Id on line Revista de Psicologia. Ano 2, No. 6, Novembro de 2008 - ISSN 1981-1179.

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Artigo Original
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A UTILIZAO DE TESTES PSICOLGICOS PARA AVALIAO DE

AGRAVOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Maria Valria Leimig Telles (1)

Hellen Lcia caldas Lins (2)
Ana Pereira de Arajo (3)

Resumo

A asfixia perinatal um dos mais srios agravos que acometem o recm-nascido.

Segundo a literatura especializada, sua incidncia varivel, situando-se em torno de 1 a
15%, sendo responsvel por at 50% da mortalidade fetal e por at 20% da mortalidade
perinatal. O tratamento do recm-nascido asfixiado requer uma ateno muito especial, porm
a melhor forma teraputica ainda a preveno. Para isso faz-se necessrio estudos sobre a
avaliao desta populao, no sentido de conhecer quais os fatores que so preditores de um
melhor desenvolvimento neuropsicomotor em crianas com diagnstico de asfixia perinatal.
A avaliao neurolgica no se limita a aplicao de testes psicomtricos e
neuropsicomotores, mas objetiva, tambm, avaliar a relao destes achados com a patologia
neurolgica e/ou comportamental e, em estabelecer a possvel rea cerebral envolvida.
Adicionalmente, a interpretao cuidadosa destes resultados deve ser associada anlise da
situao atual do sujeito e do contexto onde vive. O resultado final deve fornecer um perfil
neuropsicolgico do paciente que, combinado avaliao dos aspectos neurolgicos/clnicos,
psicomotores e sociais, permitir auxiliar no seu tratamento e/ou orientar sobre o melhor
aproveitamento de suas potencialidades.

Palavras-chave: Testes psicolgicos, Avaliao neuropsicomotora, Desenvolvimento

infantil.

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A asfixia perinatal um dos mais comprometedores agravos que pode ocorrer no

feto ou no recm-nascido, seja por deficincia de oxignio (hipxia) ou da falta de perfuso
(isquemia) aos diferentes rgos (FIGUEIRA, FERREIRA & ALVES, 1996). Segundo a
literatura, tem se mostrado a maior causa de morte perinatal em recm nascidos (OLIVEIRA,
2005). Apresenta uma incidncia maior em lugares onde a assistncia pr ou perinatal de
baixa qualidade. Trata-se de uma Sndrome importante pois levam a bito entre 10 a 60% dos
recm-nascidos asfixiados e, entre um tero e um quarto dos sobreviventes apresentaro
seqelas neurolgicas significativas, como paralisia cerebral e dficit mental (OLIVEIRA,
2005).
Segundo Oliveira (2005) a asfixia perinatal uma sndrome de disfuno hipxico-
isqumica de mltiplos rgos (encfalo, corao, rins, pulmes, intestinos, fgado, medula
ssea, sistema endcrino), frequentemente associada com distrbios hidroeletrolticos e cido
bsico graves, de coagulao, disfuno rsepiratria, hipertenso pulmonar persistente,
choque, etc. Sendo decorrente de incidentes perinatais (mais raramente pr-natais) que
levaram a grave hipoxemia, choque ou parada circulatria e acidose grave.
A asfixia perinatal tem uma incidncia de 2 a 4 para cada mil nascidos vivos . Os
recm-nascidos de baixo peso apresentam uma incidncia de asfixia de at 60% (OLIVEIRA,
2005). A Organizao Mundial da Sade estima que dos 5 milhes de bitos neonatais/ano no
mundo, 19% so conseqncia da asfixia perinatal. O atendimento inadequado em sala de
parto aumenta a chance de leso cerebral ou bito. As crianas sobreviventes de um episdio
de asfixia podem apresentar paralisia cerebral, retardo mental, atraso de aprendizagem e
epilepsia (FIGUEIRA, FERREIRA & ALVES, 1996).
Ao nascimento difcil determinar o grau de comprometimento e a durao da leso
asfxica. A grande estratgia para reduzir as leses decorrentes da asfixia a preveno. O
conhecimento do grupo de risco possibilita atuao imediatamente aps o nascimento,
reduzindo-se a chance de leses e comprometimentos maiores. Oliveira (2005) ressalta alguns
fatores de risco: a) detectveis no pr-natal ou pr-parto: Cesrea de urgncia; Hipertenso
Especfica da Gestao; Pr-eclmpsia; Diabetes materno; Hipoxemia materna; me
drogadicta; Infeco ou febre materna; baixo nvel scio-econmico; Pr-natal incompleto;
Exames alterados: cardiotocografia, perfil biofsico fetal e doppler vecilometria de artria
umbilical, ulterina e artrias fetais; acidose e hipxia em gasometria capilar de couro cabeludo
ou cordocentes; prematuridade; crescimento intra-uterino retardado; ps-maturidade grave;
rotura de membranas > 18 horas; choque ou hipotenso materna; fibrose/infarto placentrio
(ultra-som); oligo ou polidrmico; mal-formaes feitas ao ultra-som; descolamento

