Taller

EXPLORACIN CARDIOLGICA

Moderador:
Benjamn Herranz Jordn
Pediatra, CS El Abajn, Las Rozas, Madrid. Exploracin cardiolgica
Ponentes/monitores:
Luis Fernndez Pineda

Luis Fernndez Pineda Pediatra, Servicio de Cardiologa Peditrica,
Pediatra, Servicio de Cardiologa Peditrica, Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
lfernandezp@hotmail.com

Matilde Lpez Zea
Pediatra. Servicio de Cardiologa Peditrica, Matilde Lpez Zea
Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
Pediatra, Servicio de Cardiologa Peditrica,
Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
Textos disponibles en
www.aepap.org

Cmo citar este artculo? RESUMEN

Fernndez Pineda L, Lpez Zea M. Exploracin
cardiolgica. En:AEPap ed. Curso de Actualizacin
Pediatra 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p.
219-26.
El soplo cardaco es el motivo de consulta ms frecuente en cardio-
loga peditrica. La inmensa mayora de los casos vienen referidos desde
la consulta de pediatra de Atencin Primaria, y es aqu donde se plan-
tean las primeras dudas acerca de la naturaleza del soplo: funcional u
orgnico. En el presente trabajo se pretenden recordar los puntos prin-
cipales en los que se apoya el reconocimiento, o al menos la sospecha,
de una u otra clase de soplo cardaco. Sin olvidar la gran importancia
que tienen una historia clnica y una exploracin pormenorizadas, se
detiene principalmente en la exploracin cardiovascular, y especialmen-
te en la descripcin de los diferentes soplos, con especial atencin a los
de carcter funcional o inocente.Tambin se sugieren algunas de las prin-
cipales razones para derivar a un nio portador de soplo cardaco, a la
consulta de cardiologa peditrica. En el taller se presentarn casos clni-
cos caractersticos cuyo diagnstico se discutir de manera interactiva
con los alumnos.

INTRODUCCIN

Los soplos son consecuencia de las turbulencias en el flujo sanguneo,

dentro o fuera del corazn, que originan ondas sonoras con frecuen-
cias comprendidas entre 20 y 2.000 hertzios.

