E 26-220-A-10

Rehabilitacin de las lesiones

tendinosas traumticas de la mano
A. Brunon-Martinez, M. Romain, J.-L. Roux

La rehabilitacin de las lesiones tendinosas es difcil, porque debe asegurar la formacin

de una cicatriz slida y, al mismo tiempo, preservar las capacidades de deslizamiento de
las estructuras anatmicas. El xito del tratamiento depende del seguimiento diario, de la
experiencia del mdico rehabilitador y de un amplio conocimiento de las caractersticas
anatmicas y biomecnicas del sistema digital. El tratamiento de la lesin de los
tendones flexores es ms complejo debido al riesgo de adherencias y de rupturas. A
menos que exista una contraindicacin expresa, la movilizacin precoz controlada es
la base de la rehabilitacin. La mejora de las tcnicas quirrgicas ha hecho posible el
trabajo activo cada vez ms precoz de los tendones reparados. Los protocolos de
rehabilitacin han aumentado en nmero, y en su mayora incluyen movilizacin pasiva
y activa de forma conjunta, pero an no se ha podido determinar cientficamente la
eficacia real de una y otra en el ser humano. As pues, la eleccin del mtodo teraputico
depende de la decisin del equipo quirrgico y de rehabilitacin en funcin del tipo de
lesin, de la tcnica de sutura, de la cooperacin del paciente y de la experiencia de los
terapeutas. Las lesiones de los tendones extensores suelen ser ms simple de tratar, ya
que las complicaciones son menos frecuentes. Sin embargo, pueden provocar un dficit
de flexin con secuelas funcionales considerables, sobre todo cuando se acompaan de
otras lesiones. Al igual que en los flexores, la movilizacin precoz controlada (activa o
pasiva) ha permitido mejorar la calidad de los resultados en las lesiones proximales (de
las zonas 4 a 8). La inmovilizacin inicial conserva su indicacin en las lesiones ms
distales, ya que el riesgo principal es la prdida de isometra de las tres bandeletas de
extensin y su consecuencia, las deformaciones en ojal o en cuello de cisne. La
movilizacin se difiere 3 semanas para las lesiones de la bandeleta mediana (zona 3) y
6 semanas para las de las bandeletas laterales (zonas 1 y 2).
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Traumatismo del tendn; Intervenciones ortopdicas;

Rehabilitacin y readaptacin; Recuperacin funcional; Ortesis

Plan Introduccin
Introduccin 1 La rehabilitacin de las lesiones tendinosas es un reto
para el terapeuta, ya que se deben sortear dos escollos: la
Sistema flexor 2
insuficiencia de la movilizacin y el exceso de la misma.
Resea anatmica 2
Lo primero genera adherencias y lo segundo, rupturas.
Resea fisiolgica 2
Abandonada al principio porque se pens que estaba
Principios quirrgicos de las reparaciones tendinosas 4
destinada a fracasar, la reparacin precoz de las heridas
Rehabilitacin 5
tendinosas permite ahora esperar la recuperacin fun-
Evaluacin de los resultados 10
cional en un perodo de 2-3 meses en la mayora de los
Sistema extensor 12 casos. La mejora de las tcnicas quirrgicas y de rehabi-
Resea anatomofisiolgica 12 litacin en su conjunto, confirmada por un mayor
Principios de la conducta teraputica 13 conocimiento de la biomecnica y de los mecanismos
Tratamiento en funcin de la topografa de la lesin 13 de cicatrizacin, ha permitido tal progreso [1-3]. En las
Evaluacin 17 dos ltimas dcadas se han publicado numerosos proto-
Conclusin 17 colos de rehabilitacin, sobre todo para los flexores, sin
que hasta el momento ninguno haya podido demostrar
cientficamente su superioridad [4, 5].

Kinesiterapia - Medicina fsica 1

E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano

Sistema flexor Figura 1. Zonas topogr-

ficas de los flexores.

Resea anatmica
Msculos
La flexin de las articulaciones metacarpofalngicas
(MF) depende de los msculos intrnsecos (interseos,
lumbricales, flexor corto del pulgar).
La flexin de las interfalngicas proximales (IFP) y
distales (IFD) de los dedos largos responde a la accin de
dos msculos extrnsecos:
el flexor profundo de los dedos (FP) (antes flexor
comn profundo) flexiona la falange distal
(3.a falange). Est situado en el plano profundo de la
celda anterior del antebrazo y se inserta en el cbito
y en la membrana intersea. Est formado por dos
cuerpos musculares: el ms delgado acciona la flexin
independiente de la falange distal del ndice; el ms
grueso, situado en sentido cubital, acciona la flexin
de los dedos cubitales y, en el tercio distal del ante- cada falange, sea cual sea la posicin de sta (funcin
brazo, se divide en varios tendones que se anastomo- notable, sobre todo, de las poleas diafisarias A2 y A4).
san entre s, hecho que explica la falta de
independencia de la flexin de la 3.a falange en los Vainas sinoviales
dedos cubitales. El conjunto de estos tendones, Las vainas sinoviales tambin cumplen una funcin
asociado al flexor del ndice, atraviesa el tnel car- doble. Favorecen el deslizamiento de los tendones sobre
piano en direccin a los dedos correspondientes, para los tejidos adyacentes en las zonas en que los tendones
insertarse por ltimo en la base de la 3.a falange. La soportan fuerzas de rozamiento muy intensas y adems
inervacin del FP depende del nervio mediano para cumplen una funcin de nutricin en las zonas menos
los dedos 2. y 3., y del nervio cubital para los dedos vascularizadas. Constan de varios compartimentos:
4. y 5.; la vaina sinovial cubital rodea los tendones flexores
el flexor superficial de los dedos (FS) (antes flexor superficiales y profundos de los tres ltimos dedos en
comn superficial) acta sobre la 2.a falange. En su la regin palmar. Comienza un poco por encima del
porcin inicial est formado por tres fascculos: uno ligamento anular del carpo y se prolonga hasta la
en el epicndilo medial, el segundo en el cbito y el punta del 5. dedo;
tercero en el radio. Los dos ltimos estn unidos por la vaina sinovial radial envuelve el tendn FLP en su
un arco fibroso. Se separan en cuatro cuerpos muscu- trayecto por el tnel carpiano y se prolonga hacia la
lares, uno para cada dedo, y cada uno de ellos origina palma de la mano;
un tendn que se dirige hacia el centro del antebrazo. las vainas sinoviales digitales se extienden desde las
En el tnel carpiano vuelven a juntarse en dos capas: MF hasta las bases de las IFD. Las del pulgar y el
una superficial que contiene los flexores de los dedos meique son una prolongacin de las vainas radial y
3. y 4., y otra profunda que corresponde a los de los cubital.
dedos 2. y 5.. Cabe sealar que el tamao del
tendn del 5. dedo es sumamente variable y que, en Zonas topogrficas
algunos casos, puede faltar. Cada tendn se inserta en
En 1961, Verdan y Michon [10] dividieron el trayecto
la base de la 2.a falange despus de dividirse en dos
de los tendones flexores en cinco zonas topogrficas, y
lengetas (quiasma de Camper), entre las que pasa el
esta clasificacin fue adoptada ms tarde por la Federa-
FP. Su inervacin depende del mediano.
cin Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano
La flexin de la falange del pulgar depende del flexor
(IFSSH) (Fig. 1).
largo del pulgar (FLP). Este tendn nace en la cara
La zona 1 corresponde a la parte distal del conducto
anterior del radio y en la membrana intersea, y pronto
digital despus de la insercin del FS y slo contiene la
emite una prolongacin que atraviesa el tnel carpiano,
terminacin del FP hasta su insercin en la 3.a falange.
pasa entre los sesamoideos y termina en la base de la
La zona 2 se extiende desde el pliegue palmar distal, que
2.a falange. Est inervado por el mediano. Hay que saber
es la entrada del conducto digital, hasta el centro de la
que ms del 25% de la poblacin tiene una anastomosis
2. a falange. Es la antigua no mans land de Bunnel,
entre el FLP y el FP del 2. dedo (anastomosis de Lin-
denominada as por las dificultades que presenta la
burg) [6, 7].
reparacin tendinosa en esa zona, ya que el tendn se
Poleas [8, 9] encuentra apretado en el tnel osteofibroso. La zona
3 corresponde a la palma de la mano, la zona 4 al
Las poleas son bandas fibrosas transversales u oblicuas trayecto del tnel carpiano y la zona 5 a la parte distal
que refuerzan el surco digital en su parte anterior. del antebrazo, donde se forma la unin musculotendi-
Existen cinco poleas arciformes (A1-A5) situadas por nosa. En las zonas 3, 4 y 5, el tendn est ricamente
delante de las falanges, y tres poleas cruciformes (C1- vascularizado y la cicatrizacin es ms fcil.
C3) constituidas por fibras que se entrecruzan por Las zonas atravesadas por el FLP van precedidas de la
delante de las articulaciones. En el pulgar slo se letra T (thumb: pulgar): T1, T2 y T3.
observan dos poleas arciformes: A1 en la MF y A2 en la
interfalngica (IF). Entre ambas se dispone una polea
oblicua que cubre la 1.a falange.
Resea fisiolgica
Tienen dos acciones fundamentales: una trfica, pues El avance de los conocimientos sobre la irrigacin y
las bandas vasculares o vincula tendinum (los vasos la fisiologa de la cicatrizacin tendinosa permiti
nutricios procedentes de las arterias colaterales) ingresan mejorar las tcnicas quirrgicas y de rehabilitacin con
a la altura de las poleas cruciformes, y otra mecnica de el fin de facilitar la reparacin y alcanzar una recupera-
sostn de los tendones que estn en contacto con el cin funcional de buena calidad. Sin embargo, todava
esqueleto, con el fin de que conserven su accin sobre persisten muchos interrogantes, en especial sobre la

