Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 10/10/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Desde el laboratorio a la clnica

Medidas de frecuencia
y de asociacin en
epidemiologa clnica
Manuel Enrique Fuentes Ferrer y Nyade del Prado Gonzlez
Unidad de Metodologa de Investigacin y Epidemiologa Clnica. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clnico San Carlos. Instituto de Investigacin Sanitaria. Hospital Clnico
San Carlos (IdISSC). Madrid. Espaa.
mfuentesferrer@gmail.com; nayade.hcsc@gmail.com

Introduccin de fenmenos de salud y de magnitud de asociacin entre

variables que se utilizan en los diferentes estudios epidemio-
La epidemiologa es la disciplina cientfica que estudia la lgicos que se publican en la literatura cientfica. De esta
frecuencia y distribucin de fenmenos relacionados con manera, podr valorar la relevancia clnica de dichos ndices
la salud y sus determinantes en poblaciones especficas, y obtenidos en estudios descriptivos y analticos.
su aplicacin al control de problemas de salud1. Dentro
de sus aplicaciones bsicas, se encuentra la medicin de la
frecuencia de la enfermedad u otros fenmenos de salud en Medidas de frecuencia de
la poblacin y cuantificar la relacin existente entre dife-
rentes factores de riesgo y la enfermedad. Es necesario que
la enfermedad
el profesional de la medicina conozca y maneje los ndices Un aspecto importante de la epidemiologa es la medi-
epidemiolgicos existentes para el clculo de la frecuencia cin de la frecuencia de las enfermedades en el campo de
la salud. Los ndices matemticos bsicos que se utilizan
para medir dichos fenmenos se dividen bsicamente en
tres tipos: proporcin, razn y tasa. La proporcin es un
Puntos clave cociente donde el numerador est incluido en el denomi-
nador y expresa la probabilidad de ocurrencia un suceso.
Las medidas de frecuencia de la enfermedad Es un ndice adimensional y con un rango entre 0 y 1.
miden la ocurrencia de un fenmeno de salud La razn es todo ndice obtenido al dividir 2 cantidades
en la poblacin.
donde el numerador no est incluido en el denominador.
La prevalencia y la incidencia son 2 medidas Puede tener o no dimensiones. Un tipo especial de razn
referenciadas ampliamente en la literatura es la odds, que se calcula dividiendo una proporcin entre
cientfica que responden a dos preguntas su complementaria (odds = proporcin/[1 proporcin]) y
diferentes: a) qu porcentaje de un grupo expresa el nmero de veces que ha ocurrido un suceso por
de individuos experimenta un proceso en un
cada vez que no ha ocurrido. Por ltimo, la tasa es un co-
momento determinado de tiempo?, y b) a qu
ritmo aparecen nuevos casos en un grupo de ciente que lleva incorporado en el denominador la variable
individuos a medida que transcurre el tiempo? de tiempo y expresa el cambio de la variable del numera-
dor por unidad de cambio de la variable del denominador
La incidencia acumulada refleja el riesgo de (medida de rapidez de cambio) de un fenmeno de salud.
desarrollar una enfermedad en un periodo.
Es dimensional (inverso del tiempo o tiempo1) y con un
Y la tasa de incidencia refleja la velocidad
de aparicin de un determinado evento en la rango de 0 a infinito2.
poblacin. Las medidas de frecuencia representan la ocurrencia de
un fenmeno de salud (enfermedad, trastorno o muerte)
Las medidas de asociacin o efecto en poblaciones y, por lo tanto, son fundamentales para
cuantifican la magnitud de la relacin entre
las investigaciones descriptivas y analticas3. Describen un
un factor de exposicin (variable independiente) y
una enfermedad (variable dependiente). evento de enfermedad o salud en relacin con el tamao de
una poblacin a riesgo. Dicha descripcin se puede realizar
El clculo de las medidas de asociacin vara desde una perspectiva transversal a travs de la obtencin de
en funcin del tipo de estudio epidemiolgico. datos en un momento temporal (ndices estticos) o desde
una perspectiva de seguimiento mediante el registro de datos

