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Formulaire de demande de visa touristique

des pays de lAfrique de lEst


) / Nom de famille

/ Prnom

/ Autres noms

5. Country of Residence / Pays


/ Date de naissance de rsidence Nationalit actuelle

8. 9.
Pays de naissance
7. / Lieu de naissance / Nationalit la naissance
(Si diffrente de la nationalit
actuelle)
10. Genre (Masculin ou fminin) 11. / Etat Civil (Clibataire, Mari(e) ou Autres-Prcisez)

12. Passport Number / Numro 13. 14. 15. / Dlivr par


du document de voyage / Date de dlivrance / Date dexpiration

16. / Numro de tlphone


Adresse lectronique et de domicile du demandeur

17.
/ Adresse physique du pays de rsidence
Numro de tlphone.:

18. Contact Address in the country of origin(Physical address):


/ Adresser physique du pays dorigine
Adresse lectronique

19.
Numro de tlphone.:
/ Adresse physique complet de
lhtel/ami ou familier visiter au Kenya/Adresse
lectronique

20. / Date probable dentre 21. / Dure de sjour

22. Purpose of Entry / Objet(s) du voyage


Medical / Confrence Study / Voyage
Business / Affaires Religious Mission / VFR Visiting
ConferenceRaison
/ Raison mdicales
mdicales Voluntourism / Religieuse/Volontaire Friends and Relatives / Sports ou autres
Holiday / Etudes
Etudes Sports / Visite la famille ou des amis Others / Not Stated
23. Emploi actuelle

24. / Etat(s) membre (s) 21. Etat(s) membre(s) de la premire entre


de destination

25. Dates, Countries and Duration of Previous Stay In The East African Region / Date, Pays et dure de sjour prcdent dans la rgion
de lAfrique de lEst

26. / Retourneriez-vous dans votre pays de rsidence ou de domicile?

27.
/ Avez-vous t refus une autorisation dentre dans la rgion de lAfrique de lEst ? Si oui dans quel pays et pour quel raison?

28.
/ Avez vous t condamn dune quelconque infraction dans nimporte quel systme juridique ? si oui dcrivez linfraction et
la pnalit

(Je, soussign)

(Mentionner le nom), comprends que si lun des indications fournit ci-dessus se retrouve incorrecte ou
si lun des indications se trouve retenue ou supprim, le visa sera susceptible dtre annul).

/ Demande incomplte retardera votre procdure de visa

/ La possession dun visa nest pas une garantie dentrer dans un pays membre de la rgion de lAfrique de lEst.

FOR OFFICIAL USE / A LUSAGE OFFICIEL