INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

DEFINICIN

La incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de orina en cuanta

suficiente para suponer un problema sanitario o social.

Dicha prdida puede ser tan discreta que la mujer la tolere sin
consultar al mdico, o tan intensa que la paciente necesite llevar
constantemente una compresa para evitar mojarse e incluso que
induzca a la mujer a evitar toda vida de sociedad por el temor al olor
que la orina pueda producir.

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de la incontinencia se estima casi siempre entre el 15-

40%, pero slo es del 5-15% si se consideran fugas diarias, es dos
veces mayor en las mujeres y aumenta con la edad. La prevalencia
aumenta hasta los 50 aos, se estabiliza entre los 50-70 aos y
despus aumenta de nuevo.

Sin embargo, no afecta a la mayora de los ancianos, ni siquiera por

encima de los 85 aos. La incontinencia afecta al 15-30% de los
ancianos que viven en su domicilio, a 1/3 de los que residen en
centros asistenciales para agudos y a 1/2 de los que habitan en
residencias. Su presencia predispone a la aparicin de erupciones
cutneas perineales, lceras por decbito, infecciones de vas
urinarias, cadas y fracturas, y se asocia a vergenza, estigmatizacin,
aislamiento, depresin, ansiedad y riesgo de ingreso en un centro.

La Incontinencia Urinaria de Esfuerzo predomina en las mujeres

jvenes o en la mitad de la vida, mientras que la Incontinencia Urinaria
de Urgencias y Mixta predomina en la mujer anciana.

FISIOLOGA DE LA MICCIN

La vejiga urinaria es un rgano complejo que tiene como funcin

almacenar orina para luego vaciarla voluntariamente. Formada por un
msculo liso (el detrusor) que almacena orina, eliminndola luego por
control voluntario. Este vaciamiento se consigue relajando
voluntariamente el suelo plvico y la uretra, y al mismo tiempo por la
contraccin continuada del msculo detrusor.

Cierre de la uretra normal: el fruto de la combinacin de factores

extrnsecos e intrnsecos.

Los factores extrnsecos son los msculos elevadores del ano y la

fascia endoplvica, con sus inserciones en las paredes plvicas y en
la propia uretra. Esta estructura forma una hamaca, por debajo de la
uretra, que responde a los aumentos de la presin intraabdominal,
cerrando la misma uretra por compresin contra este soporte
posterior.

Los factores intrnsecos que cierran la uretra estn formados por los
msculos de la uretra, por la congestin vascular del plexo venoso
submucoso, por el msculo liso de la pared uretral y sus vasos, por
la coaptacin del epitelio de revestimiento epitelial de la uretra, por
la elasticidad uretral y por el tono de la uretra mediado por los
receptores -adrenrgicos del sistema nervioso simptico.

Inervacin. El tracto urinario inferior recibe la inervacin de tres

puntos distintos: el sistema nervioso simptico, el sistema nervioso
parasimptico y las neuronas del sistema nervioso somtico (esfnter
interno de la uretra).

El sistema nervioso simptico: controla bsicamente el

almacenamiento de la vejiga, se origina en la mdula desde la T11
hasta L2 o L3. Los ganglios se encuentran cerca de la mdula y
utilizan la acetilcolina como neurotransmisor preganglionar. El
neurotransmisor posganglionar es la noradrenalina y acta sobre
dos tipos de receptores: los receptores , que se encuentran
principalmente en la uretra y en el cuello vesical, y los receptores ,
localizados principalmente en el cuerpo vesical.

La estimulacin de los receptores aumenta el tono uretral y, por

tanto, cierra la uretra, mientras que su bloqueo tiene el efecto
opuesto. La estimulacin de los receptores disminuye el tono en el
cuerpo vesical.
 El sistema nervioso parasimptico controla la funcin motora de la
vejiga y, por ende, su vaciado. Se origina en las S2 a S4, igual que
la inervacin somtica del suelo plvico, uretra y esfnter anal
externo. Tanto las sinapsis preganglionares como las
posganglionares utilizan la acetilcolina como neurotransmisores,
actuando como receptores muscarnicos, que son receptores de
acetilcolina que forman complejos G protenicos-receptor en las
membranas celulares de ciertas neuronas y otras clulas. Existen
cinco subtipos de receptores muscarnicos, que son denominados
M1, M2, M3, M4 y M5.