346 An Pediatr Contin. 2013;11(6):346-9

07_Laboratorio.indd 346 27/11/13 11:57

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 10/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 1. Medidas de frecuencia y efecto en funcin del tipo de estudio epidemiolgico
Transversal o de prevalencia
Medida de Prevalencia
frecuencia
Medidas de efecto o de asociacin
Absoluta Diferencias de prevalencias
P1- P0
Relativa Razn de prevalencias
P1
P0
DI1: densidad o tasa de incidencia en expuestos; DI0: densidad o tasa de incidencia en no expuestos; exp: exposicin; I1: incidencia en expuestos; I0: incidencia en no
expuestos; P1: prevalencia en expuestos; P0: prevalencia en no expuestos.
en un periodo fijo o variable (ndices dinmicos). La tabla 1
muestra las medidas de frecuencia de la enfermedad en fun-
cin del tipo de estudio epidemiolgico.
Prevalencia
La prevalencia (P) es la proporcin del grupo de individuos
que presentan un proceso clnico o resultado en un momento
determinado del tiempo (t). La prevalencia se determina me-
diante el muestreo representativo de una poblacin definida
en un momento determinado que contiene individuos con
y sin el problema bajo estudio4. Representa la medida de
frecuencia de la enfermedad que se calcula en los estudios
transversales o de prevalencia. Expresa la probabilidad de que
un individuo en una poblacin tenga el fenmeno de inters
en el tiempo t. Existen 2 tipos de prevalencia. La prevalencia
de punto o puntual se determina en el momento del muestreo
para cada individuo, aunque no necesariamente en el mismo
momento para todos los individuos de la poblacin definida.
La prevalencia de periodo hace referencia a los casos presentes
en cualquier momento durante un periodo especfico.
N de casos presentes de enfermedad
prevalencia de punto=
Total de la poblacin estudiada
N de casos nuevos + N de casos
presentes de enfermedad
prevalencia de periodo=
Total de la poblacin estudiada
Incidencia
Las medidas de incidencia reflejan la dinmica de ocurren-
cia de un fenmeno en una poblacin determinada5. Existen
2 medidas de incidencia, la incidencia acumulada (IA) y la
tasa o densidad de incidencia.
La IA es una proporcin que refleja el porcentaje de sujetos
de una poblacin, susceptible o en riesgo de desarrollar un
07_Laboratorio.indd 347
Desde el laboratorio a la clnica
Medidas de frecuencia y de asociacin en epidemiologa clnica
M. E. Fuentes Ferrer y N. del Prado Gonzlez
Cohortes observacional y experimental Casos y controles
Incidencia acumuladao riesgo Densidad o tasa de Prevalencia de
incidencia exposicin
Diferencia absoluta de riesgos Diferencia absoluta de
tasas DI1 DI0
(riesgo atribuible) I1 I0
Riesgo relativo Razn de tasas Odds ratio
I1 DI1 Odds ex p casos
I0 DI0 Odds ex p controles
determinado fenmeno de salud, que desarrollan el evento
a lo largo de un determinado periodo. Por lo tanto, la inci-
dencia hace referencia a los nuevos casos de una enfermedad
que se producen en una poblacin inicialmente libre de
enfermedad en un periodo. La incidencia se calcula identi-
ficando un grupo de individuos en riesgo de desarrollar una
enfermedad (es decir, sujetos sin la enfermedad), examinn-
doles peridicamente durante un intervalo para identificar
los nuevos casos de la enfermedad4.
N de casos nuevos de enfermedad
incidencia acumulada=
Poblacin susceptible de desarrollar
la enfermedad
La incidencia es la medida de frecuencia de la enfermedad
de eleccin en los estudios observacionales de cohortes y en
los estudios experimentales para la valoracin de factores
etiolgicos, factores pronsticos y la eficacia de interven-
ciones teraputicas. La IA refleja el riesgo de desarrollar un
determinado fenmeno de salud en un periodo de tiempo
en una poblacin.
Un segundo enfoque para estimar la incidencia es el clculo
de la tasa de incidencia que refleja el potencial instantneo
de cambio al estado de enfermedad (casos nuevos) por
unidad de tiempo, relativos al tamao de la poblacin. Se
calcula dividiendo el nmero de casos nuevos ocurridos du-
rante un periodo de seguimiento entre la suma de todos los
periodos de observacin de los sujetos bajo estudio.
N casos nuevos
tasa de incidencia (t0,ti) =
Nj=1 t j
donde t0 indica el momento de inicio del periodo de se-
guimiento y ti el momento del final de seguimiento, por lo
que el sumatorio hace referencia a la suma por paciente de
todos los periodos de seguimiento de los sujetos en riesgo
de desarrollar la enfermedad. Aquellos individuos perte-
necientes a la poblacin que se convierten en nuevos casos
An Pediatr Contin. 2013;11(6):346-9 347
27/11/13 11:57
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 10/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Desde el laboratorio a la clnica
Medidas de frecuencia y de asociacin en epidemiologa clnica
M. E. Fuentes Ferrer y N. del Prado Gonzlez
contribuirn en el denominador de la tasa con el rango de
tiempo desde su inicio de seguimiento hasta el desarrollo
