FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny. N
Tempat/tanggal lahir : 19 Agustus 2016
Nama Ayah : Bp. A
Pendidikan Ibu : SMP
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bumirejo I, RT 15 RW 09,
Banjarsari Windusari
Suku : Jawa
Agama : Islam
2. KELUHAN UTAMA
Bayi perempuan lahir spontan dengan premature jam 00.15, KPD 12
jam yang lalu dengan berat badan lahir 2410 gr, panjang badan 43
cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 30 cm, dan lingkar lengan 10
cm. Apgar saat lahir 6-6-7 menangis kuat, tonus otot baik, refraksi
ringan, dan terdapat nafas cuping, tidak sesak serta tidak ada
sianosis.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
a. Bidan/dokter : ibu kontrol kehamilan ke bidan
b. Penkes yang didapat : ASI eksklusif
c. Komplikasi selama hamil : Pre eklamsi
d. Riwayat hospitalisasi : pernah keguguran 1x
e. Golongan darah ibu :A
f. Pemeriksaan kehamilan : tidak dilakukan
B. Natal
a. Awal persalinan : Jumat, 19 Agustus 2016
b. Lama persalinan : 45 menit
c. Komplikasi persalinan : Pre eklampsia
d. Cara melahirkan : Spontan
e. Tempat melahirkan : RSUD Budi Rahayu
C. Postnatal
a. Usaha nafas : Spontan
b. Skor APGAR : 6-6-7
c. Obat yng diberikan : inj vitamin K 1 mg, Ca gluconas, inj
Cinam (120 mg) inj Gentamicin (12mg),
cefilla (0,3)
d. Interaksi ibu dan bayi : Ada saat menyusui ibu berbicara
kepada bayi
e. Trauma lahir : Tidak ada
f. Keluarnya urin/BAB : Ada
 g. Respon fisiologis : Bayi menangis dan tonus otot baik
h. Kehamilan ibu : 34 minggu
4. RIWAYAT KELUARGA
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun dan menular,
baik dari ayah maupun ibu.
5. RIWAYAT SOSIAL
a. Sistem pendukung atau keluarga dekat yang dapat dihubungi:
keluarga terdekat yag dapat dihubungi yang berhubungan
dengan masalah kesehatan bayi adalah orang tua bayi, baik ibu
bayi maupun ayah bayi
Hubungan Orang Tua dengan Bayi

Hubungan Ayah Ibu

Menyentuh Ada Ada
Memeluk Tidak ada ada
Berbicara Tidak ada Ada
Berkunjung Ada Ada
Kontak mata Ada Ada

b. Anak yang lain

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Perempuan Spontan Lengkap
Laki-laki Keguguran Tidak terkaji
Perempuan Spontan premature Belum

c. Lingkungan rumah yang berhubungan dengan kesehatan

Di lingkungan tempat tinggal ibu N, pelayanan yang dapat di
jangkau dengan mudah adalah bidan yang berada di deket
rumah. Ibu juga terkadang memeriksakan kehamilan ke klinik
tempat bidan.
d. Problem sosial yang penting
( ) kurangnya sistem pendukung sosial
( ) perbedaan bahasa
( ) riwayat penyalahgunaan zat adiktif
( ) keuangan
( ) lain lain, sebutkan...................

6. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnosa medis : BBLR
b. Tindakan operasi : Tidak ada
c. Status nutrisi : Bayi mendapat kan ASI dan D 10%
d. Status cairan : Bayi mendapatkan ASI D 10%
 e. Obat- obatan : Cefila 0,3 cc
f. Akitivitas : Tonus otot baik
g. Tindakan perawatan yang telah dilakukan : menjaga kehangatan
bayi, menjaga kebersihan lingkungan tempat tidur bayi, memberi
nutrisi ASI dan tambahan dextrose glucose 10%, memberikan
edukasi KMC kepada ibu N
h. Hasil laboratorium :-