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 ACTUALIZACIN
En un nio sano, sin antecedentes y sin sntomas o sig-
nos de enfermedad cardaca, el diagnstico de soplo fun-
cional o inocente puede hacerse slo con la auscultacin.
La precisin diagnstica depende en buena parte de la
formacin del mdico que lleva a cabo la auscultacin.As,
un cardilogo con experiencia no precisar habitualmen-
te otras pruebas complementarias; en sus manos, no to-
dos los soplos cardacos deben ser estudiados de forma
exhaustiva. Pero esa experiencia tambin puede adquirir-
se desde la pediatra general con la prctica diaria; por
qu no ser meticulosos en la auscultacin cardaca?, por
qu no perder el temor a or algo raro?
A pesar de todo, lo ineludible es distinguir el soplo
funcional del ocasionado por alguna alteracin estruc-
tural congnita del corazn, o al menos intentarlo. Para
ello, el mejor mtodo es la auscultacin, pero no se
puede olvidar en ningn momento que para su correc-
ta evaluacin se requieren adems una anamnesis y una
exploracin completas1,2.
ANAMNESIS
En el momento de realizar la historia clnica es conve-
niente detenerse en los aspectos que pueden ser espe-
cficos para descartar cardiopata congnita.
Es importante interrogar sobre la existencia de ante-
cedentes familiares de cardiopatas congnitas (aumenta
entre 3 y 10 veces la incidencia en la poblacin general,
situada en 6-12 por cada 1.000 recin nacidos vivos), o
de muertes sbitas en la familia (sndromes con arritmias
potencialmente letales, miocardiopata hipertrfica), o de
otras enfermedades sistmicas o infecciosas presentes en
el mbito familiar.
Tambin es de gran inters la investigacin en los ante-
cedentes perinatales de factores con potencial asociacin
con alteracin cardaca congnita, como enfermedades
maternas (diabetes, lupus, etc.), infecciones (rubola, CMV,
parvovirus), medicaciones y drogas (anticomiciales, alco-
hol, anfetaminas, etc.). Por ltimo, puede ser til conocer
los datos de embarazo, parto, peso al nacimiento, necesi-
dad y tipo de reanimacin neonatal.
EN P E D I AT R A 2 0 0 6
En todo caso hay que tener presente que algunos sn-
dromes polimalformativos (con cromosomopata o sin
ella) pueden asociarse a cardiopatas congnitas, algu-
nos en prcticamente el 100% de los casos, como las
trisomas 13 18, y otros con un grado variable de inci-
dencia, como los sndromes de Down, Marfan, Turner,
Williams, Holt-Oram, Noonan, etc.
Tambin se sabe de muchas enfermedades metab-
licas que pueden afectar al corazn, como las mucopo-
lisacaridosis, glucogenosis, alteraciones de la cadena res-
piratoria mitocondrial, o defectos de la betaoxidacin
de los cidos grasos.
Por ltimo, habr que conocer el estado actual del
nio valorando los signos y sntomas que pudieran ser
compatibles con la presencia de una cardiopata cong-
nita: cianosis, dificultad para la alimentacin con disnea e
hipersudoracin y curva de peso inadecuada, infeccio-
nes respiratorias de repeticin, retraso ponderoestatu-
ral, intolerancia al ejercicio fsico, sensacin de taquicar-
dia, palpitaciones o dolor torcico, sncopes, etc.
EXPLORACIN FSICA
La presencia de un soplo cardaco en la exploracin
fsica de un nio debe provocar una llamada de aten-
cin en aspectos como su actitud, aspecto general y
estado de su crecimiento y desarrollo. La obtencin de
signos vitales bsicos como la frecuencia cardaca y res-
piratoria, y la toma de la tensin arterial en los miem-
bros superiores e inferiores es ineludible.
La exploracin especfica cardiovascular se beneficia de
una cierta pauta (cualquiera es buena), de modo que no
se deje de explorar ninguno de los aspectos que pueden
terminar de definir la naturaleza del soplo del que es por-
tador el nio3. Puede empezarse por inspeccionar el pre-
cordio, viendo si est normalmente quieto o si est hiper-
quintico, pasando a continuacin a la palpacin del rea
precordial, buscando dnde late la punta del corazn y la
presencia o ausencia de soplos palpables (frmito). La pal-
pacin de los pulsos arteriales es importante, valorando su
ritmicidad, frecuencia, calidad y diferencia de unos miem-
220
 EXPLORAC IN CARDIOLGICA

bros con otros. La observacin y medicin de la presin
venosa yugular da idea de la presin existente en la aur-
cula derecha; es difcil de valorar en lactantes y nios pe-
queos. Particularmente en este grupo de edad, aunque
tambin en general, es ms til la palpacin heptica como
indicador de congestin venosa. Por ltimo, no hay que
olvidar la inspeccin y auscultacin del aparato respirato-
rio en busca de signos que en la mayora de las ocasiones
van de la mano de una patologa cardaca de base4,5.
Auscultacin cardaca
Es obvio que no es lo mismo auscultar el corazn de
un preescolar con frecuencia cardaca de 80 latidos por
minuto, que el de un lactante inquieto con 150. Por eso,
en pediatra es importante adquirir cierta pericia en la
auscultacin cardaca, ya que la mayora de las cardio-
patas se diagnostican en las primeras semanas de la
vida.
En los nios ms pequeos, la auscultacin debe rea-
lizarse con la mxima comodidad para el propio nio y
para sus padres. Aunque muchas veces es difcil, es con-
veniente que el nio est lo ms quieto y lo ms calla-
do posible. Es importante estar atento de forma siste-
mtica a los componentes del ciclo cardaco (figura 1)
en todos los focos (figura 2) en los que clsicamente se
hace la exploracin.Tambin hay que valorar que tanto

Figura 1. Esquema que representa el ciclo cardaco.

