Vous êtes sur la page 1sur 15

62

ARTIGO

Interveno cognitivo-comportamental em transtorno


explosivo intermitente: relato de caso

Cognitive behavior therapy for intermittent explosive disorder: a


review

Tania Maria da Cunha Doutel BarretoI; Carla Rodrigues ZaninII; Neide Aparecida
Micelli DomingosIII

I
Psicloga, Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
II
Psicloga Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental. Fundao Faculdade de
Medicina de So Jos do Rio Preto (FUNFARME)
III
Doutora em Psicologia. Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP)

Endereo para correspondncia

RESUMO

O Transtorno Explosivo Intermitente (TEI) um transtorno mental grave, caracterizado por


impulsos agressivos fora de proporo, muitas vezes incapacitante, que afeta no s a vida
dos pacientes, mas tambm a de seus familiares e pessoas de seu convvio. Este relato de
caso tem como objetivo verificar o impacto da terapia cognitivo-comportamental como
proposta de tratamento para reduo de queixas em um paciente do sexo masculino, 46
anos, casado. Para avaliao e interveno foram utilizados os seguintes instrumentos:
Entrevista Semi-dirigida; Inventrio Beck de Depresso (BDI); Inventrio Beck de
Ansiedade (BAI); Inventrio de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL); Inventrio
de Habilidades Sociais (IHS-Del-Prette). Foram realizadas 33 sesses de abordagem
cognitivo-comportamental e o procedimento incluiu avaliao inicial, interveno, avaliao
final e follow-up. Foram utilizadas estratgias e tcnicas como registro de pensamentos
disfuncionais, autorregistro, reestruturao cognitiva, relaxamento, manejo de stress, treino
de assertividade, treino em habilidade social, exposio e preveno de resposta, ensaio
comportamental envolvendo role playing, treino em autoinstrues e treino para soluo de

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


63

problemas. Os principais resultados indicam diminuio significativa das queixas, reduo


dos sintomas de inquietao interna, ideao violenta, comportamento agressivo (ataques
verbais e fsicos) desproporcionais ao ambiente externo, aquisio de novo repertrio
cognitivo e comportamental e de estratgias de enfrentamento para lidar com situaes que
ativavam as crenas disfuncionais, alm da remisso da sintomatologia orgnica.
Concluso: a interveno cognitivo-comportamental apresentou um impacto positivo no
tratamento do Transtorno Explosivo Intermitente.

Palavras-chave: Interveno cognitivo-comportamental, Transtorno explosivo


intermitente, Comportamento impulsivo agressivo.

ABSTRACT

Intermittent Explosive Disorder is often an incapacitating serious mental disorder


characterized by out of proportion aggressive impulses that attack the life of the patients,
their relatives and the people around them. This report intends to verify the impact of
Cognitive-Behavior Therapy as a treatment for reduction of complaints in a male patient, 46
years old, married. The following instruments were used for evaluation and intervention:
Half-Directed Interview; Beck Depression Inventory (BDI); Beck Anxiety Inventory (BAI);
Lipp Stress Symptoms Inventory for Adults (ISSL); Social Skills Inventory (ISS-Del-Prette).
Until the moment, the patient has completed 33 cognitive-behavior sessions, including an
initial evaluation, intervention, final evaluation and follow up. The following strategies and
techniques were used: register of dysfunctional thoughts, self monitoring with self register,
cognitive restructuring, relaxation, stress administration, assertiveness training, social skill
training, exposition and prevention of reply, role playing, self instruction training, problem
solution training. The main results indicate a significant reduction of complaints, reduction
of internal unrest, violent ideation, aggressive behavior (verbal and physical attacks)
disproportionate to the external environmental cues, the acquisition of new cognitive and
behavioral repertoires and strategies to face situations that activated the dysfunctional
beliefs, in addition to remission of organic symptoms. Conclusion: cognitive-behavioral
intervention presented a positive impact in the treatment of Intermittent Explosive Disorder.

Keywords: Cognitive-behavior therapy, Intermittent explosive disorder, Impulsive


aggressive behavior.

Introduo

Estudos sobre Transtorno Explosivo Intermitente so escassos, se comparados com a


literatura que descreve transtornos de humor ou transtornos de pensamento, e a maioria
concentra-se nas intervenes farmacolgicas e nas especulaes neurolgicas como
elementos etiolgicos (Caballo, 2003). Entretanto estudos recentes propem validar os
critrios diagnsticos e examinar suas caractersticas (Coccaro, Postemak & Zimmerman,
2005; Kessler & cols., 2006; McCloskey, Berman, Noblett & Coccaro, 2006).

