Mono Graf I A Rafaela Teixeira

Rafaela Gonalves Teixeira
Incises e Suturas em Implantologia
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade Cincias da Sade
Porto, 2013
I
II
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade Cincias da Sade
Porto, 2013
III
Trabalho apresentado Universidade

Fernando Pessoa como parte dos
requisitos para obteno do grau
de Mestre em Medicina
Dentria
____________________________________
IV
Resumo
O presente trabalho apresenta uma reviso bibliogrfica cujo objetivo era o de

estabelecer recomendaes para a realizao de incises e suturas no procedimento
cirrgico de colocao de implantes.
Assim, procurou-se salientar a importncia das estruturas anatmicas vitais para o

procedimento, com base no conhecimento dos padres de distribuio e percurso do
sistema vascular da mucosa oral. Consequentemente, determina-se que a escolha do
desenho da inciso e retalho no prejudique o suprimento sanguneo, facilite uma
manipulao atraumtica dos tecidos, preserve o tecido queratinizado e no comprometa
a posterior cicatrizao e realizao da sutura.
Finalmente, pretendeu-se ainda fazer uma breve reviso da importncia de diversos

aspetos relacionados com a sutura de uma ferida numa abordagem que perspetiva a sua
aplicao em implantologia oral.
V
Abstract
This work presents a bibliographic revision which tries to establish some

recommendations for the performance of incisions and sutures in surgical procedure of
placing implants.
Thus, its attempted to highlight the importance of the anatomic structures that are vital
for the procedure, based on the knowledge of the distribution patterns and the course of
the oral mucosas vascular system. Consequently it is determined that choice of the
incision and flap do not harm the bloody supply, facilitates an atraumatic manipulation
of the tissues, preserves the keratinized tissue and do not compromise the subsequent
healing process and the performance of the suture.
Finally, it is intended to make a brief review on the importance of several aspects

related to the suture of a wound in an approach that regards their implementation in oral
implantology.
VI
Agradecimentos
Ao Professor Jos Paulo Macedo, orientador desta monografia, desejo expressar o meu
maior agradecimento, pela postura assertiva que sempre usou para transmitir a sua
opinio, pela agradvel receptividade com que me recebeu nas diversas vezes que o
consultei e pelo empenho que demonstra para com as suas responsabilidades
profissionais.
Sendo este um documento que simboliza o fim do meu percurso acadmico,

aproveitaria para expressar tambm aqui o meu agradecimento...
minha famlia, aos meus Pais e minha irm, por me apoiarem e me proporcionarem
uma vida to feliz.
A todas as pessoas que se cruzaram comigo desde que entrei na Faculdade, por de
alguma forma contriburem para a formao da pessoa que sou hoje.
Ao Gil, por ser to especial e por acreditar sempre em mim. Obrigada por me fazeres
sorrir!
VII
ndice
INTRODUO .................................................................................................................... 1
MATERIAL E MTODOS ....................................................................................................... 3
CAPTULO I ................................................................................................................ 4
ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL ............................................................................................. 4
1.1 - GENERALIDADES SOBRE VASCULARIZAO DA CAVIDADE ORAL ............................................. 4
1.2 - ESTRUTURAS ANATMICAS COM RELEVNCIA CLNICA PARA A REALIZAO DE INCISES EM
IMPLANTOLOGIA ................................................................................................................ 5
1.2.1 - Cuidados anatmicos para a Mandbula ........................................................ 6
1.2.2 - Cuidados anatmicos para a Maxila .............................................................. 7
1.3 - ANATOMIA DO TECIDO MOLE PERIODONTAL ..................................................................... 8
1.3.1 - Epitlio oral ................................................................................................... 10
1.3.2 - Fentipo periodontal .................................................................................... 12
1.4 - ESPAO BIOLGICO PERIODONTAL E PERIIMPLANTAR ........................................................ 13
1.4.1 - Importncia da mucosa queratinizada ao redor dos implantes ................... 17
1.5 - PROCESSO DE CICATRIZAO ....................................................................................... 19
1.5.1 - Etapas de cicatrizao de uma ferida cirrgica ............................................ 19
1.5.2 - Cicatrizao por primeira e segunda inteno ............................................. 20
CAPTULO II .............................................................................................................. 22
INCISES CIRRGICAS EM IMPLANTOLOGIA ............................................................................ 22
2.1 - GENERALIDADES SOBRE INCISES ................................................................................. 22
2.1.1 - Princpios para realizar incises .................................................................... 22
2.1.2 - Desenho das incises em implantologia ....................................................... 23
2.1.2.1 - Mandbula ......................................................................................................................................... 25
Incises na Mandbula totalmente edntula .............................................................................................. 25
Incises na Mandbula parcialmente edntula ........................................................................................... 29
2.1.2.2 - Maxila ................................................................................................................................................ 30
Incises na Maxila totalmente edntula ..................................................................................................... 30
Maxila parcialmente edntula .................................................................................................................... 33
2.1.2.3 - Implante em zona edntula unitria ................................................................................................. 34
CAPTULO III ............................................................................................................. 38

SUTURAS EM IMPLANTOLOGIA ............................................................................................ 38
3.1 - GENERALIDADES SOBRE SUTURAS ................................................................................. 38
3.2 - TCNICAS DE SUTURA ................................................................................................ 40
3.3 - REMOO DA SUTURA ............................................................................................... 42
CAPTULO IV ............................................................................................................ 44
CONCLUSO .................................................................................................................... 44
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................ 46
VIII
ndice de figuras
FIGURA 1 ARTRIA CARTIDA EXTERNA E AS SUAS PRINCIPAIS RAMIFICAES

(ADAPTADO DE SOBOTTA, 2006) ................................................................................ 5
FIGURA 2 - NERVO MENTONIANO (ADAPTADO DE SOBOTTA, 2006) ................................... 6
FIGURA 3 - NERVO LINGUAL (ADAPTADO DE: CHIAPASCO ET AL., 2006) ........................... 7
FIGURA 5 - FIBRAS GENGIVAIS: FIBRAS CIRCULARES (CF); FIBRAS DENTOGENGIVAIS
(DGF); FIBRAS DENTOPERISTICAS (DPF); FIBRAS TRANSEPTAIS( TF) (ADAPTADO
DE: LINDHE ET AL., 2003) ........................................................................................... 9
FIGURA 6 - EPITLIO ORAL (ADAPTADO DE: LINDHE ET AL., 2003) ................................. 10
FIGURA 7 - TIPOS DE EPITLIO: ESMALTE (E) EPITLIO JUNCIONAL (JE), EPITLIO ORAL
SULCULAR (OSE) EPITLIO ORAL (OE) JUNO ESMALTE-CEMENTO (CEJ)
(ADAPTADO DE: LINDHE ET AL., 2003) ..................................................................... 10
FIGURA 8 - 1-CAMADA BASAL; 2-CAMADA ESPINHOSA; 3-CAMADA GRANULOSA; 4-
CAMADA QUERATINIZADA (ADAPTADO DE LINDHE ET AL., 2003). ........................... 12
FIGURA 9 - COMPARAO DA ANATOMIA PERIODONTAL E PERIIMPLANTAR DOS TECIDOS
MOLES (ADAPTADO DE: SCLAR, 2003) ...................................................................... 16
FIGURA 10 - INCISO VESTIBULAR EM FORMA DE ARCO PARA COLOCAR IMPLANTES
(SPIEKERMANNET AL., 2000) .................................................................................... 26
FIGURA 11 - INCISO NA CRISTA SEM DESCARGAS (ADAPTADO DE SPIEKERMANNET AL.,
2000) ........................................................................................................................ 26
FIGURA 12 - INCISO NA CRISTA SEM EXPOSIO DOS ORIFCIOS MENTONIANOS
(ADAPTADO DE SPIEKERMANNET ET AL., 2000) ........................................................ 27
FIGURA 13 - INCISO SUPRACRESTAL COM DESCARGAS DISTAIS BILATERAIS OU DESCARGA
NA LINHA MDIA PARA COLOCAR IMPLANTES (ADAPTADO DE CHIAPASCO ET AL.,
2006). ....................................................................................................................... 28
FIGURA 14 - INCISES NA MANDBULA TOTALMENTE EDNTULA (ADAPTADO DE SCLAR,
2003). ....................................................................................................................... 28
FIGURA 15 - INCISO NA CRISTA COM DESCARGA VESTIBULAR (ADAPTADO DE
SPIEKERMANNET ET AL., 2000). ................................................................................ 29
FIGURA 16 - INCISO VESTIBULAR COM DESCARGA LINGUAL (ADAPTADO DE
FIGURA 17 - INCISES NA CRISTA E COM DESCARGA NA LINHA MDIA (ADAPTADO DE
FIGURA 18 - INCISO PALATINA (RETALHO VESTIBULAR PEDICULADO) (ADAPTADO DE
FIGURA 19 - INCISO VESTIBULAR (RETALHO PALATINO PEDICULADO) (ADAPTADO DE
FIGURA 20 - INCISES NO MAXILAR TOTALMENTE EDENTULO (ADAPTADO DE SCLAR,
2003) ........................................................................................................................ 33
FIGURA 21 - INCISO PALATINA (ADAPTADO DE SPIEKERMANNET ET AL., 2000) ............ 33
FIGURA 22 - INCISO VESTIBULAR (ADAPTADO DE SPIEKERMANN ET AL., 2000) ............ 34
FIGURA 23 - INCISO PARA IMPLANTE UNITRIO COM PRESERVAO DAS PAPILAS
(ADAPTADO DE SPIEKERMANNET AL., 2000) ............................................................ 35
FIGURA 24 - INCISO PARA IMPLANTE UNITRIO COM PRESERVAO DAS PAPILAS
(ADAPTADO DE SPIEKERMANNET ET AL., 2000) ........................................................ 35
FIGURA 25 - INCISO PARA IMPLANTE UNITRIO EM FORMA DE M (ADAPTADO DE
PAOLANTONI ET AL., 2013) ....................................................................................... 36
IX
FIGURA 26 INCISO LINEAR COM DESCARGAS (ADAPTADO DE: SCLAR, 2003). .............. 36
FIGURE 27 INCISO LINEAR (ADAPTADO DE : MISCH, 2007) ...................................................... 37
FIGURA 28 PONTO SIMPLES (ADAPTADO DE: SILVERSTEIN., ET AL 2009) ...................... 40
FIGURA 29 - VRIOS PONTOS SIMPLES COM UMA DISTNCIA ENTRE ELES DE 0,5 MM.
(ADAPTADO DE: FRAGISKOS, 2007). ......................................................................... 41
FIGURA 30 SUTURA CONTINUA (ADAPTADO DE: SILVERSTIN ET AL., 2003); ................. 42
FIGURA 31 SUTURA CONTINUA (ADAPTADO DE: FRAGISKOS, 2007). ...................................... 42
ndice de abreviaturas e siglas
JEC Juno Esmalte-Cemento
mm Milmetro
% - Percentagem
X
Introduo
Atualmente, a Implantologia tem mostrado um aumento significativo das suas
indicaes em reabilitao oral. A proposta deste tipo de interveno a de garantir que
os implantes, alm de osteointegrados, mantenham o seu estado de plena sade, funo
e esttica adequada.
O sucesso a longo prazo dos implantes dentrios depende de um correto diagnstico e

