina inmune no es de una eficacia clara contra la hepatitis C. La globulina
inmune de la hepatitis B (GIHB) contiene ttulos de anticuerpos ms altos contra el VHB, pero
su elevado coste limita su uso. La GIHB (0,06 ml/kg i.m. a las 24 h y nuevamente 1 mes
despus) debe administrarse a las personas expuestas a pinchazos accidentales de agujas con
sangre HBsAg-positiva y quiz a las personas que mantienen contactos sexuales regulares con
los Pacientes de referencia agudos (0,06 ml/kg i.m. a las 2 sem del ltimo contacto); debe
emprenderse simultneamente la vacunacin. La GIHB tiene tambin alrededor de un 70% de
eficacia en la prevencin de la infeccin crnica por el VHB en los neonatos de madres HBsAg-
positivas; se deben administrar 0,5 ml i.m. a las 12 h del parto, unido a la profilaxis activa
mediante la vacunacin.

La vacunacin contra el VHB proporciona una respuesta anti-Hbs prcticamente constante en

receptores normales y una reduccin drstica (alrededor de un 90%) en la incidencia de la
infeccin por el VHB; los Pacientes sometidos a dilisis, los Pacientes cirrticos y otros
receptores inmunocomprometidos tienen una respuesta menor. Las pocas personas sanas que
no desarrollan una respuesta anti-HBs no presentan un defecto inmunolgico evidente. Las
vacunas disponibles son seguras y los efectos secundarios son mnimos.
Las normas oficiales de vacunacin estn condicionadas por su elevado coste. La vacunacin
posterior a la exposicin est recomendada en los neonatos de madres HBsAg-positivas (junto
con GIHB). Debe administrarse tambin tras la exposicin a pinchazos de agujas con sangre
de positividad conocida al HBsAg (junto con GIHB) y en los esposos y los contactos sexuales
regulares de casos agudos diagnosticados. La vacunacin es ineficaz para eliminar una
infeccin por VHB ya establecida. La profilaxis vacunal previa a la exposicin debe
administrarse idneamente a todos los neonatos y los adolescentes. Una vacunacin en gran
escala de ese tipo reducira drsticamente el reservorio mundial de portadores del VHB, el
enorme lastre de la enfermedad y, con el tiempo, la alta prevalencia de carcinoma
hepatocelular en las reas geogrficas de endemicidad elevada. Se necesitan vacunas ms
baratas antes de que pueda alcanzarse ese objetivo epidemiolgico. Como mnimo, la
vacunacin es aconsejable en personas con alto riesgo de contacto con la hepatitis B, por
ejemplo Pacientes y personal de las unidades de hemodilisis, mdicos y dems personal
sanitario expuesto a la sangre, odontlogos e higienistas dentales, residentes y personal de
instituciones psiquitricas y varones homosexuales. A medida que los costes disminuyen, se
vacunan cada vez ms neonatos y adolescentes sin factores de riesgo especficos.

La vacuna contra el VHA est disponible desde fechas recientes; es segura y eficaz y
proporciona una proteccin ms prolongada que la globulina inmune profilctica
(probablemente durante varios aos). Los viajeros a reas fuertemente endmicas deben, por
tanto, recibirla. No existe vacuna contra el VHC.

Tratamiento

En la mayora de los casos no se necesita tratamiento especial alguno. El apetito suele volver
pasados los primeros das y los Pacientes no precisan reposo en cama. Las restricciones
exageradas en cuanto a la dieta y la actividad no tienen base cientfica. No se necesitan
suplementos vitamnicos. En los casos ordinarios estn contraindicados los corticosteroides. La
mayora de los Pacientes pueden volver con seguridad a su trabajo una vez desaparecida la
ictericia, aun cuando la AST y la ALT no sean del todo normales.

VARIANTES DE LA HEPATITIS VRICA AGUDA

La hepatitis anictrica, una afeccin leve sin ictericia semejante a un resfriado, puede ser la
nica manifestacin clnica de la hepatitis aguda, especialmente en nios con infeccin por el
VHA y en la infeccin por el VHC. Supera con mucho en frecuencia a la hepatitis tpica, pero
el diagnstico suele pasar inadvertido a no ser que se busquen las elevaciones de AST y ALT.

Se produce una hepatitis recidivante en unos pocos Pacientes durante la fase de

recuperacin. Esto no implica cronicidad, y el pronstico sigue siendo generalmente bueno. Sin
embargo, las recrudescencias y las fluctuaciones repetidas de las aminotransferasas son
relativamente frecuentes en la infeccin por el VHC y suelen progresar a la cronicidad.