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


64

O Transtorno Explosivo Intermitente (TEI) est classificado no Eixo I, na seo Transtornos


do Controle dos Impulsos No Classificados em Outro Local 321.34 (APA, 2002). Na
CID-10 corresponde ao cdigo F63.8 (APA, 2002).

Os Transtornos do Controle dos Impulsos caracterizam-se pela incapacidade do paciente


para resistir a um impulso ou tentao que produz um comportamento prejudicial para si
prprio ou para terceiros e compreendem o Transtorno Explosivo Intermitente,
Cleptomania, Piromania, Jogo Patolgico, Tricotilomania e o Transtorno do Controle dos
Impulsos Sem Outra Especificao (APA, 2002; Hodgins & Peden, 2008).

Geralmente o impulso experimentado como um aumento da excitao ou da tenso,


culminando no ato que se sente como alvio ou gratificao, ou seja, que negativamente
reforador. Pode manifestar-se culpa ou remorso depois do comportamento (Caballo, 2003).

De acordo com a APA (2002) a caracterstica essencial do TEI a ocorrncia de episdios


circunscritos em que ocorre fracasso em resistir a impulsos agressivos, acarretando srios
atos agressivos ou destruio de patrimnio (Critrio A) e o grau de agressividade
expressada durante os episdios est nitidamente fora de proporo com qualquer
provocao ou estressor psicossocial desencadeante (Critrio B) (p.623). Os exemplos de
atos agressivos srios incluem espancar, ferir ou ameaar verbalmente uma pessoa. Esse
transtorno pode ter como consequncia a perda do emprego, suspenso escolar, divrcio,
dificuldades com relacionamentos interpessoais, acidentes (por ex., com veculos),
hospitalizao (por ex., em virtude de ferimentos sofridos em lutas, socos nas paredes,
quebra de vidros, etc.) ou envolvimentos policiais. Normalmente o quadro mais grave
quando a pessoa faz uso de bebidas alcolicas, mesmo em pouca quantidade.

Os sintomas do TEI (impulso agressivo irresistvel e fora de proporo, com padro de


comportamento destrutivo, relacionado raiva cega) aparecem em tantos outros
transtornos que se pode propor um diagnstico de excluso. Os acontecimentos
provocadores e as contingncias associadas aos comportamentos passam muitas vezes sem
serem notados pela observao direta. Pode parecer que no h estmulos precipitantes,
mas o prprio comportamento reforador, pois a estimulao aversiva (mal-estar,
desconforto, forte tenso na cabea, dores musculares, entre outras) geralmente precede
s exploses. O reforo negativo produzido quando ocorre a resposta de fuga destes
estados internos aversivos. A prpria conduta (exploso) o reforo (Caballo, 2003). Ao se
pesquisar a natureza de uma agresso real ou de atos agressivos, deve-se organizar uma
avaliao sistematizada, no sentido de se encontrar elementos que possam melhor
caracterizar estes acontecimentos.

Um diagnstico de Transtorno Explosivo Intermitente somente feito depois de excluir


outros transtornos mentais que poderiam explicar os episdios de comportamento
agressivo, como o caso do Transtorno da Personalidade Antissocial, Transtorno da
Personalidade Borderline, Transtorno Psictico, Episdio Manaco, Transtorno da Conduta ou
Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (Critrio C) (APA, 2002).

Os casos puros de TEI no so to raros quanto se imagina (APA, 2002; Caballo, 2003).
Alguns estudos utilizando avaliaes estruturadas relatam ser uma desordem
razoavelmente comum (Kessler & cols., 2006; Coccaro & cols., 2005), de incio na infncia,
mais comum em homens, curso varivel podendo ser crnico ou episdico, est associado
com um substancial prejuzo psicossocial, e tem elevada comorbidade com outros

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


65

transtornos como humor, ansiedade e uso de substncias (APA, 2002; Kessler & cols.,
2006).

A partir da dcada de 80, estudiosos voltam a relacionar fatores biolgicos etiologia do


comportamento agressivo impulsivo e do afeto, indicando que o neurotransmissor
serotonina pode estar envolvido na regulao da agresso (Bear, Connors & Paradiso,
2002).