2 Kinesiterapia - Medicina fsica

 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10
Para recordar
Clasificacin de Verdan y Michon.
Zona 1: terminacin del FP
Zona 2: conducto digital
Zona 3: palma de la mano
Zona 4: trayecto del tnel carpiano
Zona 5: unin musculotendinosa
biologa celular de los tendones, cuyo esclarecimiento
probablemente permitir abrir nuevas vas teraputicas.
Nutricin
La nutricin tendinosa depende de una contribucin
doble: vascular y sinovial.
Contribucin vascular
En las zonas extrasinoviales, la vascularizacin est a
cargo de los vasos de la unin musculotendinosa en la
parte proximal y de la unin osteotendinosa en la parte
distal. Entre esos extremos, fuera de las zonas sinoviales,
el tendn se encuentra rodeado por un tejido conjun-
tivo laxo, denominado paratendn, por el que pasan los
vasos. Dicho tejido est dotado de una plasticidad que
le permite acompaar los movimientos tendinosos.
En el tnel carpiano, el paratendn es sustituido por
una vaina sinovial de dos hojas, el mesotendn, por el
que pasa una fina red capilar que asegura una vascula-
rizacin relativamente uniforme.
En cambio, la distribucin vascular no es uniforme en
el surco digital, y esto explica la fragilidad de algunas
zonas menos irrigadas [11, 12]. La contribucin extrnseca
se reparte de forma segmentaria por las cintillas vascu-
lares o vincula tendinum, verdaderos tractos tendidos
entre el esqueleto y la cara dorsal de los tendones, de
los cuales existen uno corto y otro largo para cada
tendn. Hay que saber que el vinculum largo del FP es
la prolongacin del vinculum corto del FS, y que la
reseccin de este ltimo provoca una desvascularizacin
del FP. La distribucin por dentro del tendn privilegia
la regin dorsal a expensas de la palmar, una zona de
presin casi avascular. En el FS, la zona correspondiente
a la 1.a falange, debajo de la polea A2, est poco vascu-
larizada. El FP presenta dos zonas avasculares: en la
falange distal debajo de A2 y en la 2.a falange debajo de
A4.
Contribucin sinovial
En numerosos trabajos se estableci la existencia de
una contribucin nutritiva por el lquido sinovial
presente en la vaina [13-16]. Segn Weber [17], la presin
del lquido sinovial vara gracias a los movimientos
digitales, que por efecto de bomba perfunde el tendn.
Este mecanismo sera especialmente activo en las super-
ficies avasculares de deslizamiento. Esta teora se
encuentra a favor del cierre de la vaina y de la movili-
zacin tendinosa.
El lquido sinovial tambin desempea una funcin
mecnica de lubricacin tendinosa.
Punto importante
La nutricin tendinosa tiene un origen doble,
vascular y sinovial, y su distribucin vara en
funcin de las zonas anatmicas.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Cicatrizacin
Fases de la cicatrizacin tendinosa
Al igual que en la piel, la cicatrizacin tendinosa
tiene tres fases [18, 19]:
una fase inflamatoria inicial de alrededor de 1 semana
de duracin, que corresponde a la limpieza de la
herida por las clulas de la inflamacin. Los fibroblas-
tos que proceden de los tejidos adyacentes invaden la
sutura y fagocitan los detritos celulares. En esta fase,
la resistencia del tendn depende bsicamente de la
solidez de la sutura;
una fase de reparacin activa de alrededor de 3 sema-
nas de duracin, que corresponde a la formacin de
fibras de colgeno de tipo I, al principio no orienta-
das, sobre las que se depositan las clulas epitendino-
sas;
una fase de remodelacin que comienza a finales del
primer mes y en cuyo transcurso el proceso de proli-
feracin celular se atena a favor de un aumento de
la solidez de la sutura, gracias a que las fibras de
colgeno se orientan en la direccin del tendn. Este
fenmeno persiste hasta el 4. mes.
Mecanismo de cicatrizacin tendinosa: modos
extrnseco e intrnseco
De forma progresiva, se estableci que la reparacin
tendinosa se basaba en dos mecanismos:
una cicatrizacin extrnseca: durante mucho tiempo
se consider como la nica posibilidad de reparacin
del tendn [20, 21]; un tendn debe pegarse o morir
afirmaba Leriche, sentencia que despus retom
Bunnel. Corresponde a una invasin conjuntivovas-
cular de vecindad con colonizacin fibroblstica
generadora de adherencias peritendinosas. Produce
una cicatrizacin slida, pero mecnicamente resulta
ineficaz, pues acarrea una prdida del deslizamiento
tendinoso;
una cicatrizacin intrnseca: a partir de los aos
setenta, en diversos trabajos experimentales [11, 14-16]
se demostr la capacidad del tendn para cicatrizar
sin ayuda externa, es decir, sin producir adherencias.
ste es el modo ideal de cicatrizacin. Su mecanismo
biolgico ntimo no se conoce bien. Al parecer, las
clulas tendinosas, en primer lugar los epitenocitos y
ms tarde los endotenocitos, invaden la sutura y
tambin elaboran fibras de colgeno de tipo I. Se
forma una neovascularizacin y, alrededor de la
12.a semana, las fibras de colgeno estn bien orien-
tadas y maduras [22].
Ambos modos de cicatrizacin se distinguen sobre
todo por el origen de los fibroblastos: extratendinoso
para uno e intratendinoso para el otro.
Punto importante
La cicatrizacin extrnseca y la cicatrizacin
intrnseca se desarrollan de manera simultnea,
pero el modo extrnseco es el que predomina
espontneamente.
Factores que influyen en la cicatrizacin
Es preciso conocerlos con el fin de privilegiar las
tcnicas quirrgicas y de rehabilitacin que favorezcan
la cicatrizacin intrnseca.
3
E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano
Hay que recordar que [3]:
una lesin del tendn y de su vaina, o el desarrollo
de una isquemia debido al traumatismo inicial o a la
reparacin quirrgica, disminuye las capacidades de
reparacin autnoma del tendn y favorece el pro-
ceso extrnseco;
una ruptura de la vaina sinovial permite la irrupcin
del tejido de granulacin y de los tenocitos de los
tejidos adyacentes en la zona de la lesin, favore-
ciendo de este modo la formacin de adherencias;
la inmovilizacin del tendn lesionado modifica la
estructura biolgica del mismo y provoca su atrofia,
facilitando la colonizacin fibroblstica externa. Por
el contrario, a distancia de la fase inflamatoria inicial,
la movilizacin repetida de la lesin estimula la
proliferacin de los tenocitos [23] y el modelado de la
cicatriz, lo que favorece el deslizamiento de la zona
de sutura [3, 24]. En distintos estudios se ha demos-
trado el efecto positivo de la movilizacin tendinosa
sobre la calidad y la rapidez de la cicatrizacin, tanto
en el animal [25-27] como en la clnica [28].
Perspectivas teraputicas
Perspectivas respecto a los factores fsicos.
Con el propsito de reducir la formacin de adheren-
cias, se estudiaron numerosos agentes de desliza-
miento depositados alrededor de la sutura. Las
pelculas de silicona, de polietileno o de politetrafluo-
retileno expandido se han revelado ms bien nefastas
al perturbar la cicatrizacin y comportarse como
cuerpos extraos. Existe tambin un gel de proteoglu-
cano absorbible que, dispuesto alrededor de la sutura,
permite aislarla y lubricarla. Para algunos autores, los
resultados clnicos son interesantes [29, 30], pero para
otros carecen de inters [31, 32].
Las tcnicas de estimulacin externa con ultrasoni-
dos [33, 34] o campos electromagnticos [35, 36] tambin
arrojan resultados contradictorios.
En un trabajo experimental de Fujita [37] se demostr
que una corriente elctrica continua de bajo amperaje
ejercera un efecto positivo sobre la cicatrizacin
tendinosa a partir de la estimulacin de la sntesis del
colgeno.
Perspectivas respecto a los factores qumicos. Los
antiinflamatorios por va oral o local [38-40] han arrojado
algunos resultados experimentales interesantes, pero an
no se han demostrado en el ser humano mediante
estudios controlados. Varios trabajos en el animal [41, 42]
revelan que la aplicacin local de cido hialurnico
mejorara la calidad de la cicatrizacin tendinosa y
limitara la formacin de adherencias. Sin embargo, este
mtodo no se mostr eficaz en el estudio controlado de
Hadberg [43].
Perspectivas respecto a los factores biolgicos y a
la terapia gnica. Es indudable que los mayores avan-
ces se esperan en este campo. La investigacin se dirige
ahora hacia la exploracin de la funcin de algunas
sustancias bioqumicas, sobre todo de los factores de
crecimiento (factor de crecimiento transformante
[TGF]-b) o de las citocinas (factor de crecimiento tipo
insulina [IGF]-1) en la regeneracin de los tendones [44,
45] . A lo largo de la cicatrizacin, los ms activos
inicialmente son los epitenocitos y las clulas de la
vaina sinovial, mientras que los endotenocitos aparecen
de forma tarda. Ahora bien, mediante cultivos de
clulas tendinosas del perro, Fujita [46] ha probado que
el colgeno elaborado por los endotenocitos produce
una cicatrizacin de mejor calidad que la de los epite-
nocitos de la vaina sinovial. Asimismo, algunos equipos
investigan la posible utilidad de la terapia gnica en este
campo [47, 48]. Cabe esperar la posibilidad de detectar el
desarrollo de los elementos celulares ms activos.
4 Kinesiterapia - Medicina fsica
Principios quirrgicos
de las reparaciones tendinosas
Hasta mediados de los aos sesenta, las suturas
primarias iban seguidas de inmovilizacin, pero los
resultados eran generalmente malos. Por eso se reco-
mendaba no reparar de entrada una lesin de los
flexores en el surco digital, sino ms bien efectuar una
ciruga secundaria mediante injerto [49]. La movilizacin
pasiva permiti mejorar de forma espectacular los
resultados funcionales de las suturas primarias. Desde
entonces, las tcnicas quirrgicas y de rehabilitacin
han avanzado de manera conjunta, permitiendo una
movilizacin precoz y cada vez mayor en trminos de
recorrido y de tensin del tendn suturado. Sin
embargo, es una intervencin difcil, sobre todo en la
zona 2, ya que la reparacin se realiza en un tnel
osteofibroso inextensible, donde la menor adherencia
pone en peligro el resultado, y tambin en un tendn
mal vascularizado, es decir, ms expuesto a las rupturas
que el de las otras zonas. La reparacin debe responder
a principios estrictos [50]: ha de ser lo menos agresiva
posible, los extremos tendinosos se deben manipular
con precaucin y con instrumentos adecuados, la
hemostasia ha de ser perfecta, la sutura tendinosa no
debe ser isquemiante y debe tener la mejor relacin
entre solidez y volumen.
Suturas
Sutura del tendn
Se han descrito numerosas suturas. Entre ellas hay
dos muy empleadas:
el punto de Tsuge [51] consiste en un punto central de
dos hebras sobre un bucle a cada lado de la seccin.
Aunque simple y rpida de hacer, es frgil y no
permite la movilizacin activa inmediata. En este
sentido, segn los trabajos de Schuind [52], la flexin
activa de un dedo exige una fuerza de traccin de
35 N. Adems, es preciso mencionar que estas medi-
ciones, efectuadas en la mueca con motivo de
intervenciones por un sndrome del tnel carpiano,
no tienen en cuenta la resistencia creada por la sutura
y el edema postoperatorio;
el de Kirchmayr-Kessler es un punto en marco que se
apoya sobre dos bucles. Sus numerosas variantes
(Tajima, Strickland, Kleinert) son ms slidas (ruptura
entre 14-29 N segn los estudios) [53, 54], pero todava
demasiado frgiles como para permitir una moviliza-
cin activa inmediata, a menos que sta se efecte
con suma prudencia.
Estos puntos se completan con una sutura continua
epitendinosa que empareja la tenorrafia, se opone a la
invasin por el tejido conjuntivo adyacente y, sobre
todo, refuerza la resistencia mecnica de la
reparacin [55].
La tendencia actual es la sutura central con cuatro,
seis e incluso ocho hebras. sta se completa siempre con
una sutura continua, cuya resistencia a la ruptura es de
unos 60 N [53, 54, 56, 57], lo cual hace posible la inmovi-
lizacin activa inmediata [5, 55].
Silfverskild [58] usa una sutura continua epitendinosa
a la manera de un punto de cruz (cross-stitch), que ante
la traccin se comporta como un dedil japons. Se ha
calculado que su resistencia a la ruptura es de 66 N.
Con el fin de limitar el volumen de la reparacin sin
dejar de aumentar la solidez, algunos equipos decidieron
emplear sistemas metlicos. La dificultad consiste en
llegar a alojar un cuerpo extrao dentro de un tendn
sin alterar la capacidad de deslizamiento de ste, sobre
todo durante el paso por las poleas. El nuevo sistema