de um plano de tratamento adequado, assim como tambm depende diretamente da
harmonia entre o tecido sseo, o implante e o tecido mole (Palacci and Nowzari, 2008).
Uma gesto suave e atraumtica dos tecidos moles e duros durante a instalao do
implante contribui para o sucesso da osteointegrao (Landsberg, 1995).
A seleo e posio ideal do implante devem ser analisadas tendo em considerao a

esttica, os tecidos moles, o tipo de sorriso do paciente, o bitipo do periodonto
adjacente (qualidade e quantidade de mucosa queratinizada), a topografia ssea do sitio
receptor, assim como a previso da forma, posio e tipo de prtese (cimentada ou
aparafusada) (Saadoun et al., 1999).
Tem sido h muito reconhecido que para ser clinicamente bem sucedido, um implante
dentrio de titnio deve formar e manter integrao no apenas com o osso mas tambm
com o tecido conjuntivo e epitlio. O termo integrao de tecidos moles descreve os
processos biolgicos que ocorrem durante a formao e maturao da relao estrutural
entre tecidos moles (tecido conjuntivo e epitelial) e a poro transmucosa do implante.
Apesar da investigao experimental e clnica ter apenas recentemente focado em
melhorar a compreenso dos fatores que podem afetar o ambiente deste tecido mole, o
conhecimento atual indica que a manuteno de uma barreira de tecido mole saudvel
to importante como a prpria osteointegrao para o sucesso a longo prazo de uma
prtese fixa implanto-suportada (Sclar, 2003).
O acesso ao local da cirurgia, na sua generalidade, alcanado por inciso da pele ou

das membranas mucosas e pela dissecao, atravs dessa inciso, para descolar um
retalho. O tamanho, o local, e a forma da inciso so planeados para fornecer a melhor
abordagem possvel com o menor risco de lesar estruturas importantes prximas. Ao
completar a cirurgia, o retalho tem uma segunda funo igualmente importante,
1
nomeadamente, o de fornecer a primeira cobertura da ferida. Para isso deve ser

mobilizado com tecido subcutneo suficiente para dar suporte apropriado e trazer-lhe
bom suprimento sanguneo (Moore, 2004).
Diferenas individuais relacionadas com edentulismo, reabsores alveolar, tecido mole

e vascularizao podem determinar a inciso e os desenhos de retalhos durante a
cirurgia de implantes (Koymen et al., 2009).
Scharf e Tarnow, em 1993, num estudo restrospectivo, apresentaram valores de

osteointegrao, de 98,8% com incises com desenho vestibular e 98,3% com desenho
crestal. Estes resultados sugerem que o tecido mole no pode desempenhar um papel
fundamental na determinao da osteointegrao e essa osteointegrao pode ser
alcanada com qualquer desenho do retalho (Scharf e Tarnow cit. in Hunt et al., 1996).
Aps a insero do implante, a reparao dos tecidos requer o desenvolvimento de um

sistema vascular no local da leso para o fornecimento de oxignio e nutrientes, e a
remoo de detritos de clulas para uma cicatrizao completa do processo. Alm disso,
aps a cicatrizao, os vasos sanguneos so componentes importantes para a formao
e manuteno da sade do tecido (Koymen et al., 2009); (Kim et al., 2009).
O suprimento sanguneo do periodonto realizado a partir de fontes como os principais

vasos sanguneos (o suplemento arterial na mucosa superior e inferior), os vasos
sanguneos do ligamento periodontal (que rodeia as razes dos dentes e junta o cemento
radicular com a parede do alvolo) e vasos sanguneos do osso alveolar (Kim et al.,
2009).
Os tecidos que vo ancorar o implante no alvolo carecem tanto de cemento como

ligamento periodontal, em vez disso, o implante est diretamente ligado ao osso abaixo
da crista alveolar. Portanto, no h nenhuma anastomose entre os vasos do osso alveolar
e do ligamento periodontal, para o suprimento da rea do implante (Kim et al., 2009).
O presente trabalho apresenta uma reviso bibliogrfica com o objetivo de estabelecer

recomendaes para a realizao de incises e suturas no procedimento cirrgico de
colocao de implantes. Com efeito, salienta-se a importncia das estruturas anatmicas
vitais para o procedimento, tendo como base o conhecimento dos padres de
distribuio e percurso do sistema vascular da mucosa oral. Alm disso, as diferentes
2
tcnicas de inciso e sutura utilizadas, devem ser abordadas pelo cirurgio de forma a
poder executar estes procedimentos de maneira eficaz, garantindo a cicatrizao e
manuteno da integridade dos tecidos moles periimplantares.
Material e Mtodos
A pesquisa bibliogrfica foi baseada em artigos e livros, publicados entre os anos 1991
e 2013, exceptuando um artigo de 1983, utilizando as seguintes palavras-chave,
combinadas entre si: Incision Design, Flap Design, Wound Healing, Biologic
Width, Soft Tissues Healing, Dental implants, Suture techniques com restries
bibliogrficas em portugus, ingls e espanhol. As pesquisas foram realizadas nas
bibliotecas da Universidade Fernando Pessoa e Faculdade de Medicina Dentria da
Universidade do Porto, com os motores de busca: PubMed, B-on, Ebscohost e
Science Direct.
3
Captulo I
Anatomia da cavidade oral
1.1 - Generalidades sobre vascularizao da cavidade oral
O sangue arterial que irriga a cavidade oral e as regies vizinhas advm de um vaso
principal, a artria cartida externa, ramo de bifurcao da artria cartida comum. A
artria cartida externa segue em direo ao ngulo da mandbula, penetra no interior da
glndula partida e, em seguida, estende-se at ao colo do processo condilar da
mandbula onde emite dois ramos terminais: artria maxilar e artria temporal
superficial. A artria temporal superficial segue um trajeto ascendente, emite dois
ramos colaterais, sendo o mais importante a artria transversa da face, e dois ramos
terminais (frontal e parietal). A artria cartida externa antes de passar na glndula
partida emite os seus ramos principais: artria tiroidea superior, farngea ascendente,
lingual, facial, occipital, temporal superficial, maxilar (Fernandes, 2010).
A artria maxilar, originada pela bifurcao da artria cartida externa ao nvel do colo
do processo condilar da mandbula, dirige-se e atravessa a fossa infratemporal, penetra
na fossa pterigopalatina atravs da fissura pterigomaxilar e, por fim, alcana o foramen
esfenopalatino, onde termina. No seu trajeto a artria maxilar emite ramos colaterais e
um ramo terminal:
Ramos mandibulares: auricular profunda, timpnica anterior, alveolar inferior,

menngea mdia e menngea acessria;
Ramos pterigides: temporal profundo, pterigideu, massetrico e bucal;
Ramos pterigopalatinos: alveolar superior posterior, infraorbitrio, palatino
menor, do canal pterigideu, farngeo e esfenopalatino (ramo terminal).
4
Concluindo, a Artria Cartida Externa supre:
Orgos e musculatura do pescoo;

Tecidos moles da cabea e pescoo;
Paredes da cavidade nasal;
Orgos da cavidade oral (Fernandes, 2010); (Pizzuto et al., 2006).
Figura 1 Artria Cartida Externa e as suas principais ramificaes (Adaptado de Sobotta, 2006)
1.2 - Estruturas anatmicas com relevncia clnica para a realizao

de incises em implantologia
O conhecimento da anatomia da maxila e mandbula essencial para realizar uma

interveno cirrgica que respeite a integridade das estruturas anatmicas envolventes e
adjacentes ao campo operatrio. Pretende-se assim, abordar estruturas de relevncia
clnica a ter em ateno durante a realizao de incises em implantologia. Das
5
estruturas mais importantes que podem ser lesadas, de destacar o nervo lingual, o nervo
mentoniano e a artria palatina anterior.
1.2.1 - Cuidados anatmicos para a Mandbula
A artria maxilar emite vrios ramos colaterais, entre eles a artria alveolar inferior, que
por sua vez emite ramos colaterais (ramo milohiideu , ramos dentrios e peridentrios)
e um ramo terminal (artria mentoniana - irriga lbio inferior e gengiva vestibular
anterior inferior).
O nervo alveolar inferior, ramificao do nervo trigmeo (5 par craniano, diviso

mandibular), na zona dos pr-molares divide-se nos ramos terminais em: nervo
mentoniano, que cruza o foramen mentoniano, e o nervo incisivo, que segue no canal
mandibular at anastomose com o contralateral.
O conhecimento da localizao da artria e nervo mentoniano especialmente

importante durante as intervenes prximas ao sulco vestibular do lbio inferior em
pacientes edntulos com uma elevada reabsoro do processo alveolar. Este
procedimento deve ser o mais superficial para evitar a sua leso. Incises de descarga na
zona de emergncia do foramen mentoniano devem ser evitadas (Chiapasco et al.,
2006).
Figura 2 - Nervo mentoniano (Adaptado de Sobotta, 2006)
tambm importante conhecer a localizao do nervo lingual, principalmente na zona

do trgono retromolar, pois pode estar muito superficial (2-3 mm medialmente
margem gengival). Na realizao de uma inciso, este nervo deve ser valorizado, pois
existe elevado risco de secciona-lo, sendo que as incises nesta zona devem ter uma
6
inclinao vestibular. Assim, incises de descarga verticais devem ser evitadas, e,

quando necessrias, no devem estender-se demasiado para no lesar o nervo
(Chiapasco et al., 2006).
Num estudo de Koener (1994), verificou-se que em 17% dos casos o nervo lingual pode
encontrar-se ao nvel ou mesmo acima da crista ssea, e nos restantes 83% no se
encontra a mais do que 2 mm abaixo desta.
Figura 3 - Nervo lingual (Adaptado de: Chiapasco et al., 2006)
1.2.2 - Cuidados anatmicos para a Maxila
As estruturas anatmicas que implicam mais cuidados na realizao de incises na

maxila so representadas pelo feixe neurovascular nasopalatino e palatino anterior
(Chiapasco et al., 2006).
Figura 4 - Artria e nervo palatino anterior e nasopalatino
7
O feixe neurovascular nasopalatino (artria e nervo nasopalatino) deve ter-se em conta

quando se realizam retalhos em palatino. A artria e o nervo nasopalatino irrigam e
inervam a zona palatina anterior. Uma leso acidental destes no causa leses
funcionais relevantes, mas pode provocar uma hemorragia considervel (Chiapasco et
al., 2006).
O feixe neurovascular palatino anterior (artria palatina e nervo palatino anterior) em

casos de maxilas edntulas com acentuada reabsoro alveolar, pode encontrar-se perto
da crista. Isto importante valorizar na realizao de incises em palatino e incises
nesta rea para evitar hemorragias abundantes (Chiapasco et al., 2006).
As incises no maxilar normalmente no atingem estruturas vitais. No entanto, a

