PROCEDIMIENTO DE

INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO

PROCEDIMIENTO PARA LA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E
INCIDENTES DE TRABAJO

Asesora tcnica:
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

1. INTRODUCCIN

Para IGM INGENIERIA S.A. un adecuado anlisis de las causas que generaron un
incidente y la toma de los correctivos necesarios son herramientas para garantizar
que dichas situaciones no se presenten de nuevo. El anlisis consolidado ayuda a
entender el comportamiento de la accidentalidad de la empresa, lo que permite
enfocar los esfuerzos en las reas con mayores necesidades. Su resultado debe
proporcionar retroalimentacin til para el ajuste del Sistema de Gestin de
Seguridad y Salud en el Trabajo que adelanta la Empresa .

2. OBJETIVO GENERAL.

Establecer una metodologa para la investigacin, de incidentes y accidentes de

trabajo, identificar las causas o raz para implementar acciones correctivas y
preventivas que permitan eliminarlas y evitar la ocurrencia de casos similares.

2.1. OBJETIVOS ESPECFICOS.

Identificar y documentar las deficiencias del Sistema de Gestin de la

Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST, lo cual debe ser el soporte para la
implementacin de las acciones preventivas, correctivas y de mejora
necesarias.
Informar de sus resultados a los trabajadores directamente relacionados
con sus causas o con sus controles, para que participen activamente en el
desarrollo de las acciones preventivas, correctivas y de mejora;
informar a la alta direccin sobre el ausentismo laboral por incidentes,
accidentes de trabajo y enfermedades laborales.
Alimentar el proceso de revisin que haga la alta direccin de la gestin en
seguridad y salud el trabajo y que se consideren tambin en las acciones
de mejora continua.

1. ALCANCE

Este procedimiento aplica para la investigacin de accidentes e incidentes de

todas las operaciones de IGM INGENIERIA S.A. Incluyendo a todos sus
trabajadores, contratistas y temporales.

2. MARCO LEGAL

A continuacin se presenta una sntesis de la Legislacin Colombiana, vigente que

se debe aplicar en la Investigacin de Incidentes y Accidentes de trabajo.
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INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

DECRETO 1443 DE 2014. Por el cual se dictan disposiciones para la

implementacin del Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el
Trabajo (SG-SST).

LEY 1562 DE 2012. Implementacin del Programa de Salud Ocupacional

que en lo sucesivo se llamar como el Sistema de Gestin de la
Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST.

RESOLUCIN 1401 DE 2007. Por la cual se reglamenta la investigacin de

incidentes y accidentes de trabajo.

DECRETO 1295 DE 1994. Determina IGM INGENIERIA S.A. y

administracin del Sistema General de Riesgos Profesionales. Define
Accidente de Trabajo, Determina el origen y la calificacin del accidente
(art. 12).

LEY 100 DE 1993. Crea el Sistema Integral de Seguridad Social

conformado por el Sistema Pensinala, de Salud y de Riesgos
Profesionales.

RESOLUCIN 1016 DE 1989. Determina la obligatoriedad de analizar e

investigar las causas de los accidentes e incidentes de trabajo.

RESOLUCIN 2013 DE 1986. Reglamenta la participacin de los

miembros del Comit en la investigacin de accidentes de trabajo.

DECRETO 614 DE 1984. Determina como responsabilidad de los patronos

notificar los accidentes de trabajo y permitir las visitas de inspeccin e
investigacin por parte de las autoridades de Salud Ocupacional (art. 24).
La investigacin de los accidentes de trabajo es un componente del
subprograma de Higiene y Segundad Industrial (art. 30).

LEY 9 DE 1979. Determina obligatoriedad para los empleadores de reportar

los accidentes de trabajo.

4.1 MARCO TERICO

Todos los aspectos normativos relacionados con la investigacin de Accidentes e

Incidentes se encuentran definidos por parte del Instituto Colombiano de Normas
Tcnicas, ICONTEC, entre ellos estn:
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Gua Tcnica Colombiana GTC 34, Gua Estructura Bsica del programa
de salud ocupacional del 16 de abril de 1997.

Gua Tcnica Colombiana GTC 45. Gua para el Diagnstico de

Condiciones de Trabajo o Panorama de Factores de Riesgo, su
identificacin y valoracin.

Norma Tcnica Colombiana NTC 3701. Gua para la clasificacin,

registro, estadstica de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales.

American Standard Accident Classification Code, ANSI Z16.1 y Z16.2.

Manual de estadsticas y anlisis de accidentes.

1. DEFINICIONES

Incidente de trabajo:
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con ste, que tuvo el
potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daos a la propiedad y/o prdida en los
procesos. Definicin tomada de la Resolucin 1401-2007.

Investigacin de accidente o incidente

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INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Proceso sistemtico de determinacin y ordenacin de causas, hechos o

situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente,
que se realiza con el objeto de prevenir su repeticin, mediante el control de los
riesgos que lo produjeron. Definicin tomada de la Resolucin 1401-2007

Los incidentes son importantes por tres razones:

1. El mecanismo que produce un incidente es igual al mismo que produce un

accidente. Los dos son igualmente importantes, e incluso, el incidente lo es
ms porque es un aviso de lo que pudo pasar. En el anexo B se puede
encontrar formato de reporte.
2. Si bien el incidente no produce lesiones ni daos, s ocasiona prdidas de
tiempo.
3. Los incidentes son importantes por su frecuencia. Se conoce que por cada
accidente con lesin incapacitante ocurren 600 incidentes.

