Parto

Educacin a Distancia ULSA
Mdulo 2 Ginecologa - Obstetricia
El objetivo general en el bloque de medicinas mdico quirrgicas (gineco-

obstetricia) es que el alumno podr comprender y establecer la medidas
teraputicas de diagnostico y prevencin al riesgo en circunstancias diferentes de
la patologa ginecobstetrica ms comn en la poblacin mexicana y podr iniciar
con el desarrollo de competencias que se ajusten a su entorno.
Objetivo: .
Atencin del parto
Sangrados de la 1era. y 2da. Mitad del embarazo (Embarazo Ectpico)
1.1. Concepto e incidencia
El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la implantacin del vulo

fecundado fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana
y en los primates de experimentacin. Representa una de las causas ms
importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte
materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%).
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las Tcnicas de

Reproduccin Asistida (T.R.A.) En las ltimas dcadas, se ha registrado una
tendencia al aumento en los pases desarrollados. En EE.UU ha pasado del 45 al
197 por mil, entre 1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las tcnicas
de deteccin precoz, y por otra, al aumento de prevalencia de los factores de
riesgo entre la poblacin.
En cuanto a la edad, afecta en el 482% a mujeres entre los 30-39 aos y en el

368% entre los 20-29 aos, representando las nulparas el 344% y las que han
tenido 1-2 hijos el 23,6%.
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I.2. Localizacin
A) A / Embarazo Tubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %
1. Ampular 79,6 %
2. stmico 12,3 %
3. Fmbrico 6,2 %
4. Intersticial 1,9 %
B) B / Embarazo Extratubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1,7 %
1. E. Ovrico: Intrafolicular o intersticial 015 %

2. E. Abdominal: Primario o secundario 14 %
3. E. Cervical 015 %
I.3. Etiologa
Est determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la

migracin normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:
A / Factores tubulares
Pueden ser debido a:
a) Enfermedad Inflamatoria Plvica (E.I.P.): Dentro de ella la causada por

la salpingitis gonoccica y la TBC genital (asintomticas en el 80-90% de casos), y
las salpingitis post abortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubrica, y
generan adherencias en la mucosa tubrica que conducen a la estenosis.
b) Ciruga tubrica contra la infertilidad y ciruga conservadora de ectpico previo.
c) Ciruga tubrica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por

electrocoagulacin.
d) Endometriosis Tubrica: Favorece la nidacin precoz.
e) Anomalas congnitas: Hipoplasias (observada en la exposicin intrauterino

al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.

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f) Alteraciones funcionales del peristaltismo tubrico o de la actividad ciliar,
debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico.
B / Factores ovulares
Aquellos que conducen a la:
a) Nidacin precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente

pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento
precoz de la capa pelcida del huevo capacitando la implantacin.
b) Transmigracin: Se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigracin del huevo y

su implantacin en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lteo
se encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin.
Dicha Hipermigracin puede ser:
> Hipermigracin externa: Cuando la trompa homolateral est ocluida.
> Hipermigracin interna: Cuando el vulo captado, es fecundado, alcanza la

cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta.
c) Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): De todos los embarazos clnicos

resultantes de las TRA, el 5 5,7% fueron ectpicos y el 1% fueron
embarazos heterotpicos (coexistencia simultnea de un embarazo ectpico y otro
eutpico), debido a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones mltiples
resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las
formas de TRA: Fecundacin In Vitro (FIV), transferencia intrafalopiana
de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT). Algunos autores
afirman que la implantacin ectpica est estrechamente ligada a la insuficiencia
del cuerpo lteo, y que esta insuficiencia es un factor patognico comn a muchas
anomalas de la reproduccin, entre ellas algunas cromosomopatas y abortos. La
ovulacin retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria se considera
comn denominador en la etiologa de estas entidades. Segn estas observaciones,
se establecen dos modalidades etiopatolgicas del embarazo ectpico: Ectpico
enfermedad y Ectpico accidente.

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I.4. Factores de riesgo
Las alteraciones patolgicas tubricas demostradas, como el antecedente de

ciruga, infeccin pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo
ms slidos del embarazo ectpico. Recogemos a continuacin los antecedentes
ms importantes (cuadro 1), informados recientemente, con el riesgo relativo que
representan:
Factores de riesgo del embarazo ectpico
Factores de riesgo
Riesgo relativo
Ciruga tubrica previa
Esterilizacin tubrica
Embarazo ectpico previo
Exposicin intrauterina a dietilestilbestrol (DES)
Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs)
Ciruga pelvina previa
Infertilidad previa
Infeccin pelviana previa
Promiscuidad sexual
Tabaquismo
Duchas vaginales
Edad del primer coito < de 18 aos
2. Patologa del embarazo tubrico
El embarazo tubrico es el ms representativo de la implantacin ectpica,

dependiendo su curso clnico, en gran parte, de la localizacin topogrfica de la
misma. En algunas ocasiones, la interrupcin del embarazo es tan precoz, que se
resuelve por reabsorcin espontnea, sin llegar a dar manifestaciones ni de
amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer
mes del embarazo. Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades
invaden rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubrica y el peritoneo.
Esta penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y de un hematoma
peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que

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se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir
de aqu, puede evolucionar hacia l:
a) Aborto Tubrico: El huevo carece de vellosidades suficientes y est implantado

en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el
orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsin suele ir acompaada de hemorragia
moderada, que ocupa el fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras
ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto
tubrico se da con ms frecuencia en la implantacin ampular y fmbrica de la
trompa.
b) Rotura tubrica: Las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el aumento

de la presin intratubrica llega a dificultar el riego sanguneo de la trompa, lo que
produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosin vascular (no por
estallido). Esta rotura suele acompaarse de hemorragia intensa, que da lugar
al hemoperitoneo y al schock hipovolmico, ya que suele afectar la anastomosis de
las arterias tubricas con la uterina ascendente. La rotura tubrica se da con ms
frecuencia en la implantacin stmica e intersticial de la trompa.
La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la

insuficiencia placentaria (esteroidognesis reducida), que precede las
manifestaciones clnicas.
Es generalmente escasa y se acompaa a menudo de una proliferacin

endometrial atpica, denominada Reaccin Arias Stella, constituida por una decidua
que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta decidua es
expulsada en molde, lo que simula la expulsin de restos abortivos.
c) Ectpico Viable: Lo habitual del embarazo ectpico es que progrese hasta el

segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable.
Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos,
con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.
3. Diagnstico
El diagnstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en