Outros estudos tambm tm demonstrado forte relao entre baixos nveis de 5-HIAA
(metablito da serotonina) no LCR (lquido encfalo-raquidiano) e personalidade violenta
com histria de suicdio e agressividade (Stanley & cols., 2000; Vainer, Osorio, Fialho &
Machado, 1993).

Por outro lado, levanta-se a possibilidade de que o TEI pode estar mais relacionado
instabilidade afetiva (descontrole dos sentimentos e emoes) do que falta de regulao
do controle de impulsos. Esta possibilidade consistente com a observao de que a
instabilidade afetiva um fator de risco para a agressividade e comportamento suicida. A
impulsividade est associada por si mesma aos aspectos biolgicos do comportamento, e
sabido que um fator de risco para a depresso, sugerindo que efeitos coligados de
impulsividade e instabilidade afetiva no TEI sejam possveis de serem associados (Stanley &
cosl., 2000; Kessler & cols., 2006).

Alguns esforos esto atualmente a caminho para conceituar a agresso (caracterstica


predominante no TEI) como um transtorno de humor. H similaridades entre agresso e
estados afetivos, como a mania ou a depresso. A agresso frequentemente anunciada
como um estado disfrico prodromal, enquanto o comportamento da agresso em si
disfrico. A agresso pode ser associada depresso por meio das ligaes serotoninrgicas
estabelecidas entre violncia externamente direcionada e suicdio. Ela pode ser associada
mania por meio da estimulao psicomotora e fisiolgica que acompanha. Mais pesquisas
nesta direo precisam ser realizadas (Kaplan & Sadock, 1999, pp. 362).

Este estudo descrever o tratamento do controle de impulsos numa perspectiva cognitivo-


comportamental. Existem poucos estudos de tratamentos disponveis para o TEI e estes so
estudos de casos (Caballo, 2003). A interveno baseia-se em protocolos que abordam o
controle da Raiva e da Ansiedade em outros transtornos especficos que tambm
apresentam como um dos sintomas o comportamento agressivo/impulsivo.

Ser apresentado um protocolo detalhado com o objetivo de demonstrar o impacto da


interveno cognitivo-comportamental associado farmacoterapia na reduo de queixas
caractersticas do TEI.

Mtodo

Para atingir o objetivo proposto, foi delineado o percurso metodolgico como descrito a
seguir:

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


66

Sujeito: Paciente do sexo masculino, 46 anos, casado h 25 anos, pai de trs filhas,
profissional autnomo h trs anos, superior incompleto, religio evanglica, natural da
cidade de So Paulo e residente em uma pequena cidade do interior do mesmo estado.

Queixa Principal: Sintomas de ansiedade e cronicamente inseguro em situao scio-


profissional, baixa produtividade, instabilidade no humor, perda de controle emocional,
ideao violenta, dificuldades de comunicao com figuras de autoridade, episdios
frequentes de agressividade (ataques verbais a colegas de trabalho), mal estar orgnico
(dores de cabea, presso na nuca, lngua grossa, aperto na mandbula), mudana de
apetite, insnia com despertar abrupto, problemas com a memria e concentrao e
dificuldades para resolver problemas. Buscou a psicoterapia para livrar-se de seus ataques
de fria e da perda do controle emocional recente (sic).

Histria de Vida: Nascido de parto natural, a termo, com intercorrncias (frceps, asfixia
devido a circular de cordo) sem histria de convulses neonatais ou durante a infncia.
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Aprendeu a ler e escrever sem dificuldades.
Aos treze anos apresentou a primeira convulso tnico-clnico generalizada (CTCG), com
diagnstico Neurolgico de Disritmia Cerebral, fez uso de Comital 400mg/dia durante
quatro anos. Aos 34 anos a segunda convulso parcial complexa (CPC) com diagnstico
Neurolgico de Disfuno Neurovegetativa. Desde ento faz uso constante de
Carbamazepina 400 mg/dia.

Apresentou doenas comuns da infncia (varicela, sarampo). Nega doenas crnicas


(hipertenso arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, doena renal e/ou heptica). Nega
alergias, transfuses sanguneas e cirurgias. No h histria na famlia de transtornos
mentais ou neurolgicos.

Filho do meio de uma prole de trs. No completou o terceiro grau e trabalhou desde os 14
anos, exercendo funes operacionais e de chefia, iniciou carreira militar na adolescncia e
carreira poltica na idade adulta; no gostava de ir escola, gostava de trabalhar e ganhar
dinheiro (sic); fazia amigos com facilidade, gostava de gente (sic), turmas e esportes.