irrigao do palato principalmente da artria palatina anterior. Assim, deve-se evitar a
realizao de incises na zona posterior do palato, pois existe o risco de seccionar a
artria e consequentemente hemorragia, normalmente difcil de controlar, existindo
ainda o risco de originar uma necrose dos tecidos nessa regio. (Robinson and Smith,
1996); (Velvart and Peters, 2005).
1.3 - Anatomia do tecido mole periodontal
A macroscopia, microscopia e caractersticas ultraestruturais dos tecidos moles

periodontais tm sido descritos em detalhe. O dente acomodado no osso alveolar por
uma combinao de tecido conjuntivo e epitlios anexados. O tecido conjuntivo liga-se
ao dente em duas reas distintas: (1) por baixo da crista alveolar, o ligamento
periodontal segura a raiz do dente no alvolo; e (2) feixes de fibras de Sharpey de tecido
conjuntivo provenientes das paredes do alvolo so embutidas no cemento acelular da
raiz (Sclar, 2003).
Acima da crista alveolar, feixes de fibras gengivais permitem um reforo adicional para
segurar o dente no alvolo, mas servem tambm para imobilizar os tecidos gengivais em
relao s pores supra-alveolares do cemento da raiz. Cada feixe de fibras gengivais
possui uma orientao funcional e identificado de acordo com a sua insero e o seu
percurso atravs do tecido (Sclar, 2003).
8
As fibras gengivais podem ser divididas em:
Fibras Circulares (CF) - Feixes de fibras dispostas na gengiva livre e circundam

o dente em forma de anel;
Fibras Dentogengivais(DGF) - Feixes de fibras embutidas no cimento da poro
supra-alveolar da raiz, projetam-se em forma de leque na direo do tecido
gengival livre das superfcies vestibular, lingual e interproximal;
Fibras Dentoperisticas(DPF) - Esto inseridas na mesma poro de cemento
que as dentogengivais, porm fazem a trajetria em sentido apical sobre a crista
ssea, vestibular e lingual, para terminarem na gengiva aderida;
Fibras Transeptais(TF) - Estendem-se entre o cemento supra-alveolar de dentes
vizinhos. Seguem um trajeto rectilneo sobre o septo interdentrio e esto
inseridas no cemento de dentes adjacentes (Sclar, 2003).
Figura 5 - Fibras gengivais: Fibras Circulares (CF); Fibras Dentogengivais (DGF); Fibras
Dentoperisticas (DPF); Fibras Transeptais( TF) (Adaptado de: Lindhe et al., 2003)
Para segurar o dente no alvolo as fibras dentoperiostais, dentogengivais e circulares,

desempenham um papel importante para a imobilizao dos tecidos gengivais que
rodeiam o dente. Esta imobilizao do tecido, juntamente com a resistncia a desafios
bacterianos e mecnicos, contribuem para a manuteno de uma barreira permucosa
(Sclar, 2003).
9
1.3.1 - Epitlio oral
Figura 6 - Epitlio oral (Adaptado de: Lindhe et al., 2003)
A gengiva livre compreende todas as estruturas epiteliais do tecido conjuntivo

localizadas coronalmente a uma linha que passa ao nvel da Juno Esmalte-Cemento
(JEC). O epitlio que recobre a gengiva pode ser diferenciado da seguinte forma:
Epitlio oral fica voltado para a cavidade oral;

Epitlio do sulco fica voltado para o dente, sem ficar em contacto com a
superfcie dentria;
Epitlio juncional que promove o contacto da gengiva com o dente (Lindhe et
al., 2003).
Figura 7 - Tipos de epitlio: Esmalte (E) Epitlio juncional (JE), Epitlio oral sulcular (OSE) Epitlio oral
(OE) Juno esmalte-cemento (CEJ) (Adaptado de: Lindhe et al., 2003)
Os tecidos epiteliais do periodonto so divididos em trs tipos de acordo com a sua

forma e funo. O epitlio juncional anexa-se ao dente e ocupa a rea entre a unio de
tecido conjuntivo supra-alveolar mais coronal e a base do sulco gengival. Juntamente
com o tecido conjuntivo anexado subjacente, o epitlio juncional forma uma barreira
10
permucosa para o dente emergente. O epitlio do sulco, no queratinizado, apresenta-se

como a primeira linha de defesa contra ataques bacterianos ou penetrao de toxinas no
tecido conjuntivo subjacente. O epitlio oral delineia a superfcie externa gengival,
desde a crista da gengiva livre at juno mucogengival. Este relativamente espesso,
fornecendo resistncia s foras da mastigao e da higiene oral (Sclar, 2003).
O epitlio juncional difere morfologicamente do epitlio do sulco e do epitlio oral, mas

estes so muito semelhantes estruturalmente. O epitlio juncional mais largo junto
parte da coroa (15-20 camadas de clulas) e mais estreito (3-4 clulas ) junto JEC.
um epitlio que, tal como os outros dois, est em constante renovao, por meio da
diviso celular da membrana basal, e a sua unio ao dente mediada atravs de
hemidesmossomas. O limite entre o epitlio oral e o tecido conjuntivo subjacente
seguem um percurso ondulado. As partes do tecido conjuntivo que se projetam no
epitlio so chamadas de papilas do tecido conjuntivo e so separadas entre si pelas
cristas epiteliais. A presena de cristas epiteliais um aspeto morfolgico caracterstico
do epitlio oral e do epitlio do sulco, enquanto no epitlio juncional estas estruturas
esto ausentes (Lindhe et al., 2003).
O tecido conjuntivo (lmina prpria) o componente tecidular predominante da

gengiva. Os principais constituintes do tecido conjuntivo compreendem:
Fibras de Colagnio (60% do volume do tecido conjuntivo);

Fibroblastos (5%);
Vasos e nervos (35%) que esto envolvidos numa substncia fundamental
amorfa (matriz), em que os principais componentes so macromolculas de
hidratos de carbono e protenas (Lindhe et al., 2003).
O epitlio oral do tipo pavimentoso estratificado queratinizado. Com base no grau de

diferenciao das clulas produtoras de queratina pode ser dividido nas seguintes
camadas celulares: camada basal, espinhosa, granulosa e queratinizada (Lindhe et al.,
2003).
11
Figura 8 - 1-Camada Basal; 2-Camada Espinhosa; 3-Camada Granulosa; 4-Camada Queratinizada

(Adaptado de Lindhe et al., 2003).
1.3.2 - Fentipo periodontal
A perda de um dente e a colocao de um implante so condies ambientais que

podem alterar o fentipo gengival pr-existente, e se este fentipo era esteticamente
positivo, qualquer mudana poder causar transtornos funcionais e estticos. Portanto,
importante reconhecer quais so os aspetos do fentipo gengival que podem sofrer
mudanas aps a instalao do implante (Paiva et al., 2012). So componentes
fundamentais na definio de morfotipo periodontal, a largura de gengiva aderida, a
espessura gengival e a espessura ssea (Palacci e Nowzari, 2008).
Alguns autores propem classificaes para o morfotipo periodontal. Maynard e Wilson

(1980) descreveram quatro tipos de periodonto, fundamentados na morfologia dos
tecidos periodontais:
Periodonto tipo I: dimenso do tecido queratinizado e do processo alveolar

normal ou ideal. Clinicamente a altura do tecido queratinizado de 3 a 5 mm,
aproximadamente. A palpao revela um periodonto espesso. Tipo de tecido que
poder sofrer tudo.
Periodonto tipo II: dimenso do tecido queratinizado reduzida e do processo
alveolar normal. Clinicamente a altura do tecido queratinizado menor que 2
mm. A palpao do osso subjacente revela uma espessura razovel. Tipo de
tecido que poder conservar-se.
Periodonto tipo III: dimenso do tecido queratinizado normal ou ideal, do
processo alveolar reduzida e altura do tecido queratinizado normal. O osso fino
e as razes dentrias podem ser palpadas. Tipo de tecido que poder sofrer com
movimentos ortodnticos de vestibularizao.
12
Periodonto tipo IV: dimenso de tecido queratinizado e do processo alveolar

reduzido, e altura do tecido queratinizado menor que 2 mm. Tipo de tecido que
confere risco para problemas mucogengivais.
Vrios fatores podem influenciar o posicionamento dos tecidos moles periimplantares, o

morfotipo periodontal e o posicionamento vestbulo-lingual. O conhecimento dos
morfotipos periodontais so importantes para uma correta manipulao dos tecidos
moles periodontais e periimplantares (Palacci e Nowzari, 2008).
1.4 - Espao biolgico periodontal e periimplantar

O largo uso de implantes osteointegrados em Medicina Dentria moderna e a crescente
procura por uma melhoria esttica atravs de reabilitaes com implantes, tem atrado
atenes para as reaes do tecido mole provocadas pela sua colocao, especialmente
na rea de tecido mole relacionada com a superfcie do implante. Provavelmente, esta
em tempos presentes a rea mais desafiante para os produtores de implantes como
evidente pela variedade de implantes que tm surgido.
A rea transmucosa constitui uma barreira efetiva entre o ambiente oral e o osso
periimplantar e, em muitas caractersticas, similar juno dentogengival. A
morfologia dentogengival tem sido estudada desde 1959 por Sicher, que descreveu uma
unio dentogengival constituda por uma insero epitelial e por uma insero
conjuntiva. Em 1961 Gargiulo et al. mediram as dimenses verticais desta estrutura e
denominaram-na de espao biolgico. Para estes, o espao biolgico era constitudo
pela profundidade dos sulcos, epitlio juncional, e tecido conjuntivo anexado. Com um
valor mdio de 2,04 mm, isto representa para o epitlio juncional 0,97 mm e para o
tecido conjuntivo anexado 1,07 mm (Sclar, 2003); (Padbury et al., 2003); (Sanctis et al.,
2010).
Vrios estudos reportam maiores valores para o espao biolgico periimplantar do que
os reportados para o espao biolgico periodontal. A diferena est geralmente
relacionada com uma maior componente epitelial no local do implante quando
comparado ao dente (Stephen, 2011).
Uma dimenso adequada do tecido mole inserido na superfcie do implante

considerado importante para a manuteno da sade periimplantar e para a esttica
13
global da restaurao final (Stephen, 2011). Uma dimenso mnima do espao biolgico
necessria para acomodar o processo de cicatrizao de tecidos moles. Quando esta
dimenso no est presente, pode ocorrer reabsoro ssea, para permitir uma
apropriada dimenso biolgica da barreira de tecido mole periimplantar (Sanctis et
al., 2010).
Berglundh e Lindhe em 1996, demonstraram num estudo em ces, que a dimenso

gengival foi similar tambm observada no tecido periimplantar. Os autores mostraram
que reduzindo cirurgicamente a espessura do retalho gengival antes da sutura, uma
remodelao da crista ssea iria ocorrer posteriormente permitindo o restabelecimento
do espao biolgico do tecido mole periimplantar para a sua dimenso original, custa
de uma reduo na altura da crista ssea.
De uma maneira geral, as similaridades entre tecidos moles periodontais e