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prematuro da placenta; sangramento vaginal significativo e, b) detectveis aps o nascimento:

Appgar abaixo de 3 no 5. e 10. minutos; Appgar abaixo de 5 no 15. e 20. minutos;
exigncia de presso positiva por mais de 1 minuto; FC < que 60 ao nascer; Acidose
persistente aps a primeira hora de vida; aspirao de mecnio; depresso por drogas e
analgsicos; mal-formaes graves; hrnia diafragmtica; pneumotrax; infeco congnita
grave e, crescimento intra-ulterino retardado.
O Brasil, atravs de aes do Ministrio da Sade, tem adotado estratgias no
sentido de melhorar a assistencia sade infantil, principalmente a partir da dcada de 80.
Dentre essas estratgias, esto as Aes Bsicas na Assistncia Integral Sade da Criana,
um projeto que se constituiu por cinco aes: Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento, Aleitamento Materno e Orientao Alimentar para o Desmame, Controle
das Doenas Diarricas, Controle das Infeces Respiratrias Agudas e Controle de Doenas
Prevenveis por Imunizao (CUNHA, 2000). Apesar disso, ainda se observa um nmero
significativo na incidncia da asfixia perinatal, em torno de 1 a 15%. H relatos de 9% dos
recm-nascidos com menos de 36 semanas de idade gestacional e 0,5% entre os de idade
gestacional maior que 36 semanas. Em alguns centros a asfixia perinatal tem contribudo com
cerca de 50% da mortalidade fetal e 20% da perinatal (FIGUEIRA, FERREIRA & ALVES,
1996).
A possibilidade de um diagnstico precoce, tende a garantir intervenes mais
eficazes. Estudos tm demonstrado que a eficcia da interveno precoce , em alguns casos
muito difcil, sobretudo em crianas portadoras de problemas neurolgicos como a paralisia
cerebral. As crescentes descobertas sobre o desenvolvimento demonstram que, quanto mais
cedo se procede uma interveno, maior a sua eficcia (NELSON, 1960; MARCONDES,
1994; LEO et al., 1998).
Crianas oriundas de famlias de baixa-renda, que vivem em lugares pouco
desenvolvidos, como o caso de muitas cidades do interior do Cear, tendem a enfrentarem
desafios como a sujeio ao nascimento com baixo peso, parto pr-termo, retardo de
crescimento intra-uterino ou ainda, asfixias perinatais e encefalopatias hixico isqumicas
decorrentes de dificuldades no momento do nascimento, sofrendo os problemas perinatais
decorrentes (VICTORA et al., 1989). Frequentemente vivem em ambientes familiares
desfavorveis, onde a estimulao e o suporte social so inadequados. Esta seqncia de
eventos aumenta o risco de atraso em seu desenvolvimento cognitivo, fsico e social
(BROOKS GUNN, 1990).

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A maioria dos estudos sobre desenvolvimento so realizados em populaes