Na infncia, relata comportamento hiperativo impulsivo e agressivo que se mantiveram at


a adolescncia, sendo que a impulsividade e agressividade esto presentes em sua histria
atual, relata dois ataques graves de fria por ano.

Aos 21 anos casou-se, aos 22 anos a esposa abortou espontaneamente gmeas e, em


seguida, um menino. Os pais faleceram neste mesmo ano em acidente automobilstico,
deixando a av, a irm, a tia e duas crianas aos seus cuidados. No ano seguinte nasceu a
primeira filha do casal; a famlia transferiu-se para o interior, em decorrncia de promoo
profissional e tiveram mais duas filhas. Nega abuso de lcool ou outras substncias e no
fuma.

Histria Social: Trabalha como corretor de imveis e gerente


comercial em uma empresa de mdio porte, mora com a esposa e
trs filhas, todos trabalham

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


67

Desenvolvimento cognitivo adequado, relacionamentos sociais e familiares satisfatrios,


embora relate dificuldades nos relacionamentos interpessoais, caracterizado por um
repertrio de fuga-esquiva e de frequentes respostas emocionais, como raiva, frustrao,
medo e ansiedade.

Desde a infncia apresentou comportamentos agressivos que se caracterizavam por


agresso verbal (gritar raivosamente, ameaas claras de violncia em direo aos outros),
agresso fsica contra objetos (atirar objetos no cho, quebrar vidros de janela, paredes e
outros objetos), causando destruio, e agresso fsica contra outras pessoas (gestos
ameaadores, chutes, ataques fsicos), causando dano fsico entre suave e moderado.

Histria familiar: Relacionamento conjugal dos pais estvel, sendo estes filhos de imigrantes
e residentes na periferia pobre da capital de So Paulo; funcionamento biopsicossocial dos
trs irmos adequado, embora relate problemas de relacionamento com a irm mais velha;
pai policial militar e armeiro, caracterizado pelo paciente como frio, duro, repressor e
violento na educao dos filhos; e me afetiva, atenciosa e ativa nos cuidados da vida
conjugal e familiar. Aos oito anos perdeu um irmo, de anos, com Leucemia, o que,
segundo o paciente, justifica o comportamento excessivamente protetor dos pais quando
apresentou a primeira crise convulsiva.

Instrumentos

Para avaliao e interveno, foram utilizados os seguintes instrumentos: Entrevista Semi-


dirigida; Inventrio Beck de Depresso (BDI) (Cunha, 2001); Inventrio Beck de Ansiedade
(BAI) (Cunha, 2001); Inventrio de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) (Lipp,
2000); Inventrio de Habilidades Sociais (IHS-Del Prette) (Del Prette & Del Prette, 2001).

Procedimento

O paciente procurou espontaneamente atendimento. At o momento foram realizadas 27


sesses de abordagem cognitivo-comportamental, semanais, com durao de 50 minutos
cada. O procedimento incluiu avaliao inicial, interveno, avaliao final e follow-up.
Foram utilizadas estratgias e tcnicas como registro de pensamentos disfuncionais,
reestruturao cognitiva, relaxamento, manejo de stress, treino de assertividade, treino em
habilidade social, exposio e preveno de resposta, ensaio comportamental envolvendo
role playing, treino em autoinstrues e treino para soluo de problemas.

Quadro 1. Estruturao das Sesses Teraputicas

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


68

Resultados e Discusso

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


69

Para uma melhor compreenso, os resultados sero divididos em etapas: Avaliao Inicial;
Interveno; Avaliao Final e Follow-up.

Avaliao Inicial

O paciente procurou a terapia por apresentar padres comportamentais, psicolgicos e


biolgicos clinicamente significativos, persistentes e severos, associados a sofrimentos e
moderados problemas funcionais.

Nesta primeira etapa, a fim de formular um plano de tratamento adequado, foi elaborada
uma hiptese diagnstica, que se segue:

Eixo I. Transtorno Explosivo Intermitente (provisrio), Histrico prvio. Eixo II. Diagnstico
protelado. Eixo III. Hiptese de Disfuno Neurovegetativa ou Disritmia cerebral. Eixo IV.
Problemas ocupacionais Ameaa de perda de emprego. Eixo V. AGF 51 (atual) Sintomas
moderados ou dificuldade moderada no funcionamento ocupacional.