Tenofix es muy prometedor, en especial en la zona
2 [59], pues conciliara mejor la solidez, la colocacin
atraumtica y el volumen.
 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10
En las lesiones de la zona 1, donde slo est afectado
el FP, el mun distal suele ser demasiado corto como
para permitir una sutura clsica slida. En este caso se
usa la tcnica del pull-out. Consiste en suturar slida-
mente la parte proximal con un lazo [60, 61] o una
fijacin con ancla [62-64] o barb-wire [65], y hacer salir el
hilo o el alambre por la punta del dedo. El hilo se
bloquea entonces con un botn o un plomo de pesca
sobre la ua o la pulpa digital. As, la fuerza de traccin
se transmite directamente desde la parte proximal del
tendn hasta el bloqueo externo, eludiendo la zona de
seccin. Este montaje es muy slido y permite una
movilizacin activa inmediata sin riesgo.
Punto importante
La tendencia actual es la sutura central con varias
hebras, reforzada con una sutura continua
epitendinosa, lo cual, gracias a sus cualidades
mecnicas, permite una movilizacin activa cada
vez ms precoz.
Sutura de la vaina
Sera til para restaurar el efecto de bomba sinovial,
que favorece la cicatrizacin. Sin embargo, el beneficio
efectivo de este procedimiento no ha sido demostrado.
La conducta quirrgica actual es reparar la vaina slo
cuando la lesin se preste a ello, pero no hacerlo en
presencia de un dao considerable que requerira dema-
siado material de sutura. Para reemplazar la vaina se
han probado tambin diferentes materiales autognicos
o sintticos, pero hasta ahora ninguno ha conseguido
demostrar su utilidad real.
Injertos [5, 66]
La realizacin de entrada de injertos de urgencia y en
un solo tiempo, que para algunas zonas se recomenda-
ban en lugar de la sutura simple, se han dejado de
emplear. Ahora slo se indican los injertos de necesidad
en algunos casos difciles. De manera excepcional, el
injerto puede efectuarse en una etapa si las poleas estn
intactas y si los tejidos adyacentes son de buena calidad,
es decir, en los grados 1 y 2 de la an vigente clasifica-
cin de Boyes [67] . Cuando la fibrosis cicatrizal, la
reconstruccin de las poleas o las intervenciones ante-
riores (grados 3-5 de Boyes) imponen un injerto en dos
tiempos, el mtodo de Hunter [68] se usa de manera casi
unnime.
En el primer tiempo quirrgico se prepara el trayecto
del futuro injerto, se reconstruyen las poleas que
faltan y se efecta la sutura proximal del injerto, en
general el palmar menor que se deja en espera [69], y
por ltimo se coloca en el trayecto tendinoso una
varilla de Hunter, que es una especie de tendn
artificial provisional de elastmero de silicona. Su
extremo se fija a la punta del dedo y su parte proxi-
mal se deja libre a la altura de la mueca.
Entre los dos tiempos, la varilla se rodea progresiva-
mente de un tejido cicatrizal liso y continuo, creando
una neovaina serosa muy til para el deslizamiento
ulterior del tendn. Las poleas fibrosas y la sutura
tendinosa proximal cicatrizan, mientras que la reha-
bilitacin mantiene la flexibilidad de la cadena digital
y moviliza la varilla de Hunter en su trayecto, lo cual
facilita la formacin de la neovaina.
Durante el segundo tiempo quirrgico, que se efecta
a los 2 meses, se lleva el injerto hacia el trayecto
preparado por la varilla de silicona, a la que sustituye,
y se amarra slidamente al extremo distal.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Cuadro I.
Indicaciones principales de los protocolos de rehabilitacin.
Tipo de Indicaciones
rehabilitacin
Inmovilizacin Nios de muy corta edad, enfermos psi-
quitricos, carencia de una infraestructura
de rehabilitacin
Movilizacin pa- Nios de 3-7 aos, pacientes que cooperan
siva de tipo Duran poco, lesiones complejas: lesiones asocia-
das de los extensores, fracturas digitales,
grandes daos tisulares
Movilizacin Nios de ms de 7 aos y adultos, pacien-
activa-pasiva de tes que cooperan, lesiones simples, equipo
tipo Kleinert de rehabilitacin con experiencia
Movilizacin Nios de ms de 7 aos y adultos, pacien-
activa precoz
(MAP)
tes que cooperan, lesiones simples, equipo
de rehabilitacin con experiencia. Sutura
tendinosa slida, dedo flexible
La varilla de Hunter se comporta como una verdadera
prtesis activa [70]. Despus de una fijacin proximal y
distal slida, slo se practica el primer tiempo. La
varilla, que de ese modo permite la flexin activa del
dedo, se deja en su lugar mientras funcione. En caso de
necesidad, en general por ruptura, se practica el segundo
tiempo.
Punto importante
Los injertos se reservan para los fracasos de las
suturas primarias. La tcnica de Hunter en dos
tiempos se usa de forma unnime.
Rehabilitacin
En este apartado slo se analizar la rehabilitacin de
las suturas, mientras que la de los injertos se estudiar
junto con las complicaciones, de las que representan la
indicacin principal. El objetivo es lograr una cicatriza-
cin tendinosa slida y libre de adherencias al final del
2. mes.
Existen diferentes mtodos de rehabilitacin y cada
uno tiene sus propias indicaciones (Cuadro I).
Inmovilizacin
Este protocolo slo se emplea en los casos en que el
paciente no puede participar en las otras tcnicas de
rehabilitacin: nio de corta edad, enfermo psiquitrico,
carencia de una infraestructura apta para la
rehabilitacin.
La mueca se inmoviliza en semiflexin y las MF en
flexin a 60, mientras que las IF se colocan en exten-
sin casi total. Esto permite mantener los tendones
flexores en posicin de relajacin, o sea, protegidos, y
evitar la rigidez de las IF en flexin. Las prtesis se dejan
durante 4 semanas y, a continuacin, comienza la
movilizacin pasiva y activa.
Los resultados suelen ser insuficientes, porque durante
el perodo de inmovilizacin se forman adherencias que
a menudo requieren una tenlisis secundaria.
Movilizacin
Principios
Los objetivos son movilizar el tendn suturado sobre
las estructuras anatmicas fijas que lo rodean y movili-
zar un tendn sobre otro.
5
E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano
Punto importante
La inmovilizacin, aunque induce adherencias, se
sigue realizando debido a las contraindicaciones
de la movilizacin precoz.
Desde los trabajos de Gelbermann [25, 71], de Kubo-
ta [26] y de Strickland [28], la movilizacin postoperatoria
precoz demostr ser mejor que la inmovilizacin posto-
peratoria en trminos de calidad de la cicatrizacin
tendinosa, de recuperacin del recorrido y de disminu-
cin de las adherencias. Adems, los cirujanos han
creado tcnicas de sutura tendinosa cada vez ms
slidas, con el objetivo de permitir que los mdicos
rehabilitadores trabajen sobre el tendn reparado lo ms
pronto posible. Sin embargo, la forma de movilizacin
(pasiva o activa) y su graduacin (intensidad de la
tensin del tendn) son an imprecisas, a pesar de los
numerosos estudios in vitro e in vivo [72]. Por eso, la
seleccin de las prtesis y de la tcnica de rehabilitacin
no es un procedimiento fijo. Se basa en el conocimiento
de la tcnica quirrgica empleada y en la experiencia
del equipo de rehabilitacin.
Punto importante
La excelencia de los resultados obtenidos con la
movilizacin activa precoz no debe hacer olvidar
que las rupturas acarrean consecuencias mucho
ms graves que las adherencias.
Recorrido tendinoso. La lgica indica que, cuanto
mayor es el desplazamiento, menos adherencias se
forman. Tambin resulta lgico pensar que la moviliza-
cin activa genera un recorrido mayor que la moviliza-
cin pasiva. Los estudios no han permitido hasta ahora
precisar el valor exacto a partir del cual el desplaza-
miento resulta eficaz. Duran y Houser [73] estimaron
que, para evitar la formacin de adherencias, haca falta
un desplazamiento intrasinovial de 3 mm del tendn
reparado, mientras que Gelbermann [25] observ en el
perro que un desplazamiento de 1,7 mm era suficiente.
De todos modos, hay que tener en cuenta que la movi-
lizacin de un tendn suturado, que ha perdido una
parte de sus capacidades de desplazamiento, genera un
recorrido claramente menor al que se obtiene en un
tendn sano.
Fuerzas de tensin. En los modelos animales, Sil-
va [74] y Boyer [75] han demostrado que una tensin leve
de ms o menos 5 N, asociada a movilizacin, mejoraba
la calidad de la cicatrizacin. El aumento de la tensin
no parece acelerar la cicatrizacin, sino que, al contra-
rio, facilita la separacin de los bordes de la sutura (gap
para los anglosajones) y aumenta el riesgo de ruptura.
Protocolos
De forma esquemtica, se pueden considerar tres tipos
de protocolos:
la movilizacin pasiva (Duran);
la movilizacin activa-pasiva (Kleinert);
la movilizacin activa precoz.
Movilizacin pasiva o mtodo de Duran. Descrito por
Duran y Houser, consiste en una movilizacin tendinosa
precoz y puramente pasiva [73]. La mano se coloca en
una ortesis que mantiene la mueca a 30 de flexin,
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
las MF a 60 de flexin y las IF en extensin (Fig. 2A).
Dos veces al da se moviliza la cadena digital de manera
pasiva y global, pero tambin con disociacin de la IFD
y de la IFP, para obtener una movilizacin de los dos
flexores en su vaina, pero tambin el deslizamiento de
uno sobre otro (Fig. 2C, D). Durante la noche, los dedos
se disponen en flexin con una banda elstica con el fin
de prevenir la contraccin activa incontrolada de los
flexores (Fig. 2B). La flexin activa se inicia al cabo de
45 das, fecha en la que se suprime la ortesis.
Esta tcnica se adapta especialmente para los nios de
3-7 aos y los pacientes que cooperan poco, as como
para las lesiones complejas: lesiones acompaantes de
los extensores, fracturas digitales, dao tisular conside-
rable, lesiones tendinosas mltiples, dficit neurolgico.
Punto importante
El mtodo de Duran se mantiene vigente para los
casos difciles en los que la movilizacin activa o
semiactiva no se puede indicar.
Movilizacin activa-pasiva o mtodo de Kleinert.
Esta tcnica, difundida por Kleinert en 1973 [76], fue la
primera en promover la movilizacin pasiva postopera-
toria inmediata. Con la experiencia y el desarrollo de
nuevos materiales para la confeccin de las ortesis, la
tcnica original pudo mejorarse de forma progresiva
(Cuadros II, III) [77]. Aqu se expondr el mtodo modi-
ficado. La mano se acomoda en una ortesis de material
termomoldeable que inmoviliza la mueca a 30 de
flexin y, con un accesorio, se prolonga a la cara dorsal
de las primeras falanges con el fin de limitar la exten-
sin de las MF a -60. Sobre la ua o los dedos lesiona-
dos se fija un elstico, despus se pasa por una polea de
reflexin situada en la palma de la mano y, por ltimo,
se amarra al borde radial de la ortesis [78]. En reposo, el
dedo se dispone en flexin por la traccin del elstico.
.1
El paciente debe efectuar una extensin activa del dedo
y despus relajar la contraccin de los extensores
(Fig. 3A, B).
Por sinergia antagonista, la extensin provoca una
inhibicin del flexor y, en el momento de la relajacin
del extensor, el elstico flexiona el dedo de inmediato.
Durante el ciclo extensin activa-flexin pasiva, la
.2
sutura tendinosa se ha movilizado de manera pasiva y
sin correr riesgos de traccin gracias a la posicin en
flexin de la mueca y al tope de las MF.
Es fundamental que ese movimiento se efecte varias
veces al da y que cada vez se obtenga la extensin
activa completa de las IF. Sin embargo, en los 10-15 das
siguientes a la intervencin, la extensin activa suele ser
incompleta a causa del dolor y del edema. Adems, debe
ser completada con la extensin pasiva. Esta maniobra
es fundamental si se quiere evitar la rigidez de las IF en
flexin.
La ortesis se quita durante la sesin de rehabilitacin,
y la mueca se moviliza en flexin-extensin con el
.3
objetivo de reproducir el efecto de tenodesis natural de
los flexores (Fig. 4).
Esta maniobra, descrita por Cooney [79] , permite
movilizar la sutura. Segn las mediciones de
Schuind [52] , la fuerza tendinosa en traccin es de
alrededor de 1-6 N con esta maniobra, lo que quiere
decir que cualquier tipo de sutura la puede soportar de
sobra. La mueca se rectifica a los 21 das. El elstico se
retira a los 30 das y se indica flexin activa sin resis-
tencia. La ortesis de proteccin, con la mueca recta y
 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Figura 2. Rehabilitacin pasiva con ortesis tipo Duran.