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toda mujer sexualmente activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia
irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de
riesgo.
Sin embargo, el desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de determinacin de "-

HCG y la ecografa transvaginal de alta resolucin, han revolucionado el proceso
diagnstico y han permitido el diagnstico temprano y preciso del embarazo
ectpico, antes de dar sintomatologa clnica.
3.1. Clnica
El embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica. La

paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal
agudo, confirmndose el diagnstico en quirfano, previa puncin fondo de saco
de Douglas. Sin embargo, es ms complejo confirmar el diagnstico de sospecha
en un ectpico en evolucin. Las manifestaciones clnicas del embarazo ectpico
no accidentado en evolucin, se caracterizan en el 90% de los casos por prdidas
hemticas irregulares y dolor abdominal. Estos sntomas inespecficos, que tambin
pueden observarse en otros procesos ginecolgicos, tienen la particularidad:
a) Metorragias irregulares: Suelen ser de carcter escaso y continuo, otras veces

intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a 2-3
semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde
con la menstruacin. Puede o no ser acompaado de dolor vago en hipogastrio.
b) Dolor abdominal: Referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de

intensidad leve a moderada, segn la fase evolutiva del cuadro, y en general se
localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilacas. El
dolor grave en pualada que se irradia a la regin sacra y en ocasiones
al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectpico, especialmente si se
acompaa de sntomas y signos de schock hipovolmico, que no guarda relacin
con la metrorragia habida. La implantacin ectpica extratubrica, aunque rara,
obstaculiza el proceso diagnstico. Un embarazo ovrico es difcil de distinguir de
un quiste hemorrgico de cuerpo lteo, incluso durante el acto quirrgico.
3. 2. Exploracin general y ginecolgica

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La exploracin general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia
de signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinmica de la
paciente. La exploracin ginecolgica revela la existencia de:
a) Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El

abdomen est blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay
hemoperitoneo, hay signos de matidez, sin signo de oleada.
b) Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilizacin del

cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso,
cuando hay hematocele.
c) Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el

20% de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectpico, que suele
corresponder a un quiste de cuerpo lteo.
d) tero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.
Sntomas y signos del Embarazo Ectpico
Porcentaje de Porcentaje de
Sntoma Signos
E.E.con sntomas E.E.con signos
Hipersensibilidad
Dolor abdominal 90-100 75-90
anexial
Hipersensibilidad
Amenorrea 75-95 80-95
abdominal
Tumor anexial (20% en
Hemorragia vaginal 50-80 50
el lado
Mareo, sncope 20-35 Contralateral al E.E.) 20-30
Urgencia para
5-15 Crecimento uterino 10-15
defecar
Sntomas
10-25 Cambios ortostticos 5-10
gestacionales
Expulsin de tejido 5-10 Fiebre 75-90

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3.3. Exploraciones complementarias
Establecido el diagnstico clnico de sospecha, se debe realizar un test de

embarazo, junto a la analtica general y la determinacin del grupo sanguneo, que
nos puede mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta
positiva, se practica una ecografa para descartar una gestacin intrauterina. Otras
exploraciones importantes, que se pueden considerar labor del gineclogo, se
detallan a continuacin:
1. Determinacin seriada de !-HCG: Los tests actuales, con

anticuerpos monoclonales para la deteccin de HCG en orina, son bastante
sensibles y detectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad 90%. Cuando el test
de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinacin seriada
de "-HCG en plasma.
Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su

presencia en suero a los 10 das de fecundacin. Consta de dos subunidades $ y ".
La subunidad-" es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las tcnicas
actuales de radioinmunoanlisis, es 5 mU. En un embarazo intauterino de
evolucin normal, los niveles de "-HCG se duplican cada 2-3 das. Si eso no
sucede as, en el 95% de los casos, es seal de que existe alguna involucin del
embarazo.
En la mayora de los casos de embarazo ectpico, las cifras de "-HCG se muestran

menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el
pequeo volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneracin progresiva. Se puede
afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectpico, si los niveles de "-
HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.
2. Ecografa: Si el test de embarazo o la determinacin de "-HCG resultan

positivas, se practica una ecografa, para descartar la existencia de gestacin
intrauterina. Con la ecografa abdominal suele observarse el saco gestacional
intratero, a partir de la 5 semana de la ltima regla normal, y a partir de la 6
semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los
niveles de "-HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional
intratero, el diagnstico del ectpico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de

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ectpicos, se observan imgenes falsas positivas, dentro del tero. Tambin se
puede observar, la existencia de lquido en el fondo de saco de Douglas, cuya
presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectpico accidentado.
En este sentido, la ecografa transvaginal de alta resolucin ha supuesto un gran

avance en el diagnstico del ectpico, alcanzando un porcentaje de aciertos
del 80%, pudiendo detectar tumores anexiales hasta de 10 mm. En el 5% de los
casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrin con
latido cardiaco. Se puede afirmar, que existe sospecha de Ectpico, si en una mujer
que tiene niveles de "-HCG > 3000 mU/ml, la ultrasonografa transvaginal no
detecta un saco gestacional intratero.
3. Culdosentesis: La puncin y aspiracin del fondo de saco de Douglas, tiene

utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si
10 en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de
hemorragia intaperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la
causa ms frecuente es el embarazo ectpico accidentado, no se excluye la
posibilidad de un quiste ovrico roto, un quiste hemorrgico del cuerpo lteo, un
aborto incompleto o de una menstruacin retrgrada. El ndice de falsos
positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder
directamente a una laparotoma. Si en la culdocentesis se obtiene lquido peritoneal
claro, la prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectpico intacto. El
ndice de falsos positivos es del 10-15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis
se reserva para circunstancias de urgencia, cuando no se puede realizar una
ultrasonografa.
4. Legrado uterino: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores

exploraciones no son concluyentes. Permite el estudio histolgico intraoperatorio
del material extrado, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio atpico
con signos de Arias Stella. Si se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la
Laparoscopia.
5. Laparoscopia: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la

laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico definitivo del
ectpico, y en ocasiones permite tambin su tratamiento quirrgico.

