LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 49 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK

NAFAS DAN BATUK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Radiologi di
RSUD DR. ADHYATMA Tugurejo Semarang

Pembimbing:
dr. Zakiyah, Sp.Rad

Disusun oleh :
Alditra Fauzy Kurnia Rahman
H2A009002

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO
SEMARANG
2014
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Alditra Fauzy Kurnia Rahman

NIM : H2A009002
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Bidang pendidikan : Radiologi
Judul Kasus : Seorang perempuan 49 tahun dengan keluhan sesak nafas dan batuk
Pembimbing : dr. Zakiyah, Sp. Rad

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal April 2014

Pembimbing

dr. Zakiyah, Sp. Rad

 DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah Aktif Keterangan

19-04-2014 TB Paru Aktif Sesak nafas dan batuk

Tanggal Masalah Pasif Keterangan

(-) (-) (-)
 BAB I
STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Panjunan, Pati
Ruang : Mawar
No. CM : 446600
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2014
Biaya pengobatan : JAMKESMAS

B. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang Sabtu, 19 April 2014 dengan
keluhan sesak nafas dan batuk. Sesak muncul secara tiba-tiba saat pasien sedang
beraktifitas dan tidak menghilang dengan istirahat. Sesak tidak disertai suara mengi
dan tidak dirasakan nyeri dada. Pasien juga mengeluh lemas, sering capek, dan batuk
(+) sejak 5 bulan yang lalu, kadang disertai dengan dahak atau darah. Karena keluhan
batuk yang tak kunjung reda, pasien lalu periksa di RSUD Pati dan menurut
pemeriksaan dokter setempat didiagnosis penyakit paru. Dari RSUD Pati diberi obat
namun tidak pernah diminum karena pasien selalu muntah setelah minum obat
tersebut. Pasien tidak mengeluh demam (-), mual (-), dan sakit kepala (-). Pasien tidak
memiliki keluhan BAB dan BAK.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit seperti ini : Diakui
2. Riwayat batuk lama : Diakui
 3. Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal
4. Riwayat penyakit kencing manis : Disangkal
5. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
6. Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal
7. Riwayat penyakit asma : Disangkal
8. Riwayat sakit di ginjal : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit seperti ini : Disangkal
2. Riwayat batuk lama : Disangkal
3. Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal
4. Riwayat penyakit kencing manis : Disangkal
5. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
6. Riwayat penyakit asma : Disangkal
7. Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang buruh. Pasien tinggal bersama suami dan ketiga anak-
anaknya. Biaya pengobatan menggunakan JAMKESMAS.

G. Riwayat Pribadi
1. Riwayat merokok : Disangkal
2. Riwayat konsumsi alkohol : Disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Maret 2014
Keadaan umum : Tampak sesak, Compos mentis
Tanda vital : Tensi : 130/90mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi respirasi : 32 x/menit, ireguler
Suhu : 370C
Kepala : Bentuk mesocephal
Wajah : Tampak pucat (-)
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva palpebra anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil
bulat isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+), edema palbebra (-/-),eksopthalmus (-/-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis(-), fungsi
penghidu normal
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir pucat (+), gusi berdarah (-)
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran kelenjar tiroid (-), leher
kaku (-)
Thorax : Bentuk normochest, simetris
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus tidak cordis teraba
Perkusi : kesan ukuran jantung normal
Auskultasi : Reguler
Bunyi jantung I-II reguler
Bising (-),Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar
(-), pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
melebar (-), retraksi intercostal (-), retraksi suprastrenal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor seluruh lapang paru
Kiri : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (-/+), wheezing (-/-), ronkhi basah
halus (+/+)

Abdomen
Inspeksi : - Dinding perut datar, benjolan (-), striae (-), ikterik (-),
spider naevi (-), (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskuler (-), Hepar : tidak teraba,
Lien : tidak teraba

Ektremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Pucat -/- -/-
Gerak Dalam batas normal Dalam batas normal
Reflex fisiologis +/+ normal +/+ noormal
Reflex patologis -/- -/-
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi
X foto Thoraks

Gambar 1. X foto thoraks PA

Trakea : Sedikit bergeser ke kanan

Cor : CTR < 50% CTR < 50%, ukuran, letak, dan bentuk dalam
batas normal
Costa : tidak tampak dicontinuitas
Pulmo : Corakan vaskuler kasar, bercak kesuraman pada kedua lapang
bawah paru
Spatium Intercostalis : Normal
 Diafragma : Kanan : Setinggi Costa IX posterior
Kiri : Setinggi Costa IX posterior
Sinus Costophrenicus : Kanan : Lancip
Kiri : Lancip

KESAN :
Cor : Dalam batas normal
Pulmo : TB Paru Aktif

2. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 19 April 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 27,20 () 3.6-11*103 l
Eritrosit 4.34 3.6-5.2*106 l
Hemoglobin 11.30 () 11.7-15.7g/dl
Hematokrit 31.60 35 47 %
Trombosit 411 150 450*103 l
GDS 116 200 g/dl
Ureum 55,8 ()
Creatinin 0,56 ()

IV. Diagnosa
- TB Paru

V. Planning terapi
a. Terapi Non farmakologi :
- Diet rendah karbohidrat
b. Terapi Farmakologi :
- Oksigen 2 lpm
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr (iv)
- Inj. Dexamethason 3x1 amp
c. Monitoring :
- Keadaan umum
- Vital sign
- Keluhan pasien
d. Edukasi
- Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang diderita oleh pasien
- Istirahat cukup
- Minum obat teratur
- Menjelaskan kepada pasien kalau batuk/bersih harus ditutup dan jangan
membuang ludah sembarangan
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Anatomi

Gambar 1. Anatomi thoraks

Paru terbagi atas 2 bagian yaitu paru kanan dan paru kiri, paru kanan terbagi

menjadi tiga lobus yaitu lobus superior, lobus medius, lobus inferior. Fissura obliqua

memisahkan lobus inferior dengan lobus medius dan lobus superior, sedangkan fissura

horizontalis memisahkan lobus superior dengan lobus medius. Paru kiri terbagi menjadi

lobus superior, lingula dan lobus inferior. dimana lobus superior dipisahkan dengan lobus

inferior oleh fissura obliqua.

Sesuai dengan segmen bronkus, lobus paru dibagi menjadi beberapa segmen yaitu

:
Lobus superior pulmo dextra
 Segmen apical
Segmen anterior
Segmen posterior
Lobus medius pulmo dextra
Segmen lateral
Segmen medial
Lobus inferior pulmo dextra
Segmen superior
Segmen basal medial
Segmen Basal anterius
Segmen Basal lateralis
Segmen Basal posterius
Lobus superior pulmo sinistra
Segmen apicoposterior
Segmen anterior
Lingula
Segmen superior
Segmen inferior
Lobus inferior pulmo sinistra
Segmen apicobasal
Segmen antero medial basal
Segmen laterobasal
Segmen posterobasal
Terdapat percabangan trakea yang disebut Bifurcatio Trakea (Carina) setinggi

thorakal IV-V yang akan menjadi bronkus principalis dextra dan sinistra kemudia

bersama dengan A. V. Pulmonalis, nodus limfatikus masuk kedalam hilus pulmo dextra

dan sinistra. Dari hilus bronkus pricipalis melanjutkan diri menjadi bronkus lobaris

kemudian bronkus segmentalis, bronkus terminalis lalu bronkiolus respiratorius

kemudian terdapat ductus alveolus menjadi alveolus dan kantung alveolar. Setiap

alveolus dipisahkan dari alveolus didekatnya oleh septa yang memiliki lubang kecil

disebut pores of khon.

Gambar 2. Bronkhiolus dan Alveolus