En la parte superior, las presiones correspondientes a la aorta, ventrculo izquierdo y aurcula izquierda (presin atrial). En la parte central, la
correspondencia de los eventos hemodinmicos de la parte superior con los diferentes ruidos cardacos, y en la parte inferior, con el pulso
venoso yugular (PVY) y con el electrocardiograma

221
 ACTUALIZACIN
Figura 2. RX de trax sobre la que se representa las principales reas de auscultacin.
rea artica
rea tricspide
los movimientos respiratorios, como los cambios pos-
turales y determinadas maniobras pueden ayudar y
aportar importante informacin diagnstica4,6.
Ruidos cardacos
Primer ruido (R1). Se produce al cerrarse las vlvu-
las aurculoventriculares (mitral y tricspide), al inicio de
la sstole ventricular. Habitualmente es fcil de identificar,
ya que la sstole (espacio entre R1 y R2) es sensible-
mente menor que la distole (espacio entre el R2 y el
R1).Aunque la vlvula mitral se cierra ligeramente antes
que la tricspide, el primer ruido se suele escuchar
como un nico ruido.
Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse las vlvu-
las sigmoideas (aorta y pulmonar). En este ruido se sue-
len identificar sus dos componentes; el primero, ms
fuerte, corresponde al cierre artico, y el segundo, algo
ms dbil, al cierre pulmonar.Al auscultar en el foco pul-
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rea pulmonar
rea mitral
monar se suele apreciar con facilidad el desdoblamien-
to fisiolgico del R2 durante la inspiracin: durante sta,
se produce un aumento del llenado venoso sistmico a
la aurcula derecha, lo que provoca una prolongacin de
la eyeccin del ventrculo derecho, y un retraso del cie-
rre de la vlvula pulmonar respecto del cierre artico.
El desdoblamiento fijo del R2 durante el ciclo respira-
torio es caracterstico de la comunicacin interauricular.
Tercer ruido (R3). Coincide con el final de la fase de
llenado ventricular rpido. Est presente en nios sanos,
aunque suele aparecer en casos de ventrculos dilatados
y poco distensibles (insuficiencia cardaca congestiva,
grandes cortocircuitos, etc.). Su presencia suele produ-
cir el llamado ritmo de galope.
Cuarto ruido (R4). Se origina por la contraccin auri-
cular y se sita inmediatamente antes que el R1. Es
siempre patolgico e implica alteraciones en el llenado
ventricular y/o mala distensibilidad de esta cavidad.
222
 EXPLORAC IN
Ruidos accesorios. Siempre implican patologa cardaca.
Chasquido o clic sistlico de apertura o eyec-
cin: muy cercano al R1, se ausculta en las este-
nosis de vlvulas sigmoideas o en la dilatacin
de grandes vasos (hipertensin pulmonar, etc.).
Chasquido diastlico de apertura: situado des-
pus del R2, es clsica su auscultacin en los
casos de estenosis mitral.
Soplos cardacos (figura 3)
Cuando estn presentes, conviene tener presente
una serie de aspectos que los caracterizan:
1. Localizacin en el ciclo cardaco. Hay que situarlos
en ste,y relacionarlos con los ruidos cardacos.As
se distinguen soplos sistlicos (situados en la ssto-
le, entre R1 y R2), diastlicos (en la distole, entre
Figura 3. Esquema de los diferentes soplos cardiacos, sistlicos y diastlicos.
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CARDIOLGICA
R2 y R1) y continuos (comienzan en la sstole y so-
brepasan R2 para terminar en la distole).
2. Intensidad. Los soplos se gradan segn su in-
tensidad. Aunque se puede hacer en una escala
de 6 grados, es preferible y ms sencillo hacerlo
en una de 4:
Grado 1/4: se oye con cierta dificultad.
Grado 2/4: se oye al colocar el fonendosco-
pio en el trax.
Grado 3/4: muy fcil de or, intenso.
Grado 4/4: se acompaa de un frmito o thrill
(vibracin palpable en la pared torcica).
