AKSES VASKULAR UNTUK HEMODIALISA

1. Akses Vaskular untuk hemodialisa ( AV fistula/Cimino dan Kateter Dual Lumen)

Akses vaskular untuk hemodialisa adalah jalur untuk mempertahankan kehidupan

pada penderita End Stage Renal Disease (ESRD) / gagal ginjal kronik ,karena penderita gagal
ginjal memerlukan Hemodialisa yang dalam pengertian awam kita kenal sebagai cuci darah
terus menerus. Kecuali jika penderita menjalani transplantasi ginjal.
Hemodialisa adalah suatu cara untuk mengeluarkan toksin atau racun dan zat zat yang
tak diperlukan melalui mesin hemodialisa. Pada penderita normal fungsi itu dilakukan oleh
ginjal yang mengeluarkannya melalui urine. Pada penderita gagal ginjal fungsi itu digantikan
oleh mesin hemodialisa. Darah pada penderita gagal ginjal dikeluarkan dan dimasukkan
kedalam mesin HD melalui suatu saluran menuju dialiser. Didalam dialiser darah melalui
suatu fiber yang akan mengeluarkan sampah dan toksin serta cairan yang berlebih. Mesin
kemudian mengembalikan darah melalui saluran yang berbeda kedalam tubuh penderita.
Akses vaskular memungkinkan darah mengalir dalam jumlah besar dan terus menerus
kedalam mesin selama proses hemodialisa berlangsung. Pada pembuluh darah vena normal
tidak mungkin hal ini terjadi karena pembuluh darah akan kolaps pada saat darah ditarik
melalui mesin. Untuk itu diperlukan pembuatan akses vaskular yang memungkinkan proses
hemodialisa dilakukan. Akses vaskular penderita gagal ginjal harusnya dibuat beberapa
bulan sebelum penderita jatuh kedalam gagal ginjal kronik. Akses vaskular untuk hemodialisa
ada dua macam. Akses vaskular jangka lama yang kadang kadang sering disebut sebagai
akses vaskular permanen dan akses vaskular temporer dengan menggunakan sebagai kateter
vena.

2. Pengertian AV Fistula

AV Fistula adalah suatu hubungan antara arteri dan vena yang dibuat oleh seorang ahli
bedah vaskular. Hubungan ini yang normalnya tidak ada harus dibuat untuk memungkinkan
seorang penderita gagal ginjal dicuci darahnya. Adanya hubungan antara arteri dan vena
mengakibatkan vena mendapat pressure sehingga vena akan membesar dan menebal
sehingga menjadi kuat dan memungkinkan untuk dipakai sebagai akses hemodialisa. AV
fistula ini biasanya dibuat di pergelangan tangan dan daerah siku .
 Gambar AV fistula

Sebelum pembuatan akses vaskular AV Fistula, pada pembuluh darah lengan

dilakukan pemetaan pembuluh darah dengan menggunakan USG Doppler oleh spesialis
bedah vaskular. Pemetaan ini diperlukan untuk mengetahui kondisi vena dan arteri pada
tempat pembuatan fistula. Ada syarat syarat tertentu yang harus dipenuhi agar vena dapat
digunakan demikian juga untuk arteri. Dengan USG dapat dilihat anatomi vena seperti
ukuran, percabangan, thrombus ataupun stenosis atau penyempitan. Untuk arteri dapat dilihat
anatomi dan spektral arteri tersebut. Dengan pemetaan yang bagus maka angka keberhasilan
pembuatan AV fistula akan menjadi tinggi.

Gambar mapping pre op

AV fistula memerlukan waktu sekitar 2 sampai 3 bulan untuk menjadi matang

sehingga dapat digunakan. Jika AV fistula gagal matang maka diperlukan pembuatan akses
baru pada lokasi yang berbeda. Jika pembuluh darah vena penderita sudah tidak baik
misalnya akibat penusukan untuk jarum infus yang berulang ulang sehingga mengakibatkan
thromboflebitis maka diperlukan penggunaan AV graft. AV graft adalah suatu pembuluh
darah buatan yang dirancang untuk menggantikan pembuluh darah yang rusak.
AV fistula dibuat oleh seorang spesialis bedah vaskular, pembuatannya memerlukan
keahlian penyambungan pembuluh darah yang kecil dengan menggunakan loupe dan benang
halus. Pembuatannya tidak memerlukan anestesi umum, cukup dengan anestesi lokal
sehingga pasien dapat pulang setelah selesai pembuatan.