A. Ortesis de Duran.
B. Cofia de flexin para proteccin nocturna.
C. Movilizacin de la interfalngica distal (flexor profundo).
D. Movilizacin de la interfalngica proximal (flexor superficial).

Cuadro II. estirado que impide la extensin completa de las IF, o

Protocolo de movilizacin activa-pasiva de tipo Kleinert en un paciente mal controlado o que no coopera.
modificada. La tcnica de Kleinert tiene sus lmites: las lesiones
Semanas 1 2 3 4 5 6
del sistema extensor, los grandes deterioros tendinosos,
los nios menores de 7 aos, la carencia de un equipo
Extensin pasiva de rehabilitacin entrenado y los dficit neurolgicos.
Extensin activa
Flexin pasiva
Flexin activa
Movilizacin de la mueca Punto importante
En la tcnica de Kleinert, el desarrollo de un dedo
Cuadro III.
en gancho siempre es iatrognico.
Aparatos del protocolo de Kleinert modificado.
Semanas 1 2 3 4 5 6
Ortesis con la mueca en Movilizacin activa precoz. El primer protocolo de
flexin movilizacin activa fue publicado en 1989 por Small [80]
Ortesis con la mueca en a partir de una serie de 138 suturas en zona 2. Tambin
posicin neutra se conoce como protocolo de Belfast. Los autores
Elsticos lograron un 77% de resultados buenos y excelentes
segn los criterios de la American Society for Surgery of
the Hand (ASSH) y un 9,1% de rupturas o distensiones.
Este porcentaje de fracasos es claramente superior al de
las MF limitadas a -60 de flexin, se mantiene hasta los las series que ataen a las movilizaciones pasivas, pero
45 das. La flexin contra resistencia no debe iniciarse es preciso sealar que las suturas eran de tipo conven-
antes de 2 meses. cional (Tsuge o Kessler-Masson) y sin refuerzo. Despus
Para las lesiones del FLP se aplican los mismos prin- de esta publicacin princeps, varios autores [58, 81-84]
cipios, adaptando la prtesis a la funcin de oposicin lograron con suturas ms slidas un 80-95% de resulta-
del dedo. La primera comisura se mantiene abierta con dos buenos y excelentes y un 2-6% de rupturas.
un avance del primer metacarpiano, y la MF se inmovi- Cada equipo usa su propia tcnica de rehabilitacin,
liza en extensin. El elstico se pasa por una polea ya que no existe ningn protocolo estandarizado y
situada en la cabeza del 5. metacarpiano. mucho menos validado. En lo que se refiere a la ortesis
El peligro del mtodo de Kleinert es el desarrollo de de rehabilitacin, se ha establecido un consenso rela-
un dedo en gancho a causa de un elstico demasiado tivo. La misma inmoviliza la mueca a 20 de flexin