selecionadas de pases desenvolvidos (SAIGAL et al.,1991; VOHR, 1991), apesar disso,
pesquisas realizadas em pases do terceiro mundo tm mostrado importante associao entre o
desenvolvimento neuropsicomotor da criana, seu estado nutricional e a situao scio-
econmica da famlia (GRANTHAM MCGREGOR et al., 1982; LINS, 2005). Mesmo com as
evidncias da importncia de programas de interveno precoce (SIMEONSSON et al., 1982)
e o sucesso dessas intervenes em crianas de risco em pases em desenvolvimento
(GRANTHAM MCGREGOR et al., 1987), poucos avanos tm ocorrido nesta rea. Possveis
explicaes para esta lacuna so a complexidade das razes de atraso, a inexistncia de
sistemas de vigilncia, o que dificulta a identificao e acompanhamento das crianas
vulnerveis, e a no utilizao de instrumentos adequados para triagem de crianas com risco
de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (TORBURN, 1990; LINS, 2005).
Na prtica clnica peditrica, ainda se observa que crianas expostas aos mesmos
fatores ambientais (climticos, scio-econmicos, familiares, religiosos, traumas no
nascimento), mostram padres de desenvolvimento bem diferentes (CUNHA, 2000; LINS,
2005). Da surgirem os questionamentos: Como se desenvolvem as crianas que tiveram
traumas como asfixia perinatal no momento do nascimento? Quais as possibilidades de um
desenvolvimento neuropsicomotor normal dessas crianas ao longo do tempo? Quais as
variveis relacionadas ao desenvolvimento so determinantes de variaes individuais de
desenvolvimento, nos casos de asfixia perinatal?
Em 1984, foi publicada pelo Ministrio da Sade uma serie de manuais sobre
ateno bsica criana de 0 a 5 anos, dentre os quais o volume que se referia ao
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento abordava, em sua maior parte, o
acompanhamento do crescimento. Posteriormente, alguns desses critrios de
acompanhamento foram includos no Carto da Criana.
O desafio de estudos sobre a temtica responder qual o nvel de desenvolvimento
neuropsicomotor das crianas que tiveram asfixia perinatal no nascimento, durante os trs
primeiros anos de vida e quais as variveis que podem ser preditoras de um melhor
desenvolvimento neuropsicomotor em cada caso? Cabem aqui algumas explicaes acerca da
importncia de estudos sobre a temtica, como aporte de informaes novas e atualizadas
sobre to significativa rea do conhecimento.
As neurocincias buscam explicaes biolgicas para o funcionamento organsmico.
Dentre essas, a neuropsicologia estuda a relao entre o crebro e o comportamento humano.

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Por tratar-se de uma rea bem especfica de estudo, sua fundamentao cientfica recente,
apesar de ser o resultado de dcadas de estudos.
Inicialmente, a avaliao neuropsicolgica pretendia identificar e localizar as leses
cerebrais focais. Atualmente, seu objetivo a investigao das funes corticais superiores,
como, por exemplo, a ateno, a memria, a linguagem, entre outras. (CUNHA, 1993). Neste
novo contexto, o crebro entendido como um todo no qual as reas so interdependentes e
inter-relacionadas (LURIA, 1981). Dessa forma, a neuropsicologia tem como enfoque
principal o desenvolvimento de uma cincia do comportamento humano baseada no
funcionamento do crebro. A hiptese de que, a partir do conhecimento do
desenvolvimento e funcionamento normal do crebro, pode-se chegar a compreenso das
alteraes cerebrais, de disfunes cognitivas e do comportamento resultante de leses,
doenas ou desenvolvimento anormal do crebro.
No caso das crianas, esta cincia tem por objetivo identificar precocemente
alteraes no seu desenvolvimento cognitivo e comportamental, tornando-se assim, um dos
componentes essenciais das consultas peridicas de sade infantil. Em muitos casos, faz-se
necessria a utilizao de instrumentos adequados a esta finalidade (testes neuropsicolgicos
e escalas para a avaliao do desenvolvimento).
As avaliaes e testes de desenvolvimento neuropsicomotor, refletem os principais
ganhos ao longo do desenvolvimento da criana e, tm o objetivo de determinar o seu nvel
evolutivo individual. Esses instrumentos so importantes por conta da possibilidade de
deteco e preveno precoce de distrbios do desenvolvimento (COSTA et al., 2004)
A avaliao neuropsicomotora recomendada em qualquer caso onde exista uma
dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurolgica, ou sua suspeita (CUNHA,
2000; LINS, 2005). Esta certamente auxiliar no diagnstico e tratamento de diversas
enfermidades neurolgicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos
psiquitricos, alteraes de conduta, entre outros.
Ao fornecer subsdios para investigar a compreenso do funcionamento intelectual da
criana, as neurocincias instrumentalizam diferentes profissionais, tais como mdicos,
psiclogos, fonoaudilogos e psicopedagogos, promovendo uma interveno teraputica mais
eficiente.
Para uma avaliao global das capacidades da criana, tem surgido uma srie de
instrumentos, que podem fornecer informaes sobre dificuldades que possam impedir o
desenvolvimento saudvel. Segundo Antunha (1987), as baterias de testes neuropsimotores e
adaptados para crianas ainda encontram-se em nmero bastante reduzido. Estes precisam