3. AV graft

AV graft adalah sebuah tabung buatan yang dibuat untuk menggantikan pembuluh
darah . Pemasanganya dilakukan oleh seorang spesialis bedah vaskular bisa dengan anestesi
lokal atau anestesi umum. Pemasangannya lebih rumit sehingga kadang penderita
memerlukan rawat inap satu atau dua malam untuk memantau komplikasi sesudah
pemasangan.
Berbeda degan AV fistula yang menggunakan pembuluh darah asli yang memerlukan
waktu untuk matang sekitar 2 sampai 3 bulan, alat ini hanya memerlukan waktu 2 sampai 3
minggu sebelum dapat digunakan. Tetapi AV graft ini sering mengalami kegagalan dalam
bentuk trombus dan infeksi. Trombus sering terbentuk didalam graft sehingga terjadi
hambatan aliran darah kemesin HD. Diperlukan perawatan yang lebih telaten untuk akses
vaskular yang menggunakan graft.

4. Kateter Vena

Kateter vena yang sering disebut sebagai kateter dual lumen adalah suatu saluran
yang dimasukkan kedalam suatu vena sentral didaerah leher, dada atau lipat paha. Ini
digunakan hanya untuk penggunaan jangka pendek. Kateter ini diluar tubuh memisah
menjadi dua saluran. Satu saluran digunakan untuk menarik darah dari pasien kedalam mesin
ini disebut sebagai artery line dan satu lagi digunakan untuk memasukkan darah dari mesin
ketubuh penderita disebut sebagai venous line.
Akses ini hanya digunakan jangka pendek sebelum seorang spesialis bedah vaskular
membuat AV fistula sebagai akses jangka lama. Akses ini sangat tidak ideal karena dapat
menimbulkan berbagai macam komplikasi seperti bekuan darah yang menyumbat akses,
infeksi dan jangka lama vena tempat pemasangan kateter akan mengalami penyempitan
sehingga tidak dapat digunakan lagi untuk akses hemodialisa.
 Penggunaan yang lebih dari tiga minggu memerlukan pemasangan akses vaskular
yang ditanam dibawah kulit atau dikenal sebagai tunneled. Penderita gagal ginjal yang
memerlukan hemodialisa segera seharusnya dipasang yang ditanam/tunneled karena untuk
pematangan AV Fistula memerlukan waktu 2 sampai 3 bulan. Pemasangan kateter non
tunneled pada penderita gagal ginjal kronik sebaiknya dihindari karena sering
mengakibatkan komplikasi jangka panjang.

Kateter vena
CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

Bagi para penderita gagal ginjal, kegiatan cuci darah adalah suatu
keharusan.Biasanya, para penderita ini melakukan hemodialisis (cuci darah melalui mesin) 2-
3 kali dalam seminggu di Rumah Sakit.Namun, dalam 4 tahun terakhir mulai disosialisasikan
sebuah alternatif dimana penderita dapat melakukan cuci darah sendiri di rumah. Metode
tersebut dikenal dengan continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).

A. Apa itu CAPD??

CAPD merupakan sebuah kateter yang dipasang di dalam perut, ke dalam

rongga peritoneum.Pemasangan ini dilakukan melalui tindakan operasi.Setelah kateter
tersebut terpasang, lalu digunakan cairan dialisat, yang sering dipakai adalah Dianel
Baxter dari Kalbe untuk membilas rongga peritoneum tempat bersarang kateter.Ini
berfungsi sebagai sarana cuci darah, yang berlangsung sepanjang hari.
CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis) / Dialysis Peritoneal Mandiri
Berkesinambungan.Bedanya tidak menggunakan mesin khusus seperti APD.Dialysis
peritoneal diawali dengan memasukkan cairan dialisat (cairan khusus untuk dialysis)
ke dalam rongga perut melalui selang kateter, lalu dibiarkan selama 4-6 jam.Yang
dimaksud dengan kateter adalah selang plastik kecil (silikon) yang dimasukan ke
dalam rongga peritoneal melalui pembedahan sederhana, kateter ini berfungsi untuk
mengalirkan cairan dialysis peritoneal keluar dan masuk rongga peritoneum anda.
Ketika dialisat berada di dalam rongga perut, zat-zat racun dari dalam darah akan
dibersihkan dan kelebihan cairan tubuh akan ditarik ke dalam cairan dialisat