No Tanggal Nama Hasil Rujukan

pemeriksaan
1 19-08- Hemoglobin 17.5 g/dL 13,5-19,5
2016
2 19-08- Hematokrit 48.8% 32,0-42,0
2016
3 19-08- Leukosit 21.6 uL 10.00
2016
4 19-08- Eritrosit 4.7 uL 5.00-7.00
2016
5 19-08- Angka trombosit 197 uL 150-450
2016
6 19-08- Eosinofil 0% 1-6
2016
7 19-08- Limfosit 19% 20-45
2016
8 19-08- Monosit 11% 2-10
2016
9 19-08- Golongan Darah A
2016

i. Pemeriksaan penunjang :
- Kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoietik
- Reaktifitas netrofil dan monosit
Kesimpulan : Gambaran proses infeksi / inflamasi
Proses hemolitik belum dapat disingkirkan
IT : 0.24
IM : 0.31
Saran : Monitor DL dan Bilirubin direct / indirect
j. Lain-lain :
7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : KU baik
Kesadaran : Composmentis

Antropometri Saat lahir Saat ini

Berat badan 2410 gram 2150 gram
Panjang badan 43 cm 43 cm
Lingkar kepala 31 cm 31 cm

2) Reflek
( ) Moro ( ) menggenggam ( ) menghisap
masih kurang
3) Tonus
a. ( ) aktif ( ) tenang ( ) letargi ( ) kejang
b. () menangis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ) sulit
menangis
4) Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ) lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) menonjol ( )
cekung
b. Sutura sagitalis
( ) tepat ( ) terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( ) simetris ( ) asimetris
d. Molding
( ) caput suksadenum ( ) chephalohematoma
5) Mata
( ) bersih ( ) sekresi.....
6) THT
a. Telinga
( ) normal ( ) abnormal
b. Hidung
( )bilateral ( ) obstruksi ( )cuping
hidung
c. Palatum
( ) normal ( )abnormal
7) Abdomen
a. ( )lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2
cm
8) Thorak
a. ( ) simetris ( )asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat 1 ( ) derajat 2( ) derajad 3
c. Kalvikula : ( )normal ( ) abnormal
9) Paru-paru
 a. Suara nafas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri ( )
bersih
( ) ronchi ( ) bersih ( ) rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas: ( ) terdengar disemua lapang dada ( ) tidak
terdengar
( ) menurun
c. Respirasi : ( ) spontan, RR 42 x/mnt ( ) head
box....x/mnt

( ) Assisted ventilation

10) Jantung
( ) normal synus rhythm ( ) nadi 128x.mnt ( )
murmur
( ) lain-lain: ........ ( ) capilary refil <2 detik
11) Ektremitas (dingin)
( ) simetris ( ) Asimetris
ROM : ( ) terbatas ( ) Bebas
12) Umbilikal
( ) normal ( ) abnormal ( ) inflamasi ( )
drainase
13) Genital
() perempuan normal ( ) laki-laki normal ( )
ambivalen
14) Anus
( ) paten ( ) inperforata
15) Spina
( ) normal ( ) Abnormal
16) Integumen
a. Warna : ( ) pink ( ) pucat ( )jaundice
b. ( ) rash/kemerahan
c. ( ) tanda lahir

17) Suhu
a. Lingkungan
( ) penghangat radian ( ) pengaturan suhu () inkubator

( ) suhu ruang ( ) boks terbuka

b. Suhu kulit : 36oC

17. Genogram
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal anak laki-laki

: Klien

: Tinggal 1 rumah
B. ANALISA DATA

N Tanggal Data Problem Etiologi Diagnosa

o Pengkaji Keperawatan
an

1. 23 Data Subjektif : Ketidakefektifan Defisist Ketidakefektifan

Agustus - Ibu mengatakan kalau Pemberian ASI pengetahuan Pemberian ASI b/d
2016 anaknya tidur terus susah Reflek menghisap Defisist pengetahuan,
untuk minum ASI buruk Reflek menghisap
- Ibu mengatakan kalau Prematuritas buruk Prematuritas
anaknya dalam minum ASI
kurang kuat
Data Objektif :
- Bayinta tampak tertidur
- Jarang rewel
- Reflek menghisap puting
kurang
- Bayinya kurang efektif
dalam menghisap susu