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6. Otras pruebas: En pacientes sometidas a TRA, se estn ensayando otros
marcadores hormonales, como la progesterona y la inhibina, para la vigilancia de un
embarazo intrauterino de desarrollo normal, y por tanto tambin para la deteccin
precoz del embarazo ectpico, en caso en los que las cifras de "-HCG no
sean concluyentes. Niveles de progesterona > 25 ng/ml coexisten con un embarazo
intrauterino viable, en tanto que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo
no viable. Las cifras comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que
reduce la utilidad del marcador.
4. Diagnstico diferencial
La secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el

diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la
enfermedad inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario
accidentado (por torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos como la
apendicitis.
1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo clico central, la

metrorragia es igual o superior a la regla y est precedida siempre de amenorrea.
La exploracin general no muestra signos de anemia, y si la hay, est en
relacin con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo
ectpico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente sometida a legrado
uterino, siendo el examen histopatolgico el que revela el error diagnstico.
2. La Enfermedad Inflamatoria Plvica (E.I.P.) :Es un proceso a menudo bilateral

susceptible de tratamiento mdico. Se puede diferenciar del ectpico por la
clnica, la analtica y en ltima instancia por la laparoscopia. La clnica revela fiebre y
leucorrea y la analtica revela leucocitosis con desviacin a la izquierda y
ausencia de signos de anemia. Adems, la determinacin de "-HCG es negativa y
en la culdocentesis se obtiene lquido purulento.
3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lteo

hemorrgico, suelen presentar el mismo cuadro del ectpico accidentado, con la
paciente hemodinmicamente inestable, por lo que es difcil diferenciarlos del
mismo. La confirmacin del diagnstico suele realizarse durante el acto quirrgico.
En este caso el error diagnstico, no tiene trascendencia, dado que el tratamiento

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de ambos procesos es quirrgico.
4. Otros procesos plvicos como la apendicitis puede confundirse con el

ectpico. En este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilaca derecha con
defensa abdominal, la participacin de sintomatologa gastrointestinal y los signos
de un proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnstico.
5. Tratamiento
El tratamiento del ectpico ha sido siempre quirrgico y durante mucho tiempo

la salpinguectomia fue una intervencin estndar. La introduccin de la
laparoscopia ha sustituido la laparotoma, y en un esfuerzo por conservar la
fertilidad futura, la Salpingostoma lineal ha sustituido la salpinguectoma, en los
casos en que no haya dao tubrico extenso. Por otra parte, los avances en el
diagnstico precoz del ectpico, por medios no invasivos, estn impulsando un
cambio en el tratamiento del ectpico, sobre todo en mujeres con deseos de
procreacin. En fechas recientes, la introduccin de tratamiento mdico
mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes seleccionadas con
ectpico no accidentado.
El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del mdico gineclogo,

conviene sealar los criterios en que se fundamenta. Va a depender de los deseos
procreativos de la mujer, de la forma de presentacin del ectpico, accidentado o
no, y del estado hemodinmico de la paciente:
a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirrgico. Se procede a

la laparotoma urgente, previa estabilizacin hemodinmica de la paciente. La
ciruga suele ser de tipo radical: salpinguectoma, que adems sigue siendo la ms
indicada, en el ectpico recurrente y en la paciente con deseos de procreacin
satisfechos. La ciruga tubrica conservadora, se puede intentar, en los casos que
fuera posible (dao tubrico no extenso, aborto tubrico), en mujeres con deseos
de procreacin no satisfechos.
b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirrgico conservador y en

los ltimos aos se ha introducido el tratamiento mdico con metotrexate.

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c)Ciruga conservadora: Salpingostoma lineal o expresin de la fimbria que
se puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el
procedimiento ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad.
d)Tratamiento mdico con metotrexate: Se ha ensayado con xito en los casos

de ectpico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estriles,
sometidas a tcnicas de reproduccin asistida . Est indicado en el ectpico
no accidentado < 4 cm., antes de la 5 semana postfecundacin.
Consiste en la administracin de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2 das (hasta un

mximo de 4 dosis), con una pausa de una semana / ciclo. Requiere
controles seriados de "-HCG. El tratamiento se interrumpe cuando los niveles
"- HCG en dos das descienden 15 %. Los controles seriados de "-HCG, se
prosiguen, sin embargo cada semana, hasta que su titulacin sea < 5 mU / ml.
El tratamiento conservador as como el tratamiento mdico del ectpico, pueden no

erradicar por completo el tejido trofoblstico, y dar lugar al ectpico
persistente, que se da segn algunas estadsticas entre el 2 y el 20 %. La tasa
de embarazos intrauterinos subsiguiente, se calcula en el 53 % en la
ciruga conservadora frente al 49,3 % en la salpinguectoma. La tasa de ectpicos
recurrente fue del 14,8 y 9,9 % respectivamente.
Los estudios han sugerido que el tratamiento conservador puede dar lugar a una
tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente comparable o mayor que la
consecutiva a la ciruga radical.
Caso clnico
Una paciente de 32 aos, acude al servicio de urgencias adultos, refiriendo dolor

en hipogastrio de moderada a severa intensidad, antecedentes: G = II, P = II, OTB
hace 3, opsomenorrea de 6 semanas, exploracin fsica: T/A 90/60 mmhg, FC
100x, temp. 36.6gc, dolor a la palpacin profunda de hipogastrio, blumberg
negativo, Especuloscopa negativa a la movilizacin de Crvix se despierta dolor
tero en retroversin de aprox. de 9x9x9 laboratoriales, hto. 30% hb. 12g/dl y
plaquetas 220,000.