Accidente
Es un suceso indeseado que resulta en dao a las personas, dao a la propiedad,
en prdida al proceso o dao al medio ambiente.

Accidente de Trabajo
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o
con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin
orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica, una invalidez o la
muerte.
Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin
de rdenes del empleador, o contratante durante la ejecucin de una labor
bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el
traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares
de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
Tambin se considerar como accidente de trabajo el ocurrido durante el
ejercicio de la funcin sindical aunque el trabajador se encuentre en
permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de
dicha funcin.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la
ejecucin de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se
acte por cuenta o en representacin del empleador o de IGM INGENIERIA
S.A. usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios
temporales que se encuentren en misin. Definicin tomada de la Ley
1562 de 2012

Accidente grave
Aquel que trae como consecuencia amputacin de cualquier segmento corporal;
fractura de huesos largos (fmur, tibia, peron, humero, radio y cbito); trauma
craneoenceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de
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mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna

vertebral con compromiso de mdula espinal; lesiones oculares que comprometan
la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Definicin tomada de la Resolucin 1401-2007.

Causas bsicas
Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones por las cuales
ocurren los actos y condiciones subestndares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas bsicas
ayudan a explicar por qu se cometen actos subestndares o inseguros y por qu
existen condiciones subestndar o inseguras. Definicin tomada de la Resolucin
1401-2007.

Causas inmediatas
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son
observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos sub estndares o actos
inseguros (comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente
o incidente) y condiciones sub estndares o condiciones inseguras (circunstancias
que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente). Definicin
tomada de la Resolucin 1401-2007

Condiciones inseguras
Es todo elemento de lo equipos, la materia prima, las herramientas, las mquinas,
las instalaciones o el medio ambiente que se convierte en un peligro para las
personas y que bajo determinadas condiciones puede generar un incidente.

Condiciones subestndar
Situacin que se presenta en un lugar de trabajo y que se caracteriza por la
presencia de riesgos no controlados que pueden generar accidentes de trabajo o
enfermedades profesionales.

Incapacidad permanente parcial

La incapacidad permanente parcial se presenta cuando el trabajador, como
consecuencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad profesional, sufre
una disminucin parcial, pero definitiva, en alguna o en algunas de sus facultades
para realizar su trabajo habitual.

Incapacidad temporal
Aqulla que segn el cuadro agudo de la enfermedad que presente el trabajador,
le impide desempear su capacidad laboral por un tiempo determinado.
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ndice
Son los indicadores que determinan la informacin estadstica de los accidentes
de trabajo como son los ndices de Frecuencia, los ndices de Severidad, el ndice
de Lesin Incapacitante.

ndice de frecuencia
Relacin entre el nuecero de casos (accidentes, enfermedades, primeros auxilios
o incidentes relacionados con el trabajo), ocurridos durante un periodo de tiempo y
las horas hombre trabajadas durante el mismo.

ndice de severidad
Relacin entre el nmero de das perdidos o cargados por lesiones durante un
periodo de tiempo y las horas hombre trabajadas durante el mismo.

1. OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR

Investigar todos los incidentes y accidentes dentro de los 15 das

siguientes a su ocurrencia.
Adoptar un formato y una metodologa de investigacin que
contenga como mnimo lo establecido por la resolucin: contenido del
informe de investigacin, descripcin del accidente o incidente, causas
del accidente o incidente, compromiso de adopcin de medidas de
intervencin, datos relativos a la investigacin, en el anexo C (Formato
para Investigacin de Incidente y Accidente de Trabajo)
En caso de AT mortales la empresa asumir el formato de la ARL
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Relacionar informacin veraz

Implementar las medidas y acciones correctivas que determinen el
COPASST, ARL, AUTORIDADES COMPETENTES, TEMPORALES,
INDEPENDIENTES, COOPERATIVAS
Proveer recursos para ejecutar las recomendaciones, dejarlo en el
plan de trabajo anual del SG SST, con responsables y tiempo de
ejecucin
Registro de seguimiento realizado a las acciones ejecutada
Establecer y calcular los indicadores de cumplimiento de las
medidas de control.
Reportar los accidentes graves y mortales, as como las
enfermedades laborales diagnosticadas, directamente a la direccin
territorial u oficinas especiales que correspondan dentro de los 2 das
hbiles siguientes al evento recibo del diagnstico de la enfermedad.
Remitir a la ARL dentro de los 15 das siguientes los informes de
los accidentes mortales y graves.
Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas
de los correctivos implementados los cuales deben estar a disposicin
del Ministerio de la Proteccin Social, hoy Ministerio del Trabajo.

La ARL debe brindar asesora y capacitacin a la empresa sobre la investigacin

de Incidentes y accidentes, participando en la investigacin de los casos previstos
por la Ley.