Fez-se necessrio obter informaes clnicas adicionais dos aspectos neurolgicos do


paciente, bem como exames complementares (eletroencefalograma e exames laboratoriais)
que foram importantes para excluir a possibilidade do transtorno ser devido a efeitos
fisiolgicos diretos de uma substncia qumica (medicamento de uso contnuo e
prolongado), ou uma condio mdica geral (epilepsia). Por diagnstico diferencial, tambm
se excluram os diagnsticos de Transtorno da Personalidade Antissocial, Transtorno da
Personalidade Borderline, Episdio Manaco e Esquizofrenia.

Neste caso, o paciente satisfez os critrios para o Transtorno Explosivo Intermitente com
caractersticas de personalidade emocionalmente instvel e traos de personalidade
obsessivo, paranide e narcisista como fatores predisponentes (os critrios j foram
descritos nas pginas 3 e 4). No TEI os traos so reativos e transitrios, embora muitas
vezes no haja um estmulo eliciador do comportamento, este imotivado.

A avaliao dos sintomas apresentados nos perodos preinterveno, interveno e


avaliao final no indicaram sinais depressivos significativos no BDI (mdia de cinco
pontos) e ansiosos no BAI (mdia de sete pontos), sugerindo no haver outros transtornos
associados como Transtornos de Humor ou de Ansiedade (Figura 1). O Inventrio de
Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) tambm no indicou presena de sintomas
de stress. No inventrio de habilidades sociais (IHS-Del Prette) os indicadores sugerem, na
avaliao inicial, um escore total (116) e percentil (entre 90 e 95) acima da mdia do grupo
amostral de referncia, indicando um repertrio bem elaborado de habilidades sociais.
Apresentou dficits em um item no fator F1 (F1 = enfrentamento e autoafirmao com
risco/ habilidade avaliada cobrar dvida de amigo) e um no F5 (F5 = autocontrole da
agressividade/ habilidade avaliada lidar com crticas). Na avaliao final nenhum dficit foi
encontrado.

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


70

Figura 1: Pontos obtidos no BDI, no BAI e no ISSL

Durante a avaliao inicial, os aspectos orgnicos do estado atual tiveram maior destaque
nas verbalizaes do paciente. As verbalizaes sobre seu estado psicolgico sugerindo
autoesquemas e auto-conceitos rgidos e paradoxais so descritas a seguir:

Eu tenho potencial e no estou produzindo, eu no sou bom o suficiente, estou fora de


controle. Eu causo cimes e inveja em todos. Eu tenho que brigar para ser respeitado,
sempre fui muito correto, muito justo. Eu fico anos em um lugar (trabalho), mas
patinando, e ento, me decepciono com as pessoas, no consigo me encaixar. A minha
maneira de agir, de impor, choca e causa frustrao nas pessoas. Estou me sentindo
como um barco deriva, pra l e pra c.

Os sentimentos associados a estas verbalizaes, relatados pelo paciente, descrevem:


desvalia, solido, raiva, ira, frustrao e desconfiana; demonstrando sofrimento
significativo e prejuzos considerveis em seu funcionamento biopsicossocial.

Interveno

Na avaliao psicolgica e verbalizaes iniciais, ficou evidente que o paciente tinha como
foco principal de ateno os aspectos fisiolgicos (dores de cabea, presso na nuca, aperto
da mandbula, entre outros) do seu funcionamento global, apresentando extrema
dificuldade em fornecer dados precisos sobre diagnstico e tratamentos neurolgicos
anteriores, atribuindo a estes o comportamento agressivo atual. Ficou estabelecida a
importncia e continuidade do tratamento farmacolgico para a reduo dos estmulos
internos, uma reavaliao neurolgica e exames complementares foram sugeridos, assim,
as metas principais do tratamento psicolgico teriam como alvo direto o controle da raiva e
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1
71

da ansiedade para produzir aprendizagem social e facilitar a segurana e o controle da


violncia.

