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HISTORIA CLNICA DE ENFERMERIA

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD


MARJORIE GORDON (GUIA DE PREGUNTAS).

Fecha:
Institucin:
No. de Expediente:

I.- ENTREVISTA: DIRECTA ( ) INDIRECTA ( ) OTROS ( )

II.- DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre: Edad:
Sexo: Estado Civil:
Escolaridad: Procedencia:
Domicilio Actual:

III.- MOTIVO DE LA VALORACIN (Razn de la consulta o padecimiento actual,


principio, evaluacin y estado actual.)
IV.- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

4.1.- PATRN PERCEPCIN DE SALUD-MENEJO DE SALUD.

A. Cmo ha sido su salud en general?

B. Tuvo algn catarro el ao pasado?

C. Qu cosas importantes realiza para mantenerse sano?

Cree que esas cosas producen un cambio en la salud?

D. Realiza auto exmenes mamarios?

E. Fuma cigarrillos?

Cuntos?

Toma drogas?

Tienes o ha tenido problemas con la bebida?

Cundo bebi por ltima vez?

F. Ha sufrido accidentes? (coche, cosa, trabajo.)

En el pasado, le resulto fcil seguir las recomendaciones que su medico o


enfermera le indicaron?
Si procede Qu piensa usted que le ha provocado esta enfermedad?

Qu acciones llevo a cabo cuando comenz a notar los sntomas?

Cules fueron los resultados de dichas acciones?

G. Qu cosas son importantes para usted mientras est aqu?

Cmo le podemos resultar ms tiles?

4.2.- PATRN NUTRICIONAL-METABLICO.

A. Cual es la ingesta tpica de alimentos?

Usas suplementos alimenticios?

B. Cul es la ingesta diaria tpica de lquidos?

C. Ha perdido / ganado peso?

D. Ha perdido / ganado talla?

E. Ha perdido / ganado apetito?

F. Respecto a los alimentos o la alimentacin: tiene algn malestar?

Deglucin?
Restricciones en la dieta?

G. Buena o mala cicatrizacin?

Tienes problemas de piel y mucosas lesiones, sequedad)

H. Peso, Talla.

4.3.- PATRN ELIMINACIN.

A. Eliminacin intestinal; frecuencia, caractersticas, molestias, incontinencia,


prdida de control. Uso de laxantes.

B. Eliminacin urinaria. Frecuencia. Problemas de control incontinencia.

C. Sudoracin excesiva?

4.4.- PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO.

A. Tienes energa suficiente para las actividades requeridas deseadas?

B. Realiza habitualmente algn tipo de ejercicio? Tipo regularidad.

C. Actividad de tiempo libre?


D. Capacidad percibida par (codificar nivel)

Alimentarse: Cuidarse:
Baarse: Movilidad general:
Acicalarse: Cocinar:
Movilidad en la cama: Vestirse:
Mantenimiento del hogar:

CODIFICACIN FUNCIONAL DE LOS NIVELES:

Nivel 0 Complemento auto cuidado.


Nivel l Necesidad el uso de un dispositivo o equipo.
Nivel ll Requiere ayuda o supervisin de otra persona.
Nivel lll Requiere ayuda de otra persona y el uso de un dispositivo o equipo.
Nivel IV Es dependiente y no colabora.

4.5.- PATRN SUEO-DESCANSO.

A. Generalmente, Se encuentra descansada y preparada para las actividades de


la vida diaria despus de dormir?

B. Tiene problemas par conciliar el sueo? Ayuda?

C. Sueo, pesadillas? Despertar temprano?

D. Necesita periodo de descanso-relax?


4.6.- PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.

A. Tiene dificultas para or? Requieres ayuda?

B. Visin. Usa gafas? Cundo si hizo la ltima revisin?

C. Algn cambio en la concentracin de memoria?

D. Le resulta difcil tomar decisiones?

E. Cul es la forma ms fcil para usted de aprender las cosas?

Tiene alguna dificultad para el aprendizaje?

F. Tiene algn malestar? Dolor? cmo lo trata?

4.7.- PATRN AUTO PERCEPCIN-AUTO CONCEPTO.

A. Como se describe a si mismo? La mayor parte del tiempo.

Se siente a gusto consigo misma?

B. Se ha producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?

Representa algn problema para usted?

C. Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si mismo o hacia su cuerpo


(desde que comenz la enfermedad?
D. Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente?

Le aburren?

Le hacen sentir miedo?

Le producen ansiedad?

Le deprimen?

Qu le ayuda?

E. Alguna vez ha perdido la esperanza?

No se siente capaz de controlar las cosas de la vida?

Qu le ayuda?

4.8.- PATRN ROL-RELACIONES.

A. Vive solo? En familia? (estructura familiar genograma?

ha habido algn problema familiar que le haya resultado difcil de controlar


(dentro del ncleo familiar)

Cmo trata la familia por regla general los problemas?

La familia, depende de usted para alguna cosa?


Qu tal le trata?

Cmo viven los familiares en su enfermedad y hospitalizacin?

B. Si procede. Tiene problemas con sus hijos? Dificultad para tratar con ellos?

C. Pertenece algn grupo social?

Tienes amigos cercanos?

Se siente sola con frecuencia?

D. En el trabajo, Generalmente las cosas marchan bien?

E. En la escuela. Si procede.

F. Se siente parte o aislado del lugar donde vives?

4.9.- PATRN SEXULALIDAD-REPRODUCCIN.