REl somtico juega su papel en el control del suelo plvico y del

esfnter externo de la uretra.

La miccin. La miccin se pone en marcha a travs del sistema

nervioso perifrico bajo el control del sistema nervioso central.

El centro ms importante por encima de la mdula es el centro

pontino, que sirve como el estadio final del camino para todas las
neuronas motoras de la vejiga.

El crtex cerebral libera la inhibicin, permitiendo al centro pontino

enviar impulsos eferentes hacia la mdula, donde una contraccin
refleja en el centro de la miccin sacra genera, a su vez, una
contraccin del detrusor, que termina en una miccin normal.

Un tramo urinario bajo normal es aquel en el que la vejiga y la uretra

almacenan orina hasta que viene el deseo de orinar en un entorno
social adecuado, producindose la miccin. Los trastornos de esta
normalidad son la incontinencia urinaria, las disfunciones de vaciado,
la sensacin de urgencia urinaria y el dolor.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Se caracteriza por la emisin de orina con el esfuerzo (tos, risas, bajar

escaleras, estornudar, etc.). Su incidencia es especialmente
importante en la mujer de mediana edad y suele responder a cambios
conformacionales de la musculatura plvica y su relacin con la uretra
y el cuello vesical. Las causas ms importantes corresponden a
cambios anatmicos de la pelvis por partos, algunas cirugas o
deficiencias hormonales. La salida de orina se debe a un fallo en los
mecanismos que mantienen la presin uretral, la presin intravesical
excede a la presin uretral mxima, coincidiendo con situaciones de
esfuerzo que aumentan la presin intraabdominal

INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO

En ocasiones se no percibe el deseo miccional, por lo que la persona

sufre escapes de orina sin poder relacionarlos a una situacin
concreta. Este tipo de IU se relaciona con una situacin de
sobredistensin vesical, y aunque supone menos del 10% de los
casos de IU en la poblacin geritrica, es importante reconocerla ya
que la retencin urinaria crnica puede dar lugar a infecciones
recurrentes y lesin del tracto urinario superior. Este tipo de IU se
presenta slo con grandes volmenes de orina dentro de la vejiga, y
ocurre cuando la presin intravesical supera a la uretral independiente
mente de cualquier aumento de presin intraabdominal (incontinencia
por rebosamiento). Esto ltimo lo diferencia de la IU de estrs.

Desde el punto de vista etiolgico se diferencian varios mecanismos

diferentes:

Obstruccin en el tracto urinario de salida: es ms frecuente en el

sexo masculino, asocindose a hiperplasia benigna de prstata,
carcinoma de prstata o estenosis uretral. En la mujer, la obstruccin
puede localizarse bien nivel del cuello vesical o de la uretra distal,
relacionndose ms esta situacin con el hipoestrogenismo.

Detrusor acontrctil (arreflexia vesical): en otros casos existe una

ausencia de contraccin del detrusor, casi siempre en relacin con
lesiones neurolgicas. De igual forma, el centro sacro de la miccin
(S2-S4) puede estar afectado por otras causas como un tumor,
problemas vasculares y otras patologas pueden producir una
arreflexia del detrusor (diabetes mellitus). Se conocen una serie de
factores que pueden alterar la contractilidad del detrusor, como son la
inmovilidad, el estreimiento, la impactacin fecal y ciertos grupos
farmacolgicos (anticolinrgicos, calcioantagonistas, psicofrmacos,
analgsicos narcticos, diurticos).

Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada: en el paciente

no es infrecuente la asociacin de contracciones involuntarias del
detrusor con alteracin contrctil, condicionando un abundante residuo
postmiccional. Es posible que corresponda a una forma de
hiperreflexia vesical bastante evolucionada, con una afectacin de los
centros superiores de la inervacin vsico uretral.

INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

Se trata de un tipo de incontinencia que se asocia a urgencia miccional

y tambin a los esfuerzos, al ejercicio, a los estornudos o a la tos. Est
asociada a hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana.
Ms frecuente en la mujer despus de la incontinencia de esfuerzo

Incontinencia urinaria de urgencias

Es la perdida involuntaria de orina acompaada de urgencia miccional,
dicha urgencia se da debido a una contraccin involuntaria del
musculo detrusor durante la fase de llenado vesical

Las causas pueden ser:

1) Idiopticas o primarias
2) Secundarias
Neurolgicas
obstruccin, ITU, prolapsos de rganos plvicos, clculos,
cafena, frmacos (diurticos, agonistas alfa1),diabetes mellitus

La incontinencia de origen neurolgico se da cuando el reflejo

miccional (parasimpaticos2-s4) no se controla mediante el centro
pontino. Cuando la lesin se da a nivel medular, la vejiga se contrae
durante la fase de llenado originando as el reflejo miccional adems
las fibras aferentes a delta mielinicas son sustituidas por fibras c
amielinicas las cuales tienen un umbral de excitacin ms bajo que la
primeras

DIAGNSTICO

La evaluacin de un paciente con incontinencia de orina debe ir no

slo a la demostracin y cuantificacin de la fuga, sino a la bsqueda
del motivo de la misma, ya que un diagnstico correcto nos llevar a
poder ofrecer el tratamiento adecuado a cada tipo de incontinencia
segn su etiologa. Los puntos principales de apoyo del diagnstico
son la anamnesis o historia clnica, la exploracin fsica y el estudio
urodinmico. Al paciente se le debe indagar sobre las caractersticas,
la intensidad de su problema. Adems el interrogatorio debe de incluir
la forma de escape de orina, la relacin de la fuga con la realizacin
del esfuerzo o la presencia de urgencia miccional, la cuantificacin,
diario miccional y los antecedentes personales y familiares.
Luego se procede hacer el examen fsico se inicia con la exploracin
sistmica general, enfocndose en la exploracin abdominal que
incluye la puo-percusin buscando hernias, masas y distensin
vesical, asimismo se realiza el examen rectal para valorar el tono
esfinteriano y el reflejo bulbocavernoso y reflejar as la integridad del
arco sacro (S2-S3). Otro punto a evaluar es la parte neurolgica,
buscaremos la sensibilidad perineal y perianal, el tono del esfnter
anal. Y finalmente procedemos al examen uroginecologico, que debe
realizarse con la vejiga repleccionada. Dentro de los exmenes a
realizar esta el parcial de orina, cultivo y antibograma para descartar
infeccin urinaria.

Otro medio de anlisis es el estudio de la urodinmia ya que es el

principal mtodo de ayuda diagnstica en la evaluacin de la
incontinencia urinaria femenina; juega un papel fundamental en el
estudio de los sntomas relacionados con incontinencia urinaria de
esfuerzo y urgencia, asimismo en el anlisis de las complicaciones y/o
sntomas urinarios persistentes luego de los tratamientos quirrgicos
utilizados para la correccin de la incontinencia urinaria de esfuerzo;
de igual forma valora la insuficiencia esfinteriana intrnseca.

MANEJO NO QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA

RE-ENTRENAMIENTO VESICAL

La paciente debe aprender a usar un diario de miccin, en donde

debe registrar la frecuencia de miccin en el da. Y de esta manera
empezar un entrenamieto vesical.
El objetivo de este entrenamiento es reemplazar los malos hbitos por
buenos hbitos y devolver el control de la miccin a la paciente.
Los programas de entrenamiento ayudan a aumentar el tiempo entre
las idas al bao y el volumen que la vejiga puede almacenar.
En estos programas se establece metas progresivas las cuales
consisten en aumentar paulatinamente el tiempo entre una miccin y
la siguiente.
BIO-RETROALIMENTACIN

Es una tcnica que permite tener informacin acerca de un proceso

fisiolgico inconsciente y se le presenta al paciente como una seal
visual o auditiva.
Los equipos monitorean la presin intravesical cuando esta aumenta el
paciente recibe una seal auditiva y de esta forma el paciente debe
estar alerta para inhibir esa contraccin con ejercicios del piso plvico.
De los pacientes que han practicado esta tcnica la cura o mejora se
ha presentado en el 50- 90% de los casos.