del evento (tiempo en riesgo). Por lo tanto, la tasa de inci-
dencia refleja la velocidad de aparicin de un determinado
evento en la poblacin.
Medidas de asociacin
o efecto en los estudios
epidemiolgicos
En la mayora de los estudios epidemiolgicos el investigador
est interesado en medir el grado de asociacin entre uno o
varios factores independientes (exposicin) y la aparicin de
una enfermedad (variable dependiente). Para ello se calculan
las medidas de asociacin que cuantifican dicha relacin.
Desde el punto de vista de la estadstica, se puede evaluar, a
travs de un contraste de hiptesis, cmo de probable es que
dicho efecto que se observa o uno mayor se haya producido
por azar, suponiendo que el efecto no existiera. Esa probabili-
dad es la que se conoce como significacin estadstica y se re-
presenta mediante el conocido valor p. El problema es que el
nivel de significacin (la p) no informa sobre la magnitud del
efecto y, por tanto, de si resulta clnicamente relevante o no,
simplemente de si este resulta estadsticamente significativo,
pudiendo obtener efectos pequeos (que no son clnicamente
relevantes) estadsticamente significativos si el tamao mues-
tral es grande, y efectos grandes no estadsticamente signifi-
cativos si tenemos tamaos muestrales pequeos6.
Las diferentes medidas de asociacin que se pueden calcular
varan en funcin del tipo de estudio epidemiolgico. A
grandes rasgos, se pueden dividir en medidas de efecto re-
lativas (basadas en cocientes) y medidas de efecto absolutas
(basadas en diferencias). Para el clculo de las medidas de
asociacin los datos suelen presentarse en tablas de contin-
gencia (2 x 2) (tabla 2).
Medidas de efecto
relativas
Riesgo relativo
Es la medida de eleccin en los estudios observacionales de
cohortes y en los estudios experimentales. Se calcula dividien-
do la incidencia de la enfermedad en expuestos (I1) entre la
incidencia de enfermedad en no expuestos (I0) (tabla 2).
incidencia en expuestos
a
a+b
RR = =
incidencia en no expuetos c
c+b
Expresa el nmero de veces que es ms probable que una
enfermedad se desarrolle en el grupo de expuestos en relacin
con el grupo de no expuestos. Es un cociente que solo puede
tomar valores positivos. Si la exposicin es un factor de riesgo
de esa enfermedad, entonces su valor ser superior a 1 (riesgo
348 An Pediatr Contin. 2013;11(6):346-9
07_Laboratorio.indd 348
relativo [RR] > 1), mientras que si la exposicin es un factor
de proteccin de la enfermedad su valor ser inferior a 1 (RR
< 1). Si el RR toma un valor neutro (RR = 1), indica que no
existe asociacin entre la exposicin y la enfermedad, ya que
la incidencia de expuestos es la misma que los no expuestos.
Cuando la medida de frecuencia de incidencia es la tasa o
densidad de incidencia, el RR se calcula de manera similar
dividiendo la tasa de incidencia de expuestos entre la tasa de
no expuestos; en este caso, se denomina razn de tasas (RT).
Razn de prevalencias
La razn de prevalencias (RP) es la medida de asociacin
que se puede calcular en los estudios transversales o de pre-
valencia. Se calcula dividiendo la prevalencia de enfermedad
en expuestos (P1) entre la prevalencia de enfermedad en no
expuestos (P0) (tabla 2).
a
prevalencia en expuestos a+b
RP = =
prevalencia en no expuetos c
c+b
La interpretacin cuantitativa numrica es muy similar al
RR o la razn de tasa. Su interpretacin cualitativa difiere
de la del RR porque en un estudio transversal no se puede
realizar ninguna afirmacin sobre el riesgo de enfermar,
sino solo sobre el riesgo de padecer la enfermedad (preva-
lencia) en el momento del estudio.
Odds ratio
En los estudios de cohorte el RR se estima directamente, ya
que se conoce la incidencia de la enfermedad en los indivi-
duos expuestos y no expuestos a un factor. Por el contrario,
en los estudios de casos y controles no se puede calcular la in-
cidencia, porque la poblacin de estudio se selecciona a partir
de individuos que ya han desarrollado la enfermedad2. La
odds ratio [OR] no es ms que la razn entre la odds de expo-
sicin observada en los casos expuestos y la odds de exposicin
en el grupo control. Se interpreta en una escala multiplicativa
como el nmero de veces que es mayor la odds de exposicin
en los casos que en los controles (tabla 2).
a
a+b
odds de exposicin
en los casos (1 - a
a+b ) a*d
OR = = =
odds de exposicin en b b*c
los controles b+d
(1 - b
b+d )
La OR es una medida que se puede calcular en estudios de
cohortes (OR de enfermedad) y en estudios transversales
(OR de prevalencia). En el caso de estudios de cohortes, su
interpretacin es similar a la del RR, aunque la OR es solo
una buena aproximacin al RR en determinadas circunstan-
cias. Si el riesgo de la enfermedad en la poblacin de estudio
es bajo (< 10%), ambas medidas son equivalentes. A medida
27/11/13 11:57
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 10/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Desde el laboratorio a la clnica