A. Si procede, segn la edad y situacin Las relaciones sexuales son


satisfactorias?

Ha habido cambios o problemas?

B. Utiliza algn anticonceptivo?

Si procede Le ha ocasionado algn problema?


C. Si procede Cundo comenz la menstruacin?

Ultimo periodo menstrual? Problemas menstruales? Embarazos?

4.10.- PATRN DE ADAPTACIN-TOLORANCIA AL ESTRS.

A. Se ha producido algn cambio importante en su vida en los ltimos dos aos?

B. Ha sufrido alguna crisis?

C. Quin la resulta de ms ayuda para hablar de las cosas que le pasan?

Est a su disposicin en estos momentos?

D. Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo?

Cuando est tenso. Qu le ayuda?

Utiliza alguna medicina, droga o alcohol?

E. Cuando ha habido problemas en su vida, Cmo los ha tratado?

F. La mayor parte del tiempo, Estas estas formas de tratar los problemas le han
dado buenos resultado?
4.11.- PATRN VALORES-CREENCIAS.

Generalmente, Consigues en la vida las cosas que quieres?

Tiene planes de futuro importante?

La religin es importante en su vida?

Si procede, Le ayuda cuando surgen dificultades?

Su estancia aqu podra interferir con alguna practica religiosa?

4.12.- OTROS.

Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar?
(ingresos).

Tiene alguna pregunta?


5. ANTECEDENTES PERSONALES.

5.1 PATOLOGICOS.

Enfermedades padecidas durante la niez.

Enfermedades de inters clnico agudas y crnicas.

Hospitalizaciones e intervenciones previas.

5.2 NO PATOLOGICOS

Proteccin inmunolgica.

Estilos de vida nocivos y saludables.

5.3 ANTECEDENTES FAMILIARES E INTERES CLINICOS.

1.- Cardiovasculares.

2.- Pulmonares.
3.- Renal.

4.- Gastrointestinal.

5.- Hematolgicas.

6.- Endocrina.

7.- Osteoariculares.

8.- Neurolgicas.

9.- Mentales.

10.- Infecciosas.

11.- rganos de los sentidos.


PATRONES MARJORIE GORDON
Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud: Motivo de ingreso: El paciente
maneja hipertensin arterial, cabe aclarar que solo es su nico malestar grave que
presenta el individuo, no presenta ningn tipo de alergia hacia algn medicamento,
no consume alcohol tampoco tabaco y drogas, tiene un control mdico en su
centro de salud por su hipertensin cabe mencionar que el paciente est bajo un
control mdico con antihipertensivos.

Patrn 2: Nutricional metablico: el paciente come una dieta basada en carne


y en poca grasa y azucares debido a su enfermedad trata de comer una dieta
balanceada y corre a 3 veces a la semana para evitar complicaciones con su
enfermedad.

Patrn 3: Eliminacin: Actualmente micciona un promedio de 4 veces al da, n o


presenta sudoracin excesiva y 2 veces a evacuado a lo largo del da, su heces
presentan un color caf oscuro y consistencias solidas

Patrn 4: Actividad ejercicio: El paciente practica deportes en las maanas


corre una hora un trayecto medio de 1 km durante 3 veces a la semana en las
noches el asiste a partidos de fut bol dos veces a la semana y por lo visto tiene
una buena actividad fsica el seor Martn

Patrn 5: Sueo descanso: El paciente expresa que descansa una media de 8


horas al da su sueo es interrumpido y placentero segn lo describe, tampoco
presenta interrupcin del sueo, ansiedad o alguna otra enfermedad que le afecte
al conciliar al sueo.

Patrn 6: Cognitivo perceptual: El paciente escucha sin ningn tipo de


molestia o perturbacin pero presenta molestias y la enfermedad relacionada a la
vista que es la miopa y eso hace que le afecte en el factor perceptual en su
entorno, cabe mencionar que solo eso afecta y expreso el paciente.

Patrn 7: Autopercepcin - auto concepto: El paciente se describe a s mismo


como bien, est a gusto con su estado de salud a excepcin de la hipertensin y
de la miopa pero fuera de eso tiene un excelente auto concepto el paciente en
ese tema.

Patrn 8: Rol relaciones: El paciente vive con su familia la cual est integrada
por 4 miembros, su relacin con la misma es buena, la familia tuvo algunos
problemas de tiempo debido a su enfermedad, pero solo eso manifiesta el cuenta
que con su enfermedad y su estilo de vida su familia

Patrn 9: Sexualidad reproduccin: El paciente tiene 2 hijos los cuales son


varones, manifiesta que no usa mtodos anticonceptivos de ningn tipo etc.,
manifiesta problemas durante las relaciones sexuales como fuesen mucha
resequedad durante las relaciones con su pareja.

Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs: El paciente nos expresa que en


esos o momentos pasa por la perdida de un nieto suyo y que fue un momento
difcil pero que lo va controlando lo mas pasivamente, al momento de tener algn
problema trata de alejarse del alcohol etc., lo comparte con su pareja y de ah
toman decisiones para poder arreglar el mismo.

Patrn 11: Valores creencias: Actualmente el paciente no llega o est en


alguna religin, nos dice que hace tiempo fue evanglico pero que creen el dios,
en este momento de su vida la religin no es lo principal en su vida sino su familia,
expresa que l no tiene ningn problema por la decisiones que toma en cuanto a
la religin con su familia.