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ACTIVIDAD 88: Video
Observa la resolucin del caso clnico. Recuerda que estamos en contacto a travs
de los foros, chat o webinar en caso de que surja alguna duda o comentario.
ACTIVIDAD 89: Foro
Si tienes alguna duda o comentario del tema o caso clnico de esta sesin por favor
participa en el foro.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientas clic en foro.
ACTIVIDAD 90: Ficha
Una vez revisado el contenido (lectura) y el caso clnico, elabora una ficha tcnica
de la sesin.
Sangrados de la 2da. Mitad del embarazo. Desprendimiento Prematuro de

Placenta Normalmente Insertada (DPPNI)
Concepto
Consideramos como Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta

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(DPPNI) la separacin de la placenta, no previa, de su insercin decidual, en una
gestacin de ms de veinte semanas y antes del tercer periodo del parto.
Diagnstico
El diagnstico de presuncin se establece, tras anamnesis, por la constatacin de

una serie de signos clnicos en el examen fsico de la gestante. Distintas
determinaciones analticas y mtodos de exploracin complementarios apoyarn el
diagnstico, as como la deteccin de determinadas complicaciones. El registro
cardiotocogrfico puede mostrar alteracin de la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) e
hiperdinamia (hipertona y/o polisistolia). La ecografa puede permitir objetivar la
existencia de un hematoma retroplacentario y delimitarlo. La concurrencia de una
imagen ecogrfica sugestiva conjuntamente con la sintomatologa clnica equivale
prcticamente a un diagnstico de certeza, aunque ste puede establecerse
nicamente tras el estudio macroscpico de la placenta.
Anamnesis
Una paciente con historia de hipertensin arterial (HTA) o de DPPNI, o sin

antecedentes, referir la aparicin brusca de:
a) Dolor abdominal, en general fijo y punzante, aunque en algunos casos leves

puede aparecer dolor intermitente semejante al del inicio del parto.
b) Metrorragia, no es constante y cuando se presenta suele ser en general de

escasa cantidad, sin que guarde relacin con la afectacin del estado general de la
paciente. Dado que estos sntomas pueden, en casos leves, no ser muy llamativos,
hay que pensar en el cuadro para que no pase desapercibido y practicar las
exploraciones pertinentes para descartarlo.
Exploracin fsica y pruebas complementarias
I. Signos clnicos
a) Metrorragia, lquido amnitico hemtico
b) Contractura uterina

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c) Shock hipovolmico, en general desproporcionado a la prdida hemtica
externa.
Otras veces puede quedar enmascarado por la existencia de una HTA previa.
d) Signos clnicos derivados de complicaciones: La instauracin de

una Coagulopata Intravascular Diseminada (CID), especialmente en asociacin con
shock hipovolmico, puede suponer una grave afectacin de la microcirculacin
que se manifestar clnicamente en un cuadro multisistmico con los signos
derivados de una ditesis hemorrgica, o ms raramente, signos de insuficiencia
renal, insuficiencia heptica, insuficiencia respiratoria y/o signos de afectacin del
sistema nervioso central.
II. Signos cardiotocogrficos:
a) Anomalas de la FCF: Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte

fetal. (Bradicardias, taquicardias, prdida de variabilidad de la lnea de base,
desaceleraciones tardas o ausencia de FCF).
b) Anomalas de la actividad uterina: Hiperdinamias (hipertona y/o polisistolia).
III. Signos ecogrficos:
Cogulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organizacin

del hematoma. La localizacin posterior de la placenta dificulta el diagnstico
ecogrfico. La ausencia de imgenes ecogrficas no excluye el diagnstico de
DPPNI.
IV. Signos anatomopatolgicos:
a) Hematoma retroplacentario con afectacin en la estructura placentario, en

distinto grado de organizacin.
b) Infiltracin hemtica a travs del miometrio que podr trascender hasta la

serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento ancho
(tero de Couvelaire).
Diagnstico diferencial

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Placenta previa
Amenaza de parto prematuro
Tratamiento
El enfoque teraputico del DPPNI depender fundamentalmente de dos variables:
a) Estado materno
b) Viabilidad fetal
En funcin de las mismas podr establecerse:
a) Tratamiento conservador
b) Tratamiento activo
Tratamiento conservador
Se plantear siempre y/o cuando se den las siguientes circunstancias:
a) Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, prdida hemtica

escasa, ausencia de coagulopata, y
b) Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia cardaca

normal. Se realizarn los siguientes controles:
1) Medidas generales:
Reposo absoluto, control de diuresis y metrorragia, control de constantes, reserva

de sangre total, plasma y plaquetas, dieta absoluta durante las primeras 24 horas
con instauracin de venoclisis y sueroterapia a razn de 3000 cc/24 horas, como
preparacin de una eventual cesrea urgente.
2) Control ecogrfico:
Inicialmente cada 12-24 horas con el fin de evaluar las dimensiones y ecogenicidad
del hematoma retroplacentario.

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3) Control cardiotocogrfico:
Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas en funcin de la

cronologa gestacional y viabilidad fetal. Est formalmente contraindicada la prueba
de esfuerzo ya sea mediante perfusin de Oxitocina o por estimulacin del pezn.
4) Control analtico materno:
Inicialmente se realizar cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de

coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulacin, hemorragia y
fibringeno y factores de degradacin del fibringeno). Posteriormente la
periodicidad de las determinaciones depender de la evolucin del cuadro.
5) Induccin farmacolgica de la maduracin pulmonar fetal:
12 mg de Betametasona en inyeccin intramuscular y una segunda dosis a las 24

horas. Un empeoramiento en la situacin materna y/o fetal condicionar un cambio
de actitud para adoptar un tratamiento activo.
Tratamiento activo
Consistir en la terminacin del embarazo, y en instauracin de medidas de

soporte indicadas en cada caso.
Est indicado en las siguientes situaciones:
a) De forma muy urgente, si existe sufrimiento fetal agudo, en ocasiones esta es la

nica oportunidad de salvar la vida al feto.
b)Compromiso materno, independientemente de la situacin fetal: Prdida

hemtica importante, signos de shock hipovolmico, signos de CID, asociacin de
una HTA.
c) Muerte fetal, independientemente de la situacin materna.
d) Feto viable, independientemente de la situacin materna.
Se adoptarn las siguientes medidas teraputicas:

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1) Medidas generales:
Venoclisis con solucin de Ringer Lactado, control de diuresis mediante sonda

y urimeter, y monitorizacin de la tensin arterial. Monitorizacin de la presin
venosa central si hay signos o sntomas de shock. Preparacin de sangre, plasma y
plaquetas.
2) Determinaciones analticas:
Hemograma, pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina,

tromboplastina, coagulacin y hemorragia, fibringeno y factores de degradacin
del fibringeno), pruebas de funcin heptica, electrlitos y gasometra
sangunea. Con la periodicidad que recomiende la gravedad del cuadro.
3) Administracin de sangre entera, plasma y plaquetas: Segn el estado.
4) Tratamiento de las complicaciones sistmicas si se producen, y en funcin

del estado materno:
Tratamiento, si existe, de una CID, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o

HTA.
5) Eleccin de la va del parto:
Debemos tener en cuenta la paridad, condiciones cervicales y la posible urgencia

en terminar el embarazo, ya sea por causas maternas o fetales. Ante una situacin
materno-fetal controlada, si existen buenas condiciones obsttricas para el parto
vaginal, se puede intentar la induccin del mismo mediante amniorrexis,
monitorizacin cardiotocogrfica interna y eventual y, en su caso,
cuidadosa, administracin de Oxitocina. El DPPNI suele acompaarse de
Hiperdinamias y el parto suele evolucionar rpidamente.
La posibilidad de realizar una cesrea de urgencia debe estar siempre prevista.