Kinesiterapia - Medicina fsica 7

 E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano
Figura 3. Mtodo de Kleinert.
A. Extensin activa.
B. Flexin pasiva.
(recta para algunos), las MF a 60-70 de flexin y las IF
en extensin. La combinacin entre flexin de la
mueca y flexin de las MF provoca una relajacin que
protege la sutura. Durante la noche, y entre las sesiones
de rehabilitacin, los dedos se mantienen en extensin
o en flexin (segn el equipo de rehabilitacin de que
se trate) con un sistema de elsticos o bandas. Al
respecto, algunos consideran que, para evitar el desarro-
llo de una rigidez en flexin, las IF deben mantenerse
en extensin en la ortesis. Otros, al igual que los autores
de este artculo, estiman que para evitar el riesgo de
traccin incontrolada, las cadenas digitales se deben
flexionar durante los perodos de reposo, en la medida
en que varias sesiones diarias de movilizacin permiten
prevenir el desarrollo de posiciones defectuosas.
La movilizacin activa suele comenzar 2-3 das des-
pus de la intervencin con dos condiciones:
estar seguro de que el tipo de sutura sea apto para
resistir esa fuerza mecnica;
que el dedo sea lo suficientemente flexible como para
no necesitar una contraccin demasiado potente.
Este mtodo no se improvisa, sino que se programa
desde la intervencin quirrgica. El trabajo activo de los
flexores es mnimo al principio para estimular la flexin
.4
del dedo y se completa en modo pasivo con ayuda del
terapeuta, a razn de cinco a diez movimientos ejecuta-
dos cuatro o cinco veces por da (Fig. 5).
Todos los autores insisten en la utilidad del trabajo
disociado FP-FS mediante la flexin alternativa de la IFP
.5
y la IFD, con el objetivo de evitar la adherencia entre
ambos tendones. La flexin digital debe ser completa
alrededor de la 5.a semana.
Otra tcnica de movilizacin activa precoz, creada por
el equipo de Strickland [85], consiste en flexionar de
manera pasiva todos los dedos y en pedirle al paciente
8 Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 4.
A, B. Movilizacin de la sutura gracias al efecto de tenodesis
natural de los flexores durante la flexin-extensin de la mueca.
que ejerza una fuerza de flexin apenas suficiente para
.6
mantener esta posicin. Es la tcnica de colocar-
mantener (place and hold) (Fig. 6).
La contraccin postural para mantener los dedos en
flexin es mnima. Por tanto, se trata de una tcnica
segura, si bien es cierto que el desplazamiento de la
sutura es ms reducido que con un trabajo dinmico.
Con el fin de ampliar el desplazamiento, la contraccin
postural se efecta con la mueca a 30 de extensin,
para as poder aprovechar el efecto de tenodesis. Esta
tcnica se conoce con el nombre de mtodo de
Indiana [86].
Todos los equipos de rehabilitacin asocian elementos
de cada uno de los protocolos, en grados variables segn
.7
las escuelas. Todos los protocolos de movilizacin activa
precoz incluyen fases de movilizacin pasiva de las
cadenas digitales.
La mayor parte de las series publicadas atae a las
secciones tendinosas francas en zona 2 sin lesiones
asociadas. Las indicaciones de los autores para la movi-
lizacin activa precoz son sensiblemente distintas. En la
zona 2 prefieren esperar 15 das para iniciar el trabajo
activo, ya que esta zona es conocida por su escasa
vascularizacin y la lentitud de la cicatrizacin, respon-
sables de un riesgo considerable de ruptura precoz.
Adems, ese intervalo nos permite mantener a distancia
del edema postraumtico y posquirrgico, que aumenta
la resistencia al deslizamiento del tendn, y alejarnos
del perodo crtico de fragilizacin postoperatoria. En
esta fase se utiliza el mtodo de Kleinert modificado, tal
como se describi anteriormente, y se le asocia una
movilizacin tendinosa aprovechando el efecto de
tenodesis producido por la extensin y la flexin
pasivas alternativas de la mueca. Hacia el 15. da se
 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10
utiliza la maniobra de colocar-mantener con la
mueca en extensin, y a la 3.a semana se inicia el
trabajo dinmico.
Sin embargo, este protocolo se adapta tambin a la
evolucin. Si el dedo es muy flexible y el recorrido del
tendn considerable, se debe ser muy prudente en lo
que se refiere al trabajo activo. Se usa la tcnica de
movilizacin activa asistida hasta la 5.a semana, pues
eso significa que la cicatrizacin es bsicamente intrn-
seca, sin adherencia, y en consecuencia lenta y frgil
durante mucho tiempo. En cambio, si se advierte una
limitacin del recorrido, se anticipa el trabajo activo
porque dicha limitacin indica la formacin de adhe-
rencias a causa del predominio de la cicatrizacin
extrnseca.
La posicin de la sutura y la magnitud de las lesiones
son otros factores determinantes del programa que se
debe seguir. Frente a una lesin compleja de la mueca,
en la que estn presentes todos los elementos que
generan adherencias, el trabajo activo se inicia muy
pronto y siempre despus de haberse asegurado respecto
a la resistencia de la sutura.
As pues, la rehabilitacin se regula en funcin de la
evolucin. Por este motivo, los autores creen que debe
desarrollarse en un mbito especializado.
Lesin de las poleas. La reconstruccin de una polea
se debe proteger por lo menos durante 45 das, ya que
el trabajo prematuro a travs de los flexores causa
distensin o ruptura. Dicha proteccin se efecta
aplicando anillos flexibles de cuero o cintas autoadhesi-
vas sobre la polea reparada. La flexin digital con
aplicacin de fuerza debe hacerse de forma progresiva
hasta 90 das despus de la intervencin.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 5. Trabajo disociado del flexor
superficial y del flexor profundo.
A, B. Flexor profundo.
C, D. Flexor superficial.
Figura 6. Tcnica de colocar-
mantener.
Punto importante
No existe ningn protocolo estandarizado sobre
la movilizacin activa precoz. Este mtodo no se
improvisa, sino que se programa en el momento
de la reparacin quirrgica y despus se adapta a
la evolucin.
Complicaciones
Adherencias. A pesar de los progresos de la repara-
cin primaria y de la rehabilitacin, determinado
nmero de pacientes evoluciona de manera desfavorable
y desarrolla adherencias peritendinosas que provocan
un defecto de deslizamiento. El dedo no puede flexio-
narse ni extenderse por completo. Esta complicacin se
observa muy a menudo en los tendones ms daados y
en un terreno tisular desfavorable, pero tambin en
algunos pacientes que desarrollan tejido fibroso ms que
otros. Las circunstancias de la cicatrizacin no son las
mismas, y Hunter lo seal distinguiendo dos poblacio-
nes: low scar formation y high scar formation. Cuando se
han agotado todos los recursos de la rehabilitacin y la
troficidad digital es satisfactoria, es decir, en el 3.er-
4. mes [87] , se efecta una tenlisis secundaria. El
procedimiento se realiza preferentemente con un blo-
queo sensitivo, de manera que, durante la intervencin,
el paciente pueda contraer los flexores para controlar el
movimiento tendinoso.
9
E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano
Figura 7.
A, B. Efecto de tenodesis patolgico.
C. Ortesis de correccin.
La rehabilitacin postoperatoria a partir de las
48 horas es una condicin fundamental para lograr un
buen resultado. Sin embargo, en general se enfrenta al
problema del dolor, un factor que genera nuevas adhe-
rencias por falta de movilizacin eficaz y de algodistro-
fia (sndrome doloroso regional complejo). Combatir el
dolor es un prerrequisito de la rehabilitacin y se
consigue manteniendo durante 3-4 das la anestesia
peridural cervical, colocando un catter al final de la
intervencin cerca de los troncos nerviosos de los dedos
sometidos a tenlisis o usando analgsicos mayores.
Dada la fragilidad de los tendones, se deben relajar
con una ortesis que coloque la mueca y las MF a 30
de flexin durante 3-4 semanas. Las poleas tambin se
deben proteger si han sido reconstruidas.
Lo esencial de la rehabilitacin depende de un trabajo
activo de la flexin-extensin en toda la amplitud
lograda con el bloqueo. Sin embargo, los dolores resi-
duales de los msculos flexores dbiles o la aprensin
del paciente son factores que impiden alcanzar tal
amplitud de entrada. En los primeros das es preciso
prestar una asistencia pasiva, manual o con artromotor.
La estimulacin elctrica constituye otra ayuda intere-
sante, sobre todo para completar la flexin. Como
seala Foucher [88], resulta til terminar la sesin con
una flexin activa e inmovilizar despus los dedos en
esta posicin hasta la sesin siguiente. Si durante la fase
de reposo se organizan algunas adherencias, stas se
soltarn tras el primer movimiento en extensin activa
asistida. La movilizacin se practica alternativamente de
forma global por flexin completa de toda la cadena
digital, y de manera disociada por flexiones alternativas
IFP-IFD para obtener la independencia de FS-FP. La
aparicin de un efecto de tenodesis es indicio de la
reorganizacin de adherencias (Fig. 7A, B). stas se
liberan con una ortesis que inmovilice la mueca en
extensin y provocando una abertura digital con lmi-
nas (Fig. 7C). La tenlisis fragiliza los tendones debido
a la desvascularizacin que ocasiona. Tampoco se deben
hacer maniobras forzadas antes de 60 das.
Rupturas. Son una amenaza permanente durante la
rehabilitacin, pero ocurren con ms frecuencia en
algunos perodos: alrededor del 10. da, cuando la
fragilizacin de los tendones por desvascularizacin es
mayor, a los 21-30 das, fecha de la reanudacin del
trabajo activo, y alrededor de los 60 das al reanudarse
las flexiones contra resistencia. Las rupturas se producen
por una tensin mecnica demasiado intensa de la
sutura (rehabilitacin mal conducida, reanudacin
prematura de las prensiones con fuerza) o por un
defecto de cicatrizacin tendinosa por desvasculariza-
cin, elongacin del callo o sepsis.
Si la ruptura es puramente mecnica en un terreno
tisular sano, se puede practicar una nueva sutura
directa, y la rehabilitacin se mantiene idntica a la de
las tenorrafias primarias. En cambio, si el estado de los
tejidos es menos favorable, la reparacin secundaria
requiere un injerto de tendn, por lo general en dos
10
tiempos, segn la tcnica de Hunter [68] . La varilla
protsica se deja en su sitio durante 3 meses, durante los
cuales el dedo se moviliza de manera pasiva 2-3 veces al
da. Si las poleas han sido reconstruidas, deben prote-
gerse con anillos flexibles. Despus de la cicatrizacin
cutnea, el dedo operado se automoviliza gracias a la
colocacin en sindactilia con un dedo sano adyacente.
El segundo tiempo implica la existencia de un dedo
perfectamente flexible no inflamado. La sutura distal
transsea es slida de entrada y la proximal tambin lo
es si se efectu en el primer tiempo [69]. La rehabilita-
cin puede activarse entonces de inmediato y sin
resistencia durante los primeros 60 das. Si la sutura
proximal se realiz en el segundo tiempo, se indica la
tcnica mixta de Kleinert-Duran.
La rehabilitacin de las reparaciones de los tendones
flexores no es unvoca y no debe limitarse a un proto-
colo fijo [89, 90]. Hay que tener en cuenta numerosos
factores: el tipo de lesin, la calidad de la reparacin, la
evolucin clnica, las caractersticas del paciente y la
experiencia del equipo de rehabilitacin.
Evaluacin de los resultados
Existen numerosos sistemas de evaluacin, pero
ninguno de ellos se ha impuesto realmente. Esto indica
la dificultad para poner de manifiesto de manera simple
y reproducible la funcin de los flexores. Aqu slo se
presentarn los mtodos ms empleados o aqullos que,
en opinin de los autores, seran ms aptos para la
evaluacin.
Clasificacin de la Sociedad Estadounidense
de Ciruga de la Mano [91]
Medicin
Consiste en definir la movilidad activa total (total
active motion: TAM) del dedo lesionado. En la prctica,
la TAM es la suma de las flexiones activas de las tres
articulaciones, MF, IFP e IFD, menos la suma de los
dficit de extensin activa de las mismas.
TAM = flexin activa digital (MF + IFP + IFD) - dficit
de extensin activa digital (MF + IFP + IFD)
Clasificacin (Cuadro IV)
Esta TAM se compara con la TAM del dedo sano
contralateral expresada en porcentaje (TAM del dedo
lesionado/TAM del dedo sano = %) y se clasifica en
cuatro niveles.
Mtodo de Strickland
Medicin
La flexin de la MF no se tiene en cuenta con razn,
porque bsicamente obedece a la accin de los msculos
intrnsecos. El clculo corresponde a la suma de las
flexiones activas IFP + IFD (normalmente cercana a
175), menos el dficit de extensin de esas dos articu-
laciones. Se trata de la TAM interfalngica.
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Cuadro IV.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificacin de la Sociedad Estadounidense de Ciruga de la
Mano.
Excelente Bueno Regular Malo
TAM dedo lesionado/TAM contrala- 100% 75-99% 50-74% <50%
teral
TAM: total active motion.

Cuadro V.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificacin de Strickland (primera forma).
Excelente Bueno Regular Malo
TAM IFP + IFD (N: 175) >150 125-149 90-124 <90
Porcentaje de movilidad 85-100% 70-84% 50-69% <50%
TAM: total active motion; IFP: interfalngica proximal; IFD: interfalngica distal.

Cuadro VI.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificacin de Strickland (segunda forma).
Excelente Bueno Regular Malo
TAM IFP + IFD (N: 175) >132 88-131 45-87 <45
Porcentaje de movilidad 75-100% 50-74% 25-49% <25%
TAM: total active motion; IFP: interfalngica proximal; IFD: interfalngica distal.

Cuadro VII.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Mtodo de Lister.
Excelente Bueno Regular Malo
DPP <1 cm 1-1,5 cm 1,6-3 cm >3 cm
Dficit de extensin 0-15 16-30 31-50 >50
DPP: distancia pulpopalmar.

Cuadro VIII.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Mtodo de Romain-Allieu.
Excelente Bueno Regular Malo
DPP en todas las zonas 1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm
Dficit de extensin
Zona 2 <15 15-30 31-45 >45
Zonas 3-5 <30 31-60 61-90 >90
DPP: distancia pulpopalmar.

