Tabel 1.

Audit Dokumen

Nama Sekolah : SDN 21 Betung

NPSN : 10602912
Alamat : Jln. Dusun 1 Desa Taja Mulya Kecamatan Betung

N Tidak
Komponen Dokumen Pendukung ada
o ada
1 Ijin Operasional Copy Surat Ijin Operasional

2 Siswa Daftar Siswa tiap kelas

3 Pendidik dan Tenaga Daftar Guru Dan Tenaga

Kependidikan Kependidikan lainya di ttd Kepala
Sekolah / Madrasah

4 Kurikulum Pernyataan Pemberlakuan

kurikulum, ditandatangani oleh
kepala sekolah
5 Lulusan Daftar Kelulusan 1 Tahun Terakhir
ditanda tangani Kepala Sekolah /
Madrasah

6 Sarana dan Gambar Lanskaptanah dan Surat

Prasarana Ijin Penggunaan lahan. Gambar /
foto bangunan dan surat ijin
mendirikan bangunan, atau
sejenis itu.

Taja Mulya, 14 September 2015

Yang Membuat Penyataan
Kepala SDN 21 Betung

Hj. ROKHMIYATI, S.Pd

NIP. 19660412 199312 2 002
 Tabel 9.2. Kartu Kendali Validasi Proses Visitasi
NAMA SEKOLAH : SDN 21 BETUNG
ALAMAT SEKOLAH : JLN. DUSUN 1 DESA TAJA MULYA
WAKTU VISITASI : 11 s/d 12 SEPTEMBER 2015
NAMA ASESOR I : Drs. HERLINA, MM No. HP : 08127395941
NAMA ASESOR II : ERMI SISWATI,S.Pd No. HP : 08217803808

STATUS
ASPEK TIDAK CATATAN
MEMENUHI
MEMENUH
Kesesuaian waktu pelaksanaan
visitasi

Kesesuaian tahapan visitasi

Berita acara pelaksanaan visitasi

Simpulan :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Taja Mulya, 14 September 2015

Yang Membuat Penyataan

Kepala SDN 21 Betung

Hj. ROKHMIYATI, S.Pd

NIP. 19660412 199312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
SDN 21 BETUNG
KECAMATAN BETUNG
Alamat : Jalan Dusun I Desa Taja Mulya 30758

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. ROKHMIYATI, S.Pd

NIP : 19660412 199312 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 21 Betung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa SDN 21 Betung Tahun Pembelajaran 2015 / 2016
memberlakukan Kurikulum KTSP untuk kelas I (Satu) s/d VI (Enam).

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taja Mulya, 14 September 2015

Yang Membuat Penyataan

Kepala SDN 21 Betung

Hj. ROKHMIYATI, S.Pd

NIP. 19660412 199312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
SDN 21 BETUNG
KECAMATAN BETUNG
Alamat : Jalan Dusun I Desa Taja Mulya 30758

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. ROKHMIYATI, S.Pd

NIP : 19660412 199312 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 21 Betung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa instrumen Akreditasi Absah dan dapat

dipergunakan sebagaiman mestinya.

Taja Mulya, 14 September 2015

Yang Membuat Penyataan

Kepala SDN 21 Betung

Hj. ROKHMIYATI, S.Pd

NIP. 19660412 199312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
SDN 21 BETUNG
KECAMATAN BETUNG
Alamat : Jalan Dusun I Desa Taja Mulya 30758

DAFTAR JUMLAH SISWA

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

N KELAS SISWA JUMLAH

O L P JUMLAH ROBEL
1 I 24 26 50 2
2 II 20 25 45 2
3 III 20 22 42 2
4 IV 26 31 57 2
5 V 12 12 24 1
6 VI 25 19 44 1
TOTAL 127 135 262 10

Taja Mulya, 14 September 2015

Yang Membuat Penyataan

Kepala SDN 21 Betung

Hj. ROKHMIYATI, S.Pd

NIP. 19660412 199312 2 002