1. ACCIONES A SEGUIR
Una vez presentado un incidente o accidente los pasos a seguir son los
siguientes:
7.1 REPORTE DEL EVENTO

En caso de presentarse un evento, la persona afectada o quien observe el

hecho, informa a la mayor brevedad a su superior inmediato.
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Si necesita que le presten atencin de primeros auxilios acuda a un

brigadista de emergencia identificado, o al departamento responsable de
seguridad y salud en el trabajo.
Comunique sin costo a la lnea #322 o al 01800 123 322, donde lo remitirn
al centro mdico asistencial ms cercano con la copia del reporte de
accidente el carnet de la ARL o la afiliacin.
Se debe diligenciar completamente el reporte de accidente el cual puede
ser diligenciado en forma fsica o digital, por medio de la puquina de
seguros bolvar. Se debe informar al rea responsable de seguridad y salud
en el trabajo sobre el evento.
El reporte de accidentes completo con la incapacidad, si esta se genera,
debe entregarse al departamento encargado del sistema de gestin de la
seguridad y salud en el trabajo en mximo 24 horas despus de ocurrido el
evento, para su posterior entrega ARL.
Los eventos con lesiones personales deben ser reportados a la ARL
respectiva dentro de los dos das hbiles siguientes a su ocurrencia. Se
incluyen los casos de transporte (cuando este es suministrado por la
empresa), y los eventos deportivos y recreativos (cuando se realizan en
nombre o representacin de la empresa). Cuando existe duda sobre si se
trata de un accidente de trabajo, se realiza el reporte a la ARL, que decide
si acepta el caso o no.
Los eventos que involucren empleados de contratistas o subcontratistas
sern reportados por el contratista al administrador del contrato dentro de
las primeras 24 horas, quien a su vez lo enva al departamento responsable
del sistema de gestin de la seguridad y salud en el trabajo.
Si un empleado reporta un accidente de trabajo de forma tarda, se realiza
el reporte extemporneo a la ARL. El trabajador debe anexar una carta
firmada, donde exponga las razones del retraso. En el formato se anotan la
fecha referida de ocurrencia de la lesin y la descripcin dada por el
empleado entre comillas.
NOTA:
Todo incidente o falla de control debe ser reportado y gestionado, una vez sea
identificado por cualquier trabajador de IGM INGENIERIA S.A., contratista,
subcontratista o visitante, el evento debe ser investigado de acuerdo con los
lineamientos establecidos en este procedimiento. En el anexo B se puede
encontrar formato de reporte.
7.1 ACCIN INMEDIATA

El xito de una investigacin, se obtiene normalmente en los primeros momentos.

Hay muchas situaciones crticas que ocurren en esos primeros instantes, y que de
no ser recogidas en el preciso instante se pueden perder por muchas situaciones.
Por lo anterior, los supervisores o mandos medios, deben estar entrenados para
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reaccionar de una manera rpida pero ordenada y coherente con el proceso de

investigacin, en este punto se puede reducir el grado de prdida como tambin hacer
que la investigacin se inicie en forma oportuna. En poco tiempo, el supervisor puede
recolectar informacin que otras personas tardaran das en recoger.

Controlar el lugar de los hechos.

El jefe de rea, en caso de accidente, debe asumir un liderazgo que permita controlar la
reaccin de los trabajadores o personal cercano al incidente o accidente. Esto busca
evitar que ms personas se puedan afectar por el evento que se est tratando de
controlar, o que el mismo evento tenga una magnitud superior a la inicial.

Garantizar la prestacin de atencin en primeros auxilios y solicitar ayuda de

emergencia.
Las vidas de las personas y su bienestar estn en primer lugar. Se debe garantizar la
atencin mdica oportuna y especializada dependiendo la magnitud del evento, en
muchos casos un primer auxilio puede marcar la diferencia de una consecuencia a otra,
incluso el supervisor deber monitorear que la atencin inicial la brinde personal
entrenado y calificado.

Identificar y registrar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos.

Parte del equipo investigador debe tomar nota de cada una de las observaciones que se
puedan presentar en el sitio del incidente o accidente para identificar elementos, evitar
que las evidencias sean retiradas y ejecutar una reconstruccin de los hechos a Controlar

Recopilar los datos y hechos

En este punto es importante tener en cuenta que hay diferentes fuentes de informacin
que pueden contribuir de manera importante durante la investigacin: Las personas; los
equipos, herramientas, puesto de trabajo y en general cualquier material involucrado; la
ubicacin de las personas y materiales mediante diagramas y dibujos y finalmente la
documentacin relacionada con el evento.
El mtodo de las 4p se utiliza para obtener toda la informacin posible:
a) Posicin; Lugar de la ocurrencia, la ubicacin del trabajador, las herramientas o
los materiales.
b) Personas: Trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de
mantenimiento entre otros.
c) Partes: Herramientas equipos o maquinarias, el diseo del puesto de trabajo, y
dems materiales.
d) Documentos: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de
seguridad, registros y as como otras evidencias.
7.1 INVESTIGACIN DE EVENTOS

Cuando el accidentado sea un trabajador en misin, un trabajador asociado

a un organismo de trabajo asociado o cooperativo o un trabajador
independiente, la responsabilidad de la investigacin ser tanto de la
empresa de servicios temporales como de la empresa usuaria; de la
empresa beneficiaria del servicio del trabajador asociado y del contratante,
segn sea el caso. En el concepto tcnico se deber indicar el correctivo
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que le corresponde implementar a cada una. Se realizara seguimiento al

cumplimiento del procedimiento en los trminos definidos por la ley
La investigacin debe asegurar la recoleccin de informacin y evidencias
objetivas y suficientes, considerando las situaciones previas al evento y la
respuesta inicial.
Todos los eventos con lesiones personales deben ser investigados dentro
de los 15 das siguientes a su ocurrencia.