Como medida general se aconseja no prolongar el trabajo de parto ms de 6 horas.
El agravamiento materno o fetal es indicacin para la terminacin inmediata del
parto, mediante cesrea, o por va vaginal si este es inminente.

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6) Actuacin ante un xitus fetal:
En los casos en los que se constata la muerte fetal el parto debe resolverse por va
vaginal salvo en los casos en los que est indicada la cesrea por causa materna.
7) Prevencin de la atona uterina postparto:
Est indicada la administracin de oxitcicos o ergotnicos. El riesgo de DPPNI en

las mujeres que tienen antecedentes de esta patologa se multiplica por diez con
respecto al de la poblacin general.
Caso clnico
Se encuentra usted en sala de labor, llega su mdico interno y le presenta la

siguiente imagen, le describe que est vigilando a una paciente en la sala de PSS
(Registros Cardiotocogrfico) con los siguientes antecedentes: Mujer 41 aos cursa
embarazo de 36 SDG, refiere metrorragia escasa, oscura, con cogulos, dolor
abdominal de moderado a severo, continuo y disminucin de movimientos fetales.

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ACTIVIDAD 91: Video
ACTIVIDAD 92: Foro
ACTIVIDAD 93: Ficha
de la sesin.
Sangrados de la 2da. Mitad del embarazo (Placenta Previa)
Constituyendo la placenta previa una de las Gestorragias frecuentes en la segunda

mitad de la gestacin, motiv un estudio en el Hospital Docente Ginecoobsttrico

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de Matanzas Julio Alfonso Medina, durante los aos comprendidos de 1995-1996
a las pacientes ingresadas en la referida institucin y que se les diagnostic una
placenta previa; diagnosticada por mtodos clnicos y auxiliares diagnsticos. La
muestra estuvo constituida por un total de 6 398 partos, 20 de los cuales fueron
clasificados como placentas previas, para una incidencia de 0,31 %. Se utiliz el
mtodo del tanto por ciento y se elaboraron tablas estadsticas que permitieron
estudiar variables de inters que demostraron: Edades con mejores condiciones de
fertilidad y a partir del segundo parto son los grupos de mayor riesgo, as como los
antecedentes de aborto y cesrea anterior. Predomin el parto por cesrea en
gestacin pretrmino y pesos fetales bajos. Conteo de Apgar bajo no tuvo
influencia ni participacin en la mortalidad perinatal. Fue un terreno propicio para la
morbilidad materna, no as la mortalidad.
Causas
Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el tero se estira y

crece. A comienzos de embarazo, es muy comn que la placenta est en la parte
baja en el tero, pero a medida que el embarazo contina, la placenta se desplaza
hacia la parte superior de ste. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar
cerca de la parte superior del tero, de manera que el cuello uterino est despejado
para el parto.
Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino, lo cual se

denomina placenta previa.
Existen diferentes formas de placenta previa:
Marginal: La placenta est al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura.
Parcial: La placenta cubre parte de la abertura cervical.
Completa: La placenta cubre toda la abertura cervical.
La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es ms comn en mujeres

que tienen:
Un tero anormalmente formado

Muchos embarazos previos

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Embarazos mltiples (gemelos, trillizos, etc.)
Cicatrizacin del revestimiento del tero debido a antecedentes de embarazo
anterior, cesrea, ciruga o aborto
Las mujeres que fuman o tienen nios a una edad avanzada tambin pueden tener
un mayor riesgo.
Sntomas
El sntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal sbito. Algunas

mujeres presentan clicos tambin. El sangrado a menudo comienza cerca del final
del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre.
El sangrado puede ser intenso. Puede detenerse por s solo, pero puede empezar
de nuevo das o semanas despus.
El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios das despus del
sangrado profuso. Algunas veces, el sangrado puede no ocurrir hasta despus de
que comience el trabajo de parto.
Pruebas y exmenes
El mdico puede diagnosticar esta afeccin con una ecografa del embarazo.
Tratamiento
Los mdicos sopesarn cuidadosamente el riesgo de sangrado contra el riesgo de

un parto prematuro para el beb. Despus de las 36 semanas, dar a luz al beb
puede ser el mejor tratamiento.
Casi todas las mujeres con placenta previa necesitan una cesrea. Si la placenta
cubre todo o parte del cuello uterino, un parto vaginal puede causar sangrado
intenso, lo cual puede ser mortal para la madre y el beb.
Si la placenta est cerca del cuello uterino o est cubriendo una parte de ste, el
mdico puede recomendar:
Reducir actividades

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Guardar reposo en cama
Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones sexuales, ni practicarse
duchas, ni usar tampones
No se debe colocar nada en la vagina.
Posiblemente usted deba permanecer en el hospital para que el equipo mdico

pueda monitorearlos cuidadosamente a usted y al beb.
Otros tratamientos que usted puede recibir:
Transfusiones sanguneas
Medicamentos para prevenir un parto prematuro
Medicamentos para ayudar a que el embarazo contine por lo menos hasta la
semana 36
Inyeccin de un medicamento especial llamado Rhogam si su tipo de sangre es Rh
negativo
Inyecciones de esteroides para ayudar a que los pulmones del beb maduren
Se puede hacer una cesrea de emergencia si el sangrado es abundante y no se

puede controlar.
Pronstico
El mayor riesgo es el sangrado intenso que puede ser potencialmente mortal para la
madre y el beb. Si tiene sangrado profuso, el beb tal vez necesite nacer de
manera prematura, antes de que los rganos mayores, como los pulmones, se
hayan desarrollado.
Cundo contactar a un profesional mdico?
Consulte con el mdico si tiene sangrado vaginal durante el embarazo. La placenta

previa puede ser peligrosa tanto para usted como para el beb.
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa ISSN 1561-3062
Caso clnico