A pesar de la regresin general de la inflamacin, la hepatitis colestsica persiste a veces con

ictericia, elevacin de la fosfatasa alcalina y prurito. Puede ser imprescindible la diferenciacin
con la obstruccin biliar extraheptica. Lo normal es que finalmente el cuadro remita con el
tiempo. La colestiramina, 8 a 16 g/d v.o., puede aliviar el picor.

La hepatitis fulminante, un sndrome raro, se produce generalmente en la infeccin por VHB o

por agentes txicos o en la lesin inducida por frmacos; el VHA slo rara vez es responsable,
y el papel del VHC sigue siendo incierto. El rpido empeoramiento clnico al iniciarse una
encefalopata heptica presagia una afeccin grave; en algunos casos aparece el coma en el
curso de unas horas, asociado a veces con edema cerebral. Tiene lugar una necrosis masiva
del hgado y una disminucin de tamao del rgano (atrofia amarilla aguda). La hemorragia es
frecuente como consecuencia de la insuficiencia hepatocelular y de la coagulacin intravascular
diseminada. El alargamiento del tiempo de protrombina es un signo de mal pronstico. Aparece
a menudo una insuficiencia renal funcional y suele presagiar la muerte.
En los adultos la supervivencia es infrecuente, aunque se tomen medidas excepcionales; el
pronstico en los nios es menos inexorable. La mejor esperanza de recuperacin reside en
una meticulosa atencin de enfermera y en un cuidadoso control de las complicaciones
especficas. Las medidas teraputicas (p. ej., dosis masivas de corticosteroides,
exanguinotransfusin, tratamiento con prostaglandinas) no se han demostrado eficaces. El
trasplante heptico urgente tiene un xito moderado y puede salvar la vida, aunque la seleccin
adecuada del caso y los aspectos logsticos constituyen un desafo. Es digno de mencin que
los Pacientes que sobreviven espontneamente suelen recuperarse del todo sin un dao
heptico permanente.

La necrosis en forma de puentes, una variedad histolgica infrecuente, se caracteriza por

zonas de colapso y necrosis que conectan reas adyacentes portales o centrozonales, o de
ambos tipos. Puede ser indistinguible clnicamente de una hepatitis vrica ordinaria, pero se
sospecha su presencia por tener una progresin insidiosa en vez de un comienzo brusco y por
la aparicin gradual de retencin de lquidos o de una encefalopata. La implicacin pronstica
de la hepatitis en forma de puentes es motivo de discusin; los Pacientes con hepatitis crnica
progresiva proceden en gran parte de este subgrupo, aunque la mayora de los Pacientes con
necrosis en forma de puentes se recuperan del todo. El tratamiento con corticosteroides est
en discusin, pero por lo general se estima inadecuado en casos de etiologa vrica confirmada.

HEPATITIS CRNICA

Gama de trastornos entre la hepatitis aguda y la cirrosis.

Una hepatitis que dura 6 meses suele definirse como crnica, aunque esto sea arbitrario. La
complejidad de la terminologa ha creado confusin. Hasta hace poco tiempo los casos se
clasificaban histolgicamente como hepatitis persistente crnica, hepatitis lobulillar crnica o
hepatitis activa crnica, con evoluciones y secuelas clnicas diferentes. Sin embargo, gracias al
mejor conocimiento de las mltiples causas de la hepatitis crnica, la tendencia actual es
especificar en su lugar, si se conoce, la etiologa, modificada por la situacin histolgica (p. ej.,
hepatitis C crnica con inflamacin periportal leve, hepatitis autoinmune con cirrosis precoz).

Etiologa y patogenia

El virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son las principales causas de
hepatitis crnica; del 5 al 10% de los casos de hepatitis B (con o sin coinfeccin por el virus de
la hepatitis D) y alrededor de un 75% de los casos de hepatitis C se convierten en crnicos. La
infeccin por el virus de la hepatitis A o por el virus de la hepatitis E no causa hepatitis crnica.
El mecanismo de la cronicidad es incierto, pero el efecto citoptico directo del virus parece ser
slo de importancia menor, sobre todo en el caso de la infeccin por el VHB; en su lugar, la
lesin heptica parece ser causada en gran parte por una reaccin del husped a la infeccin
mediada por la inmunidad. No est claro cul es el papel del virus de la hepatitis G en la
hepatitis crnica.

Diversos frmacos pueden causar hepatitis crnica, como la isoniazida, la metildopa, la

nitrofurantona y, posiblemente, el paracetamol (v. cap. 43). La patogenia vara segn el
frmaco y puede reflejar una reaccin inmunolgica alterada, el efecto de metabolitos
intermedios citotxicos o defectos metablicos determinados genticamente.