7.1 Grupo investigador. Se deben incluir los siguientes integrantes:

Jefe inmediato del trabajador accidentado o del rea donde ocurri el

evento.
Un integrante del comit paritario de seguridad y salud en el trabajo.
Un miembro del equipo SST de o del contratista afectado.
Si el evento afecta a trabajadores en misin o de contratistas, debe
participar el empleador del trabajador.
Un profesional con licencia de salud ocupacional (propio o externo) cuando
el accidente es grave o se present una fatalidad.
En estos mismos casos debe participar un miembro de los equipos de
diseo de normas, procesos de trabajo o mantenimiento, es decir, que
tengan conocimiento de los procesos y equipos involucrados en el
incidente. Se puede considerar la participacin de personas no
pertenecientes al rea donde ocurri el evento
Segn la gravedad del evento tambin puede participar un delegado con
nivel administrativo para la toma de decisiones
Se puede requerir un tcnico o especialista externo, con conocimiento en
los procesos o equipos involucrados, independiente de las reas
involucradas.
7.1 Recoleccin de informacin. Incluye diferentes fuentes:

Informacin del reporte o del evento y del FURAT (formato nico de reporte
de accidente de trabajo a la ARL).
Informacin detallada de las entrevistas del personal presente en la escena
del evento, aquellos que tienen conocimiento directo de la situacin del
trabajo y quienes estuvieron involucrados en las acciones subsecuentes
Visitas al lugar donde ocurri el evento, revisin de las instalaciones,
equipos y materiales con que se estaba trabajando. Pueden incluir
diagramas, fotos o grabaciones
Revisin de documentos: operaciones, flujos de trabajo y productos
utilizados, procedimientos y registros relacionados
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Revisin de antecedentes: eventos previos en el rea o en el trabajador,

inspecciones o mediciones realizadas
Verificacin de las actividades de prevencin adelantadas
Revisin de los elementos o dispositivos de proteccin suministrados.
Notas individuales de expertos.
De cada elemento de la recopilacin de informacin se deben dejar evidencias
como son: notas, diagramas, grabaciones, fotografas y planimetra, entre otros.
7.1 Metodologa general. Parmetros generales que deben considerarse:

Si el accidente es grave o gener fatalidad, la investigacin debe realizarse

segn la metodologa suministrada por la ARL respectiva.
De acuerdo con lo establecido por la ley, la investigacin debe realizarse
dentro de los 15 das siguientes al hecho. Si el accidente es grave o gener
fatalidad, esta debe remitirse a la ARL, con firma del representante legal.
La investigacin debe iniciarse dentro de las 24 horas siguientes de
ocurrido el evento, con el paso del tiempo los detalles de los hechos pueden
ser olvidados o tienden a volverse uniformes por las conversaciones entre
las personas, lo que hace perder informacin valiosa.
Si el afectado est ausente, la indagacin preliminar se hace con los
testigos y la visita al rea de trabajo, despus se incluye la versin del
lesionado.
El ambiente de las entrevistas debe ser respetuoso y no agresivo. El
esquema de preguntas debe ser preparado con anticipacin, evitando
preguntas cerradas (si o no) o preguntas guiadas (cierto que lo que ocurri
fue tal cosa). En lo posible se deben hacer preguntas abiertas, interviniendo
para aclarar puntos confusos o para centrar en el tema a quienes se
dispersen.
Si las entrevistas se van a grabar se debe solicitar autorizacin explcita a
las personas involucradas.
Las fuentes de informacin y posibles evidencias deben identificarse y
reunirse, dejando evidencia siempre que sea posible.
Se busca establecer las divergencias entre los estndares establecidos y
las condiciones reales, por lo que las actividades de control se deben
evaluar de forma crtica. Los procesos de trabajo deben ser analizados,
identificando factores de IGM INGENIERIA S.A. o de los sistemas de
trabajo que promuevan prcticas subestndar.

METODOLOGA DE LOS 5 PORQUS

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Una de las metodologas ms efectivas, aplicadas en la investigacin de

accidentes, es la de los 5 porqus. Esta metodologa parte de las
consecuencias del evento (prdidas) y a travs de la pregunta Porqu se
gener la prdida o prdidas, las respuestas se encontrarn en los datos y
evidencias recolectadas en los puntos anteriores, de esta manera se sigue
formulando la pregunta hasta encontrar respuestas objetivas y reales. Esta
metrologa se aplicada para el anlisis de los incidentes.

ANLISIS DE DATOS, HECHOS Y DETERMINACIN DE CAUSAS.

Son diversas las metodologas que se pueden utilizar para determinar las causas
de un accidente, lo importante es que estn basadas en datos y hechos reales y
objetivos y que al final se llegue a determinar la mayor cantidad de causas
posibles, tanto directas como indirectas, inmediatas y bsicas, sntomas y
enfermedad.
Por lo anterior, es necesario reforzar el concepto de multicausalidad de los
accidentes. El Modelo de Causalidad de Prdidas demuestra que todos los tipos
de accidentes tienden a tener las mismas causas bsicas.
Anlisis de causas. Una vez analizada la informacin relacionada con el evento,
el grupo investigador se rene con el propsito de determinar sus causas. Esta
debe incluir un anlisis de:
Causas inmediatas, definiendo claramente las condiciones y los actos
subestndar. En el anexo A se puede encontrar un listado de gua.
Causas bsicas o races, que permitieron la ocurrencia de las causas
inmediatas, incluyendo los factores personales y laborales identificados. En
el anexo A se encuentra la lista de gua.
Acciones correctivas. El anlisis mencionado debe conducir al
planteamiento de acciones correctivas que permitan eliminar la causa raz
del evento y evitar la ocurrencia de eventos similares. El anlisis del grupo
investigador debe ser revisado con un representante del departamento
afectado, para definir factores de factibilidad y planes de trabajo
especficos, incluyendo responsables y plazos.