Clasificacin (Cuadros V,VI)
En 1980, Strickland y Glogovac clasificaron sus
resultados en cuatro estadios [28]. En 1985, al considerar
que esta clasificacin era muy rgida, Strickland estable-
ci otra ms flexible [92]. Sin embargo, muchos autores
siguen publicando sus resultados del modo anterior. Por
tanto, al leer los trabajos es importante conocer qu
versin se emple. En los dos mtodos, la puntuacin
en cuatro niveles se expresa en grados y en porcentaje
respecto a 175 (TAM IFP + IFD/175 = %).
Mtodo de Lister
Descrito inicialmente por Kleinert, y retomado por
Lister [93], tambin se conoce como mtodo de Louisvi-
lle. Asocia la medida de la distancia entre la pulpa
digital y el pliegue palmar distal (distancia pulpopalmar:
DPP) en flexin activa, y la suma de los dficit de
extensin activa de las tres articulaciones digitales. La
clasificacin se efecta en cuatro estadios (Cuadro VII).
Mtodo de Romain-Allieu [94]
Este mtodo fue desarrollado para responder a los
resultados de las reparaciones del sistema tendinoso
extrnseco en su conjunto, flexor o extensor, sea cual
sea el nivel de la lesin y teniendo en cuenta los efectos
de tenodesis por la colocacin de la mueca.
Mtodo de clculo
Medida de la DPP en flexin activa, mueca recta, MF
inmovilizadas a 90 de flexin.
Medida angular del dficit de extensin pasiva MF +
IFP + IFD, mueca a 45 de extensin.
Clasificacin (Cuadro VIII)
El resultado se clasifica en cuatro estadios. En las
lesiones de la zona 2, el dficit de extensin slo afecta
a dos articulaciones (IFD e IFP) y obedece a una adhe-
rencia en el conducto digital o a una rigidez articular en
flexin, a menudo asociadas. Este dficit no vara con la
extensin de la mueca. En cambio, en las lesiones ms
proximales, el dficit de extensin se reparte en las tres
articulaciones digitales y slo se pone de manifiesto con
la extensin de la mueca, lo cual no incide demasiado
desde el punto de vista funcional. En otros trminos,
una rigidez en flexin a 30 de la IFP es ms perjudicial
que un efecto de tenodesis a 10 de las tres articulacio-
nes digitales. As pues, sera lgico ponderar la gravedad
del dficit de extensin en funcin del sitio de la lesin,
es decir, entre la zona 2 y las otras zonas.