2. 23 Data Subjektif Resiko Infeksi Peningkatan Resiko Infeksi b/d

Agustus kerentanan bayi Peningkatan
2016 Data Objektif terhadap system kerentanan bayi
- Leukosit 21.6 Ul
imun yang belum terhadap system imun
- Gambaran proses infeksi/
matang yang belum matang
Inflamasi
3. 23 Data Subjektif Ketidakseimbang Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
Agustus - Ibu mengatakan kalau an nutrisi kurang untuk mencerna nutrisi kurang dari
anaknya susah untuk
2016 menghisap puting dari kebutuhan makanan kebutuhan tubuh b/d
susunya tubuh Ketidakmampuan
- Ibu mengatakan kalau untuk mencerna
anaknya belum kuat makanan
dalam menghisap ASI

Data Objektif
- Bayi terlihat reflek
menghisapnya buruk
- Kelemahan menghisapnya
kurang kuat
- Hb 17.5 g/dl
- Berat badan mengalami
penurunan dari 2410 gram
menjadi 2150 gram
C . RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Breast feeding Assistance
- Letakkan jempol/ ujung jari dibawah
Pemberian ASI b/d keperawatan selama 3x24 jam
mandibula bayi untuk memacu daya
Defisist pengetahuan, diharapkan masalah Ketidakefektifan
hisap bayi
Reflek menghisap Pemberian ASI dapat teratasi dengan
- Gosok pipi bayi dengan lembut untuk
buruk , Prematuritas kriteria hasil :
menstimulasi reflek hisap
- Kemantapan ibu dalam pemberian - Gunakan dot lembut dan letakkan
ASI : Kemampuan ibu untuk diatas lidah bayi dan gerakkan lidah
membuat bayi melekat dengan bayi dengan dot untuk merangsang
tepat dan menyusu dari payudara reflek hisap
- Demonstrasikan cara menyusui yang
ibu untuk memperoleh nutrisi
- Kemantapan bayi : bayi mampu benar
- Berikan pendkes terkait cara
dalam perlekatan bayi yang sesuai
menyusi yang benar dan keuntungan
pada saat proses menghisap
ASI Eksklusif
payudara ibu
- Anjurkan ibu untuk memeras asi dan
- Pengetahuan pemberian ASI : Ibu
berikan asi pada bayi menggunakan
mampu memahami terkait laktasi
spuit/ sendok lembut untuk
dan pemberian makan bayi
merangsang reflek menelan bayi
melalui proses pemberian ASI
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan - Cuci tangan setiap sebelum dan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam sesudah tindakan keperawatan
 peningkatan diharapkan: - Intruksikan kepada ibu untuk cuci
kerentanan bayi - Bayi bebas dari tanda dan gejala tangan jika ingin bertemu dengan
terhadap system infeksi bayi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
imun yang belum
- Jumlah leukosit dalam batas - Berikan nutrisi yang cukup kepada
matang
normal bayi
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Dapat mencegah timbulnya infeksi kepada pasien jika perlu

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition Management

- Monitor intake nutrisi
nutrisi kurang dari selama 3x24 jam diharapkan masalah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari - Berikan informasi ke ibu tentang
kebutuhan tubuh b/d kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria
kebutuhan nutrisi
Ketidakmampuan hasil : - Motivasi ibu untuk memberikan
untuk mencerna - Menunjukkan adanya peningkatan nutrisi (ASI) yang cukup untuk
menghisap
makanan bayinya
- Berat badan meningkat sesuai dengan
Nutrition Monitoring
tujuan
- Berat badan pasien dalam batas
- Tidak terjadi penurunan berat badan secara
drastis normal
- Monitor adanya berat badan normal
- Ibu mampu mengidentifikasi kebutuhan
- Monitor kulit kering dan turgor kulit
nutrisi untuk bayinya - Monitor kadar Hb, hematokrit,dan
albumin