A primeira etapa buscou acolher o paciente para estabelecer um ambiente de confiana e


colaborao, gradualmente. Para facilitar a revelao e minimizar as negaes e
autodefesas, utilizou-se perguntas estruturadas, inicialmente no confrontativas, porm
especficas sobre seu comportamento violento. Em geral, quando o paciente admite o uso
da violncia fsica contra terceiros, pode justificar suas aes como autodefesa. Tendo em
vista a necessidade de planejar a segurana dele e de terceiros e de assumir a
responsabilidade do controle de suas aes, foi tentador para o terapeuta confrontar esse
comportamento e prescrever aes de forma a planejar a segurana e o controle do
comportamento violento.

Alguns estudos demonstram que uma estratgia extremamente confrontativa e prescritiva,


sem a colaborao do paciente, provavelmente seria percebida como um ataque moralista,
resultando no abandono da terapia (Dattilio & Freeman, 2004). Foi sugerido que se fizessem
inicialmente registros dirios deste comportamento e os classificassem em ordem de
importncia, frequncia e intensidade, bem como pensamentos e sentimentos associados.
Posteriormente, estabeleceu-se uma hierarquia de situaes ou estmulos geradores de
ansiedade (estmulos estressantes psicossociais) nos quais estes comportamentos ocorriam.

Este instrumento possibilitou a explorao minuciosa, com o paciente, dos eventos


precipitantes do ato agressivo, tanto interno quanto externo, de modo que os estmulos da
raiva puderam ser enfraquecidos, concomitantemente com o reforo diferencial de outros
comportamentos (RDO) mais adaptativos.

Tambm nesta fase a ateno recaiu nos eventos de cultivo, supostamente na hiptese
diagnstica de um transtorno neurolgico associado. Este evento de cultivo ou operaes
estabelecedoras foi enfraquecido aps o resultado do diagnstico neurolgico de stress, EEG
(eletro encefalograma de superfcie) dentro dos padres de normalidade, exames
complementares dentro dos padres de normalidade e reduo da carbamazepina1
200mg/dia. O paciente acreditava que uma crise convulsiva estava para acontecer antes do
comportamento explosivo (Caballo, 2003).

Outros eventos de cultivo foram identificados no Diagrama de Conceitualizao Cognitivo.


Os dados observados no diagrama mostram que o paciente apresentou comportamentos
inadequados de agresso verbal, brigas e discusses, baseados na sua percepo distorcida
acerca de situaes de ser avaliado, criticado e injustiado (operaes estabelecedoras),
antes de perder o controle. Em todas as situaes foram percebidos estados internos
incmodos (alteraes somticas) antes e depois da perda do controle comportamental que
se seguem:

Quadro 2. Diagrama de Conceitualizao Cognitiva e Afetiva

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


72

Na medida em que, por meio de registro dirio, o paciente demonstrou ser capaz de
perceber os impulsos agressivos e a relao entre antecedentes e consequentes, passando a
corrigir as distores de pensamento, houve uma sensvel diminuio do comportamento

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


73

agressivo, o que possibilitou incorporar dentro dos elementos do tratamento uma orientao
mais cognitiva.

O treino de assertividade (comunicao clara e no-manipuladora, adequao de pedidos de


novos comportamentos a outrem, solicitao de favores e expresso de concordncia e
discordncia, expresso de sentimentos positivos e negativos adequadamente) tambm
contribuiu para desafiar as crenas centrais negativas (sou injustiado, as pessoas so
maldosas), fortalecendo as positivas, como melhora da autoestima.

O treino em habilidades sociais com foco nas habilidades de enfrentamento (iniciar uma
conversao sem manipulao, terminar uma conversao sem exaltar-se) possibilitou a
reestruturao de crenas sobre incapacidade interpessoal (vou ser avaliado, sabero que
sou incompetente) e descontrole emocional (tenho que brigar para ser respeitado).
Regras rgidas e pensamentos dicotmicos do tipo tudo ou nada, ganha-perde foram
desafiados e substitudos por pensamentos mais funcionais, tornando mais fcil a
disponibilidade do paciente para o ensaio comportamental (role-play).

O treino em autoinstrues (discusso sobre as etapas a serem seguidas no enfrentamento


de problemas) possibilitou a reestruturao de crenas sobre incompetncia (tenho que me
impor mesmo causando frustrao aos outros) e deu origem a um roteiro para a resoluo
de problemas.

A exposio e a preveno de resposta foram utilizadas durante todo o processo de


interveno nas atividades do dia-a-dia, monitorando pensamentos antecipatrios
geradores de comportamentos agressivos e discriminando todos os passos para a soluo
de problemas relacionados a estes. A estratgia de pausa ou time-out nas relaes
interpessoais ansiognicas apresentou-se como um instrumento positivo no controle do
impulso agressivo e na reestruturao cognitiva.

