ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S USIA 40 THN
DENGAN COMBUSTIO DAN CEDERA INHALASI
TUGAS KMB III
Dosen Pengempu : Tri Sumarni, S.Kep, Ns

Di susun Oleh :

Muhammad Syarifudin

NIM 10/1608/PD/0053

KELAS 4 A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIII

STIKes HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2011
 KASUS : KOMBUSTIO DAN CEDERA INHALAN

Ny. S usia 40 tahun keluhan utama luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan,
punggung dan kedua tangan. Pada tanggal 2 maret 2002 pukul 04.00. klien mengalami ledakan
kompor minyak dirumah. Ledakan mengenai wajah, leher, punggung dan kedua tangan.
Selanjutnya pasien dirawat di RS Sarjito. Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur area
yang terbakar. Pasien merasa kehausan, sesak nafas. Pasien merasa malu dengan keadaan wajah
dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada wajah dan badan
sehingga tampak seperti mummy.
Hasil pemeriksaan fisik : GCS 15, kondisi luka bakar : luka bakar gr II, luka masih basah, warna
merah kehitaman, bula (-), turgor kulit > 2 detik, RR 28 x/mnt, TD 110/80 mmHg, suhu 37 0C .

Pemeriksaan penunjang

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

2-03- Darah lengkap Hb: 17,5 gr/dl
2002 Elektrolit Leukosit : 16,2 x 1000/ UL
AGD PLT: 486 x 10
GDA PH: 7,737
PCO2: 31,9
PO2: 91,4
HCO3: 18,1
BE:-7,1, 02 saturasi 92,92
2-03- Foto Thorax Cor : bentuk dan besar normal
2002 Pulmo : tidak ada kelainan, kedua sinus
phrenicocostalis tajam
Kesimpulan : cord an pulmo dalam
batas normal
 PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA
N TANGG DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI PARAF
O AL
1. 2 Mar Ds : Pasien mengatakan nyeri serta panas pada wajah, Nyeri Akut Agen cedera
2002 badan, punggung dan kedua tangan fisik
Do : Pasien terlihat menahan nyeri,
TD : 110/80 mmHg
RR : 28 x/mnt

2. 2 Mar Ds : Pasien megeluh sesak nafas Gangguan Ketidakseimba

2002 D0 : RR : 28x/mnt pertukaran gas ngan perfusi
AGD ( PLT: 486 x 10 ventilasi
GDA ( PCO2: 31,9,
HCO3: 18,1, BE:-7,1,
02 saturasi 92,92

3. 2 Mar Ds : Pasien mengatakan merasa kehausan Kekurangan Kegagalan

2002 Do : Turgot kulit > 2 detik volume cairan mekanisme
TD : 110/80 mmHg regulasi

4. 2 Mar Ds : Pasien mengatakan merasa malu dengan keadaan Gangguan citra Perubahan
2002 wajah dan tubuhnya bekas luka bakar tubuh actual pada
Do : Pasien terlihat memakai balutan pada wajah dan struktur
badan seperti mummy

5. 2 Mar Ds :- Kerusakan Kerusakan

2002 Do : Kondisi luka bakar gr II, luka masih basah, warna integritas kulit lapisan kulit
merah kehitaman

6. 2 Mar Ds : Pasien mengatakan terkena luka bakar karena Resiko infeksi

2002 ledakan kompor diwajah, badan, punggung dan
kedua tangan
Do : Luka masih basah, warna merah kehitaman,
Hb: 17,5 gr/dl,
Leukosit: 16,2 x 1000/UL

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pertukaran Gas b. d Ketidakseimbangan Perfusi Ventilasi
2. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
3. Kekurangan Volume Cairan b.d Kegagalan Mekanisme Regulasi
4. Kerusakan Integritas Kulit b.d Kerusakan Lapisan Kulit
5. Gangguan Citra Tubuh b.d Perubahan Aktual pada Struktur
 6. Resiko Infeksi
C. INTERVENSI