1. INFORME DE LA INVESTIGACIN
Es necesario, durante el proceso de investigacin se genere un informe que
pueden tener los siguientes parmetros:
Lugar, fecha y participantes en la investigacin
Informacin del empleador y del trabajador accidentado
Descripcin clara y completa del evento, incluyendo su secuencia y el lugar
exacto donde ocurri.
Lesin: tipo y mecanismo, diagnstico emitido, parte del cuerpo afectada
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Descripcin detallada del agente de la lesin

Hallazgos de la investigacin organizados de forma lgica
Anlisis de causalidad, especificando causas inmediatas y bsicas. En el
anexo A se puede encontrar un listado de gua.
Conclusiones y planteamiento de acciones correctivas y medidas de control
Anexos como formatos empleados, dibujos, declaraciones, fotos, y otros.

8.1 MANEJO DEL INFORME

El informe se debe entregarse al departamento encargado del sistema de gestin
de la seguridad y salud en el trabajo para su revisin. Si es del caso, este ltimo
remite el informe final al Gerente General.
Como se mencion, si se trata de un accidente grave o mortal, se debe remitir el
informe de la investigacin, firmado por el representante legal de la empresa a la
ARL, dentro de los 15 das siguientes a la ocurrencia del evento. La ARL debe
revisar el informe, remitiendo su concepto a la empresa junto con las acciones de
prevencin que ella debe implementar, en un plazo de 15 das hbiles.
Si el accidente es mortal la ARL enva el informe al Ministerio de la Proteccin
Social, hoy Ministerio del Trabajo, para que se adelante la correspondiente
investigacin administrativa laboral y se impongan las sanciones a que hubiere
lugar si fuere del caso.
Nota: Se deben mantener disponibles y debidamente actualizados los reportes de
las investigaciones de los incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades
laborales.
8.2 ACCIONES DE SEGUIMIENTO

El seguimiento y cierre de hallazgos es responsabilidad del jefe rea afectada, con

el soporte al encargado del sistema de gestin de la seguridad y salud en el
trabajo. Con base en los hallazgos de la investigacin y los planes de accin
definidos, se deben realizar las comunicaciones requeridas a los encargados de
adelantarlas.

Se deben llevar registros de cumplimiento de las actividades, verificando la

efectividad de dichas acciones, realizando los ajustes necesarios. Al final se debe
cerrar cada caso con el registro con las mejoras.

Los casos se deben incluir en el registro consolidado de accidentes e incidentes y

las acciones de mejora definidas deben ser integradas al plan de trabajo anual de
seguridad y salud en el trabajo, de los programas pertinentes. El resultado de esta
investigacin, debe permitir entre otras, las siguientes acciones:
Identificar y documentar las deficiencias del Sistema de Gestin de la
Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) lo cual debe ser el soporte para
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

la implementacin de las acciones preventivas, correctivas y de mejora

necesarias;
Informar de sus resultados a los trabajadores directamente relacionados
con sus causas o con sus controles, para que participen activamente en el
desarrollo de las acciones preventivas, correctivas y de mejora;
Informar a la alta direccin sobre el ausentismo laboral por incidentes,
accidentes de trabajo y enfermedades laborales;
Alimentar el proceso de revisin que haga la alta direccin de la gestin en
seguridad y salud en el trabajo y que se consideren tambin en las
acciones de mejora continua.

8.3 INDICADORES DE RESULTADO.

Se debe evaluar el resultado de las acciones preventivas, correctivas generadas

en las investigaciones de los incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades
laborales.

Durante las auditorias que se realicen del SG SST, se verificara su efecto sobre el
mejoramiento de la seguridad y salud en el trabajo, como resultado de los
procesos de investigacin del presente procedimiento.

8.4. MEJORA CONTINUA.

Para la mejora continua del SG-SST y con el objetivo de mejorar la eficacia de

todas sus actividades y el cumplimiento de sus propsitos. Se debe considerar los
resultados por de las investigaciones como fuentes para identificar oportunidades
de mejora.
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
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1. PROCESO DE INVESTIGACION

ACTIVIDAD DESCRIPCIN RESPONSABLE REGISTRO

1. Recoleccin de la informacin a travs de:

Visita del grupo investigacin al

INICI sitio. se debe tomar nota de cada una de
O las observaciones en el sitio.
Entrevistas a los testigos del
evento (incluye al trabajador accidentado,
de ser posible)
Elaboracin de diagramas o
mapas del lugar.
Tomar fotografas del lugar de los
RECOLECCION DE hechos.
INFORMACION Comit Reporte de
Examinar los materiales y los
conformado para investigacin de
equipos en busca de evidencias, como la investigacin accidentes
pueden ser: posiciones relativas, partes
que fallaron, uso de materiales no
aprobados o adecuados, etc.
Examinar documentacin referida
a otras acciones adelantadas en el SG
SST, como son: registros de capacitacin,
registros de mantenimiento, informes de
inspecciones u observaciones de trabajo,
entre otros.
De ser necesario, reconstruir los
hechos con las personas que presenciaron
el evento.
1. Una vez obtenida la informacin se
ANALISIS DE LA debe realizar un anlisis, para obtener las
INFORMACION bases reales de las causas y resultados
del accidente.
Es de vital importancia determinar
y dejar claras las causas inmediatas y
bsicas
- Anlisis de actos y condiciones
subestndar
- Analizar factores personales y factores
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ACTIVIDAD DESCRIPCIN RESPONSABLE REGISTRO

del trabajo (causas bsicas)