Considerando-se que os pacientes com TEI so resistentes ao tratamento psicoterpico para


o controle do comportamento impulsivo agressivo, importante ressaltar a aplicao das
estratgias cognitivo-comportamentais colaborativamente, sem seguir um roteiro
estritamente fixo e previamente calculado. Considerou-se o momento, a viabilidade e as
necessidades do paciente.

Avaliao Final

Na avaliao final foi observada uma diminuio significativa das queixas caractersticas do
Transtorno Explosivo Intermitente; reduo dos sintomas de inquietao interna, ideao
violenta, comportamento agressivo (ataques verbais e fsicos) desproporcionais ao ambiente
externo; alm da remisso da sintomatologia orgnica. Na avaliao mensal de sintomas de
depresso, ansiedade e stress, os resultados mantiveram-se estveis durante todo o
tratamento.

Alm disso, foram verificadas ainda a aquisio de novo repertrio cognitivo e


comportamental, e estratgias de enfrentamento apropriadas para lidar com situaes que
ativavam as crenas disfuncionais de vulnerabilidade orgnica, incompetncia funcional e
incapacidade interpessoal, conforme observados nas verbalizaes:

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


74

Na quinta-feira meu novo patro pediu para que eu fizesse um relatrio semanal de
minhas visitas dirias aos clientes da empresa. Mantive-me calmo, no senti aquela
presso na nuca, aquele aumento da tenso, veio o sentimento de que estou trabalhando e
produzindo. No dia seguinte entreguei-o, porque j estava pronto. (modificao de
comportamento). Foi bom, porque me senti aliviado e pude mostrar o que produzi na
semana. (modificao da crena disfuncional).

Precisei falar com meu ex-patro nesta semana, no senti tanto medo de agredi-lo, pensei
que poderia colocar um ponto final nesta histria. Percebi que se partisse para a ignorncia
ele no me pagaria. Consegui me controlar e cheguei at o final da conversa, no me senti
em desvantagem, recebi parte do pagamento das comisses. Sinto-me aliviado de poder
estar em contato com minhas dificuldades e meus acertos (reduo dos pensamentos e
comportamentos disfuncionais).

Follow-up

Nesta etapa foram estabelecidos com o paciente quatro encontros quinzenais e,


posteriormente, quatro encontros mensais para verificao e manuteno do humor,
reduo de estados internos incmodos em situaes de desempenho profissional e social,
alm de acompanhamento da generalizao dos novos comportamentos aprendidos.

Para este propsito foram utilizadas tcnicas de Reestruturao Cognitiva, a fim de discutir
algumas crenas disfuncionais presentes e relacionadas aos relacionamentos interpessoais
no novo emprego (chefia, subordinados e clientes); checagem dos sintomas orgnicos;
manuteno dos passos para a resoluo de problemas; treino de assertividade e checagem
de repertrios cognitivo-comportamentais.

Neste mesmo perodo o paciente participou de concurso, para exercer a funo de perito em
um rgo pblico local. Foi aprovado, contratado, e desempenha suas funes
satisfatoriamente at o momento.

Foi dada tambm especial ateno continuidade das atividades fsicas e sociais
prazerosas, a fim de manter a qualidade de vida e a reduo de stress caractersticos da
nova atividade profissional.

Concluso

Os estudos sistemticos para se avaliar a relao entre as experincias de vida e o


comportamento agressivo e a interao da biologia com o meio ambiente ainda so
insuficientes nas pesquisas empricas. Entretanto, deixar de valorizar tais aspectos seria
uma maneira de no se comprometer com estratgias verdadeiramente capazes de
minimizar o sofrimento humano.

O caso clnico apresentado serve para exemplificar como as intervenes cognitivo-


comportamentais podem ser utilizadas com adultos com TEI. A nfase da interveno recaiu
no processo de reaprendizagem da assertividade para modular os prprios estados de
humor, desenvolvimento de estratgias para interpretar corretamente o ambiente social
alm do desenvolvimento de habilidades na resoluo de problemas.
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1
75

Embora o paciente tenha acumulado dficits significativos e inmeros comprometimentos ao


longo da vida, com todas as sequelas interpessoais, profissionais e sociais, relacionados a
um transtorno crnico de incio precoce, o modelo de interveno preocupou-se em motivar
o paciente a funcionar com menos ansiedade em situaes especficas e em buscar solues
adaptativas para um melhor funcionamento no trabalho, na famlia e na comunidade.