periimplantares revelam-se tanto na forma como na funo das estruturas epiteliais
anlogas. O epitlio oral, juncional e do sulco, nos tecidos moles periimplantares, so
praticamente idnticos em forma e funo em relao aos tecidos periodontais
correspondentes. O epitlio juncional forma-se e liga-se a um implante dentrio de
titnio de forma anloga ao epitlio que se forma para um dente natural (isto , ligaes
hemidesmossomicas). Em ambos os casos, o epitlio juncional um componente
importante da barreira (permucosa) protetora de tecido mole (Sclar, 2003).
De forma similar, o epitlio do sulco que se forma adjacentemente a um implante

dentrio fornece proteo imunolgica celular semelhante encontrada no periodonto,
e, quando presente, o epitlio oral queratinizado tambm oferece proteo contra foras
mecnicas de mastigao, de processos de restaurao, e de higiene oral. No entanto,
embora o epitlio oral e do sulco (periodontal e periimplantar) possuam um rico plexo
vascular, o epitlio que envolve o implante dentrio no usufrui das potenciais conexes
anastmicas vasculares derivadas dos vasos do ligamento periodontal. Existem tambm
importantes diferenas entre tecido mole periodontal e periimplantar sob as quais o
cirurgio deve estar familiarizado. Como bvio, os tecidos que suportam o implante
no alvolo no possuem cemento e ligamento periodontal, em vez disso, o implante
diretamente ligado ao osso abaixo da crista alveolar. Adicionalmente, no existem
feixes de fibras gengivais anlogas aos feixes de fibras dentoperiostais e dentogengivais
14
anexadas ao dente natural, no entanto, existe uma zona de tecido conjuntivo supra-
alveolar que envolve o implante emergente (Sclar, 2003).
A imobilidade dos tecidos moles periimplantares anexados no derivada da ligao de

tecido conjuntivo ao implante, mas da unio de feixes de fibra de tecido conjuntivo
provenientes da crista alveolar para a gengiva livre e dos feixes de fibra de tecido
conjuntivo que circundam o implante (Sclar, 2003).
O tecido conjuntivo interpem-se entre o topo da crista ssea e a poro apical do

epitlio. A integridade do tecido conjuntivo de grande importncia para prevenir a
migrao apical do epitlio e, consequente, para a manuteno da crista ssea
periimplantar (Misch, 2007). O tecido conjuntivo imediatamente adjacente ao implante
relativamente acelular e avascular comparado com os tecidos periodontais anlogos,
que usufruem de um rico plexo vascular derivado dos vasos do ligamento periodontal.
Em geral, o tecido conjuntivo denso encontrado imediatamente adjacente ao implante
histologicamente rico em colagnio e pobre em fibroblastos (Sclar, 2003). A mucosa
que circunda o implante tem mais colagnio e menos fibroblastos, com uma proporo
de 2:1, quando comparado com o tecido gengival periodontal (Berglundh et al., 1991).
Existe uma diferena fundamental entre os tecidos moles periodontais e os tecidos

moles periimplantares no que diz respeito ao sistema de insero dos tecidos marginais.
A gengiva inserida na superfcie dentria por fibras de colagnio, enquanto a mucosa
periimplantar no possui esse sistema de insero. A ausncia do cemento na superfcie
do implante faz com que as fibras de colagnio da mucosa periimplantar sejam inseridas
no peristeo da crista ssea e se projetem paralelamente na superfcie implantar (Elerati
e kahn, 2009); (Berglundh e Lindhe, 1996).
A orientao das fibras conjuntivas representam tambm uma importante diferena

entre tecido periodontal e periimplantar uma vez que na estrutura periodontal as fibras
orientam-se perpendicularmente ao eixo longo do dente (insero das fibras no cemento
orientao perpendicular) e nos tecidos periimplantares as fibras da crista ssea
orientam-se paralelamente superfcie do implante (insero das fibras no peristeo da
crista alveolar orientao paralela) (Sclar, 2003); (Grunder et al., 2005).
Estas diferenas no tecido conjuntivo periimplantar tornam o implante mais suscetvel a

desafios mecnicos e bacterianos do que num dente natural (Sclar, 2003).
15
Estudos demonstram ainda diferenas em relao vascularizao nos tecidos

periodontais e periimplantares. Estes mostram que a vascularizao do periodonto
realizada a partir de fontes como os vasos sanguneos supraperiostais, os vasos
sanguneos do ligamento periodontal e vasos sanguneos do osso alveolar. Porm, os
vasos sanguneos da mucosa periimplantar so ramos terminais, tendo origem no
peristeo do osso do stio implantar. Demonstram ainda, que enquanto o tecido
conjuntivo supracrestal lateral ao cemento radicular ricamente vascularizado, o stio
correspondente no tecido periimplantar quase desprovido de suprimento sanguneo
(Sclar, 2003).
Lindhe (1998) tambm verificou que um tecido conjuntivo normal forma-se sob o
epitlio juncional e adapta-se superfcie do implante. Mas existem diferenas
anatmicas tambm bvias, como a falta de ligamento periodontal e uma diferente
distribuio vascular (Berglundh et al., 1991).
Sclar, descreveu as semelhanas entre tecido periodontal e periimplantar relativamente

forma e funo de estruturas epiteliais. Como se observa na figura 9, onde se representa
tambm o epitlio oral (a), do sulco (b) e o juncional (c). Importantes diferenas podem
ser destacadas: ausncia de insero conjuntiva (d), tecido conjuntivo relativamente
acelular e hipovascularizado (e) e ausncia de suprimento sanguneo do ligamento
periodontal (f) (Sclar, 2003).
Figura 9 - Comparao da anatomia periodontal e periimplantar dos tecidos moles (Adaptado de: Sclar,
2003)
16
Diversos estudos que comparam procedimentos de uma e duas fases cirrgicas,

diferentes sistemas de implantes, diferentes superfcies de materiais e diferentes nveis
de colocao da juno pilar-implante (microgap), no conseguiram demonstrar
qualquer diferena na dimenso (espessura) do tecido periimplantar nas mais variveis
condies. Tomadas em conjunto, estas observaes confirmaram que o conceito de
espao biolgico volta de dentes naturais era igualmente aplicvel aos tecidos moles
periimplantares. Os resultados vieram validar a necessidade de um adequado design do
implante, que permita uma tima fixao de tecido mole de modo a alcanar uma boa
estabilidade (Stephen, 2011).
1.4.1 - Importncia da mucosa queratinizada ao redor dos implantes
A mucosa mastigatria incorpora a mucosa gengival e palatal, constituda por epitlio

estratificado queratinizado e por tecido conjuntivo denso, componente tecidular
predominante da gengiva. A mucosa alveolar adjacente composta por um tecido
conjuntivo rico em fibras elsticas e coberta por um epitlio escamoso estratificado no
queratinizado (Lindhe et al., 2010); (Gennaro et al., 2007).
O elevado contedo de fibras de colagnio contido na mucosa queratinizada leva ao

aumento da resistncia s foras que tendem a separ-la do osso. Esta funo difcil de
ser assumida pela mucosa alveolar, pois sensvel e pobre em fibras colagnio, no
sendo capaz de se opor ao mecnica, mobilidade dos tecidos moles nem de
oferecer proteo contra a infeco periimplantar (Gennaro et al., 2007); (Berglundh
and Lindhe, 1996).
A mucosa queratinizada exerce funo protetora, como primeira barreira s agresses

do meio externo, mantendo a homeostasia com o meio interno. O tecido queratinizado
uma mucosa especializada recoberta com queratina ou paraqueratina, que se estende da
margem gengival livre at a juno mucogengival. A gengiva aderida fornece uma
maior resistncia ao periodonto contra as injrias externas, contribui para a estabilizao
da posio da margem gengival e auxilia na dissipao de foras fisiolgicas que so
exercidas pelas fibras musculares da mucosa alveolar nos tecidos gengivais (Novaes et
al., 2012).
17
A camada de tecido queratinizado varia de dente para dente, predominando na zona dos
incisivos e menor na zona do 1 pr-molar e ainda sendo maior na maxila que na
mandbula (Elerati and Kahn, 2009).
O tecido queratinizado periimplantar parece ajudar no selamento ao redor dos

implantes, evita a migrao apical do tecido gengival, proporciona um colar tecidular
intimamente adaptado ao redor do implante, permite um melhor controlo da placa e
moldagem durante procedimentos protticos (Valente et al., 2012).
Alm disso, Albrektsson et al., (1986) concluem que a presena suficiente de mucosa
queratinizada ao redor de implantes, possibilita que os pacientes mantenham uma boa
higiene oral, sem irritao ou desconforto (Albrektsson et al., 1986 cit. in Novaes et al.,
2012).
Casos com menos de 2 mm de tecido queratinizado, apresentam maior probabilidade de

acumulao de placa bacteriana, sangramento periimplantar e recesso dos tecidos
moles (Schrott et al., 2009).
Se a dimenso do tecido queratinizado diminuda e a espessura do processo alveolar

fina e, clinicamente, a gengiva vestibular medir menos de 2 mm, existe uma forte
tendncia recesso gengival (Maynard e Wilson 1980). Small e Tarnow (2000),
recomendam uma espera de 3 meses para estabilizao dos tecidos moles,
principalmente em reas estticas, para selecionar o componente prottico, de forma a
prevenir a recesso marginal dos tecidos periimplantares.
Elerati e kahn (2009), avaliaram a espessura da mucosa queratinizada na face vestibular

de implantes unitrios localizados entre dentes naturais, e concluram que existe uma
diferena estatisticamente significante entre as medidas mdias de espessura da mucosa
queratinizada vestibular do implante e do dente vizinho. Esta diferena de espessura da
mucosa queratinizada, significa que a espessura da mucosa queratinizada ao redor do
implante se apresenta sempre mais espessa que ao redor do dente vizinho, sendo na
maioria dos casos com um aumento da espessura da mucosa queratinizada de quase
50%.
Berglundh e Lindhe (1996), relatam que, uma vez exposto o implante na cavidade oral e
em funo necessrio o mnimo de espessura de mucosa para permitir uma forma de
18
mucosa queratinizada adequada quando a reabsoro ssea acontecer. Os autores

relatam que este aumento em espessura tem o intuito de proteger a osteointegrao.
Tecidos periodontais e periimplantares diferem na sua resistncia infeco bacteriana,

sendo que a necessidade de uma zona de tecido queratinizado adjacente ao implante tm
sido sugerida (Misch, 2007).
1.5 - Processo de cicatrizao
A cirurgia envolve a criao de uma ferida, e o fecho adequado desta necessrio para
promover uma tima cicatrizao. A cicatrizao da mucosa oral, aps cirurgias para
colocao de implantes dentrios, tem a vantagem de se realizar por primeira inteno.
Desta forma os retalhos ficam unidos, mas no isqumicos pois isso afecta o suprimento
sanguneo dos tecidos e, portanto, o processo de migrao e proliferao celular,
indispensveis para a cicatrizao. Este tipo de cicatrizao mais rpido pois h uma
migrao do epitlio superficial que prolifera ao longo da inciso (Cuffari e Siqueira,
1997).
1.5.1 - Etapas de cicatrizao de uma ferida cirrgica
O processo de cicatrizao de uma ferida inicia-se aps o seu encerramento primrio e