Medidas de frecuencia y de asociacin en epidemiologa clnica
M. E. Fuentes Ferrer y N. del Prado Gonzlez

Tabla 2. Presentacin de datos en una tabla de 2 x 2 para el clculo de las medidas de asociacin

Enfermos No enfermos Total

Expuestos a b a+b
No expuestos c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Las casillas a, b, c y d representan diferentes combinaciones entre la enfermedad y la exposicin:

a: nmero de personas expuestas que tienen la enfermedad; b: nmero de personas expuestas que no tienen la enfermedad; c: nmero de personas no expuestas que
tienen la enfermedad; d: nmero de personas no expuestas que no tienen la enfermedad.

que aumenta la incidencia de la enfermedad, el clculo del
OR sobrestima la magnitud del efecto en relacin con el RR7.
2. Armign Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin clnica y
epidemiolgica. 3. ed. Madrid: Elsevier S.A.; 2000.
3. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgentern H. Epidemiology research. Prin-
ciples and quantitative methods. New York: Van Nostrand Rainhotd Com-
pany; 1982.

Medidas de efecto
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiiologa Clnica. Aspec-
tos fundamentals. 2. ed. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins Espaa,
S.A.; 1988.
absolutas 5. Tapia Granados JA. Incidencia; concepto, terminologa y anlisis dimensional.
Med Clin (Barc). 1994;103:140-2.
6. Martnez-Gonzlez MA, De Irala J, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica Ami-
gable. 1. ed. Madrid: Daz de Santos S.A.; 2001.
7. Szklo M, Nieto J. Epidemiologa intermedia. Conceptos y aplicaciones. 1. ed.
Riesgo atribuible o diferencia de Madrid: Daz de Santos S.A.; 2003.
8. Mirn Canelo JA, Alonso Sardn M. Medidas de frecuencia, asociacin e impacto
riesgo en los expuestos en investigacin aplicada. Med Segur Trab. 2008;54:93-102.

A la pregunta del riesgo que tienen los expuestos, cunto

se debe a la exposicin?, se responde mediante el clculo del
riesgo atribuible (RA). El RA sigue siendo un riesgo (una in-
cidencia acumulada) y se interpreta como el riesgo que se po-
dra evitar si el grupo de expuestos no hubiera estado expues-
to. Su interpretacin cuantitativa y numrica es la siguiente:
valor > que 0 indica que el factor es de riesgo, valor = 0 indica
un efecto nulo, y valor < 0 indica un factor protector8.
Riesgo = Incidencia en expuestos - Incidencia en no expuestos
atribuible
La tabla 1 muestras las principales medidas de efecto en
funcin del tipo de diseo epidemiolgico.
Bibliografa
Importante Muy importante
1. Last JM. A Dictionary of Epidemiology. 4th ed. International Epidemiological
Association. Oxford University Press; 2001.
Bibliografa
recomendada
Armign Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin
clnica y epidemiolgica. 3. ed. Madrid: Elsevier S.A.; 2000.
Este libro en castellano desarrolla los fundamentos del
mtodo cientfico para aquellos profesionales que se inician
en el campo de la investigacin en Ciencias de la Salud.
Es un libro sencillo y didctico, en la medida de lo posible,
pero a la vez riguroso. Los contenidos del libro tratan
todos los aspectos principales del proceso de investigacin:
pregunta de investigacin, tipos de estudios epidemiolgicos,
elaboracin de protocolos de investigacin e interpretacin
de resultados.
Martnez-Gonzlez MA, De Irala J, Faulin Fajardo FJ.
Bioestadstica Amigable. 1. ed. Madrid: Daz de Santos S.A.;
2001.
Este manual trata de desarrollar de manera asequible
una materia que habitualmente resulta ardua para
el profesional sanitario que est en fase de formacin.
Desarrolla los aspectos de estadstica descriptiva e
inferencial (intervalos de confianza y contraste de
hiptesis) mediante ejemplos sencillos y aplicados. Adems
de desarrollar los clculos estadsticos, describe los comandos
de programas de anlisis estadstico habituales en Ciencias
de la Salud, como el SPSS o el Excel.

An Pediatr Contin. 2013;11(6):346-9 349

07_Laboratorio.indd 349 27/11/13 11:57