1. Elabora el Informe de investigacin teniendo

en cuenta la siguiente informacin:
- Fecha
Comit
- Reporte inicial
ELABORACION conformado para
- Informacin sobre el accidente
DEL INFORME la investigacin
- Descripcin del evento informe de
Responsable de
- Reporte inicial investigacin
SST
- Descripcin de la parte afectada del
cuerpo
- Causas inmediatas
- Testigos Causas races o bsicas
- Recomendaciones tomadas
1. El objetivo fundamental de un proceso de
ACCIONES investigacin es identificar el mecanismo para
CORRECTIVA Y Control de
PREVENTIVAS prevenir la repeticin de un incidente; por lo acciones
Grupo de
tanto, es necesario establecer un plan de correctivas y
investigacin
accin, en el cual todas las recomendaciones preventivas
se harn en forma prctica y detallada

Se debe realizar seguimiento a las

DAR SEGUIMIENTO
recomendaciones dadas por el grupo de
POR LA
FINGERENCIA investigacin para prevenir futuros accidentes
e incidentes
Plan de accin

1. ANEXOS Y REGISTROS

ANEXO CONTENIDO
A Anlisis de causalidad
B Formato de reporte de actos y condiciones inseguras
C Formato de Investigacin de incidentes o accidentes de trabajo
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ANEXO A

ANLISIS DE CAUSALIDAD

CAUSAS BSICAS

Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs
de los sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestndares; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control
administrativo significativo.

Las causas bsicas ayudan a explicar el por qu la gente comete actos

subestndares y por qu existen condiciones subestndares. Las causas bsicas
se dividen en dos categoras (Factores personales y Factores de trabajo) que se
presentan a continuacin, con su respectiva codificacin:

CAUSAS BSICAS CDIGO

FACTORES PERSONALES

Capacidad fsica / Fisiolgica inadecuada 1000

Limitacin de estatura, peso, tamao, fuerza, alcance 1001
Limitantes en el libre movimiento del cuerpo 1002
Limitantes para mantener posiciones del cuerpo 1003
Sensibilidad o alergias a sustancias 1004
Hipersensibilidad a altos niveles en temperatura, ruido, etc. 1005
Deficiencias en la visin 1006
Deficiencias en la audicin 1007
Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 1008
Deficiencia en su capacidad respiratoria 1009
Discapacidades fsicas permanentes 1010
Incapacidad temporal 1011
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Capacidad Mental / Psicologa inadecuada 1100

Temores y/o fobias 1101
Disturbios emocionales 1102
Enfermedad mental 1103
Nivel de inteligencia 1104
Dificultad de comprensin 1105
Criterio errado o errores de juicio 1106
Fallas de coordinacin 1107
Reaccin inadecuada y/o lenta 1108
Fallas de motricidad 1110
Mala memoria 1111

Tensin fsica o fisiolgica 1200

Lesin o enfermedad 1201
Fatiga por exceso de trabajo 1202
Fatiga por falta de descanso 1203
Fatiga por tensin emocional 1204
Exposicin a peligros por la salud 1205
Exposiciones a temperaturas extremas 1206
Deficiencia de oxigeno 1207
Variacin de altura presin atmosfrica 1208
Movimiento restringido 1209
Insuficiencia de azcar en la sangre 1210
Drogas 1211

Tensin Mental o Psicolgica 1300

Sobrecarga emocional 1301
Fatiga por exceso de trabajo mental 1302
Extrema demanda de decisiones / opiniones 1303
Rutina, monotona, labor sin novedad desgano/exceso de
Confianza) 1304
Demanda de concentracin / percepcin extrema 1305
Actividades insignificantes, degradantes, sin sentido 1306
Instruccin o exigencias confusas 1307
Exigencias o instrucciones conflictivas 1308
Preocupaciones 1309
Frustracin 1310
Enfermedad mental 1311

Falta de conocimiento 1400

Falta de experiencia 1401
Orientacin inadecuada 1402
Entrenamiento inicial inadecuado 1403
Entrenamiento actual inadecuado 1404
Instruccin / entrenamiento mal entendido 1405
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Falta de habilidad 1500

Instruccin inicial deficiente 1501
Practica inadecuada 1502
Falta de practica 1503
Falta de orientacin 1504
Verificacin de instrucciones deficientes 1505

Motivacin deficientes 1600

Recompensa o tolerancia al mal desempeo 1601
Sancin o desconocimiento al buen desempeo 1602
Falta de incentivos 1603
Frustracin 1604
Actitudes agresivas 1605
Exigencia excesiva en el ahorro o tiempo de recursos 1606
Exigencia inapropiada de evitar incomodidades 1607
Intento incorrecto de ganar mritos 1608
Disciplina inadecuada 1609
Presin de los compaeros 1610
Mal ejemplo de supervisin 1611
Informacin inadecuada sobre el desempeo 1612
Falta de estmulo al buen desempeo 1613
Incentivos inadecuados 1614
Otros 1700

FACTORES DE TRABAJO CDIGO

Supervisin y liderazgo deficiente 2000

Relaciones jerrquicas, confusas o conflictivas 2001
Confusin o conflictos en la asignacin de responsabilidades 2002
Delegacin de autoridad y/o responsabilidad incorrectas o
Insuficientes 2003
Polticas, procedimientos, guas o practicas inadecuadas 2004
Objetivos, metas o normas contradictorias 2005
Planeacin y/o programacin inadecuada del trabajo 2006
Instrucciones, orientacin y/o entrenamiento requerido
Inadecuado 2007
Suministro de documentacin de referencia, directivas o
Publicacin de guas inadecuadas 2008
Identificacin y evaluacin de la exposicin a perdidas
Inadecuadas 2009
Desconocimiento de la labor por el supervisor o los
Directivos 2010
Seleccin inadecuada del personal respecto al trabajo
Requerido 2011
Mediciones y/o evaluacin inadecuada de la labor 2012
Evaluacin inadecuada de los cambios de proceso, equipos,
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Procedimientos e instalaciones 2013