3. Localizacin. Es til identificar el lugar de mxi-
ma intensidad del soplo, ya que muchas veces
 ACTUALIZACIN
orientar el diagnstico. Para ello habr que re-
correr los clsicos focos de auscultacin:
Foco artico: localizado en el segundo espa-
cio intercostal derecho, puede ampliarse al
hueco supraesternal, cuello y tercer espacio
intercostal izquierdo.
Foco pulmonar: se localiza en borde esternal
izquierdo, segundo espacio intercostal. Puede
extenderse a la zona subclavicular izquierda.
Foco mitral: en el pex cardaco, habitualmen-
te quinto espacio intercostal izquierdo. Puede
extenderse hacia axila y hacia el borde ester-
nal.
Foco tricspide: en borde esternal izquierdo,
cuarto y quinto espacio intercostal izquier-
do, aunque puede extenderse hacia la re-
gin subxifoidea y hacia el lado derecho del
esternn.
4. Irradiacin.Transmisin del soplo desde el foco
de mxima intensidad a otra zona. El soplo que
se origina por patologa de la arteria pulmonar
se irradia a la espalda, y el causado por patolo-
ga artica se irradia al cuello.Tambin es carac-
terstico el soplo correspondiente a la coarta-
cin artica, que se ausculta en regin subclavi-
cular izquierda, y que se irradia a la zona inte-
rescapular.
5. Duracin. Segn su extensin en la sstole o dis-
tole, se habla de soplos cortos (protosistlicos
por ejemplo), largos (pansistlicos), etc.
6. Morfologa. Aspecto dinmico del soplo: intensi-
dad homognea (rectangulares, holosistlicos),
romboidales (crescendo-decrescendo), etc.
7. Timbre: caracterstica sonora causada por la
presencia de armnicos o sobretonos: soplos
musicales, rudos, espirativos, etc.
EN P E D I AT R A 2 0 0 6
Soplos sistlicos. Se sitan en la sstole, entre el R1 y
el R2. Pueden clasificarse en:
Pansistlicos: ocupan toda la sstole sin variar su
morfologa (rectangulares). Suelen aparecer en
la insuficiencia de las vlvulas aurculo-ventricula-
res, y en la mayora de las comunicaciones inter-
ventriculares.
Eyectivos: son soplos romboidales, y se auscultan
cuando hay estenosis en los tractos de salida ven-
triculares o de las vlvulas pulmonar o artica.
Protosistlicos: se inician prximos al R1 para ir
disminuyendo en intensidad y terminar antes del
R2. Son caractersticos de las comunicaciones
interventriculares musculares pequeas.
Meso o telesistlicos: cortos, ubicados en medio
o al final de la sstole respectivamente. Son muy
raros en pediatra. Suelen asociarse a patologa
leve de la vlvula mitral.
Soplos diastlicos. Se escuchan durante la distole,
entre el R2 y el R1. Cualquier soplo diastlico aislado es
patolgico.
Protodiastlicos: cortos, de intensidad decrecien-
te. Son producidos por la insuficiencia de las vl-
vulas sigmoideas, pulmonar o artica.
Mesodiastlicos: romboidales. Ocupan el centro
de la distole. Se producen por aumento de flujo
a travs de las vlvulas aurculo-ventriculares (cor-
tocircuitos izquierda-derecha) o en la estenosis de
las mismas.
Telediastlicos: ocupan el final de la distole, suelen
ser de intensidad creciente,y son caractersticos de
la estenosis mitral o tricspide, coincidiendo con la
contraccin de la aurcula correspondiente.
Soplos continuos. Se originan en la sstole, sobrepa-
san el R2 y acaban en la distole. Se producen al existir
224
 EXPLORAC IN
una comunicacin entre un vaso arterial y otro venoso
(ductus, fstula arteriovenosa, etc.).
Soplos funcionales o inocentes. Son los soplos mas
frecuentes. Se auscultan en la mitad de los nios, aun-
que este porcentaje puede aumentar al 80% si la explo-
racin se hace en situaciones que aumentan la frecuen-
cia cardaca, como la fiebre o tras el ejercicio fsico.
Excluyen, por definicin, la existencia de cualquier ti-