N DX NOC (Tujuan dan Kriteria hasil) NIC (RencanaTindakan) PAR

O KEPERAWAT AF
AN
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management (3100)
pertukaran gas selama 3x24 jam diharapkan pertukaran Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
b.d gas efektif dengan KH : atau jaw thrust bila perlu
ketidakseimban Respiratory Status : Gas Exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan
gan perfusi (2001) ventilasi
ventilasi Mendemonstrasikan peningkatan Identifikasi pasien perlunya pemasangan
ventilasi dan oksigenasi yang alat jalan nafas buatan
adekuat Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Kemudahan dalam bernafas
Berika bronkodilator bila perlu
Respirasi dalam rentan normal
Barikan pelembab udara
( 16-24 x/mnt)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Memelihara kebersihan paru paru
keseimbangan.
dan bebas dari tanda-tanda distress
Monitor respirasi dan status O2
pernafasan
AGD dalam rentan normal Respiratory Monitoring (3010)
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan
GDA dalam rentan normal
usaha respirasi
( PCO2:35-45, HCO3:22-26) dan
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
Tanda tanda vital dalam rentang
normal penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Auskultasi suara nafas, catat area
2. penurunan / tidak adanya ventilasi dan
Nyeri Akut b.d.
Agen Cedera suara tambahan
Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Pain Management (1400)
selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien Lakukan pengkajian nyeri secara
teratasi dengan KH :
komprehensif termasuk lokasi,
Paint Level (1100)
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
faktor presipitasi
penyebab nyeri, mampu
Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan tehnik non
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
farmakologi untuk mengurangi
pencahayaan dan kebisingan
nyeri, mencari bantuan)
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
berkurang dengan menggunakan
(farmakologi, non farmakologi dan inter
manajemen nyeri
personal)
Mampu mengenali nyeri (skala,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
intensitas, frekuensi dan tanda
menentukan intervensi
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nyeri berkurang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tanda vital dlm rentang normal TD Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
( 120/80 mmHg) RR : 16-24 x/mnt Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration (1311)
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
3. pengobatan nyeri secara teratur
Kekurangan Monitor vital sign sebelum dan sesudah
volume cairan pemberian analgesik pertama kali
b.d kegagalan Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
mekanisme nyeri hebat
regulasi Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan gejala (efek samping)
selama 3x24 jam diharapkan
Fluid management(3120)
keseimbangan cairan pasien terpenuhi
Pertahankan catatan intake dan output yang
dengan KH :
akurat
Fluid Balance (4100)
Monitor status hidrasi ( kelembaban
Tekanan darah dalam batas normal
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
Intake dan output 24 jam seimbang
darah ortostatik ), jika diperlukan
Tidak merasakan kehausan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
Turgor kulit baik < 2 detik
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
Hidrasi kulit baik
urin )
Membran mukosa lembab
Monitor vital sign
4. Kulit tidak kering
Monitor masukan makanan / cairan dan
Kerusakan hitung intake kalori harian
integritas kulit Kolaborasi pemberian cairan IV
b.d kerusakan Monitor status nutrisi
lapisan kulit Dorong masukan oral
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Atur kemungkinan tranfusi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan integritas Pressure Management (3140)
kulit pasien utuh dengan KH : Anjurkan pasien untuk menggunakan
Tissue Integrity : Skin and Mucous pakaian yang longgar
Membranes (1200) Hindari kerutan pada tempat tidur
 Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi,
5. elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Gangguan citra
Tidak ada luka/lesi pada
tubuh b.d
perubahan kulit
actual pada Perfusi jaringan baik
struktur Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
6.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Resiko Infeksi selama 3x24 jam diharapkan citra tubuh
pasien baik dengan KH :
Body Image (1200)
Gambaran terhadap diri baik
Merasakan percaya diri dengan
keadaan fisik
Menyesuaikan terhadap
kenyataan pada perubahan fisik
Bisa menerima keadaan tubuh
7. dengan positif
Kepuasan terhadap penampilan
tubuh
Kepuasan terhadap fungsi tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak
terjadi dengan KH :
Risk control (4100)
Pengetahuan tentang infeksi
Mengatur strategi pengontrolan
resiko seperti yang dibutuhkan
Luka pasien membaik
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Body Image Enchancement (5220)
Monitor perubahan gambaran tubuh dan
tingkatan fungsi tubuh
Identifikasi level gangguan terhadap
perubahan tubuh
Identifikasi dukungan dari keluarga
terhadap pasien
Bantu pasien menentukan tingkat
perubahan tubuh yang sebenarnya
Bantu pasien menerima dengan keadaan
yang dialami
Fasilitasi kontak dengan individu
dengan perubahan citra tubuh
Infection Control (1342)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 penatalaksanaannya, pelindung
4 Menunjukkan Pertahankan lingkungan aseptik selama
kemampuan untuk mencegah pemasangan alat
timbulnya infeksi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Jumlah leukosit dalam Infection Protection (2131)
batas normal Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
( 5.000-10.000) dan lokal
Jumlah Hb dalam batas normal Monitor kerentanan terhadap infeksi
( 12-16 gr/dl)
Batasi pengunjung
Menunjukkan perilaku
Berikan perawatan kulit pada area epidema
hidup sehat
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi

D. IMPLEMENTASI

N DX WAKT IMPLEMENTASI RESPON PAR

O KEPERAW U AF
ATAN
3 Mar
2002
1 Gangguan 07.40 Memonitor respirasi dan Ds : pasien mengatakan sesak nafas
. pertukaran status O2 Do : RR : 28 X/mnt
 gas b.d
ketidakseimb 07.50 Memonitor rata rata, Ds : -
angan perfusi kedalaman, irama dan Do : pasien terlihat bernafas cepat dan
ventilasi usaha respirasi pendek
.
08.00 Mencatat pergerakan
dada,amati kesimetrisan, Ds : -
penggunaan otot Do :Pasien terlihat bernafas menggunakan
tambahan, retraksi otot otot tambahan, kesimetrisan dan
supraclavicular dan pergerakan dada tidak sama
intercostal
08.10
Melakukan auskultasi Ds :
suara nafas, catat area Do : Suara auskultasi terdengar tidak ada
penurunan / tidak adanya bunyi tambahan
ventilasi dan suara
tambahan
08.15
Memposisikan pasien Ds : Pasien mengatakan lebih mudah dlm
untuk memaksimalkan bernafas
ventilasi Do :Pasien terlihat lebih nyaman
08.20
Mengidentifikasi pasien
perlunya pemasangan alat Ds : Pasien mengatakan bersedia diberikan
jalan nafas buatan oksigenasi
(oksigen) Do : -
08.25
Melakukan pemberian
oksigenasi
08.35 Ds :Pasien mengatakan tidak sesak dalam
bernafas
Memonitor respirasi dan Do :Pasien terlihat tidak bernafas cepat dan
pendek
status O2

08.40 Ds :Pasien mengatakan sudah tidak merasa

sesak nafas, dan merasa mudah dalam
bernafas
Mengambilan sempel
Do : pasien terlihat tidak bernafas cepat
darah untuk pemeriksaan
dan pendek, RR : 24x/mnt
lab
11.10
Ds :Pasien mengatakan bersedia diambil
darah
Memonitor hasil AGD
09.00 Do : pasien terlihat sedikit kesakitan saat
dan GDA
2 Nyeri Akut diambil darah
. b.d. Agen Melakukan pengkajian
Cedera Fisik nyeri secara komprehensif Ds : -
termasuk lokasi, Do : hasil PCO2: 35,00 , HCO3: 22, O2
karakteristik, durasi, saturasi: 100
frekuensi, kualitas dan PLT : 500x10
faktor presipitasi
09.10 (P,Q,R,S,T) Ds : P : Terbakar, Q : Tarasa perih dan panas
, R : wajah, badan ,punggung dan kedua
Mengurangi faktor tangan, S: skala 6
presipitasi nyeri T : terasa terus menerus
( menganjurkan untuk Do : Pasien tampak kesakitan dan menahan
09.20 tidak terlalu banyak gera) nyeri

Menentukan pilihan
09.40 analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Ds : Pasien mengatakan bersedia tidak
Memonitor vital sign banyak gerak
sebelum dan sesudah Do : pasien kooperatif
09.45 pemberian analgesik
pertama kali

Memberikan analgetik Ds : -
untuk mengurangi nyeri Do :
10.10 ( cetorolac 100 mg per IV)
Ds : -
Do : TD : 110/80 mmHg, nadi : 60x/mnt,
Mengajarkan tentang suhu: 37 dan
10.15 teknik non farmakologi Respirasi : 24x/mnt
(relaksasi)

10.20 Menganjurkan Ds : pasien mengatakan lebih baik, rasa

Kekurangan meningkatkan istirahat nyeri berkurang menjadi skala 5
3 volume Do : pasien terlihat lebih tenang
. cairan b.d Memonitor status hidrasi (
kegagalan kelembaban membran Ds : Pasien mengatakan lebih baik dan
mekanisme mukosa, nadi adekuat, nyeri tidak terlalu teras
regulasi 10.25 tekanan darah ortostatik ), Do : pasien terlihat bisa mengontol nyeri
jika diperlukan
Ds : pasien bersedia untuk banyak istirahat
Memonitor vital sign Do : pasien terlihat istirahat