divide-se em trs fases: 1- fase inflamatria, 2- fase proliferativa e 3- fase de
maturao e remodelao, sendo que, em determinados momentos, pode haver
sobreposio das diversas fases (Barros et al., 2011).
1- A fase inflamatria inicia-se aps a leso tecidular e nela predominam

fenmenos relacionados com a formao do cogulo de fibrina com agregao
plaquetria, ativao da cascata de coagulao e migrao celular de
polimorfonucleados, macrfagos, linfcitos e fibroblastos.
2- Na fase proliferativa, que decorre do 5 dia at 4 semana aps a leso
tecidular, predominam os fenmenos de angiognese e proliferao dos
fibroblastos, com formao de matriz extracelular. Nesta fase d-se tambm o
alinhamento das fibras de colagnio, com aumento da fora tensil nos bordos da
ferida e seguidamente a diminuio do tamanho da ferida causada pela ao de
miofibroblastos e a reepitelizao, com migrao e proliferao de clulas a
partir da camada basal da epiderme.
19
3- A fase de remodelao inicia-se na 3 semana e pode prolongar-se por mais de

um ano. Durante este tempo d-se a maturao e renovao das fibras de
colagnio, formao de novos capilares de maior calibre, formao de novo
epitlio e remodelao das fibras de colagnio. A fora de tenso mxima
atingida s 12 semanas mas no ultrapassa 70-80% da fora pr-leso (Barros et
al., 2011).
Os cirurgies podem criar condies que aumentem ou diminuam o processo natural de

cicatrizao de feridas. A adeso aos princpios cirrgicos facilita a cicatrizao ideal da
ferida, com restabelecimento da continuidade dos tecidos, minimizao do tamanho da
cicatriz e restaurao da funcionalidade. importante explicar que nenhuma ferida na
pele, mucosa oral ou msculos, se regenera sem a formao de cicatriz, mas objetivo
do procedimento cirrgico produzir uma cicatriz que minimize a perda de funo e que
seja discreta quanto possvel (Peterson et al., 2005).
Alm de falhas nos princpios referidos, existem outros factores que podem prejudicar a
cicatrizao das feridas, como corpos estranhos, tecido necrtico, isquemia, tenso na
ferida, mesmo em indivduos saudveis (Peterson et al., 2005).
1.5.2 - Cicatrizao por primeira e segunda inteno
A cicatrizao de feridas trata-se de um processo complexo que envolve a organizao

de clulas, sinais qumicos e matriz extracelular com o intuito de reparar o tecido.
Assim, o tratamento de feridas procura a cicatrizao rpida da leso de maneira a obter
uma cicatriz funcional e esteticamente aceitvel. Por sua vez, indispensvel
compreender o processo biolgico envolvido na cicatrizao de feridas e regenerao de
tecidos (Mendona and Netto, 2009).
A cicatrizao dos tecidos moles efectuada transversalmente linha de inciso e no

ao longo desta. Deste modo, as incises bem delineadas cicatrizam de maneira mais
rpida do que as incises com margens irregulares. Portanto, uma inciso longa e
retilnea cicatriza mais rapidamente do que uma inciso pequena e irregular, em que
cicatrizar por segunda inteno (Guimares, 2012).
Na cicatrizao por primeira inteno, os bordos da ferida, em que no tenha existido

perda de tecido, so posicionados exatamente na mesma posio anatmica que
20
possuam antes da leso e so deixados cicatrizar. O processo de reparao da ferida,

ocorrer com uma formao mnima de cicatriz. Com rigor, a cicatrizao por primeira
inteno no passa de um ideal terico, impossvel de ser plenamente alcanado
clinicamente. Contudo, o termo geralmente usado para designar as feridas em que os
bordos tenham sido reaproximados com um mnimo de espao. Este mtodo de
reparao da ferida reduz a quantidade de reepitelizao, deposio de colagnio,
contrao e remodelao de que se necessita durante a cicatrizao (Barros et al., 2011).
Deste modo, a cicatrizao ocorre mais rapidamente, com baixo risco de infeo e
menor formao de cicatriz do que em feridas deixadas para cicatrizar por segunda
inteno (Lindhe et al., 2010).
Por outro lado, a cicatrizao por segunda inteno implica a existncia de um espao
entre os bordos da inciso, ou que a perda de tecido ocorrido na ferida impea a intima
aproximao dos bordos da ferida. Estas situaes requerem grande quantidade de
migrao epitelial, deposio de colagnio, contrao e remodelao durante a
cicatrizao. A cicatrizao mais lenta e produz mais tecido fibroso do que nos casos
de cicatrizao por primeira inteno (Lindhe et al., 2010).
21
Captulo II
Incises cirrgicas em implantologia

2.1 - Generalidades sobre incises
No existe um desenho de retalho que se assuma como abordagem tima para todas as
cirurgias de implantes e, uma vez que crescente o interesse em realizar procedimentos
cirrgicos com o mnimo impacto esttico, tambm crescente a variedade de desenhos
do retalho. Por outras palavras, no h uma nica tcnica que seja claramente superior a
todas as outras para todas as intervenes cirrgicas, logo espera-se que a tcnica do
cirurgio seja adequadamente cuidada e criativa na seleo do tipo de inciso uma vez
que a forma como esta desenhada, executada e suturada ir ter um enorme impacto nas
taxas de sucesso dos implantes e em toda a esttica da resultante (Al-Juboori et al.,
2012).
2.1.1 - Princpios para realizar incises
Relativamente inciso e ao retalho, algumas regras fundamentais devem ser aplicadas:
Preservar o suprimento sanguneo;

Preservar a topografia da crista alveolar;
Desenho do retalho e a inciso devem ser realizados de uma forma que no
prejudique as estruturas anatmicas importantes;
Permitir um bom acesso dos instrumentos cirrgicos e o uso de guias cirrgicas;
Minimizar a contaminao bacteriana;
Facilitar o fecho circunferencial volta das estruturas permucosas do implante;
Movimento que realiza a inciso deve ser firme, contnuo e sem interrupes.
Durante a inciso, a lmina deve estar em constante contacto com o osso. Cortes
repetidos no mesmo local podem afetar os tecidos no facilitando a cicatrizao;
22
Se o procedimento para colocar implantes envolver a crista alveolar, a inciso

deve ser feita na crista dentro da linha alba (zona avascular);
A inciso deve ser realizada sobre gengiva aderida e osso saudvel;
Deve respeitar-se a trajetria dos vasos, sempre que possvel realizando-se as
incises longitudinalmente a estes;
A integridade do peristeo deve ser mantida, este servir como uma barreira
contra as clulas do tecido conjuntivo, para que estas clulas no possam invadir
a cavidade ssea durante o processo de cicatrizao;
Em caso de quantidade reduzida de tecido queratinizado, benfico posicionar a
inciso crestal em direo rea palatina, na rea onde h mais tecido
queratinizado, que se estende sobre a mucosa palatina;
Em caso de implantes no-submersos, o bordo do retalho deve ser reposicionado
para cima, para evitar crescimento excessivo da gengiva acima do parafuso
cicatrizao no ps-operatrio;
Incises verticais de descarga devem comear aproximadamente no fundo do
vestbulo e terminam na papila interdentria da gengiva;
A largura do retalho deve ser adequado, de modo a que campo operatrio seja
facilmente acessvel, sem criar uma tenso e trauma durante a sua manipulao
(Sclar, 2003);(Cranin, 2002); (Kleinheinz et al., 2005); (Von and Salvi, 2009);
(Al-Juboori et al., 2012); (Fragiskos, 2007).
2.1.2 - Desenho das incises em implantologia
A forma e trajeto da inciso depende da visualizao da rea operatria e da posterior

sutura da ferida. essencial que se exponha generosamente a rea ssea de interveno
para poder aceder corretamente (com uma boa iluminao e material de aspirao).
Tambm, o traumatismo dos bordos da ferida menor se ampliar o campo operatrio,
por isso ao efetuar a inciso devem ser respeitados os seguintes critrios:
Garantir a irrigao adequada do retalho;

Nenhum risco para as estruturas anatmicas vizinhas;
Viso adequada do campo cirrgico;
Possibilidade de aumentar a inciso se modificar a situao cirrgica;
Cobertura segura do implante intrasseo colocado (Spiekermannet al., 2000).
23
Diferenas individuais relacionadas com edentulismo, reabsores alveolar, tecido mole

e vascularizao podem determinar a inciso e desenhos de retalhos durante a cirurgia
de implantes (Koymen et al., 2009).
Os dois desenhos bsicos de retalhos tradicionalmente mais defendidos para o uso na

terapia com implantes, so distinguidos pela localizao (vestibular ou crestal) da
inciso de acesso horizontal (Sclar, 2003) .
O local onde se pretende colocar um implante dentrio, se numa zona esttica ou no,
visvel posteriormente, tambm tem impacto na altura de desenho do retalho. Outro
factor a ter em considerao a largura da crista ssea onde ser colocado o implante
(Al-Juboori et al., 2012). De maneira prtica, quanto mais largo o topo da crista, mais
favorvel utilizar a inciso ao nvel da mesma. Se a crista estreita e alta, recomenda-
se a inciso por vestibular (Peterson et al., 2005).
Algumas cristas so suficientemente largas para que o implante seja colocado com o
mnimo impacto no tecido, enquanto que outras so estreitas e requerem um maior
impacto no retalho para melhor visualizao e determinao da largura da crista ssea
(Al-Juboori et al., 2012).
O foramen mentoniano pode ser localizado perto da crista numa mandbula atrfica.
Para evitar a leso do nervo mentoniano, deve realizar-se a inciso na zona do foramen
mentoniano, mas lingual crista da mandbula (Kraut and Chahal, 2002).
Ainda, deve-se ter sempre em ateno estruturas anatmicas importantes que podem ser
lesadas, de referir, nervo lingual, mentoniano e a artria palatina anterior. As incises
praticadas nas regies retromolares mandibulares devem ser deslocadas para vestibular
para serem apoiadas em osso e, assim, evitar leses do nervo lingual. Em 17% dos
casos, o nervo lingual encontra-se ao nvel ou mesmo acima da crista ssea e nos
restantes 83% no se encontra mais do que 2 mm abaixo desta (Koerner, 1994).
24
2.1.2.1 - Mandbula
Incises na Mandbula totalmente edntula
Dependendo do implante que se utiliza, do tipo de estrutura implanto-prottica prevista