Ingeniera inadecuada 2100

Evaluacin inadecuada de la exposicin a perdidas 2101
Consideraciones inadecuadas de los factores ergonmicos 2102
Criterios inadecuados de diseo, especificaciones y normas 2103
Seguimiento inadecuado en el desarrollo del proyecto 2104
Evaluacin inadecuada de los requerimientos y capacidad
Operativa 2105
Seleccin inadecuada de controles y seguridades 2106
Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacin
De equipos 2107
Evaluacin inadecuada de los cambios de proceso, equipos 2108

Deficiencias en las adquisiciones 2200

Fallas en las especificaciones o requisiciones de compra 2201
Fallas u omisiones en la seleccin de materiales o equipos 2202
Fallas en las especificaciones dadas proveedores 2203
Fallas en las instrucciones sobre manejo y rutas de
Despacho 2204
Fallas de inspeccin durante el proceso de recibido y
Aceptacin 2205
Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos
A la salud de los productos 2206
Manejo incorrecto de los materiales 2207
Almacenamiento incorrecto de los materiales 2208
Transporte incorrecto de los materiales 2209
Falla en la identificacin de materiales peligrosos 2210
Disposicin incorrecta de desechos 2211
Seleccin inadecuada del proveedor 2212

Mantenimiento deficiente 2300

Mantenimiento preventivo 2301
En la evaluacin de las necesidades 2302
En labores de lubricacin y servicio 2303
En ajuste y ensamble 2304
En limpieza y remisin 2305
En el mantenimiento correctivo 2306
Por mala comunicacin de las necesidades 2307
Por mala programacin del trabajo 2308
Por errores en el diagnstico del problema 2309

Herramientas y equipos inadecuadas 2400

Fallas en la evaluacin de necesidades y riesgos 2401
Consideraciones inadecuadas de factores humanos y
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Ergonmicos 2402
Especificaciones o estndares inadecuados
Falta de disponibilidad 2403
Ajuste, preparacin o mantenimiento inadecuados 2404
Recuperacin o reacondicionamiento inadecuados 2405
Errores en la sustitucin de repuestos y partes 2406

Estndares deficientes de trabajo 2500

Inadecuado desarrollo y/o seleccin de estndares,
Normas y procedimientos 2501
Comunicacin inadecuada de estndares, normas y 2502
Procedimientos sobre: publicacin y distribucin,
Entrenamiento, refuerzo con seales, cdigos de
Colores y ayudas de trabajo 2503
Seguimiento inadecuado de normas, estndares y 2504
Procedimientos: para el proceso de flujo de trabajo,
Actualizacin y estndares, en la aplicacin de 2505
Procedimientos practicas y reglas
Seguimiento inadecuado al cumplimiento 2506

Uso y desgaste 2600

Planeacin inadecuada del uso 2601
Extensin indebida de la vida til 2602
Deficiencias en la inspeccin y/o seguimiento 2603
Cargas o ciclos excesivos 2604
Utilizado por gente no calificada y entrenada 2605
Uso para fines distintos a su diseo 2606
Abuso o maltrato 2700
Conductas incorrectas no permitidas (intencional o no 2701
Intencional)
Otros 800
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS

Las causas inmediatas de los accidentes, son las circunstancias que se presentan
justamente ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen
sentir. Con frecuencia se les denomina Actos Subestndares (comportamientos
que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente) y Condiciones
Subestndares (circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un
accidente).

Las causas inmediatas se dividen en dos categoras (Actos subestndares y

Condiciones Subestndares) que se presentan a continuacin, con su respectiva
codificacin:

CAUSAS INMEDIATAS CDIGO

ACTOS INSEGUROS (O SUBESTNDAR)

Limpieza, lubricacin, ajuste o reparacin de equipo

Mvil elctrico o de presin 3050
Apretar con martillo, empacar, etc. equipo bajo presin
(Recipientes a presin, vlvulas, uniones, tubos conexiones) 3051
Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento 3052
Soldar, reportar, etc., tanques, recipientes o equipos
Sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de
Vapores, sustancias qumicas peligrosas 3056
Trabajador con equipo cargado elctricamente (motores,
Generadores, lneas, etc.) 3057
No especificada en otra parte 3059

Omitir el uso de equipo de proteccin personal disponible 3100

Omitir el uso de atuendo personal seguro 3150

No asegurar o advertir 3200

Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehculos,
Interruptores, vlvulas, prensas, otras herramientas,
Materiales y equipo, contra movimientos inesperados,
Flujo de corriente elctrica, vapor, etc. 3201
Omitir el cierre del equipo que no est en uso 3202
Omitir la colocacin de avisos, seales, tarjetas, etc. 3203
Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia
Adecuada 3205
Iniciar o parar vehculos o equipos sin dar el aviso adecuado 3207
No especificados en otra parte 3209

Bromas o juegos pesados (distraer, fastidiar, molestar,

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Reir, lanzar materiales, etc.) 3250

Uso inadecuado del equipo 3300

Uso del material o equipo de una marca para la cual no
Est indicado 3301
Recargar de pesos (vehculos, andamios, etc.) 3305
No especificados en otra parte 3309

Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo 3350

Agarrar los objetos inseguramente 3353
Agarrar los objetos en forma errada 3356
Usar las manos en lugar de las herramientas manuales 3356
No especificado en otra parte 3359