Portanto, este estudo mostrou que a interveno cognitivo-comportamental apresenta um


impacto positivo no tratamento do Transtorno Explosivo Intermitente, embora no se tenha
encontrado na literatura nenhum protocolo de interveno sobre o tema.

Referncias Bibliogrficas

American Psychiatric Association (2002). DSM-IV TR TM, Manual diagnstico e estatstico de


transtornos mentais. Traduo: Claudia Dornelles. 4. ed. Porto Alegre: Artmed.

Bear, M. F.; Connors, B. W. & Paradiso, M. A. (2002). Neurocincias desvendando o sistema


nervoso. 2. ed. Porto Alegre: Artmed.

Caballo, V. E. (2003). Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos


psicolgicos. So Paulo: Livraria Santos.

Coccaro, E. F.; Postemak, M. A. & Zimmerman, M. (2005). Prevalence and features of


intermittent explosive disorder in a clinical setting. The Journal of Clinical Psychiatry, 66,
1221-1227.

Cunha, J. A. (2001). Manual da verso em portugus das Escalas Beck. So Paulo: Casa do
Psiclogo.

Dattilio, F. M. & Freeman, A. (2004). Estratgias cognitivo-comportamentais de interveno


em situaes de crise. Porto Alegre: Artmed.

Del Prette, Z. A. P. & Del Prette, A. (2001). Inventrio de habilidades sociais IHS-Del-
Prette. So Paulo: Casa do Psiclogo.

Greenberger, D. & Padesky, C. A. (1999). A mente vencendo o humor. Porto Alegre:


Artmed.

Hodgins, D. C. & Peden, N. (2008). Tratamento cognitivo-comportamental para transtornos


do controle do impulso. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30 (supl): S31-40.

Kaplan, H. I. & Sadock, B. J. (1999). Tratado de psiquiatria, 6. ed. v. 1. Porto Alegre:


Artmed.

Kessler, R. C.; Coccaro, E. F.; Fava, M.; Jaeger, S.; Jin, R. & Walters, E. (2006). The
prevalence and correlates of DSM-IV intermittent explosive disorder in the National
Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 63, 669-678.

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1


76

Lipp, M. E. M. (2000). Manual do inventrio de sintomas de stress para adultos de Lipp


(ISSL). So Paulo: Casa do Psiclogo.

McCloskey, M. S.; Berman, M. E.; Noblett, K. L. & Coccaro, E. F. (2006). Intermittent


explosive disorder-integrated research diagnostic criteria: convergent and discriminant
validity. Journal of Psiquiatric Research, 40, 231-242.

Sadock, B. J. & Sadock, V. A. (2007). Compndio de psiquiatria: cincias do


comportamento e psiquiatria clnica. 9 Ed. Porto Alegre: Artmed.

Stanley, B.; Molcho, A.; Stanley, M.; Winchel, R.; Gameroff, M. J.; Parsons, B. & Mann, J. J.
(2000). Association of aggressive behavior with altered serotonergic function in patients
who are not suicidal. The American Journal of Psychiatry, 157, 609-614.

Vainer, A.; Osorio, C. M. S.; Fialho, M. B. & Machado, S. R. S. (1993). Contribuies de


Markku Linnoila ao estudo da impulsividade. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul,
15, 173-178.

Endereo para correspondncia


Endereo do autor principal: Tania Maria da Cunha Doutel Barreto.
Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416. So Jos do Rio Preto/ So Paulo Brasil, 15090-000.

Fone: 55 (17) 3201-5842. Fax : (17) 3201-5704.E-mail: tdoutel@hotmail.com

Recebido em: 13/04/2009


Aceito em: 29/06/2009

Notas
1
A carbamazepina (Tegretol) eficaz em casos de mania aguda e para o tratamento
profiltico de transtorno bipolar I. um agente de primeira linha para essas condies,
junto com o ltio (Carbolitium) e o cido valprico (Depakene). Ela utilizada, ainda, para o
tratamento de epilepsia de incio parcial ou generalizado e de neuralgia trigeminal. Um
congnere, a oxcarbazepina (Trileptal), tambm est disponvel para uso no transtorno
bipolar (Kaplan & Sadock, 2007, p.1102).

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Nmero 1