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contemplar por exemplo: a organizao e o desenvolvimento do sistema nervoso da criana;

a variabilidade dos parmetros de desenvolvimento entre crianas da mesma idade; e, a
estreita ligao entre o desenvolvimento fsico, neurolgico e a emergncia progressiva de
funes corticais superiores, uma vez que o desenvolvimento cerebral ter caractersticas
prprias a cada faixa etria. A maioria os testes existentes so para crianas de uma faixa
etria maior que dois anos, tais como:
- O Stanford-Binet (THORNDIKE et. al., 1986), que avalia o quociente intelectual e
idade mental em crianas desde 2 anos at a idade adulta (23 anos);
- As escalas Wechsler de inteligncia (WECHLER, 1989; WECHLER, 2002),
subdivididas pela faixa de idade, desde crianas de 4 anos, at 17 anos incompletos.
- Quando o paciente no apresenta condies de expressar-se verbalmente, usam-se os
testes Matrizes Progressivas de Raven (RAVEN, 2000) mais indicadas para adolescentes e
adultos e, a Escala de Maturidade Mental Colmbia (RODRIGUES, 1994), que avaliam a
inteligncia geral e estimam a capacidade de raciocnio geral de crianas de uma forma no-
verbal; O BPR-5 (PRIMI & ALMEIDA, 2000), sobre cinco reas especficas: raciocnio
abstrato, verbal, espacial, numrico e mecnico (para estudantes da 6 8 srie do ensino
fundamental e, para alunos da 1 3 srie do ensino mdio;
O Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test
- RAVLT) e o Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey (Rey Visual Design
Learning Test - RVDLT) ((WIENS, MCMINN & CROSSEN, 1982); O WRAML (do ingls
Wide Range Assessment of Memory and Learning _ Short Form) (ADAMS & SHESLOM,
1990) para avaliar a capacidade de aprender e memorizar em pacientes na faixa etria de 5 a
17 anos;
O Boston Naming Test (KAPLAN, GOODGLASS & WEINTRAUB, 1990), para a
avaliao da linguagem, a partir dos 6 anos de idade; o Teste de Fluncia verbal (FAS, do
ingls Verbal Fluency), e o Teste de Token (DE RENZI & VIGNOLO, 1962), para
compreenso de textos, escrita e leitura.
Algumas particularidades precisam ser respeitadas e levadas em conta quando se
avalia uma criana com leso cerebral. Cabe ao profissional ter clareza dos propsitos,
conhecimentos, habilidade e adequao das tcnicas e instrumentos de investigao a serem
utilizados, como tambm ter conhecimento das possveis alteraes e limitaes decorrentes
da leso cerebral, para que no sejam cometidos equvocos ao concluir-se a avaliao
neuropsicomotora. Em muitas das crianas com leso cerebral, encontram-se alterados os
canais formais de expresso e comunicao com o meio. Sendo assim, o profissional por