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Una paciente de 41 aos acude a consulta prenatal de rutina refiriendo metrorragia
moderada de color rojo rutilante, como antecedente, refiere haber presentado el
mismo sangrado hace 1 semana. Antecedentes: Cursa con embarazo de 33 SDG,
G3, A2. Reseccin por histeroscopa de un mioma submucoso hace 5 aos.
Tabaquismo positivo a razn de una cajetilla al da y le presenta esta imagen:

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ACTIVIDAD 94: Video
ACTIVIDAD 95: Foro
ACTIVIDAD 96: Ficha
de la sesin.
Amenaza de Parto Pretrmino (A.P.P)
Introduccin
La Amenaza de Parto Pretrmino (A. P. P.) se define como la presencia de

contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22
y 37 semanas de gestacin. Este hecho se debe asociar al menos a una de las
siguientes circunstancias: Modificacin progresiva del crvix y dilatacin cervical >
a 2 cm y borramiento >80%. La prevalencia del parto pretrmino es del 7-10%.
Supone un 65% de muertes perinatales y la principal causa de morbilidad neonatal.
El 80% de las consultas por APP no terminarn en un parto prematuro. Dos tercios
de las APP no parirn en las siguientes 48 horas, y ms de un tercio llegarn a
trmino.
Causas y factores de riesgo
No es una entidad clnica nica. Confluyen una serie de etiologas y factores de

riesgo diferentes que ponen en marcha el mecanismo de inicio del parto. Existen
causas maternas como una enfermedad sistmica grave, preeclampsia; causas

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uterinas; causas placentarias como placenta previa; causas del lquido amnitico
como corioamnionitis, causas fetales como sufrimiento fetal agudo, etc.
Caso clnico
Una mujer de 16 aos, es llevada a la sala de urgencias tocociruga por referir

actividad uterina irregular dolorosa, de moderada a severa intensidad, con
antecedentes: Cursa con embarazo de 33 SDG por FUM y USG traspolado, EF: Ta
120/70 mmHg, FC 118 lmp, FR 16 rpm, T 36.5 C, FCF 152 lpm, abdomen globoso a
expensas de tero grvido, fondo uterino de 23 cm, se encuentra ocupado por
PUVI, longitudinal, ceflico, con dorso a la derecha, con FCF 152 lpm, crvix 2 cm
de dilatacin, con 10% de acortamiento, ceflico abocado, membranas integras.
ACTIVIDAD 97: Video
ACTIVIDAD 98: Foro

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ACTIVIDAD 99: Ficha
de la sesin.
Ruptura prematura de membranas
La rotura prematura de membranas (RPM) consiste en la prdida de integridad de

las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de
lquido amnitico y la puesta en comunicacin de la cavidad amnitica con el canal
endocervical y la vagina. La prevalencia en gestaciones menores de 37 semanas es
del 1-4 %. La causa de la RPM es multifactorial al igual que la APP: Tabaquismo,
dficit de vitamina C, sobre distensin uterina, hemorragia preparto. Sobre todo
destacan:
Parto pretrmino previo y/o antecedente de RPM
Lesiones mecnicas como la amniocentesis gentica, fetoscopa y cerclaje

cervical
Infeccin del tracto genital o intraamnitica
Segn la localizacin la RPM se clasifica en:
Rotura alta (persiste bolsa amnitica por delante de la presentacin)
Rotura baja (no hay bolsa amnitica por delante de la presentacin)
En ambas ocasiones se acta de la misma manera, no hay diferencias de cara al

tratamiento porque no se ha demostrado menor riesgo de infeccin en la rotura
alta. Segn la edad gestacional se clasifica en <24 semanas, 24-34 semanas y >35
semanas (esta clasificacin es orientativa y depende de cada centro y de los
resultados perinatales).
Diagnstico
Anamnesis: Es importante descartar otros diagnsticos como son la incontinencia

de orina o el aumento de flujo vaginal, los cuales presentan una clnica similar y

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pueden condicionar actitudes errneas.
Exploracin fsica
Genitales externos: Puede observarse salida de lquido amnitico a travs de

vagina, espontneamente o con maniobra de Valsalva.
Espculo: Para visualizar la salida de lquido amnitico a travs del orifico cervical
externo u objetivarlo en fondo de saco vaginal posterior. Las maniobras de Valsalva
tambin pueden ser tiles en este caso. Otra opcin es dejar un tiempo a la
paciente semisentada con una compresa seca y revalorarla posteriormente. Se
deben evitar los tactos vaginales. Slo se harn si es necesario valorar el ndice de
Bishop, sin introducir los dedos en el canal cervical.
Pruebas complementarias
Determinacin del pH del fondo de saco vaginal posterior. El pH vaginal en

condiciones normales es cido (4,5-5). El lquido amnitico tiene un pH bsico (7-
7,5). La presencia de lquido amnitico en vagina aumentar el pH, pudiendo
alcanzar un valor > de 6,4. En este caso el papel de nitracina vira a azul. Los falsos
positivos pueden darse con la presencia de semen, sangre, vaginosis bacteriana,
moco cervical o antispticos.
Cristalizacin en hojas de helecho del lquido amnitico. Al observar con

microscopio ptico el lquido amnitico seco en un portaobjetos se ven
formaciones en hojas de helecho. Darn falsos positivos la presencia de semen,
sangre, moco cervical o antispticos.
PROM test. Permite la deteccin de IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding

protein-1). Esta sustancia est presente en lquido amnitico, no en vagina. Durante
el examen vaginal con espculo se toma la muestra con un hisopo del fondo de
saco vaginal posterior durante 10-15 segundos. Puede existir un falso negativo si ha
cesado la salida de lquido amnitico 12 horas antes de tomar la muestra. La
presencia de sangre puede dar un falso positivo. No ocurre as con orina o semen.
Test de fluorescena. Consiste en la instilacin intraamnitica de fluorescena