(nmero e localizao dos implantes) e de possveis limitaes anatmicas, podem
realizar-se diferentes tipos de inciso na mandbula edntula (Spiekermannet et al.,
2000).
Inciso vestibular
Na mandbula edntula, para colocao de implantes, recomenda-se a colocao das

fixaes na zona anterior entre as emergncias dos nervos mentonianos. A interveno
inicia-se realizando uma inciso vestibular desde o orifcio mentoniano de um lado at
ao outro. O comprimento da inciso ser em funo do nmero de implantes que se
pretende colocar. Antes de chegar localizao de ambos os nervos, conveniente
elevar a inciso at ao rebordo crestal e continuar ligeiramente sobre este para oferecer
um maior campo. Para levar a cabo uma disseco correta dos tecidos h que manter o
lbio inferior tenso. Uma vez incidida na mucosa, tem de se ir dissecando as fibras
musculares em direo ao rebordo alveolar, lugar onde se realiza uma nova inciso,
desta vez sobre o peristeo. Desprega-se este minuciosamente de maneira que se
obtenha finalmente um retalho mucoperistico. importante ter em conta a fragilidade
tanto do peristeo como da mucosa da zona lingual. A desperiostizao deve ser o mais
limpa e atraumtica possvel com a finalidade de manter uma boa barreira de proteo
para os implantes quando instalados e realizada a sutura sobre eles (Chiapasco et al.,
2006).
Resumindo, a inciso realiza-se na forma de arco na face vestibular e dirige-se

lateralmente at rea canina. O tecido dissecado em duas fases: inicialmente a
mucosa e imediatamente o msculo mentoniano e o peristeo (5 a 6mm abaixo da altura
da crista). Depois de visualizar os orifcios mentonianos continua-se com uma
dissecao em direo lateral subperistea (Spiekermann et al., 2000).
Esta inciso cria um retalho lingual pediculado permitindo uma cobertura segura dos
implantes e boa acessibilidade ao campo cirrgico e ao orifcio mentoniano
25
(Spiekermann et al., 2000). De referir que este tipo de inciso dificulta a realizao da
sutura, e existe um risco mais elevado de lesionar o nervo mentoniano, sendo que a
experiencia do cirurgio um factor relevante, assim como o conhecimento da anatomia
da rea de interveno (Chiapasco et al., 2006).
Figura 10 - Inciso vestibular em forma de arco para colocar implantes (Spiekermannet al., 2000)
Inciso na crista
Inciso na crista sem descargas
A inciso realiza-se pelo centro da gengiva queratinizada, na regio dos orifcios

mentonianos e at distal, dividindo a rea exposta em partes iguais (Chiapasco et al.,
2006). Este tipo de inciso apresenta a vantagem de simplificar a sutura que se realiza
sobre tecido queratinizado, mais resistente tenso e menos exposto a discncia.
tambm utilizada quando no h necessidade da exposio dos forames mentonianos
(Chiapasco et al., 2006). A rea crestal da crista alveolar edntula recoberta por um 1
2 mm de uma zona avascular ampla sem anastomoses que atravessam a crista alveolar
(Kleinheinz et al., 2005). Quando realizada a inciso sob a crista, autores defendem que
se tratando de uma zona avascular ou quase avascular favorece a realizao desta, pela
presena de pouco ou quase nenhum sangramento. Por outro lado, o processo de
cicatrizao pode tornar-se mais demorado (Cranin et al., 2000).
Figura 11 - Inciso na crista sem descargas (Adaptado de Spiekermannet al., 2000)
26
Incises na crista com descargas bilaterais sem exposio dos orifcios

mentonianos
Se no necessrio a visualizao dos orifcios mentonianos, realiza-se uma inciso

sobre a crista e descargas bilaterais antes da emergncia destes (Spiekermannet et al.,
2000).
Figura 12 - Inciso na crista sem exposio dos orifcios mentonianos (Adaptado de Spiekermannet et al.,
2000)
Incises na crista com descargas bilaterais ou na linha mdia
Alguns cirurgies defendem incises supracrestal (s vezes, ligeiramente

vestibularizadas ou lingualizadas) acompanhadas de descargas distais em ambos os
lados ou de uma descarga vertical na linha mdia. Como principal vantagem, a
simplicidade da sua realizao, assim como, serem menos traumticas, e causarem
menos hematomas. Pelo contrrio, favorecem a ocorrncia de deiscncia aps a sutura e
exposio dos parafusos de cicatrizao. As descargas bilaterais podem comprometer o
suprimento sanguneo, podendo levar a um insuficiente apoio do sistema vascular
prejudicando a nutrio e cicatrizao da rea intervencionada. A descarga vertical na
linha mdia, tratando-se de uma zona menos vascularizada, causa menos impacto
relativamente ao suprimento sanguneo, mas o ps-operatrio nessa zona menos
favorvel ao paciente (Chiapasco et al., 2006);(Cranin et al., 2000).
necessrio ter em mente que, em casos de extrema reabsoro, o nervo lingual estar
muito prximo crista ou s vezes at acima dela. No se pode descurar esta
possibilidade ao fazer a inciso ou ao iniciar disseco (Chiapasco et al., 2006).
27
Figura 13 - Inciso supracrestal com descargas distais bilaterais ou descarga na linha mdia para colocar
implantes (Adaptado de Chiapasco et al., 2006).
Uma abordagem segundo Sclar para incises na crista
O desenho do retalho inclui uma inciso paracrestal (ligeiramente lingualizada) que se

estende alm da rea prevista para colocao ou exposio dos implantes com
posteriores incises de descarga e incises de descarga vertical na linha mdia
completam o desenho do retalho. A elevao dos tecidos linguais minimizada para
preservar a circulao proveniente do peristeo lingual e para permitir ancorar os
tecidos durante o fecho da ferida.
Pode tambm realizar-se uma inciso na crista sob tecido queratinizada, dividindo os
tecidos em partes iguais, com descargas posteriores e uma descarga na linha mdia para
terminar o desenho do retalho ( dois retalhos so rebatidos) (Sclar, 2003)
Figura 14 - Incises na mandbula totalmente edntula (Adaptado de Sclar, 2003).
a- Este desenho de retalho b- Este desenho de retalho garante a manuteno de
minimiza a necessidade de aproximadamente 3 mm da dimenso apicocoronal dos
reflexo dos tecidos linguais tecidos lingual anexados ao sitio do implante (para
(para implantes submersos); implantes no submersos).
28
Incises na Mandbula parcialmente edntula
Quando se pretende repor dentes posteriores mandibulares de forma uni ou bilateral, a

inciso que se realizara ser na crista com descarga vestibular e reflexo do retalho
nesse sentido ou vestibular com descarga lingual (Spiekermannet al., 2000).
Inciso na crista com descarga vestibular
Este tipo de inciso realiza-se sobre o topo da crista alveolar e, se possvel, com uma
ligeira inclinao lingual, assegurando aps a sutura um revestimento perfeito do
peristeo e das novas fixaes instaladas. A vantagem desta inciso em relao
vestibular a de oferecer maior segurana, a fim prevenir a leso do nervo mentoniano,
procurando-se realizar a descarga ligeiramente distal a emergncia do mesmo. Sempre
que se dispem de uma crista ampla, a inciso deve mover-se mais na direo lingual
para depois poder cobrir os implantes sem tenso e de maneira segura. Incises na crista
podem oferecer vantagens na facilidade de executar e remover a sutura, preservar a
profundidade vestibular e preservar o tecido queratinizado. Ainda reduzem sequelas
ps-cirrgicas e criam retalhos mucoperisticos pediculados que facilitam a
visualizao do campo cirrgico nas situaes de extremo livre com grandes espaos.
Apesar de no estar bem documentado, as desvantagens deste desenho de retalho crestal
incluem uma maior incidncia de deiscncia da ferida (Hunt et al., 1996); (Spiekermann
et al., 2000).
Figura 15 - Inciso na crista com descarga vestibular (Adaptado de Spiekermannet et al., 2000).
Sempre que seja possvel, a inciso deve realizar-se em linha reta e por lingual
(paracrestal). Isto assegura uma boa cobertura do implante com o retalho
mucoperistico suturado (Spiekermannet et al., 2000).
29
Inciso vestibular com descarga lingual
A inciso vestibular abaixo da linha mucogengival cria uma cobertura perfeita das
fixaes instaladas, mas colocada ultimamente em questo por muitos clnicos, por
aumentar o risco de leso do mentoniano se no se realizar uma correta disseco dos
tecidos moles e leva a um perodo ps-operatrio mais complicado, com possveis
sequelas estticas. Em troca, proporciona uma viso perfeita do campo operatrio, e
reduz consideravelmente a probabilidade de discncias, pois a sutura localiza-se na
mucosa mvel. Convm indicar que a este nvel, para evitar leses nervosas, a inciso
superficial e a dissecao dos tecidos moles vai-se fazendo mais profunda no sentido
crestal at chegar ao peristeo. A partir deste momento, pode-se realizar um
descolamento da espessura total (Hunt et al., 1996).
O retalho mucoperistico lingual pediculado facilita uma boa cobertura dos implantes e
uma melhor visualizao do campo cirrgico (cuidado com leso do nervo mentoniano).
A inciso a nvel do orifcio unicamente superficial. Caso necessrio, expem-se o
nervo mediante dissecao do tecido (Chiapasco et al., 2006).
Figura 16 - Inciso vestibular com descarga lingual (Adaptado de Spiekermannet et al., 2000).
2.1.2.2 - Maxila
Incises na Maxila totalmente edntula
No maxilar superior total ou parcialmente edntulo podem-se realizar diferentes tipos de

incises cirrgicas para a colocao de implantes (Spiekermannet et al., 2000).
No caso de maxilas edntulas, cada vez so mais numerosos os cirurgies que preferem
incises supracrestal ou ligeiramente palatal com a qual obtm uma exposio ideal das
estruturas sseas e reduo do trauma cirrgico (Spiekermannet et al., 2000).
30
Incises na crista
Este tipo de inciso semelhante ao que acontece na mandbula, podendo esta ser criada
de maneira completa, somente uma inciso ao longo da crista ou tambm com uma
descarga vertical na linha mdia (Spiekermannet et al., 2000).
As incises de descarga verticais anteriores na linha mdia normalmente no so

necessrias, pois causam mais desconforto no ps-operatrio, contudo, podem ser
necessrias em alguns pacientes (Sclar, 2003)
Figura 17 - Incises na crista e com descarga na linha mdia (Adaptado de Spiekermannet et al., 2000).
Inciso palatina (retalho vestibular pediculado)
A inciso realiza-se ao longo face palatina da crista terminando com uma inciso de
descarga bilateral em posterior. O retalho pediculado at vestibular facilita uma
excelente visualizao do campo cirrgico, permite uma boa adaptao do retalho mas
tem menor valor biolgico em comparao com o retalho palatino pediculado. Por outro
lado, os bordos da ferida situam-se prximos do implante, contribuindo para melhor
adaptao destes. De salientar, o cuidado para no lesionar a artria palatina anterior
quando se realiza a inciso (Spiekermann et al., 2000).
Figura 18 - Inciso palatina (retalho vestibular pediculado) (Adaptado de Spiekermannet et al., 2000).
31
Inciso vestibular (Retalho palatino pediculado)
A inciso criada em vestibular. O seu valor biolgico muito superior ao do retalho