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vezes precisa criar estratgias a fim de que a criana possa se comunicar e, ento, interagir e
melhor entender o que se passa com ela.
As habilidades ligadas ao lobo frontal, tais como a plasticidade do pensamento, a
capacidade de julgamento, a habilidade de produzir idias diferentes, a organizao da
informao, a capacidade de dar respostas adequadas aos estmulos, de estabelecer e trocar
estratgias e de planejar uma ao, podem ser avaliadas atravs do teste de fluncia verbal,
fluncia para desenhos, Wisconsin Card Sort Test (WCST) (HEATON, et al. , 1993), Trail
Making Test( DELIA, SATZ, UCHIYAMA & WHITE, 1996) e Stroop Test (TRENERRY,
et al, 1989). Pode ser aplicado a partir dos 6 anos de idade.
- As funes relacionadas s habilidades vsuo-espaciais, organizao vsuo-espacial
(percepo) e planejamento so avaliados pelo teste de cpia da Figura Complexa de Rey-
Osterrieth (OLIVEIRA, 1999), enquanto que habilidades percepto-vsuo-espaciais so
avaliadas pelo teste de Hooper Visual Organizatio (HOOPER, 1958).
O presente estudo contemplar crianas com idades de zero a trs anos. Para essa
faixa etria ainda pequeno o nmero de instrumentos de avaliao neuropsicomotora. A
seguir relacionamos dois deles:
- Escala do Desenvolvimento Infantil de Bayley (Bayley Scale of Infant Development _
Bayley II-Bsid-II). O Bayley II (BAYLEY, 1993) um teste destinado avaliao do
desenvolvimento de crianas nas idades de 1 a 42 meses. O teste dividido em trs escalas: A
escala mental avalia aspectos relacionados com o desenvolvimento cognitivo e com a
capacidade de comunicao (capacidade de discriminar formas, ateno, habilidade motora
fina, compreenso de instrues, nomeao, resoluo de problemas e habilidades sociais). A
escala motora avalia o grau de coordenao corporal (aspectos como sentar, levantar,
caminhar, subir e descer escadas) e motricidade fina das mos e dedos. A escala
comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do comportamento da criana durante o
teste, tais como ateno, compreenso de orientaes, engajamento frente s tarefas,
regulao emocional, entre outros. O material do teste atraente e de fcil utilizao.
Tambm existe o Bayley Infant Neurodevelopment Screener _ BINS, que uma verso
simplificada, usada para triagem de desenvolvimento em crianas de 3 a 24 meses, assim
como o Denver II (Frankenurg, 1996).
- Selecionou-se o Denver II (Denver Developmental Materials) (FRANKENURG,
1996), para fazer parte deste estudo, por ser um instrumento de triagem geral que objetiva
fazer a verificao do desenvolvimento de crianas entre zero a seis anos de idade,
abrangendo assim todas as idades envolvidas em quatro reas do desenvolvimento:

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pessoal/social, motora/adaptativa, linguagem e motora grosseira. Tem o propsito de avaliar

o desempenho de crianas atravs de 125 tarefas, agrupadas em quatro setores que
correspondem s quatro grandes reas do desenvolvimento ou comportamento especficos: 1)
Conduta pessoal-social; 2) Conduta motora fina-adaptativa; 3) Conduta de linguagem e 4)
Conduta motora-grossa.
As instrues para a aplicao e os critrios para avaliao de cada comportamento do
Denver-II encontram-se descritas detalhadamente no Manual de Treinamento e Aplicao
(ARCHER, et al, 1992).
A importncia do Teste de Desenvolvimento de Denver II se justifica tendo em vista
que aproximadamente uma em cada oito crianas apresenta alteraes do desenvolvimento,
que podem interferir de forma significativa em sua qualidade de vida e incluso na sociedade
(GLASCOE et al, 1997). No entanto, o reconhecimento de muitos desses distrbios difcil,
seja por se apresentarem de forma sutil, seja por raramente estarem associados a alteraes
morfolgicas, ou por se manifestarem incompletamente durante as consultas realizadas.
Nas ltimas dcadas, o conceito de avaliao do desenvolvimento tem sido
substitudo pelo de vigilncia. De carter mais amplo, a vigilncia engloba, alm da
preveno e da deteco de possveis alteraes, a promoo do desenvolvimento da criana,
que visa, dentre outras aes, a propagao dos conhecimentos atuais relacionados ao
desenvolvimento infantil, a antecipao de questes relacionadas a esse processo e a
promoo de atitudes que possam favorec-lo (NICOLL, HUTCHISON, et al. 1990;
DWORKIN, 1989; KING, 2004).
O desenvolvimento infantil, portanto, um processo dinmico, complexo e de difcil
mensurao, em que h grande interdependncia entre os vrios domnios de funes que o
compem. Nesse sentido, os testes de triagem podem ser utilizados como complementares
avaliao do desenvolvimento (FRANKENBURG, et al., 1992) desde que realizados no
contexto da consulta (e no como mtodo isolado) e analisados com base no modo de vida de
cada criana.

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Sobre os autores:

(1) Maria Valria Leimig Telles Mdica Pediatra, Mestra em Sade da Criana e Adolescente e,
Professora da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte-CE FMJ.
e-mail: valerialeimigtelles@ig.com.br;

(2) Hellen L. Caldas Lins Mdica, Professora da Universidade Federal do Cear, Mestre em Sade
da criana e do adolescente pela Universidade Estadual do Cear.
E-mail : hellenmcruz@hotmail.com

(3) Ana Pereira de Arajo Psicloga pelo Centro Educacional de Joo Pessoa UNIP.
E-mail : aninhafir@hotmail.com

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