mediante amniocentesis. Se coloca una compresa en genitales externos y se

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observa la presencia de colorante en la misma con luz de Word tras 30 minutos.
Este hecho indicara una RPM. Esta prueba debe realizarse cuando se dude del
diagnstico y ste tenga implicaciones en la actitud obsttrica.
Ecografa. Permite valorar el ndice de lquido amnitico. La existencia de un

oligoamnios no diagnosticado previamente podr orientar hacia una RPM. Presenta
falsos positivos (causas de oligoamnios diferentes a la RPM) y falsos negativos
(RPM con cantidad de lquido amnitico normal).
Evaluacin clnica inicial
Confirmar la RPM con las pautas mencionadas anteriormente: Anamnesis,

exploracin fsica y pruebas complementarias.
Valoracin del riesgo de inmadurez fetal. Es importante establecer con exactitud la

edad gestacional.
Las pacientes con feto viable y RPM deben hospitalizarse hasta el parto.
Al ingreso es necesario hacer:
Control de temperatura y pulso cada 6 horas y de tensin arterial cada 8 horas
Comprobar bienestar fetal y existencia de actividad uterina mediante

cardiotocografa
Valorar el riesgo de infeccin mediante una analtica de sangre con hemograma

con recuento de serie blanca y roja y determinacin de protena C reactiva. Se
realizarn tomas para cultivo vagino-rectal para EGB y urocultivo. Se pueden
realizar tambin cultivos para chlamydias y gonococo del exudado endocervical
Valorar amniocentesis si existen dudas sobre la madurez pulmonar o infeccin

amnitica
Si se evidencia corioamnionitis clnica, abruptio placentae o compromiso fetal se

debe finalizar la gestacin de manera inmediata
Tratamiento

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Reposo en cama
Tratamiento antibitico: La profilaxis antibitica ha demostrado retrasar el parto,

disminuir el nmero de infecciones maternas, infecciones neonatales, distrs
respiratorio, secuelas neurolgicas mayores y la mortalidad antenatal y neonatal
Por todas estas razones se recomienda su uso profilctico en el tratamiento

expectante en la RPM pretrmino. Respecto al tipo de antibitico a utilizar existen
diferentes pautas propuestas y combinaciones:
Ampicilina 2 g iv/6h + Eritromicina 250 mg iv/6h durante 48 horas, seguido de

amoxicilina 500 mg vo/8h + Eritromicina 250 mg vo/6h durante 5 das
Eritromicina 250 mg vo/6h durante 10 das
Eritromicina 250 mg iv/6h durante 24 horas, seguido de eritromicina 500 mg

vo/6h hasta una semana
Ampicilina 1g iv/6h durante 24 horas, seguido de amoxicilina 500 mg vo/8h hasta

una semana o hasta recibir el resultado negativo del cultivo vagino-rectal y de
lquido amnitico
La eleccin de alguna de estas pautas depender de la experiencia de cada centro,

as como de la sensibilidad de los microorganismos prevalentes.
Si el cultivo de EGB es positivo el tratamiento antibitico durante el manejo

expectante debe durar al menos 7 das. La profilaxis antibitica se debe repetir
cuando se instaure el parto.
Corticoides. Ver tratamiento con corticoides en APP
Tratamiento tocoltico. Si se evidencia dinmica uterina o modificaciones

cervicales en gestaciones con inmadurez pulmonar se utilizarn frmacos
tocolticos durante 48 horas para permitir la administracin de corticoides y
antibiticos. No es conveniente utilizar indometacina debido a que puede
enmascarar la fiebre.

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Caso clnico
Una mujer de 26 aos, es atendida en sala de urgencias tocociruga por referir

actividad uterina irregular dolorosa, de moderada a severa intensidad.
Antecedentes: Cursa con embarazo de 37 SDG por FUM y USG traspolado, EF: Ta
de dilatacin, con 10% de acortamiento, ceflico abocado, membranas rotas,
Tarnier positivo, LA cristalino.
ACTIVIDAD 100: Video
ACTIVIDAD 101: Foro

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ACTIVIDAD 102: Ficha
de la sesin.
Cesrea
Introduccin
La palabra cesrea no tiene origen claramente establecido. Existe una teora que
asociara su origen al nacimiento de Julio Csar pero esto es poco probable porque
en aquella poca la mortalidad materna era prcticamente 100% y su madre vivi
varios aos ms. Por lo tanto lo ms aceptable es que la etimologa derivara del
verbo en latn cortar: Caedere.
La tcnica de la operacin cesrea fue descrita como procedimiento mdico

por Mariceau recin en el siglo XVII, donde se practicaba slo una histerotoma
corporal de salvataje en casos excepcionales con alta tasa de mortalidad. Esta
tcnica se mantuvo hasta 1882 en que Max Sanger introdujo la sutura de la
histerotoma.
Latzko realiz en 1908 la primera cesrea extraperitoneal como forma de prevenir

las peritonitis postoperatorias. En 1912, Kronig realiz la primera incisin
segmentaria vertical y en 1925, Kerr describe la tcnica actual de histerotoma
segmentaria transversal.
Definicin
Es el acto quirrgico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y los anexos

a travs de una incisin en el tero y pared abdominal. Se excluye de esta definicin
a la extraccin del feto libre en la cavidad abdominal como consecuencia de la
rotura uterina o de un embarazo ectpico.
Epidemiologa
Con los aos se ha visto una tendencia mundial en aumento. En EEUU el porcentaje
de partos resueltos por va alta aument de 5,5% en 1970 a 23,5% en 1991 y un