vestibular pediculado e proporciona maior suprimento sanguneo aos retalhos, porm s
deve ser realizada se existir mucosa queratinizada suficiente por vestibular. Ainda, tem
a desvantagem do maior edema ps-operatrio e o nivelamento do vestbulo (formao
de cicatriz). Como vantagens permite uma visualizao simples das estruturas vizinhas e
sutura da ferida longe do implante (Spiekermann et al., 2000).
Figura 19 - Inciso vestibular (Retalho palatino pediculado) (Adaptado de Spiekermannet et al., 2000).
Sclar, usa um retalho que especificamente desenhado para evitar reflexo/descarga dos
tecidos moles na linha mdia do maxilar. Em vez disso, os retalhos so elevados e
reflectidos bilateralmente. Esta abordagem preserva anatomia da pr-maxila e facilita a
elevao do retalho, retrao e posterior fecho da ferida. Alm disso, o conforto
paciente no ps-operatrio muito melhor e a topografia da crista alveolar mantida.
A inciso paracrestal iniciada na zona da tuberosidade e estende-se at rea da

maxila anterior. A rea prevista para a colocao do implante determina a extenso
mesial da inciso paracrestal. Incises de descarga so iniciadas nos tecidos da mucosa
e unindo-se a extenso mesial e distal da inciso paracrestal para completar o desenho
do retalho (Sclar, 2003).
32
Figura 20 - Incises no maxilar totalmente edentulo (Adaptado de Sclar, 2003)
a- Uma inciso paracrestal usada para permitir visualizao de crista alveolar com a mnima
elevao de retalho palatino.
b- A inciso colocada de modo a assegurar uma largura adequada para manter uma boa qualidade
dos tecidos.
c- Os tecidos na linha mdia maxilar no so includos no retalho, de modo a permitir mais
conforto ao paciente (Sclar, 2003)
Maxila parcialmente edntula
Inciso palatina:
A inciso palatina realiza-se segundo o trajeto do feixe neurovascular (artria palatina

anterior). O retalho pediculado at vestibular oferece vantagens do tipo esttico ( no se
forma cicatriz nem se nivela o vestbulo) e tcnico ( pode-se utilizar a frula guia). De
referir, cuidados para no lesionar artria e nervo palatino anterior (Spiekermann et al.,
2000).
Figura 21 - Inciso palatina (Adaptado de Spiekermannet et al., 2000)
33
Inciso vestibular
Este tipo de inciso com criao de um retalho mucoperistico palatino pediculado

oferece vantagens para a vascularizao do retalho (Spiekermann et al., 2000).
Figura 22 - Inciso vestibular (Adaptado de Spiekermann et al., 2000)
2.1.2.3 - Implante em zona edntula unitria
Quando se pretende colocar um implante dentrio numa zona edntula importante

considerar a reproduo da arquitetura periodontal na zona esttica. Em zonas edntulas
a gengiva aderida deve ser adequada para permitir o suporte periodontal do implante.
Alguns desenhos de retalho podem ser realizados:
Inciso cirrgica com preservao das papilas
Se a disponibilidade ssea adequada, a inciso deve realizar-se a uma certa distancia

para preservar as papilas (esttica) dos dentes vizinhos. O objectivo desta tcnica
cirrgica uma preparao menos traumtica dos tecidos moles. A papila interdentria
preservada tanto quanto possvel. Para esta finalidade, no includa no retalho
mucoperiostal, mas mantida a 1-2 mm aderida ao osso alveolar (Roman, 2001). A
inciso realizada a partir da margem distovestibular, a 1-2 mm da zona edntula do
dente adjacente, e estende-se em forma curvilnea at um ponto, aproximadamente 4
mm palatino crista alveolar. O outro lado da inciso realizado de maneira similar. As
extremidades das incises palatinas so unidas com uma inciso horizontal. O retalho
pode estender-se para permitir a visualizao dos contornos do osso na zona palatina,
durante a preparao do local para o implante (Roman, 2001); (Spiekermann et al.,
2000).
34
Figura 23 - Inciso para implante unitrio com preservao das papilas (Adaptado de Spiekermannet al.,
2000)
Inciso cirrgica sem preservao das papilas
Para este procedimento, o retalho mucoperistico, que inclui a papila interdentria,

elevado para a colocao do implante. O retalho tambm pode ser estendido para
permitir a visualizao do osso na zona palatina. Este desenho de retalho pelo facto de a
papila interdentria ser includa no desenho, pode afectar a nutrio do osso e papilas
traduzindo-se numa reabsoro da crista ssea interproximal. Esta perda de osso
aumenta a distncia entre a crista ssea interproximal e o contacto da coroa. Alm disso,
altura ssea interdentria suficiente crucial para a morfologia e nutrio de uma papila
interdentria intacta. A recesso da papila interdentria, com um impacto esttico
desfavorvel, pode acontecer (Roman, 2001); (Spiekermann et al., 2000).
Figura 24 - Inciso para implante unitrio com preservao das papilas (Adaptado de Spiekermannet et al.,
2000)
Diferentes desenhos tm sido sugeridos de forma a reduzir os impactos negativos, que

resultam numa esttica desfavorvel. Paolantoni et al., sugerem um desenho de retalho
em M para melhorar a esttica periimplantar dos tecidos moles. Neste caso, uma
inciso intrasulcular na face vestibular dos dentes adjacentes realizada, estendendo-se
para a crista e adquirindo a forma de M.
35
Figura 25 - Inciso para implante unitrio em forma de M (Adaptado de Paolantoni et al., 2013)
A arquitetura gengival preservada, a cicatrizao periimplantar do tecido mole durante

o perodo ps-operatrio imediato mais previsvel (particularmente volta de coroas
provisrias) e, consequentemente, a integrao dos tecidos moles com coroa
melhorada (Paolantoni et al., 2013).
Inciso linear na crista
A inciso inicia-se no centro crista, com uma lmina inclinada, no sentido mesiodistal.
As papilas no esto includas nos retalhos e as incises de descarga so curvilneas em
direo ao centro do retalho. Este tipo de inciso favorece um melhor acesso para a
colocao do implante, melhor adaptao do tecido mole ao implante e preservao das
papilas.
Figura 26 inciso linear com descargas (adaptado de: Sclar, 2003).
Com este tipo de inciso possvel manter em torno do implante a margem de tecido
mole com um aspecto mais natural, em vestibular e lingual/palatino, preservar o tecido
queratinizado, menos desconforto no ps-operatrio e mais esttico (Shahidi et al.,
2008).
36
Figure 27 inciso linear (adaptado de : Misch, 2007)
37
Captulo III
Suturas em implantologia
3.1 - Generalidades sobre suturas
Apesar da evoluo dos materiais de sutura e das tcnicas cirrgicas disponveis

atualmente, fechar uma ferida ainda envolve os mesmos procedimentos bsicos
utilizados pelos mdicos do tempo dos imperadores romanos. O clnico ainda utiliza
uma agulha cirrgica para puxar o fio de sutura a fim de que este seja introduzido no
tecido (Silverstein et al., 2003).
A sutura consiste na reposio dos tecidos moles que esto separados devido a um
traumatismo ou ao cirrgica. Realiza-se como ltimo passo de qualquer tcnica
operatria (Escoda and Ayts, 1999).
Trata-se de uma tcnica, que evoluiu a nvel dos materiais escolhidos. Os materiais
orgnicos so destrudos por protelise, ao contrrio dos sintticos que sofrem hidrlise
e que por essa razo esto associados a menores reaes inflamatrias. Atualmente, a
maioria dos materiais naturais foi substituda por materiais sintticos embora a seda,
apesar de ser um material natural, ainda continue a ser amplamente usado. So
propriedades inerente aos fios de sutura a configurao, a maneabilidade, a fora de
tenso e a reao tecidular. A configurao refere-se ao nmero de camadas que
compe um fio. Quanto configurao os fios podem ser monofilamentos, associados a
menor risco infeccioso e menor traumatismo tecidular, ou multifilamentos, com maior
fora tensil, mais flexveis e mais fceis de manusear. A maneabilidade determinada
por trs propriedades: a memria, a elasticidade e a tenso dos ns. A memria refere-se
tendncia para manter a posio - quanto maior memria maior a dificuldade em dar
os ns e a mant-los com tenso. A elasticidade diz respeito possibilidade de retorno
38
posio inicial aps a sutura ter sido estirada - efeito de elstico, permite manter a
tenso da sutura em reas de variaes de volume (edema). A fora de tenso refere-se
fora necessria para partir uma sutura. Est relacionada com a espessura da sutura,
sendo que para o mesmo material, suturas mais finas so mais fracas. O n o local de
menor fora de tenso (Silverstein et al., 2003).
A reao tecidular ocorre sempre que materiais estranhos so implantados no

organismo. O tecido reage com um processo inflamatrio durante dois a sete dias,
dependendo do material utilizado, podendo ser complicado por infeco, alergia ou
traumatismo (Barros et al., 2011).
A inabilidade para aproximar os retalhos do tecido pode resultar numa rea exposta de
osso alveolar, contribuindo para necrose, dor, perda ssea significante e atraso na
cicatrizao (Barros et al., 2011).
A sutura de uma ferida cirrgica necessria com o objectivo de suster o retalho sobre a
ferida, reaproximando os bordos, protegendo os tecidos subjacentes de infeces ou
outros factores irritativos, e prevenindo de hemorragias ps-operatrias. Suturar revela-
se importante em diversas situaes:
Reposicionar os tecidos no seu local original ou coloc-los num outro desejado;

Conseguir uma perfeita coaptao dos bordos da ferida, absolutamente precisa e
atraumtica;
Restabelecer as funes do parnquima suturado;
Eliminar espaos mortos;
Controlar o exsudado a partir do osso alveolar e proteger o cogulo na zona
cicatricial;
Diminuir as possibilidades de infeco da ferida operatria;
A sutura na cavidade oral desempenha um papel chave na hemstase e
cicatrizao, assim como em alguns casos na valorizao esttica (Escoda and
Ayts, 1999); (Fragiskos, 2007).
As suturas usadas em cirurgia oral e maxilo-facial devem ser diferentes das utilizadas
em outros ramos da medicina noutras zonas anatmicas do corpo humano, devido ao
tipo de tecidos envolvidos, presena constante de saliva, s variaes de temperatura,
ao alto nvel de vascularizao e devido a funes como a mastigao, a fontica e a
39
respirao, conferindo cavidade oral caractersticas muito especificas. Um bom

material de sutura no deve interferir com a proliferao celular ou com a organizao
do tecido conjuntivo (Minossi et al., 2009).
Mdicos Dentistas especialistas em implantologia, requerem uma tcnica especfica de

alta qualidade neste domnio dada a importncia do resultado esttico na evoluo dos
processos mais avanados de implantes. Alm do resultado esttico, adequada
cicatrizao de feridas essencial para reduzir o risco de infeco ps-operatria, ou
pior, falha de tratamento (Al-Juboori et al., 2012).
3.2 - Tcnicas de sutura
Maximizar a cicatrizao exige a escolha adequada da tcnica cirrgica, e diferentes