La rara enfermedad de Wilson puede presentar una hepatitis crnica y debe tenerse en cuenta
en nios y adultos jvenes que padecen ese trastorno (v. en Cobre, cap. 4). La deficiencia de
1-antitripsina produce a veces una hepatitis crnica, aunque es ms frecuente una cirrosis
inactiva (v. cap. 41).

Numerosos casos son idiopticos. Una alta proporcin de esos casos tiene rasgos
inmunolgicos destacados; este hecho se considera una variante especfica del trastorno
(hepatitis autoinmune). Una evidencia abrumadora sugiere como responsables a mecanismos
inmunolgicos de la lesin hepatocelular en esos Pacientes, incluida la coexistencia de
marcadores inmunolgicos en el suero, una asociacin con los haplotipos HLA-B8 y HLA-DR3,
la extensa infiltracin periportal con linfocitos T y clulas plasmticas, defectos complejos in
vitro en la inmunidad celular y las funciones inmunorreguladoras y la existencia de una
respuesta al tratamiento con corticosteroides o con frmacos inmunosupresores. A pesar de
esto, sigue faltando la prueba de una verdadera etiologa autoinmunitaria, porque no se ha
demostrado la presencia de anticuerpos dirigidos exclusivamente contra los antgenos de la
clula heptica.

Sntomas y signos

Los rasgos clnicos son variables. Alrededor de 1/3 de los casos son consecutivos a una
hepatitis aguda, pero muchos aparecen insidiosamente ex novo. Muchos Pacientes son
asintomticos, especialmente en la hepatitis C crnica. Es frecuente que exista malestar
inespecfico, anorexia y fatiga, a veces con febrcula y una molestia vaga abdominal alta. La
ictericia es variable y a menudo est ausente. Pueden aparecer con el tiempo signos de
hepatopata crnica (p. ej., esplenomegalia, araas vasculares, retencin de lquido), pero en
muchos Pacientes el trastorno sigue siendo subclnico durante muchos aos o incluso dcadas.
En la variedad autoinmunitaria suelen producirse manifestaciones multisistmicas o
inmunitarias, sobre todo en mujeres jvenes. Pueden afectar virtualmente a cualquier
sistema corporal y son: acn, amenorrea, artralgias, colitis ulcerosa, fibrosis pulmonar, tiroiditis,
nefritis y anemia hemoltica. En una minora de Pacientes aparecen rasgos predominantes
colestsicos que sugieren una cirrosis biliar primaria.

Datos de laboratorio

Consisten en la evidencia de una inflamacin hepatocelular activa, con elevaciones

predominantes de las aminotransferasas y valores variables de la bilirrubina y la fosfatasa
alcalina. La ALT y la AST estn tpicamente entre 100 y 500 UI/l, aunque a veces los valores
exceden 1.000 UI/l y pueden llevar a confusin con la hepatitis aguda; en estos casos pueden
ser de ayuda en el diagnstico otros indicios de cronicidad (p. ej., la hipoalbuminemia).
Ocasionalmente dominan los signos colestsicos de laboratorio. En la variedad autoinmune son
frecuentes los marcadores inmunitarios serolgicos, como las sorprendentes elevaciones de
la IgG, los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos al msculo liso (antiactina), las clulas LE,
el factor reumatoide y los anticuerpos dirigidos contra los microsomas del hgado y el rin.
Estos marcadores no suelen estar presentes en la hepatitis crnica causada por virus o
frmacos. El antgeno de superficie del VHB o el anti-VHC en el suero indican la etiologa por el
VHB o VHC, respectivamente.

Diagnstico

Hay que diferenciar la enfermedad de la hepatopata alcohlica, la hepatitis vrica aguda

recidivante y la cirrosis biliar primaria. Son de utilidad los rasgos clnicos y de laboratorio, pero
la biopsia heptica es esencial para el diagnstico definitivo. Los casos leves pueden tener slo
una necrosis hepatocelular y una infiltracin mnima de clulas inflamatorias, generalmente en
las regiones portales, con una arquitectura acinar normal, y escasa o nula fibrosis. Casos de
ese tipo slo raras veces desarrollan una hepatopata o una cirrosis clnicamente importantes.
En los casos ms graves la biopsia muestra tpicamente una necrosis periportal con infiltrados
de clulas mononucleares (la llamada necrosis parcelar) acompaada de fibrosis periportal
variable y proliferacin de los conductos biliares. La arquitectura acinar puede estar
distorsionada por zonas de colapso y fibrosis y a veces coexiste una cirrosis manifiesta con
signos de la hepatitis en curso. En muchos casos no puede discernirse la etiologa especfica,
aunque los casos debidos al VHB pueden distinguirse por la presencia de hepatocitos con
aspecto de vidrio deslustrado y con tinciones especiales de los componentes del VHB. Los
casos autoinmunitarios suelen tener una infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas ms
pronunciada.

