FM.NCS.A.

UJI COBA 31
Draft Rev : 04-
01.07.2014

RUMAH SAKIT BAYUKARTA

KARAWANG No. RM : No. Reg :
Jl. Kertabumi No.44 Karawang Nama : L P
Telp. 0267 401817, 401818
Tgl.Lahir : Umur :
Fax. 0267 - 401202
Tgl.Masuk: Ruang :
PEMBERIAN
INFORMASI

ASITES PUNCTIE
Ruang Rawat
Pemberi Informasi
Penerima Informasi

BERI
N JENIS
ISI INFORMASI TANDA
O INFORMASI
()
Definisi Upaya pengeluaran cairan abnormal dari dalam rongga
1.
Tindakan perut.
1. Diagnostik :
Membuktikan penyebab adanya cairan abnormal
pada rongga perut
2. Tujuan Mengambil bahan pemeriksaan kimia,
mikroorganisme dan sitologi (PA)
2. Terapeutik
Mengeluarkan cairan untuk mengatasi keluhan
Terdapat asites
Indikasi Pasien asites yang telah dirawat berulang kali terdapat
3.
Tindakan tanda infeksi seperti: demam, nyeri perut
Pemeriksaan laboratorium : leukosit meningkat
1. Pasien dipersiapkan dengan posisi duduk, setengah
duduk atau tiduran, dokter berada disamping pasien.
2. Setelah dilakukan desinfeksi (membersihkan daerah
penusukan dengan mengunakan alkohol 70%/betadin),
dokter akan melakukan pembiusan lokal pada area
penusukan.
4. Tata Cara 3. Kemudian dokter akan menusukkan jarum/kateter ke
rongga perut, bila cairan yang akan dikeluarkan cukup
banyak jarum akan disambungkan ke selang infus yang
sudah disiapkan untuk dialirkan ke tempat/botol yang
sudah disediakan.
4. Setelah tindakan selesai bekas luka tusukan ditutup
kassa betadine.
Nyeri
5. Risiko
Trauma
Infeksi
6. Komplikasi Perdarahan
......

PEMBERI INFORMASI : Tgl/Ja Nama Jelas &

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- m Tanda tangan
hal diatas secarabenar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi.
PENERIMA INFORMASI : Tgl/Ja Nama Jelas &
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima m Tanda tangan
 UJI COBA

informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di

kolomnya dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali / keluarga terdekat.