po de sntoma sospechoso de enfermedad cardiovas-
cular y, por tanto, de cualquier tipo de anomala anat-
mica o funcional cardaca.
Son soplos sistlicos o continuos, nunca exclusiva-
mente diastlicos. No sobrepasan el grado 2/4, y, por
tanto, nunca se acompaan de frmito. En general, au-
mentan de intensidad en presencia de fiebre, anemia, o
tras ejercicio fsico, (aunque esto tambin puede ocurrir
en los soplos orgnicos)7,8. Algunos de los soplos fun-
cionales ms comunes son:
Soplo sistlico vibratorio de Still. Es el ms fre-
cuente en el nio. Fue descrito por Still en 1909.
Puede auscultarse a cualquier edad, desde la lac-
tancia a la adolescencia, aunque es ms frecuente
entre los 2 y los 6 aos. No sobrepasa la intensi-
dad 2/4, y se circunscribe a la primera mitad de la
sstole, con mxima auscultacin en el borde
esternal izquierdo y en el pex. Muy a menudo
disminuye de intensidad al incorporar al nio. Su
timbre es caractersticamente vibratorio o musi-
cal. No se conoce su causa. Se habla de vibracio-
nes en la vlvula pulmonar durante la eyeccin
ventricular, o de la presencia de falsos tendones
en el seno del ventrculo izquierdo.
Soplo eyectivo pulmonar. Producido en la vlvula
pulmonar, este soplo funcional es de aspecto rom-
boidal, circunscrito a la primera mitad de la ssto-
le, con intensidad 1-2/4, y con mxima ausculta-
cin en foco pulmonar. Disminuye en sedestacin
y suele orse en adolescentes, particularmente si
estn delgados o con anomalas torcicas tipo
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CARDIOLGICA
pectum excavatum o cifoescoliosis, al disminuir la
distancia entre el tracto de salida del ventrculo
derecho y la pared torcica anterior. Debe hacer-
se el diagnstico diferencial con la estenosis pul-
monar (soplo ms rudo y presencia de clic pro-
tosistlico), y con la comunicacin interauricular
(R2 con desdoblamiento fijo).
Soplo eyectivo artico. Es un soplo funcional pro-
ducido en la vlvula artica, que se ausculta con
mxima intensidad en foco artico, sta no es
superior a 2/4, es de carcter eyectivo, y ms fre-
cuente en adolescentes y adultos jvenes. Habi-
tualmente coincide con una situacin de gasto
cardaco elevado, como fiebre, anemia, ansiedad,
hipertiroidismo, y en deportistas con frecuencia
cardaca ms baja de lo normal y aumento del
volumen de eyeccin ventricular por latido. Debe
diferenciarse de las estenosis del tracto de salida
del ventrculo izquierdo (estenosis artica valvular
y subvalvular), son los soplos correspondientes
ms rudos, con clic protosistlico o con soplos
diastlicos de insuficiencia artica asociada.
Soplo de estenosis de ramas pulmonares del neo-
nato. Es un soplo funcional muy frecuente en el
recin nacido y suele desaparecer antes del ao
de vida. Es un soplo eyectivo, de baja intensidad
(1/4), a veces muy largo, de mxima auscultacin
en foco pulmonar, y, de forma caracterstica, irra-
diado a ambos hemitrax y espalda. Es producido
por angulaciones pasajeras en el origen de ambas
ramas pulmonares. Es difcil diferenciarlo del soplo
de estenosis de ramas perifricas tpico del sn-
drome de rubola congnita o del sndrome de
Beuren-Williams, aunque en estos casos los nios
suelen ser mayores, con fenotipos peculiares, y los
soplos de tonalidad ms aguda.Tambin se debe
diferenciar del soplo de estenosis valvular pulmo-
nar y del de la comunicacin interventricular.
Zumbido venoso. Es el nico soplo continuo
que es funcional, y es muy frecuente. Se auscul-
ta con el nio sentado, colocando el fonendos-
 ACTUALIZACIN
copio delante del msculo esternocleidomastoi-
deo, con mayor frecuencia en el lado derecho.
Disminuye o desaparece al girar la cabeza hacia
el lado en el que estamos auscultando, y al tum-