11.15
Ds : -
 Do : pasien terlihat membrane mukosa
10.30 kering, bibir kering, nadi lemah dan
Memonitor masukan turgor > 2 detik,
makanan / cairan dan TD : 110/80 mmHg
hitung intake kalori harian
10.45
Melakukan pemberian Ds : -
cairan IV D0 : TD : 110/80 mmHg, nadi : 57x/mnt,
suhu: 37 dan
10. 50 Respirasi : 24x/mnt
Mandorong masukan oral
Ds :Pasien mengatakan sering minum
11.00 karena kehausan 300 cc setiap 30 menit
Do : pasien terlihat sering minum dan
Menawarkan snack ( jus kehausan
buah, buah segar )
Ds :Pasien mengatakan sudah tidak terlalu
Memonitor status hidrasi ( merasa kehausan
11.30 kelembaban membran Do : pasien terlihat lebih baik
Kerusakan mukosa, nadi adekuat,
integritas tekanan darah ortostatik ), Ds : Pasien mengatakan bersedia
4 kulit b.d 11.35 jika diperlukan memperbanyak minum dan makan
. kerusakan Do : pasien terlihat paham
lapisan kulit Menganjurkan Hindari
kerutan pada tempat tidur Ds :Pasien bersedia memakannya
11.45 Do : pasien terlihat memekannya

Menjaga kebersihan kulit Ds :Pasien mengatakan sudah tidak merasa

agar tetap bersih dan kehausan dan sudah merasa lebih segar
12.00 kering Do :Pasien terlihat mukosa lembab, bibir
lembab, kulit dan turgor baik < 2 detik
Memobilisasi pasien
12.10
(ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali Ds :-
Do : tempat tidur terlihat rapih dan tidak
12.15 Memonitor kulit akan berkerut
adanya kemerahan
Ds : keluarga pasien mengatakan selalu
15.20 Memonitor aktivitas dan menjaga kebersihan luka
Do : luka pasien terlihat bersih
mobilisasi pasien

Ds : Pasien mengatakan sulit untuk

Memonitor status nutrisi
12.30 mengubah posisi
Gangguan pasien
Do :Pasien terlihat mengubah posisi pelan-
 citra tubuh pelan setiap 2 jam
b.d Menganjurkan keluarga
5 perubahan Memandikan pasien Ds :
. actual pada 12.40 dengan sabun dan air Do : luka terlihat merah kehitaman dan
struktur hangat masih basah

Membantu pasien Ds : Pasien mengatakan jarang bergerak

menentukan tingkat karena sakit
perubahan tubuh yang Do : pasien terlihat jarang bergerak dan
12.50 sebenarnya merubah posisi
Ds : pasien mengatakan tidak nafsu makan
Memonitor perubahan Do : pasien hanya menghabiskan porsi
gambaran tubuh dan
13.00 tingkatan fungsi tubuh Ds : pasien bersedia di mandikan dengan
diseka
Do :Pasien terlihat kooperatif

13.10 Mengidentifikasi level

gangguan terhadap Ds : Pasien mengatakan malu dengan
perubahan tubuh keadaan wajah dan tubuhnya bekas luka
Do :Pasien terlihat malu
13.15 Mengidentifikasi
dukungan dari
keluarga terhadap Ds : pasien mengatakan tangan dan badan
pasien sulit digerakan
Do : pasien terlihat luka bakar pada wajah,
Membantu pasien
13.20 badan punggung dan 2 tangan dan tangan
menerima dengan
Resiko tidak bisa digunakan
keadaan yang dialami
Infeksi
13.30 Ds :Pasien mengatakan keadaan yang
Memfasilitasi kontak
dialami sangat parah membuat dia tidak
dengan individu
6 bisa melakukan aktivitas
dengan perubahan
. 13.35 Do : pasien terlihat dibalut seperti mummy
citra tubuh
Ds :Pasien mengatakan keluarga terus
Memersihkan lingkungan
mendukung dan membantu untuk
setelah dipakai pasien lain
13.40 kesembuhannya
Do : pasien kooperatif
Mempertahankan teknik
isolasi Ds : pasien mengatakan masih tetap belum
menerima keadaannya dan masih malu
13.45 Mencuci tangan setiap Do : pasien terlihat kecewa dgn
sebelum dan sesudah keadaannya
tindakan keperawatan
 dengan sabun Ds : -
13.50 Do : Pasien terlihat sudah mulai kontak dgn
Menggunakan baju, orang lain
sarung tangan sebagai alat
13.55 pelindung