Pronstico
El pronstico es sumamente variable. En la etiologa medicamentosa, la enfermedad puede
remitir del todo cuando se suprime el agente responsable. Los casos asociados con el VHB o el
VHC tienden a evolucionar con lentitud y suelen ser relativamente refractarios al tratamiento.
En general, los casos autoinmunitarios mejoran sustancialmente con el tratamiento. Con un
tratamiento suficiente los Pacientes suelen vivir varios aos o varias dcadas, pero en muchos
casos aparecen finalmente insuficiencia hepatocelular, cirrosis o ambas.

Tratamiento

El tratamiento comprende la interrupcin de los frmacos causantes y el control de las

complicaciones (p. ej., ascitis o encefalopata). El tratamiento ptimo de la hepatitis
autoinmunitaria consiste en corticosteroides con o sin azatioprina. Estos frmacos suprimen la
reaccin inflamatoria, tal vez por modificar en parte beneficiosamente la respuesta inmunitaria,
y han aumentado la supervivencia a largo plazo. Los sntomas mejoran en la mayora de los
Pacientes, las anomalas bioqumicas se resuelven en gran medida y la inflamacin tisular
remite. Sin embargo, la fibrosis puede progresar a pesar del aparente control clnico y de
laboratorio, y los intentos de interrumpir el tratamiento suelen provocar recadas; muchos
Pacientes necesitan un tratamiento prolongado de mantenimiento con dosis bajas. La
dosificacin de los frmacos debe ser supervisada por un especialista.

El tratamiento de las hepatitis B y C crnicas est en desarrollo. Los corticosteroides estn

contraindicados debido a que potencian la replicacin del virus. Para inhibir la replicacin vrica
se utiliza ahora ampliamente el interfern a, pero los resultados globales son relativamente
decepcionantes. En la infeccin por el VHB suele administrarse el interfern a en dosis de 5 a
10 millones de UI s.c. tres veces a la semana durante 4 a 6 meses; la respuesta se manifiesta
tpicamente por una exacerbacin aguda de los niveles de las aminotransferasas, seguida de
una cada a los niveles normales. Aunque muchos Pacientes recaen cuando se suspende el
frmaco, alrededor de un 35 a 40% tienen un cese permanente de la actividad inflamatoria
acompaado por el desarrollo de anticuerpos anti-e y desaparicin del VHB-ADN en el suero.
La respuesta es ms probable en los Pacientes no cirrticos cuya enfermedad es de una
duracin relativamente corta.

En la hepatitis C crnica, el interfern a, a dosis de 3 millones UI por va s.c. tres veces a la

semana, suprime inicialmente la inflamacin en alrededor de un 50% de los Pacientes (a
diferencia del caso de la infeccin por VHB, no se produce la exacerbacin anunciadora de los
niveles enzimticos). Los Pacientes que responden suelen ser tratados durante 12 meses, pero
la mayora recaen al suspender el tratamiento; slo en un 20 a 25% de los casos se consigue
suprimir la enfermedad a largo plazo. La respuesta depende en parte de la carga vrica, del
genotipo del virus y del estado histolgico de la enfermedad. El tratamiento combinado con
interfern ms ribavirina oral (1.200 mg diarios divididos en 2 dosis) puede producir una
incidencia ms alta de respuesta sostenida, pero son necesarios ms datos.

Adems de tener una eficacia limitada, el interfern a es caro, hay que administrarlo mediante
inyeccin y produce molestos efectos secundarios seudogripales en muchos Pacientes, e
induce ms efectos secundarios graves en un pequeo nmero de casos. El tratamiento debe
ser supervisado por un especialista. Otros frmacos antivirales e inmunomoduladores contra el
VHB y el VHC han sido evaluados o estn en estudio, pero ninguno de ellos es mucho ms
prometedor, con la excepcin de la combinacin de interfern y ribavirina.

El trasplante de hgado no suele ser adecuado para una hepatopata en fase terminal causada
por el VHB, porque una recurrencia agresiva de la enfermedad suele conducir a un fracaso
precoz del injerto. Por el contrario, el trasplante en caso de hepatitis C avanzada tiene mucho
ms xito; aunque la infeccin por el VHC recurre en todos los casos, el curso clnico es
generalmente pausado y las tasas de supervivencias prolongadas son relativamente altas.