cenrios clnicos justificam a aplicao de tcnicas diferentes (Al-Juboori et al., 2012).
Apesar da diversidades de tcnicas de sutura que podem ser aplicadas aquando do
procedimento com implantes, neste trabalho s se pretende abordar as tcnicas de sutura
mais comummente usadas um implantologia, estas so:
Sutura descontnua ou interrompida
Este tipo de sutura permite a unio dos bordos da ferida pela passagem da agulha de
vestibular para lingual/palatino. A agulha entra 2-3 mm de distncia da margem do
retalho e sai mesma distncia no lado oposto. As duas extremidades da sutura so
ento amarradas num n e so cortados 0,8 mm acima do n. A tenso de cada ponto
pode ser ajustada individualmente (evitar o risco de necrose do tecido). Se um ponto
perdido, as suturas remanescentes permanecem na mesma posio (Cohen, 2007).
Figura 28 Ponto simples (Adaptado de: Silverstein., et al 2009)
40
Figura 29 - Vrios pontos simples com uma distncia entre eles de 0,5 mm. (Adaptado de: Fragiskos,
2007).
Sutura contnua
Estas suturas so utilizadas para proteger os retalhos com vrios centmetros de

comprimento. Podem ser usadas para juntar duas ou mais papilas interdentrias do
mesmo retalho, e so normalmente selecionadas quando o retalho vestibular suturado
separadamente do retalho lingual, ou quando no existe um retalho lingual. A agulha
passa pela papila interdentria na face vestibular do retalho ou onde existir uma grande
rea edntula a ser suturada. A agulha passa ento pelo espao interdentrio para a face
lingual ou palatina, onde se encaixa no retalho cirrgico lingual/palatino a 3,0 mm do
bordo do retalho, de seguida executado o n. A agulha passa pelo ponto de contacto
(se aplicvel), onde penetra novamente no retalho vestibular a 3,0 mm do bordo do
retalho e aproximadamente 5,0 mm lateralmente penetrao anterior da agulha. A
agulha passa novamente pelo ponto de contacto e penetra no retalho lingual/palatino da
face interna do retalho lingual a 3,0 mm do bordo do retalho e a 5,0 mm lateralmente
penetrao anterior do retalho palatino/lingual. Esta sequncia repete-se at ao final da
inciso e so indicadas especialmente para reas edntulas extensas (Silverstin et al.,
2003).
As vantagens desta sutura que minimiza mltiplos ns, torna o posicionamento do

retalho mais exato. So utilizadas para prender retalhos que se estendem por dois ou
mais espaos interdentrios permitindo a colocao independente e sem tenso de
retalhos, bucais, linguais e palatais (Silverstin et al., 2003).
As desvantagens incluem retalhos soltos ou suturas desamarradas. A ruptura de um

ponto pode comprometer toda a sutura (Silverstin et al., 2003).
41
Figura 30 Sutura continua (Adaptado de: Silverstin et al., 2003);
Figura 31 Sutura Continua (Adaptado de: Fragiskos, 2007).
Comparao da sutura descontnua em relao contnua:
Mais demorada;
Mais fcil a distribuio da tenso;
Favorece a drenagem da ferida (contraindica-se o uso da sutura contnua quando
h suspeita de infeco e em feridas muito contaminadas)
Remoo mais fcil dos pontos (possibilita a remoo em vrias sesses);
Ruptura do n ou do fio ou mesmo a dilacerao do tecido no compromete o
suporte de toda a linha de sutura;
Indicao para todos os tipos de incises e retalhos ao passo que a contnua tem
maior enquadramento em incises lineares (Silverstin et al., 2003);
3.3 - Remoo da sutura
A remoo da sutura deve efetua-se 7-10 dias aps a interveno cirrgica. Limpar os
extremos do fio com antissptico (quando se suspeita de um fio infectado), usar bisturi
ou tesoura auxiliados de uma pina de disseco e proceder ao corte tangente
superfcie da pele ou mucosa por baixo do n (Peterson et al., 2005).
42
Finalmente, a sutura ideal aquela que pode ser utilizada em qualquer interveno,
malevel e flexvel para facilitar o seu manuseamento, permite dar ns seguros, desperta
pouca reao tecidular, tem caractersticas uniformes e comportamento previsvel.
Assim, torna-se imprescindvel adequar as propriedades da sutura s necessidades locais
da ferida (Barros et al., 2011).
43
Captulo IV
Concluso
Com o presente trabalho pretendia-se reunir recomendaes para a realizao de
incises e suturas em procedimentos cirrgicos de colocao de implantes. O modo
como foi desenvolvido o tema neste texto pretende assumir-se como um bom ponto de
partida para trabalhos relacionados com este.
A obteno de bons resultados numa cirurgia deste tipo determina que a escolha do
desenho da inciso e retalho no comprometa o suprimento sanguneo, facilite uma
manipulao atraumtica dos tecidos, preserve o tecido queratinizado e no prejudique a
realizao da sutura e posterior cicatrizao.
A compreenso da anatomia da cavidade oral de extrema importncia para a

realizao de uma interveno cirrgica de modo a respeitar a integridade das estruturas
anatmicas envolventes e adjacentes ao campo operatrio. Como ponto de partida, de
salientar a importncia do conhecimento do percurso e distribuio do sistema vascular
da mucosa oral e a sua relao com estruturas anatmicas adjacentes, como fundamento
para a seleo da inciso adequada.
O tamanho, local e forma da inciso devem ser planeados tendo em conta diversos
critrios, nomeadamente, entre outros, minimizar o risco de lesar estruturas anatmicas
importantes, garantir um suporte sanguneo adequado e realizar uma sutura livre de
tenso. Assim, proporcionando uma cicatrizao tima e mantendo a integridade dos
tecidos moles periimplantares.
Diferentes desenhos de inciso para o procedimento aquando da realizao de implantes

podem ser efectuados, no entanto, no existe um desenho que se assuma como
abordagem tima para todas as cirurgias de implantes. O problema complica-se uma vez
44
que, sendo crescente o interesse em realizar procedimentos cirrgicos com o mnimo

impacto esttico e funcional, tambm crescente a variedade de desenhos do retalho
possveis. De outro modo, no h uma tcnica que seja claramente superior a todas as
outras para todas as intervenes cirrgicas, mas espera-se que o conhecimento e a
tcnica do cirurgio permitam uma seleo cuidada e criativa do tipo de inciso, uma
vez que a forma como esta desenhada, executada e suturada ir ter um enorme
impacto na taxa de sucesso de todo o processo.
A crescente procura por melhoria esttica atravs de reabilitaes com implantes, tem
atrado atenes para as reaes do tecido mole provocadas pela sua colocao,
especialmente na rea de tecido mole relacionada com a superfcie do implante. Aps a
colocao dos implantes e o contacto destes com o meio oral, imediatamente se inicia o
estabelecimento de um espao biolgico semelhante ao existente para os dentes
naturais, embora, com caractersticas morfolgicas diferentes. Por sua vez, os tecidos de
suporte de um implante so organizados no apenas para fixar o implante no osso, mas
tambm para formar uma barreira biolgica de tecido mole que protege o implante para
resistir aos mais diversos desafios. A manuteno da integridade deste espao
fundamental para a sade dos dentes e implantes.
A sutura a ultima etapa do ato cirrgico, sendo importante pelo impacto que tem na
cicatrizao dos tecidos que foram alvo de inciso. A cicatrizao da mucosa oral aps a
colocao de implantes tem a vantagem de se realizar por primeira inteno, desta
maneira os retalhos ficam unidos, mas no isqumicos. Isto afectaria o suprimento
sanguneo dos tecidos e portanto o processo de migrao e proliferao celular
indispensveis para a cicatrizao.
Por fim, a conjugao de todos estes fatores resulta num conjunto de melhores
circunstncias no sentido de facilitarem a maior longevidade possvel relao osso
implante tecido mole.
45
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Rafaela Gonalves Teixeira

Incises e Suturas em Implantologia

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade Cincias da Sade

Incises e Suturas em Implantologia

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade Cincias da Sade

Incises e Suturas em Implantologia

Trabalho apresentado Universidade

O presente trabalho apresenta uma reviso bibliogrfica cujo objetivo era o de

Assim, procurou-se salientar a importncia das estruturas anatmicas vitais para o

Finalmente, pretendeu-se ainda fazer uma breve reviso da importncia de diversos

This work presents a bibliographic revision which tries to establish some

Finally, it is intended to make a brief review on the importance of several aspects

Sendo este um documento que simboliza o fim do meu percurso acadmico,

CAPTULO III ............................................................................................................. 38

FIGURA 1 ARTRIA CARTIDA EXTERNA E AS SUAS PRINCIPAIS RAMIFICAES

ndice de abreviaturas e siglas

JEC Juno Esmalte-Cemento

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Ramos mandibulares: auricular profunda, timpnica anterior, alveolar inferior,

Concluindo, a Artria Cartida Externa supre:

Orgos e musculatura do pescoo;

1.2 - Estruturas anatmicas com relevncia clnica para a realizao

O conhecimento da anatomia da maxila e mandbula essencial para realizar uma

1.2.1 - Cuidados anatmicos para a Mandbula

O nervo alveolar inferior, ramificao do nervo trigmeo (5 par craniano, diviso

O conhecimento da localizao da artria e nervo mentoniano especialmente

Figura 2 - Nervo mentoniano (Adaptado de Sobotta, 2006)

tambm importante conhecer a localizao do nervo lingual, principalmente na zona

inclinao vestibular. Assim, incises de descarga verticais devem ser evitadas, e,

Figura 3 - Nervo lingual (Adaptado de: Chiapasco et al., 2006)

1.2.2 - Cuidados anatmicos para a Maxila

As estruturas anatmicas que implicam mais cuidados na realizao de incises na

Figura 4 - Artria e nervo palatino anterior e nasopalatino

O feixe neurovascular nasopalatino (artria e nervo nasopalatino) deve ter-se em conta

O feixe neurovascular palatino anterior (artria palatina e nervo palatino anterior) em

As incises no maxilar normalmente no atingem estruturas vitais. No entanto, a

1.3 - Anatomia do tecido mole periodontal

A macroscopia, microscopia e caractersticas ultraestruturais dos tecidos moles

As fibras gengivais podem ser divididas em:

Fibras Circulares (CF) - Feixes de fibras dispostas na gengiva livre e circundam

Para segurar o dente no alvolo as fibras dentoperiostais, dentogengivais e circulares,

1.3.1 - Epitlio oral

Figura 6 - Epitlio oral (Adaptado de: Lindhe et al., 2003)

A gengiva livre compreende todas as estruturas epiteliais do tecido conjuntivo

Epitlio oral fica voltado para a cavidade oral;

Os tecidos epiteliais do periodonto so divididos em trs tipos de acordo com a sua

permucosa para o dente emergente. O epitlio do sulco, no queratinizado, apresenta-se

O epitlio juncional difere morfologicamente do epitlio do sulco e do epitlio oral, mas

O tecido conjuntivo (lmina prpria) o componente tecidular predominante da

Fibras de Colagnio (60% do volume do tecido conjuntivo);

O epitlio oral do tipo pavimentoso estratificado queratinizado. Com base no grau de

Figura 8 - 1-Camada Basal; 2-Camada Espinhosa; 3-Camada Granulosa; 4-Camada Queratinizada