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tercio de ellas eran cesreas repetidas. En Chile la frecuencia total ha aumentado
de un 28% en 1986 a 37% en 1994. Existe diferencia al evaluar el sector privado
donde alcanza hasta un 60% versus el sector pblico donde la frecuencia es menor
al 30%. Dentro de las causas que podran explicar la mayor frecuencia de la
indicacin de cesrea podramos encontrar: Desarrollo de mejor tcnica operatoria
y anestsica, mayor cantidad de profesionales con buena formacin y destreza en
la tcnica quirrgica, mayor conocimiento de patologas que condicionan un
embarazo de alto riesgo, mejor vigilancia y monitorizacin del trabajo de parto,
prctica de una medicina defensiva desde el punto de vista mdico-legal, mayor
nmero de cesreas electivas solicitadas por las pacientes.
La mortalidad materna y perinatal ha presentado una notoria disminucin con

los aos lo cual no se explica necesariamente por el mayor nmero de cesreas ya
que en algunos pases ha disminuido la mortalidad sin aumentar el nmero de
cesreas (Ejemplo: Holanda, Japn). La mortalidad materna por cesrea se
encuentra entre 0,1 a 2% lo cual es 3 a 5 veces ms frecuente que para el parto
vaginal.
Indicaciones
La indicacin de la operacin cesrea se debe realizar cuando el parto vaginal no es

posible, o cuando este, conlleva mayor riesgo materno-perinatal. Se puede
clasificar segn el momento de la decisin en:
Programadas: Cuando durante el control del embarazo se ha establecido una causa

que hace imposible el parto por va vaginal.
De urgencia: Cuando se altera la progresin del trabajo departo o se presenta

alguna Patologa que implica un riesgo maternofetal mayor que la ciruga por s
misma.
Segn la magnitud del riesgo maternofetal:
Absolutas: Siempre se debern resolver por va alta. Ejemplo: placenta previa

oclusiva total, dos o ms CCA, presentacin de tronco, etc.
Relativas: Dependiendo de las circunstancias, el centro, la experiencia del mdico,

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etc.
Ejemplo: Presentacin podlica.
Segn el origen de la causa:
Maternas
Cicatriz uterina: Mioma, malformacin uterina, reparacin de rotura uterina. Dos o

ms CCA segmentaria: Mayor riesgo de rotura uterina al someter a trabajo de parto.
Plasta vaginal: Prdida de anatoma lograda con ciruga al someter a trabajo de

parto.
Estrechez plvica: Por pelvimetra interna.
Tumor previo: Mioma cervical o stmico, placenta previa
Ca cervical: Riesgo de propagacin, rotura, etc.
Patologas sistmicas graves: Insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, HTA,

Glaucoma, hernias abdominales, inguinales grandes.
Herpes simplex genital activo: Por el alto riesgo de infeccin herptica neonatal
Fetales
Distocias de presentacin (tronco, podlica) o de variedad de presentacin (cara

con Mentn posterior, frente).
Aumento de volumen fetal total (macrosoma) o parcial (hidrocefalia,
mielomeningocele, onfalocele, ascitis fetal, etc)
RCIU con TTC +
SFA del periodo de dilatacin o sin trabajo de parto.
Enfermedad hemoltica grave
Prpura trombocitopnico autoinmune
Ovulares
Placenta previa oclusiva total

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DPPNI
Procidencia de cordn umbilical
Infeccin ovular con malas condiciones obsttricas
Materno fetales
Desproporcin fetoplvica
Hemorragia grave del embarazo y parto
Caso clnico
Una mujer de 16 aos, es llevada a la sala de urgencias tocociruga, por referir

actividad uterina irregular dolorosa, de moderada a severa intensidad,
antecedentes: Cursa con embarazo de 31 SDG por FUM y USG traspolado, EF: Ta
de dilatacin, con 10% de acortamiento, ceflico abocado, membranas rotas,
Tarnier positivo, LA cristalino.

Pgina 35 de 36
ACTIVIDAD 103: Video
ACTIVIDAD 104: Foro
ACTIVIDAD 105: Ficha
de la sesin.

Pgina 36 de 36

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Educacin a Distancia ULSA

Mdulo 2 Ginecologa - Obstetricia

El objetivo general en el bloque de medicinas mdico quirrgicas (gineco-

Atencin del parto

Sangrados de la 1era. y 2da. Mitad del embarazo (Embarazo Ectpico)

1.1. Concepto e incidencia

El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la implantacin del vulo

Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las Tcnicas de

En cuanto a la edad, afecta en el 482% a mujeres entre los 30-39 aos y en el

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A) A / Embarazo Tubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %

B) B / Embarazo Extratubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1,7 %

1. E. Ovrico: Intrafolicular o intersticial 015 %

Est determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la

Pueden ser debido a:

a) Enfermedad Inflamatoria Plvica (E.I.P.): Dentro de ella la causada por

b) Ciruga tubrica contra la infertilidad y ciruga conservadora de ectpico previo.

c) Ciruga tubrica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por

d) Endometriosis Tubrica: Favorece la nidacin precoz.

e) Anomalas congnitas: Hipoplasias (observada en la exposicin intrauterino

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Aquellos que conducen a la:

a) Nidacin precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente

b) Transmigracin: Se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigracin del huevo y

Dicha Hipermigracin puede ser:

> Hipermigracin externa: Cuando la trompa homolateral est ocluida.

> Hipermigracin interna: Cuando el vulo captado, es fecundado, alcanza la

c) Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): De todos los embarazos clnicos

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Las alteraciones patolgicas tubricas demostradas, como el antecedente de

Factores de riesgo del embarazo ectpico

2. Patologa del embarazo tubrico

El embarazo tubrico es el ms representativo de la implantacin ectpica,

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a) Aborto Tubrico: El huevo carece de vellosidades suficientes y est implantado

b) Rotura tubrica: Las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el aumento

La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la

Es generalmente escasa y se acompaa a menudo de una proliferacin

c) Ectpico Viable: Lo habitual del embarazo ectpico es que progrese hasta el

El diagnstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en

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Sin embargo, el desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de determinacin de "-

El embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica. La

a) Metorragias irregulares: Suelen ser de carcter escaso y continuo, otras veces

b) Dolor abdominal: Referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de

3. 2. Exploracin general y ginecolgica

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a) Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El

b) Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilizacin del

c) Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el

d) tero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.

Sntomas y signos del Embarazo Ectpico

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Establecido el diagnstico clnico de sospecha, se debe realizar un test de

1. Determinacin seriada de !-HCG: Los tests actuales, con

Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su

En la mayora de los casos de embarazo ectpico, las cifras de "-HCG se muestran

2. Ecografa: Si el test de embarazo o la determinacin de "-HCG resultan

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En este sentido, la ecografa transvaginal de alta resolucin ha supuesto un gran

3. Culdosentesis: La puncin y aspiracin del fondo de saco de Douglas, tiene

4. Legrado uterino: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores

5. Laparoscopia: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la

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