ESTIMULACIN ELCTRICA

Por medio de electrodos estimula el piso plvico e inhibe la vejiga. Los

electrodos se pueden colocar por va retropbica en la musculatura del
piso plvico o se utilizan electrodos anales o intravaginales.
Son de ayuda para pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo
que no son candidatos para ciruga. Los pacientes ha reportado
mejora en el 60% a 90% de los casos.

REHABILITACIN MUSCULAR DEL PISO PLVICO

Consiste en el entrenamiento del piso plvico con contracciones y

relajaciones voluntarias. Se aconseja 50 ejercicios de Kegel por da.
Ejercicios de Kegel:
Primero se debe identificar los grupos musculares a ejercitar, esto se
logra pidindole al paciente que cuando est en el bao, deje salir la
orina y detenga el flujo completamente a la mitad de la miccin.
Una vez el paciente ha identificado los msculos el paciente debe
sentarse o acostarse con los muslos y abdomen relajados, el paciente
debe contraer el esfnter anal y luego relajarlo. La contraccin y la
relajacin debe durar 3 segundos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Con respecto al tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria,

esta se indica en los pacientes que exigen un tratamiento mas
agresivo y en los que ha fallado el tratamiento conservador previo.
La sociedad colombiana de urologa, en su gua de prctica establece
que para los pacientes con incontinencia de esfuerzo tipo I y II se
deben realizar cirugas retropbicas tipo Burch o Marshall-Marchetti-
Krantz, las cuales consisten en adherir tejido perivesical proximal al
cuello de la vejiga con el tejido detrs de la snfisis del pubis. Por otro
lado para el tipo III consideran que es mejor realizar procedimientos de
cabestrillo o slings, la cual consiste en aplicar tiras suburetrales que
logran incrementar de la resistencia uretral creando un soporte
posterior o efecto hamaca, para este tipo de ciruga se han usado
materiales como tejidos autologos (fascia lata o rectos abdominales),
tejido de cadaver o sintticos. Adems, dentro de las
recomendaciones se encuentra que el uso de la tcnica de Kelly y de
Gittes no es aconsejada debido a sus pobres resultados a largo plazo.

En la incontinencia de urgencia se usan dos procedimientos

bsicamente, el primero es la cistoplastia de amplificacin, la cual usa
leon terminal destubilizado para interponerlo en la vejiga. Su beneficio
es que aumenta la acomodacin y se evita el dao en el tracto urinario
superior, adems sus complicaciones son alteraciones metablicas y
retencin urinaria. La segunda es la neuromodulacion de races
sacras, en la cual usando estimulacin se controla el reflejo local del
tracto urinario inferior, esta consta de tres fases: prueba percutnea,
prueba de estimulacin e implante quirrgico, finalmente sus
complicaciones son dolor en la zona del implante, migracin del
electrodo o fallo del dispositivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Neil M. Resnick. (2013). Incontinencia. En Cecil y Goldman. (Ed. 24)

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Rexach Cano L, Verdejo Bravo C. Incontinencia Urinaria. Inf Ter Sist Nac
Salud 1999; 23:149-15
INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

Presentado por:
Vanessa Ripoll Zapata
Hugo Rivera Sanjuanelo
Rodrigo Rodrguez Beltrn
Jonathan Rodrguez Cantillo
Andrs Sibaja Prez
Lorena Sierra Succar
Daniel Uribe Blanco

Universidad de Cartagena
Faculta de Medicina