Kinesiterapia - Medicina fsica 11

E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano
Estas evaluaciones son puramente analticas. Slo
aprecian la movilidad, sin tener en cuenta la fuerza o la
soltura. Adems, para juzgar con objetividad el resultado
final de las lesiones tendinosas, es preferible completar
la evaluacin analtica con otra funcional [95]. La explo-
racin funcional del miembro superior que ms se usa
en Estados Unidos es el Disabilities of the Arm, Shoul-
der and Hand (DASH) [96], que consiste en un cuestio-
nario de 30 parmetros, cada uno de los cuales se evala
a partir de cinco niveles de dificultades.
En otro artculo de esta obra se exponen algunas
evaluaciones ms especficas de la prensin [97]. Entre
ellas, en opinin de los autores, la ms apropiada para
el anlisis de la funcin de la mano sera la evaluacin
de 400 puntos [98] con 57 parmetros distribuidos en
cuatro tipos de pruebas, cada una con una valoracin de
100 puntos. Estas pruebas analizan de forma sucesiva:
la movilidad de la mano;
la fuerza de prensin;
las prensiones con una sola mano;
las prensiones con ambas manos.
Sistema extensor
El sistema extensor se desliza en un espacio reducido
entre la piel y el esqueleto. Es superficial, razn por la
que se lesiona con frecuencia a causa de una herida de
la cara dorsal de la mano. Si la herida se sita a la altura
de la MF, hay que recordar la sentencia: una herida
sobre la cara dorsal de la MF indica, a priori, una lesin
articular. Aunque las reparaciones de los tendones
extensores son ms simples que las de los tendones
flexores, sus resultados estn condicionados por las
lesiones asociadas, cutneas y seas, generadoras de
adherencias. De forma paradjica, las secuelas funciona-
les de tales adherencias obedecen menos a un defecto
de extensin que a una limitacin de la flexin digital
que condiciona la prensin [99].
Resea anatomofisiolgica
Sistema musculotendinoso
Dedos largos
El extensor comn de los dedos se origina en el
epicndilo lateral; a continuacin se divide en cuatro
tendones que pasan bajo el ligamento anular dorsal del
carpo, la nica porcin intrasinovial, y cada uno diverge
hacia su dedo respectivo. Durante su paso por debajo
del ligamento anular del carpo, los tendones del exten-
sor comn, as como el tendn del extensor propio del
ndice, se agrupan en una sola vaina (4. comparti-
mento), lo cual explica la frecuencia de las lesiones
pluritendinosas. En el dorso de la mano se unen entre
s mediante bandeletas de asociacin oblicuas y trans-
versales (juncturae tendinum). A la altura de las cabezas
metacarpianas, los tendones son estabilizados sobre esta
zona convexa por las bandeletas sagitales. A partir de la
base del dedo, el tendn se aplana a la manera de una
lmina tendinosa. Esta lmina se inserta en la base de
la 1.a falange y despus se divide en tres bandeletas: una
bandeleta mediana que termina en la base de la
2.a falange y dos bandeletas laterales que se unen y se
insertan en la base de la falange distal. A lo largo de este
trayecto, la lmina de extensin recibe lateralmente
expansiones de los interseos, del lumbrical y del
ligamento retinacular oblicuo y transverso, formando
una estructura anatmica compleja: la aponeurosis de
extensin.
El ndice y el quinto dedo tienen un extensor propio,
que puede enmascarar una ruptura del tendn comn.
Es interesante sealar las singularidades del sistema
extensor en comparacin con el sistema flexor:
la porcin intrasinovial est limitada a la mueca;
12
slo existe un tendn extensor por dedo, salvo el 2.
y el 5. dedo, que tienen su propio extensor;
el extensor comn slo acciona realmente la exten-
sin de la falange proximal;
la extensin de la 2.a y la 3.a falange puede depender
del sistema extrnseco o del sistema intrnseco, segn
el grado de flexin de la MF. Si la MF se encuentra en
extensin, los extrnsecos estn relajados y los intrn-
secos en tensin; stos son los que accionan la
extensin de las IF. Por el contrario, si la MF se
encuentra en flexin, los intrnsecos estn relajados y
los extrnsecos en tensin; stos son los que bsica-
mente extienden la 2.a y la 3.a falange. Sin embargo,
hay que observar que los lumbricales, gracias a su
posicin palmar y a su falta de insercin sea, extien-
den las IF en cualquier situacin;
el buen funcionamiento de la extensin requiere una
perfecta isometra entre la bandeleta mediana que
extiende la 2.a falange y las bandeletas laterales que
extienden la 3.a, la preservacin de la capacidad de
deslizamiento de la lmina de extensin en el sentido
longitudinal y transversal, y un buen equilibrio entre
los sistemas intrnseco y extrnseco;
los cuatro tendones extensores de los dedos largos
estn anastomosados entre s en la zona metacar-
piana. Esas bandeletas de asociacin impiden, en caso
de lesin en esa zona, una separacin considerable
entre el cabo proximal y el cabo distal.
Pulgar
El extensor largo del pulgar nace en la cara posterior
del tercio inferior del cbito y termina en la base de la
2.a falange del pulgar. Recibe expansiones de los mscu-
los tenares del pulgar, que por s solos pueden provocar
la extensin de la IF y ser motivo de errores de diagns-
tico. Adems, la prueba del extensor largo se realiza en
su funcin de retropulsin del primer metacarpiano.
El extensor corto se inserta en la base de la
1.a falange. Causa la extensin de la MF y la abduccin
del primer dedo.
Vascularizacin
Antes de las cadenas digitales, la vascularizacin se
efecta de manera uniforme en todas las caras del
tendn y con idntica distribucin en superficie y en
profundidad. Esta riqueza vascular es la que permite una
cicatrizacin rpida y slida, infinitamente menos
expuesta a las rupturas que los flexores.
En las cadenas digitales, los vasos derivan de la arteria
colateral digital palmar. Forman una red en las caras
superficiales y profundas de la aponeurosis de extensin,
aunque con menor nutricin de la cara profunda.
Zonas topogrficas
Al igual que para los flexores, Verdan dividi la mano
en zonas topogrficas. La clasificacin fue adoptada por
la IFSSH (Fig. 8) y consiste en ocho zonas numeradas
desde la zona distal a la proximal. Se advierte que las
zonas impares corresponden a las regiones articulares,
las zonas pares a las difisis, y que las que corresponden
al pulgar van precedidas por la letra T (thumb).
Punto importante
El aparato extensor es complejo debido a la
presencia de dos sistemas complementarios, uno
extrnseco y otro intrnseco, que funcionan de
forma sinrgica.
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10
Figura 8. Zonas topogr-
ficas de los extensores.
Principios de la conducta teraputica
La reparacin quirrgica de los tendones extensores
no es sistemtica y el tratamiento ortopdico mantiene
sus propias indicaciones. El tratamiento depende del
sitio de la lesin y de su tipo. Al igual que para el
sistema flexor, una rehabilitacin apropiada se basa en
el buen conocimiento del anlisis de la lesin (situa-
cin, cantidad de tendones afectados, otras lesiones) y
de la tcnica de reparacin, con el fin de evaluar las
posibilidades de extensin de la zona lesionada.
Las tcnicas de suturas del sistema extensor son
menos complejas que las del sistema flexor. En los
dedos, el dimetro de los tendones extensores es
pequeo, su forma es aplanada y no hay paratendn, lo
cual no permite usar las tcnicas de suturas reforzadas
que se indican para la zona palmar [100]. Adems, la
complejidad del sistema extensor, en especial con las
conexiones entre sistemas intrnseco y extrnseco, hace
difcil la evaluacin de la resistencia de las suturas y de
los factores que intervienen en el mecanismo de
cicatrizacin.
Durante mucho tiempo, las reparaciones se protegan
con una inmovilizacin de la mano durante 4-6 sema-
nas. El postoperatorio poda cursar con adherencias
tendinosas y rigideces articulares que comprometan la
flexin completa de los dedos. La rehabilitacin era
larga y las tenoartrlisis frecuentes. Frente a la calidad
de los resultados obtenidos con la movilizacin precoz
controlada de los flexores, esta tcnica fue trasladada a
los extensores y algunos le dieron el nombre de Klei-
nert invertida. Yves Allieu, uno de los promotores de
este mtodo, comunic en 1984 un 84% de resultados
buenos y excelentes [101]. Despus, numerosos trabajos
vinieron a confirmar el inters de la movilizacin pasiva
precoz tras sutura [102-110].
Ms recientemente, a expensas de la evolucin de la
rehabilitacin de los tendones flexores, se desarrollaron
tcnicas de movilizacin activa precoz [111-116] . La
calidad de los resultados es comparable al mtodo de
movilizacin pasiva, pero con el uso de una tecnologa
ortopdica ms simple [117].
Sin embargo, la inmovilizacin se sigue indicando en
las lesiones distales simples y cerradas (zonas 1, 2 y 3),
ya que, al contrario que los tendones flexores, las
lesiones del sistema extensor en el dorso del dedo no
producen una separacin considerable de los extremos
tendinosos. Adems, en estas zonas, el tendn es una
lmina fina cuya sutura es frgil y el recorrido reducido.
El primer objetivo es preservar la isometra entre las tres
bandeletas de extensin. El ms mnimo desequilibrio
creado por un callo tendinoso demasiado largo ocasio-
nar, en ese sistema anatmico complejo, deformacio-
nes digitales (en ojal o en cuello de cisne) [118, 119],
muy difciles de tratar siempre.
Kinesiterapia - Medicina fsica
En las lesiones ms proximales, la inmovilizacin se
puede indicar ante lesiones asociadas que contraindican
la movilizacin o cuando no es posible contar con la
cooperacin del paciente.
Punto importante
Al contrario que en el caso de los flexores, para
algunas lesiones de los extensores se puede
indicar tratamiento ortopdico.
Tratamiento en funcin
de la topografa de la lesin
Lesiones de la cara dorsal
de la interfalngica distal (zona 1)
Son con mucho las ms frecuentes. Se caracterizan
por una flexin permanente pero reducible de la ltima
falange, tambin conocida como dedo en martillo.
Esta lesin es provocada por un traumatismo axial del
dedo en extensin, que puede causar una flexin brusca
de la ltima falange con una avulsin del extensor, o
una hiperextensin de la IFD que, por compresin,
produce una fractura de la base de la falange distal.
Se distinguen cuatro tipos de dedo en martillo [120]:
tipo 1: ruptura subcutnea del tendn extensor a la
altura de su insercin en la 3.a falange;
tipo 2: avulsin del tendn y desprendimiento de un
fragmento seo pequeo de la base de la 3.a falange;
tipo 3: arrancamiento de un fragmento seo de
tamao considerable, correspondiente a una fractura
articular de la 3.a falange;
tipo 4: despegamiento epifisario de la base de la
3.a falange en el nio.
Si se ignora, esta lesin genera un desequilibrio entre
las bandeletas laterales distendidas y la bandeleta
mediana, donde se concentra todo el efecto del exten-
sor. En la IFP se produce una hiperextensin, que de
manera progresiva conduce a una deformacin en
cuello de cisne.
El tratamiento de las lesiones abiertas o cerradas,
acompaadas de un gran fragmento seo desplazado, es
quirrgico, y va seguido por inmovilizacin en exten-
sin durante 4-6 semanas. Todas las dems formas
requieren tratamiento ortopdico, que consiste en
inmovilizacin de la IFD en extensin o en hiperexten-
sin leve, de manera que los extremos tendinosos rotos
entren en contacto entre s o que se reduzca la fractura
parcial de la base de la 3.a falange. La inmovilizacin en
hiperextensin exagerada es nociva porque provoca una
isquemia cutnea de la cara dorsal de la IFD y, en
consecuencia, es fuente de necrosis. La inmovilizacin
debe ser total durante 6 semanas como mnimo, que es
el plazo de la cicatrizacin tendinosa. Si tras el intervalo
persiste un dficit de extensin activa, la ortesis se
vuelve a colocar otros 15 das y as de manera sucesiva
hasta el 3.er mes. Cuando fracasa, debe indicarse trata-
miento quirrgico, ya sea mediante el acortamiento de
la bandeleta terminal o la tcnica de tenodermodesis de
Brooks-Iselin [121].
Las posibilidades de inmovilizacin de la IFD son
mltiples: palmar, dorsal, ortesis a medida o comercia-
lizada. Se emplea la frula prefabricada de Stack, que
tiene un apoyo palmar en la 3.a falange y otro dorsal en
la 2.a (Fig. 9). Esta ortesis coloca a la 3.a falange en
hiperextensin leve, lo suficiente como para que entren
en contacto los extremos tendinosos y se forme un callo
fibroso cicatrizal. Existen seis tamaos que suelen
13
E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano
Figura 9. Frula de Stack.
permitir encontrar el que mejor se adapta. A falta del
mismo, se confecciona a medida con material termo-
moldeable delgado.
En la zona 2, el dficit de extensin resulta idntico
al de la zona 1, pero el mecanismo de la lesin es casi
siempre una herida tendinosa. El tratamiento es quirr-
gico y le sigue el mismo programa de inmovilizacin
que en la zona 1.
Lesiones de la cara proximal
de la interfalngica proximal (zona 3)
La lesin del sistema extensor en la cara dorsal de la
IFP consiste en una ruptura del extensor medio, inser-
tado en la base de la 2.a falange. Las rupturas subcut-
neas se producen a causa de un golpe directo sobre la
cara dorsal de la IFP o por la flexin brusca de sta
contra una fuerza contraria. El tratamiento debe dar
preferencia a la cicatrizacin del callo tendinoso sin
distensin, con el fin de evitar un defecto de isometra
entre la bandeleta mediana y las bandeletas laterales, lo
que indefectiblemente evolucionara hacia una defor-
macin en ojal. Por desgracia, en las lesiones cerradas,
la ruptura de la bandeleta mediana se suele diagnosticar
de forma tarda, en el momento en que la deformacin
ya se ha producido.
Las lesiones abiertas se tratan de forma quirrgica, y
las lesiones cerradas sin arrancamiento seo reciben un
tratamiento ortopdico. La IFP se inmoviliza en exten-
sin estricta durante 3 semanas en ambos casos, y va
seguida de una movilizacin asistida de la extensin
durante 3 semanas ms. La presencia de una fractura es
un factor favorecedor de adherencias, por lo que la
movilizacin debe ser muy precoz, 2-3 das despus de
la intervencin, en la medida en que la estabilidad sea
lo permita. Por un perodo de 4-6 semanas, se coloca
una ortesis corta de asistencia de la extensin. La
amplitud de flexin permitida se ajusta a una intensidad
creciente.
El tratamiento ortopdico de las lesiones simples
consiste en una inmovilizacin en extensin, que se
realiza con un simple manguito moldeado desde la base
de la 1.a falange hasta el extremo de la 2.a (Fig. 10). La
MF y la IFD quedan libres. Durante este perodo, la
falange distal se moviliza en flexin activa y pasiva para
14
Figura 11. Ortesis digital corta de tipo ultraliviano modular
(ULM).
traccionar distalmente la lmina de extensin por las
bandeletas laterales, en la medida en que stas se
encuentren intactas, lo que permite evitar su retraccin
y relajar la bandeleta mediana para favorecer su cicatri-
zacin sin distensin. Despus de la tercera semana, se
coloca una ortesis de asistencia de la extensin de la IFP,
lo que permite la flexin activa y el retorno en exten-
sin pasiva. Se usa preferentemente una ortesis digital
corta, por ejemplo, de tipo ultraliviano modular (ULM)
(Fig. 11) o, en su defecto, una ortesis metacarpiana con
tope de MF y traccin por debajo de la 2. a falange
(Fig. 12). La ortesis se mantiene durante 3 semanas.
La complicacin de las lesiones de la bandeleta
mediana es la deformacin en ojal por distensin o
ruptura ignorada del tendn extensor medio. Se carac-
teriza por una flexin de la IFP y una hiperextensin de
la IFD. Zancolli [122] clasifica esta deformacin en cuatro
estadios evolutivos:
tipo 1: lesin reciente del tendn extensor medio sin
deformacin del dedo;
tipo 2: ventralizacin de las bandeletas laterales por
delante del centro de rotacin de la IFP, causando una
rigidez en flexin de la IFP y una hiperextensin de
la IFD. La deformacin todava es reducible y la
flexin pasiva de la falange distal es posible (prueba
retinacular negativa);
tipo 3: retraccin del ligamento retinacular transverso
y oblicuo. La deformacin se acenta y la hiperexten-
sin de la falange distal se vuelve irreducible (prueba
retinacular positiva), mientras que la rigidez en
flexin de la IFP todava es parcialmente reducible;
tipo 4: rigidez en flexin irreducible de la IFP por
retraccin de la placa palmar. Es la fase de ojal
inveterado.
El tratamiento ortopdico, que incluye rehabilitacin
y uso de aparatos, sigue siendo la conducta de base. Si
las deformaciones son reducibles, se retoma el esquema
teraputico de las heridas recientes de la bandeleta
mediana: inmovilizacin de la IFP en extensin durante
3 semanas, con movilizacin activa y pasiva de la IFD
en flexin (Fig. 10), seguida del uso de una ortesis
dinmica corta de asistencia de la extensin de la IFP
(Fig. 11) durante 3 semanas ms como mnimo. El
movimiento de flexin de la IFD durante las 3 primeras
Figura 10. Inmovilizacin con man-
guito moldeado y movilizacin de la fa-
lange distal.
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10
semanas es fundamental, ya que provoca una traccin
distal del extensor, lo que permite distender la bandeleta
mediana, volver a centrar las bandeletas laterales,
prevenir la distensin de la lmina triangular y evitar la
retraccin del ligamento retinacular oblicuo [123, 124]. Si
la deformacin reaparece al finalizar el tratamiento, se
vuelve a colocar una ortesis dinmica de extensin
durante 15 das ms, y as de manera sucesiva hasta la
estabilizacin del resultado. Hay que ser perseverante,
pues esta deformacin requiere a veces 4-6 meses de
tratamiento.
Los ojales inveterados estn incluidos en el trata-
miento quirrgico en la medida en que se toleren mal
desde el punto de vista funcional o esttico. Estas
indicaciones se deben formular con prudencia, ya que el
resultado no est siempre a la altura de las expectativas
del paciente. Sin embargo, aun cuando se formula la
indicacin quirrgica, el procedimiento debe ir prece-
dido de un tratamiento ortopdico durante 1-2 meses,
con el fin de flexibilizar lo mximo posible las deforma-
ciones permanentes. Se coloca una ortesis dinmica de
doble efecto con un sistema de extensin de la IFP y de
flexin de la IFD (Fig. 8). La rehabilitacin consiste en
movilizar las dos articulaciones rgidas. Este programa
teraputico refleja la dificultad del problema y, antes de
emprender un tratamiento quirrgico complejo, hay
que evaluar correctamente el trastorno funcional real de
esta deformacin.
Lesiones de la cara dorsal de la falange
proximal (zona 4)
Se producen bsicamente por heridas o lesiones por
aplastamiento. En esta zona, la anchura de la lmina de
extensin es considerable y, en las heridas simples, la
lesin suele ser parcial. En este caso, despus de la
sutura quirrgica, no hace falta tomar ninguna medida
especfica de proteccin. Si se trata de una lesin por
aplastamiento, en general acompaada por un deterioro
cutneo y una fractura de la 1.a falange, el riesgo de
adherencia es considerable. Despus de reparar el
revestimiento cutneo y de reducir la fractura, y sobre
todo de estabilizarla bien, la sutura tendinosa debe
movilizarse de inmediato para recrear un plano de
deslizamiento satisfactorio. Esta movilizacin se efecta
gracias a una flexin activa de la IFP con proteccin de
una ortesis dinmica de asistencia de la extensin. Los
trabajos de Minamikawa [125] demostraron que la flexin
completa de la IFP provocaba una traccin peligrosa de
la sutura, incluso colocando la mueca en extensin.
Adems, la ortesis deja la mueca libre y contiene un
manguito metacarpiano prolongado por un tope de MF
a 30. El trabajo de extensin se realiza sobre la 2.a
falange (Fig. 12). La flexin de la IFP se limita a 45
durante los 15 primeros das con un tope anterior por
debajo de la 1.a falange. Varias veces al da, el paciente
efecta una flexin activa dentro de la amplitud autori-
zada por el tope, y el retorno en extensin se hace en
modo pasivo gracias al elstico. Despus se suprime el
tope y la amplitud de flexin avanza hasta 90. La
ortesis se retira a los 30 das.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 12. Ortesis con tope de MF y
traccin debajo de la 2.a falange.
Lesiones de la cara dorsal de la mano,
de la mueca y del antebrazo (zonas 5-8)
Tambin aqu, las lesiones asociadas condicionan en
gran parte los resultados: lesiones articulares de las MF
(zona 5), fracturas de los metacarpianos o heridas
complejas del dorso de la mano (zona 6), deterioros
cutaneomusculares del antebrazo (zonas 7, 8). La repa-
racin tendinosa en s no ofrece ninguna dificultad en
especial, ya que los tendones se visualizan bien y tienen
un calibre suficiente como para hacer suturas slidas. La
movilizacin precoz limita los riesgos de adherencias.
Esta movilizacin controlada puede ser pasiva o activa.
Movilizacin pasiva controlada
Esta movilizacin se produce por una flexin activa
digital y un retorno pasivo en extensin por efecto de
un sistema elstico. Es la tcnica de Kleinert invertida.
La rehabilitacin se efecta con ayuda de una ortesis
larga metacarpoantebraquial que mantiene la mueca a
30 de extensin para las lesiones de la zona 5, pero
recta en las zonas ms proximales, y contiene un
sistema elstico de extensin debajo de la 1.a falange
segn el principio de cautela de Colditz (Fig. 13) [126].
Las MF se flexionan de modo activo en toda la amplitud
articular y el retorno en extensin se hace con elsticos.
En varios trabajos se ha demostrado la escasa actividad
elctrica de los msculos extensores durante la flexin
activa de las MF y su retorno pasivo, poniendo en
evidencia la realidad de la movilizacin protegida de la
sutura [101, 102, 104].
Las anastomosis intertendinosas oblicuas y transversas
tienen la capacidad de movilizar un dedo adyacente
lesionado, lo que durante la exploracin inicial puede
enmascarar una seccin tendinosa. Sin embargo, esta
capacidad de movilizacin interdigital puede provocar
tambin una traccin parsita peligrosa sobre una
sutura. Resulta prudente proteger el dedo o los dedos
adyacentes al lesionado con ortesis, segn el principio
del dedo asociado de Frre [102], sea cual sea el nivel
de la lesin sobre el dorso de la mano. La ortesis se deja
durante 4 semanas, pero desde el final de la 3.a semana
se inicia una extensin activa asistida.
El peligro de esta prtesis es el posicionamiento de la
MF en extensin, cuya tendencia a la rigidez es bien
conocida. Hay que alentar a los pacientes a movilizar lo
ms seguido posible la MF en flexin y verificar que el
elstico no est demasiado tirante.
Movilizacin activa controlada
El primer protocolo codificado de movilizacin activa
sera, segn los autores de este artculo, el de Sylaidis et
al de 1997, que se conoce como rgimen de
Norwich [112] (Fig. 14). Se practica con ayuda de una
ortesis esttica que posiciona la mueca a 45 de exten-
sin, las MF a 50 de flexin y la IF en extensin. Varias
veces al da, el paciente efecta dos tipos de ejercicios
(Fig. 11A, B): primero una extensin de las MF con la IF
en extensin, y despus el retorno de los dedos sobre la
ortesis; en segundo lugar, una extensin de las MF,
seguida de flexin-extensin de las IF. Con respecto a
15
E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano

Figura 13. Lesiones en las zonas 5 y 6: ortesis larga de asisten-

cia a la extensin de las metacarpofalngicas. Flexin activa-
extensin pasiva.

este mtodo se hicieron varios ensayos controlados

prospectivos aleatorizados, en comparacin con la
movilizacin pasiva, y los dos mtodos arrojaron de
manera aproximada un 90% de resultados calificados
como buenos o excelentes sin ruptura [113-116] . Los
autores de esos estudios recomiendan ms bien el
mtodo activo debido a su simplicidad.
Gracias a la movilizacin precoz, tanto activa como
pasiva, la evolucin de las lesiones simples suele ser
favorable. Las rupturas de los tendones extensores, al
contrario que la de los flexores, son excepcionales. En
cambio, las lesiones cutneas y seas asociadas suelen
producir adherencias, creando un sndrome extrnseco Figura 14. Trabajo de movilizacin activa controlada de los
ms dorsal, que se manifiesta por la imposibilidad de extensores.
flexionar de forma simultnea la MF y las IF cuando, en A. Posicin de reposo.
cambio, su funcin alternada es posible: se trata del B. Extensin activa con interfalngicas en extensin.
efecto de tenodesis (Fig. 15A, B). Las adherencias pue- C. Extensin activa con flexin de las interfalngicas.
den movilizarse gracias a las posiciones en flexin
suaves y prolongadas con una ortesis de enrollamiento
Las lesiones de la cara dorsal de la 1.a falange (zona T2)
digital, que se coloca alrededor de la 5.a semana
y de la MF (zona T3) reciben movilizacin precoz
(Fig. 15C). La tenlisis slo se indica en caso de que los
asistida para evitar las adherencias dorsales y una
trastornos persistan ms de 3 meses despus de la
rigidez en extensin de la IF, que siempre causa
intervencin, perodo durante el cual se practicar una
molestias. Se confecciona una ortesis larga que inmo-
rehabilitacin adecuada.
viliza la mueca a 30 de extensin y en ligera
Lesiones de los tendones extensores inclinacin radial, con el pulgar en abduccin y la
MF recta con retorno de extensin por debajo de la
del pulgar 2.a falange. Los modos de rehabilitacin son idnticos
Las lesiones de la cara dorsal de la IF corresponden a a los de los dedos largos.
una lesin de extensor largo en su insercin distal Las lesiones por encima de la MF (zonas T4 y T5)
(zona T1) y se caracterizan por un pulgar en marti- pueden ser pluritendinosas y afectar a los extensores
llo. Las lesiones cerradas sin fractura articular se largo y corto, e incluso al abductor largo en el caso
tratan de manera ortopdica y las lesiones abiertas se de las heridas proximales. Se indica el mismo proto-
suturan. En los dos casos se indica inmovilizacin de colo que en el caso precedente, pero con una ortesis
la IF en extensin durante 6 semanas con una ortesis que deja la MF libre y con un retorno que se efecta
corta, dorsal o palmar o de Stack. debajo de la 1.a falange.

16 Kinesiterapia - Medicina fsica

 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano E 26-220-A-10

Figura 15.
A, B. Efecto de tenodesis sobre los extensores.
C. Ortesis de flexin mxima.

Cuadro IX.
Protocolo de rehabilitacin de los extensores en movilizacin pasiva controlada.
Zonas 1-2 Zona 3 Zona 4 Zonas 5-6 Zonas 7-8
Ortesis esttica en En IFD durante En IFP durante 3 semanas 0 0 0
extensin 6 semanas
Ortesis dinmica de 0 En IFP las 3 semanas si- En IFP 4 semanas MF 4 semanas MF 4 semanas
extensin guientes
Posicin de la mu- Libre Libre Libre 30 de extensin Recta
eca
Movilizacin contro- 0 Diferida a la 3.a semana Inmediata pero limitada Inmediata en toda Inmediata en toda
lada en flexin a 45 las 2 primeras sema- la amplitud la amplitud
nas
IFP: interfalngica proximal; IFD: interfalngica distal; MF: metacarpofalngica.

As pues, la rehabilitacin de los tendones extensores
se adapta a la zona de la lesin (Cuadro IX).
Punto importante
La rehabilitacin de los tendones extensores es
especfica de la zona de la lesin.
El resultado est ampliamente condicionado por
la presencia de lesiones secundarias, en especial
cutneas y seas.
Evaluacin
Muy pocos trabajos se dedicaron a la evaluacin de
los tendones extensores. La mayora de los autores usa
la TAM [91], y algunos el mtodo de Strickland [92]. Sin
embargo, dado que esas evaluaciones fueron descritas
para los tendones flexores, no pueden reflejar fielmente
la funcin de los extensores.
Tal como se seal al tratar la evaluacin de los
flexores, el mtodo de Romain-Allieu se us con el fin
de valorar el resultado de las reparaciones de los dos
sistemas [94]. Para saber ms sobre el mtodo, se remite
al lector al apartado correspondiente. La clasificacin de
los resultados figura en el Cuadro X.
Esta evaluacin analtica debe completarse con una
evaluacin funcional.
Conclusin
La rehabilitacin de las lesiones tendinosas de la
mano ha cambiado completamente con el desarrollo de
la nocin de movilizacin precoz controlada, que
limita el riesgo de adherencias. Primero se aplic para
los flexores, pero luego fue adaptada a las lesiones de la
porcin extrnseca de los extensores. Al principio se
limitaba a la movilizacin pasiva, pero los avances de
las tcnicas quirrgicas han permitido usar tambin la
movilizacin pasiva. El avance conjunto de las tcnicas
de sutura y de los protocolos de rehabilitacin ha
producido una mejora espectacular de los resultados

Kinesiterapia - Medicina fsica 17

 E 26-220-A-10 Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas de la mano
Cuadro X.
Evaluacin de los resultados de las reparaciones de los tendones extensores. Mtodo de Romain-Allieu.
Excelente
DPP en todas las zonas <1 cm
Dficit de extensin
Zonas 3 y 4 <15
Zonas 5 a 8 <30
DPP: distancia pulpopalmar.
funcionales. No obstante, aun cuando muchos trabajos
han permitido comprender mejor los mecanismos de la
cicatrizacin tendinosa y confirmar el uso de estas
tcnicas, los lmites a partir de los cuales la movilizacin
y la puesta en tensin tendinosa dejan de ser favorables
para hacerse nocivos son empricos. Esta rehabilitacin
es exigente, sobre todo por el seguimiento que requiere
y por la adaptacin permanente de la tcnica reeduca-
tiva y de la ortesis en funcin de la evolucin clnica.
Su eficacia depende de la experiencia del equipo tera-
putico, que no deber aplicar un protocolo estricto,
sino orientar las tcnicas en funcin de la lesin inicial,
.
de la tcnica quirrgica empleada y del grado de coope-
racin del paciente.
.
Bibliografa
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Service de rducation et de radaptation de lappareil locomoteur, Centre mdical, 30240 Le Grau du Roi, France.
J.-L. Roux, Chirurgien orthopdiste.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Brunon-Martinez A., Romain M., Roux J.-L. Rducation
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Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Kinesiterapia - Medicina fsica 21