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FICHA DE ATENDIMENTO

1 IDENTIFICAO

Nome Completo: Data de Hoje: ........../......./.............

Data de Nascimento: ................./................/................... Convnio:.....................................

Email: .............................................................................................................

Endereo (preenchimento opcional): .......................................................................................

Telefone Residencial:...................................... Comercial.....................................................

Telefone Celular:...............................................Profisso:....................................................

1. Por que voc procurou o atendimento nutricional? (marque uma ou mais opes)

( ) Emagrecimento ( ) Manter o peso


( ) Reeducao Alimentar /Melhorar a qualidade da minha alimentao
( ) Controlar a hipertenso ( ) Controlar o colesterol
( ) Controlar a glicemia/glicose sangunea (diabetes tipo I, II ou pr-diabetes)
( ) Ganhar peso ( ) Nutrio adequada ao exerccio fsico
( ) Controle do Intestino preso (constipao intestinal)
( ) Controle da Sndrome do Intestino Irritvel
( ) Controle de outros transtornos do intestino. Qual? ..................................
( ) Controle da Gastrite/lcera ( ) Controle do cido rico
( ) Preveno e/ou controle do clculo renal
( ) Controle do Refluxo gastro-esofgico ( ) Controle da TPM
( ) Controle da Enxaqueca ( ) Acompanhamento da Gestao
( ) Preveno e/ou recuperao da anemia ( ) Controle da Osteoporose
( ) Pr ou ps cirurgias oncolgicas (cncer)
( ) Nutrio esttica controle da celulite, acne, flacidez, etc
( ) Intolerncia lactose ( ) Alimentao para doena celaca
( ) Anorexia/bulimia nervosa ( ) Hipotireoidismo
( ) Preveno ou Controle de Doenas cardiovasculares

Outros: ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..............

Voc tem algum problema de sade? Se sim, qual?.................................................................


.........................................................................................................................................................
2. Voc faz uso de algum medicamento?

( ) No ( ) Sim, eventualmente. Est usando neste momento?..................................


Qual (quais) medicamento de sua EVENTUAL? Que horas?

Medicamento.......................................... Horrio................................

Medicamento.......................................... Horrio................................

( ) Sim, continuamente. Quais so os medicamentos de uso CONTNUO?

Medicamento.......................................... Horrio................................

Medicamento.......................................... Horrio................................

1
3. Voc tem feito exames de sangue?

( ) No ( ) Sim. Quando foi realizado o ltimo exame?.................................

Solicitar apresentao, se for possvel;

4. Voc j teve alguma destas alteraes ou j passou por cirurgias?


( ) Colesterol elevado ( ) Triglicrides elevado ( ) Glicose elevada
( ) Anemia ( ) Cirurgia. Qual?............................................ Quando?.......................

5. Na sua famlia (pais e irmos) h casos de:

( ) Diabetes ( ) Dislipidemia (colesterol/triglicrides elevado)


( ) Hipertenso Arterial ( ) Doenas cardiovasculares ( ) Cncer
( ) Hipo ou hipertireoidismo
( ) Outros.....................................................................................................

6. Voc faz alguma atividade fsica

( ) No ( ) Sim. Qual atividade?.....................................................................


Quantas vezes por semana?................... Que horas?.................. ..................
Durao da atividade (tempo).........................................................................

7. Voc come devagar? ( ) Sim ( ) No


8. Voc mastiga bem os alimentos? ( ) Sim ( ) No
9. Tem alguma alergia alimentar? ( ) No
( ) Sim. A qual alimento?.....................................................................

10. Quais so seus alimentos preferidos?...............................................................................

11. Que horas do dia voc sente mais fome?..........................................................................

12. Que alimentos voc no gosta ou no te fazem bem?......................................................

.......................................................................................................................................................

13. Que horas voc acorda?......................... Que horas voc dorme?...........................

14. Com quem voc mora? ................. Voc prepara os seus


alimentos?.........................

Se no for voc o manipulador de alimento, quem cozinha na sua casa?....................

15. Voc: ( ) Estuda. De ............ horas at ................. horas

( ) Trabalha De ............ horas at .................. Se desloca para as atividades a p?


Voc passa a maior parte do seu tempo sentado?

16. Como sente desconfortos intestinais?..................... Quais?


17. Voc percebe alteraes no apetite em momentos de
ansiedade?................................. Relate:................................................................
18. Voc tem TPM?
19. Como seu consumo de doces?...................................................................................

20. Como a sua alimentao nos finais de semana?......................................................

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HBITOS GERAIS E ALIMENTARES

Item Sim No Anotaes


Voc fuma? Quantos por dia?
Voc ingere bebida alcolica? Que tipo?
Quantas vezes por semana?
Que quantidade?
Voc usa suplementos (vitaminas, minerais, Quais?
produtos para exerccio)
Voc ingere gua e outros lquidos? Que Cor da sua urina
quantidade por ( ) clara ( ) Escura
dia?
Voc ingere: balas, chicletes, chocolates, ( ) ( ) ( )
bolos e biscoitos, doces? Muito Moderado Pouco
Usa Adoantes? Qual?
Usa Laticnios? queijo, leite e iogurte Quais?
Quantas vezes por dia?
Voc usa caf? Quantas vezes por dia?
Quantidade por cada vez?

Voc consome vegetais/ hortalias? Quantas vezes por dia?


Voc consome frutas? Quantas por dia?
Voc consome carnes? Que tipo?

Como ela preparada?

Voc consome produtos integrais (pes, Quais?


cereais, barras de cereais, granola?
Refrigerante: Quantas vezes por semana?

AVALIAO DA SUA ALIMENTAO

COLOCAR O HORRIO, LOCAL DA REFEIO E OS ALIMENTOS NORMALMENTE


CONSUMIDOS, COM AS QUANTIDADES?

CAF DA MANH (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

LANCHE DA MANH (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

ALMOO (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

3
LANCHE DA TARDE (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

JANTAR OU LANCHE (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

CEIA (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

AVALIAO ANTROPOMTRICA (O NUTRICIONISTA PREENCHER)

Peso Habitual: Altura: Peso Atual:

Peso Objetivo: IMC: PA:

Circunferncia:
Data CC CQ CB

Pregas Cutneas:
Data % Gordura

GASTO ENERGTICO DIRIO...................... KCAL


METABOLISMO BASAL...................... KCAL
VALOR CALRICO ESCOLHIDO PARA O PLANO ALIMENTAR..........KCAL

CONCLUSES (O NUTRICIONISTA PREENCHER): COLOCAR AQUI O QUE FICOU


COMBINADO COM O CLIENTE.

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