barse. Aumenta con la hiperextensin del cue-
llo. Se cree que su origen son turbulencias origi-
nadas en la confluencia de las venas yugular
interna y subclavia con la cava superior, o por
angulacin de la vena yugular interna en su
recorrido por la apfisis transversa del atlas.
A pesar de toda esta informacin, y de tener presen-
tes todos y cada uno de los factores que pueden hacer
sospechar que el soplo que se est auscultando es fun-
cional u orgnico, la pregunta aparece de inmediato:
hay que mandar al nio al cardilogo? De seguro, al
menos, en las siguientes circunstancias:
Imposibilidad de definir con certeza si lo que se
ausculta es un soplo funcional.
Anamnesis o exploracin que sugiera patologa
cardiovascular.
Antecedentes familiares positivos para cardio-
pata congnita.
El nio es portador de un sndrome o malforma-
cin que puede asociarse a cardiopata congnita.
Bibliografa
1. Snchez Lpez MC, Gracin Gmez M, Roca Llop J.
Semiologa del nio cardaco. En: Pedro A. Snchez, ed.
Cardiologa peditrica, Madrid: Ediciones Salvat; 1986. p. 88-
99.
2. Tamariz-Martel Moreno A. Valoracin de un soplo cardaco.
En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Rubio Roldn LA,
Clemente Polln J, eds. Pediatra extrahospitalaria. Aspectos
bsicos en Atencin Primaria. Madrid, Ediciones Ergon; 2001.
p. 269-75.
3. Park MC. Routine cardiac evaluation in children. En: Park MC,
ed.The pediatric cardiology handbook, 2 ed. St. Louis: Mosby-
Yearbook; 1997. p. 1-65.
4. Aguas Benito F.Valoracin y conducta a seguir ante el hallaz-
EN P E D I AT R A 2 0 0 6
Neonatos y lactantes. En esta franja de edad pue-
den existir cardiopatas an sin expresin clnica.
Desde la perspectiva de la Atencin Primaria, es bien
distinto que el paciente sea portador de un soplo fun-
cional o de un soplo debido a una cardiopata.
Si se ha realizado el diagnstico de soplo funcional, es
muy importante informar a los padres adecuadamente,
y transmitirles de la mejor manera posible que el cora-
zn de su hijo es anatmica y funcionalmente normal,
que no precisa revisiones por el cardilogo, que puede
hacer una vida normal sin restriccin de su actividad fsi-
ca, que ese soplo se escuchar mejor en los momentos
de mayor actividad fsica o con estado febril, y que suele
desaparecer en la adolescencia aunque puede durar
toda la vida. Pero, ante todo, no importa insistir en que
no hay que preocuparse, porque el corazn del nio
est sano.
Si, por el contrario, el soplo es orgnico, y sobre todo
si la cardiopata es susceptible de tratamiento quirrgico,
ser preciso transmitir toda la tranquilidad posible a los
padres, instndoles a que depositen su confianza en el
equipo multidisciplinario que a partir de ese momento
va a estar alrededor de su hijo: desde el propio pediatra
de Atencin Primaria hasta el cardilogo pediatra, ciru-
janos, intensivistas, anestesistas, especialistas en nutricin,
fisioterapeutas, enfermeras, etc.
go de un soplo cardaco. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario
MI, Rubio Roldn LA, Clemente Polln J, eds. Pediatra extra-
hospitalaria. Manual de diagnstico y tratamiento, Madrid: Ed.
Daz de Santos; 1994. p. 183-7.
5. Newburger JW. Innocent murmurs. En: Fyler DC, eds. Nadas
Pediatric Cardiology, Philadelphia: Ed. Hanley & Belfus; 1992. p.
281-4.
6. McNamara DG. Value and limitations of auscultation in the
management of congenital heart disease. Pediatr Clin North
Am. 1990;37:93-113.
7. Advani N, Menahem S,Wilkinson JL.The diagnosis of innocent
murmurs in childhood. Cardiol Young. 2000;10(4):340-2.
8. Advani N, Menahem S, Wilkinson JL. Innocent murmurs: the
perception of the parents versus that of the child. Cardiol
Young. 2002;12(6):587-8.
226