Memberikan terapi Ds :
antibiotik ( Ceftriaxone Do : lingkungan terlihat bersih
08. 45 500mg per iv)
Ds : pasien bersedia diisolasi
Memonitor tanda dan Do : pasien ditempatkan di ruang isolasi
08.55 gejala infeksi sistemik
dan lokal Ds :
Do : tangan terlihat bersih dan terhindar
Membatasi pengunjung dari kuman

13.00
Ds :
Memberikan perawatan Do : menggunakan baju dan sarung tangan
13.25 kulit pada area epidema saat tindakan keperawatan

Mengispeksi kondisi
Ds : pasien bersedia minum obat
luka / insisi bedah dan
Do : Pasien kooperatif
kulit
13,30

Ds :
Do : tidak ada tanda gejala infeksi sistemik
Mendorong istirahat
13.40 dan lokal

Ds :
Mengajarkan pasien dan
Do : pengunjung terlihat terbatasi dan tidak
keluarga tanda dan gejala
terlalu banyak
infeksi, Ajarkan cara
menghindari infeksi
Ds :
Do : setelah perawatan terlihat bersih
Menganjurkan untuk
melaporkan kecurigaan
Ds :
infeksi
Do : luka terlihat masih basah, warna
merah kehitaman
Memonitor kadar leukosit
dan Hb Ds :
Do : pasien terlihat banyak istirahat
 Ds : pasien dan keluarga mengatakan
memahami
Do : pasien dan keluarga kooperatif

-
Ds : pasien dan keluarga bersedia
melaoprkan
Do : pasien dan keluarga kooperatif

Ds : -
Do : Hb : 17 g/dl
Leukosit : 17 x 1000 UL

E. EVALUASI

N Hari/tgl/j DX KEPERAWATAN EVALUASI PARA

O am F
1. Rabu 3 Gangguan pertukaran gas b.d S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
Mar 2002 ketidakseimbangan perfusi nafas dan sudah mudah dalam bernafas
jam 14.00 ventilasi O : Pasien masih tampak bernafas dengan
baik, nafas tidak cepat dan pendek RR :
24x /mnt
hasil PCO2: 35,00 , HCO3: 22, O2 saturasi: 100
PLT : 500x10
A : Masalah teratasi
2. Rabu 3 Nyeri Akut b.d. Agen Cedera P : Hentikan intervensi
Mar 2002 Fisik
jam 14.10 S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri
dan panas pada daerah yang terkena,
nyeri berkurang skala 5
O : pasien tampak menahan nyeri dan
gelisah ,
TD : 110/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
3. Kekurangan volume cairan b.d
Rabu 3 non farmakologi dan inter personal)
Mar 2002 kegagalan mekanisme regulasi Ajarkan tentang teknik non farmakologi
jam 14.15 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat

S : Pasien Mengatakan sudah tidak merasa

4. Rabu 3
Kerusakan integritas kulit b.d kehausan dan sudah merasa lebih segar
Mar 2002
kerusakan lapisan kulit O : Pasien terlihat bibir lembab, membrane
jam 14.20
mukosa lembab, kulit dan turgor baik < 2
detik
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan luka bersih

O : luka terlihat masih basah, warna merah
kehitaman dan belum menunjukan tanda-
tanda kesembuhan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rabu 3 Hindari kerutan pada tempat tidur
Mar 2002 Gangguan citra tubuh b.d Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
5. jam 14.25 perubahan actual pada struktur Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
 jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

S : Pasien mengatakan malu dengan keadaan

wajah dan tubuhnya karena luka bakar
O : pasien terlihat masih malu dan belum
mau kontak dengan orang lain, Luka masih
Rabu 3
basah, warna merah kehitaman
Mar 2002 A : Masalah belum teratasi
jam 14.30 P : Lanjutkan intervensi
6. Resiko Infeksi Identifikasi level gangguan terhadap perubahan
tubuh
Bantu pasien menentukan tingkat perubahan
tubuh yang sebenarnya
Bantu pasien menerima dengan keadaan yang
dialami
Fasilitasi kontak dengan individu dengan
perubahan citra tubuh

S : Pasien mengatakan luka bersih dan tidak

ada tanda- tanda infeksi
O : luka terlihat masih basah, warna merah
kehitaman dan belum menunjukan tanda-
tanda kesembuhan
Hb : 17 g/dl, Leukosit : 17 x 1000 UL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Berikan perawatan kulit pada area epidema
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Laporkan kecurigaan infeksi