Falta de atencin a las condiciones del piso o las

Vecindades 3400

Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad 3450

Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad 3452
Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 3453
Colocar mal los dispositivos de seguridad 3454
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de
Baja capacidad) 3456
No especificados en otra parte 3459

Operar o trabajar a velocidad insegura 3500

Alimentar o suministrar rpidamente 3502
Saltar desde partes elevadas (vehculos, plataformas, etc.) 3503
Operar los vehculos de la planta a velocidad insegura 3505
Correr 3506
Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo 3508
No especificados en otra parte 3509

Adoptar posicin insegura 3550

Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin
El debido permiso del supervisor 3552
Viajar en posicin insegura (plataformas, horquillas, etc.) 3555
Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas 3556
Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes 3557
Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que
Se mueven 3558
NO especificados en otra parte 3559

Errores de conduccin 3600

Conducir demasiado rpido o demasiado despacio 3601
Entrar o salir del vehculo por el lado del trafico 3602
No hacer la seal cuando se para, se voltea o se retrocede 3603
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Omitir el otorgamiento del derecho de va 3604

No obedecer las seales o signos del control del trfico 3605
No guardar la distancia 3606
Pasar inapropiadamente 3607
Voltear inapropiadamente 3608
No especificados en otra parte 3609

Colocar, mezclar, combinar, etc. inseguramente 3650

Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de
Manera que se cree un riesgo de explosin, fuego u otro 3653
Colocacin insegura de vehculos o equipo de movimiento
De materiales (estacionar, situar, parar o dejar vehculos,
Elevadores o aparatos de transporte en posicin insegura 3655
Colocacin insegura de materiales, herramientas, desechos
Como para crear riesgo de derrumbes, tropezn, choque 3657
No especificado en otra parte 3659

Usar equipo inseguro (equipo rotulado o conocido como

Defectuoso) 3750

Acto inseguro no especificado en otra parte 3900

Operar equipos sin autorizacin 3000

No sealar o advertir 3100
Falla en asegurar adecuadamente 3200
Operar a velocidad inadecuada 3300
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad 3400
Eliminar los dispositivos de seguridad 3500
Usar equipos defectuosos 3600
Usar los equipos de manera incorrecta 3700
Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de
Proteccin personal 3800
Instalar carga de manera incorrecta 3900
Almacenar de manera incorrecta 31000
Levantar objetos en forma incorrecta 31100
Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarea 31200
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran
Operando 31300
Hacer bromas pesadas 31400
Trabajar bajo influencia del alcohol y/u otras drogas 31500
Otros 1600
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

CONDICIONES INSEGURAS (O SUBESTNDAR) CDIGO

Elaborado con materiales inadecuados 4000

Romo, embotado, obtuso 4002
Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente 4010
Diseado inapropiadamente 4015
spero, tosco 4020
Agudo, cortante 4025
Resbaloso 4030
Desgastado, cuarteado, roto, etc 4035
Otros defectos no especificados en otra parte 4099

Riesgo de la ropa o vestuario 4100

Carencia del equipo de proteccin personal necesario 4110
Ropa inadecuada o inapropiada 4113
Riesgo de la ropa o vestuario no especificados en otra
Parte 4199

Riesgos ambientales no especificados en otra parte 4200

Ruido excesivo 4205
Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc 4210
Espacio libre inadecuado para movimientos de personas
U objetos 4220
Control inadecuado del trafico 4230
Ventilacin general inadecuada, no debida a equipos
Defectuosos 4240
Insuficiente espacio de trabajo 4250
Iluminacin inadecuada (insuficiente luz para la operacin) 4260
Riesgos ambientales no especificados en otra parte 4299

Mtodos o procedimientos peligrosos 4300

Uso de material o equipo de por si peligroso (no defectuoso) 4310
Uso de mtodos o procedimientos de por si peligrosos 4320
Uso de herramientas o equipos inadecuados o inapropiados 4330
Mtodos o procedimientos peligrosos, no especificados en
Otra parte 4339
Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas 4340
Ubicacin del personal inapropiada (sin tener en cuenta las
Limitaciones fsicas, habilidades, etc) 4350

Riesgo de colocacin o emplazamiento (materiales, equipos,

Exceptuando las personas) 4400
Inapropiadamente apilado 4410
Colocados o emplazados inadecuadamente 4420
Inadecuadamente asegurados contra movimientos
Inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable) 4430
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Inadecuadamente protegido 4500

Sin proteccin (riesgos mecnicos o fsicos, exceptuando
Riesgos elctricos y radiaciones) 4520
Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibacin de
Excavaciones, construcciones, etc 4530
Sin conexin a tierra (elctrico) 4540
Sin aislamiento (elctrico) 4550
Conexiones, interruptores, etc, descubiertos 4560
Sin proteccin (radiacin) 4570
Inadecuadamente protegido 4580
Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados 4590
Inadecuadamente protegido, no especificados en otra parte 4599

Riesgo ambientales en trabajos exteriores, distintos a los

Otros riesgos pblicos 4600
Predios o cosas defectuosas de extraos 4610
Materiales o equipo defectuoso de extraos 4620
Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones
De extraos 4630
Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e
Inestables, exposicin a elementos, animales salvaje, etc
Encontradas en operaciones a campo abierto) 4640

Riesgo pblicos 4700

Riesgo de transporte pblico 4710
Riesgo de trafico 4720
Otros riesgos pblicos (riesgos de lugares pblicos a
Los cuales tambin est expuesto el pblico en general) 4780

Condiciones ambientales peligrosas no especificadas en otra

Parte 4980