B. Proses CAPD :

1. Proses dialysis peritoneal ini tidak menimbulkan rasa sakit.

2. Membutuhkan waktu yang singkat, terdiri dari 3 langkah.
Pertama, masukkan dialisat berlangsung selama 10 menit. Kedua, cairan dibiarkan
dalam rongga perut untuk selama periode waktu tertentu (4-6 jam). Ketiga,
pengeluaran cairan yang berlangsung selama 20 menit
Ketiga proses diatas dilakukan beberapa kali tergantung kebutuhan dan bisa dilakukan
oleh pasien sendiri secara mandiri setelah dilatih dan tidak perlu ke rumah sakit.
 Perpindahan cairan pada CAPD dipengaruhi oleh :

a) Kualitas membrane
b) Ukuran & karakteristik larutan

c) Volume dialisat

Proses dialysis pada CAPD terjadi karena adanya perbedaan :

a) Tekanan osmotic
b) Konsentrasi zat terlarut antara cairan CAPD dengan plasma darah dalam
pembuluh kapiler

c) Pada saat cairan dialisat dimasukkan dalam peritoneum, air akan diultrafiltrasi
dari plasma ke dialisat, sehingga meningkatkan volume cairan intra peritoneal.
Peningkatan volume cairan intraperitoneal berbanding lurus dengan
konsentrasi glukosa dari cairan dialisat.

d) Kecepatan transport air dan zat terlarut dapat diestimasi secara periodic
melalui PET test (Peritoneal Equilibrum Test)

C. Beberapa hal yang harus di perhatikan saat pemasangan CAPD

Dalam peritoneal dialysis dilakukan pergantian cairan setiap hari tanpa menimbulkan
rasa sakit. Proses mengeluarkan cairan tersebut dalam jangka waktu tertentu dan kemudian
menggantikannya dengan cairan baru. Proses ini terdiri dalam 3 langkah:

1. Mengeluarkan cairan, proses pengeluaran cairan dari rongga peritoneal berlangsung

dengan bantuan gaya gravitasi dan memerlukan waktu sekitar 20 menit.
2. Memasukan cairan, cairan dialysis ke dalam rongga peritoneal melalui kateter dan
memerlukan proses 10 menit.

3. Waktu tinggal, tahap cairan disimpan di dalam rongga peritoneal selama 4 samapi 6
jam (tergantung anjuran dari dokter). Pergantian cairan diulang setiap 4 atau 6 jam,
dengan maksud minimal 4 kali sehari, 7 hari dalam seminggu. Anda dapat melakukan
pergantian di mana saja seperti di rumah, tempat bekerja, atau di tempat lainnya yang
anda kunjungi, namun tempat-tempat tersebut harus memenuhi syarat agar terhindar
 infeksi.

D. Indikasi dan kontraindikasi penggunaan CAPD

Indikasi :

Indikasi dilakukannya CAPD pada penderita gagal ginjal stadium terminal antara lain karena
telah terjadi:

1. Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik)

2. Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit misal: asidosis metabolik,
hiperkalemia dan hipercalsemia

3. Kelebihan cairan (volume overload) yang memasuki paru-paru sehingga

menimbulkan sesak nafas berat

4. Gejala-gejala keracunan ureum (uremic symptoms)

Kontra indikasi CAPD :

1. Hilangnya fungsi membran peritoneum

2. Operasi berulang pada abdomen, kolostomi
FUNGSI GINJAL
Secara sederhana, kita tentu sering mendengar bahwa ginjal hanya berfungsi sebagai
organ penyaring darah dan penghasil urine. Namun, lebih dari itu ginjal ternyata juga
memiliki banyak fungsi lain bagi tubuh kita. Beberapa fungsi ginjal tersebut antara lain
sebagai organ penjaga keseimbangan air, kadar asam, dan basa dalam tubuh, mengatur kadar
kalium darah mengekskresikan zat-zat yang merugikan dari tubuh, memproses ulang zat,
mengatur volume cairan di dalam darah, mengatur keseimbangan kimia darah,
mengendalikan kadar gula darah, serta sebagai organ penghasil zat dan hormon.
1. Untuk Menyaring Darah
Setiap hari, kita mengkonsumsi makanan untuk dapat bertahan hidup. Makanan yang
dikonsumsi melalui sistem pencernaan selain menghasilkan energi juga menghasilkan zat sisa
berupa racun atau toksin. Racun tersebut bila tidak dibuang tentu akan terakumulasi di dalam
tubuh manusia dan membahayakan kesehatannya. Di sinilah fungsi ginjal diperlukan.
Darah yang mengangkut hasil kerja sistem pencernaan akan disaring ginjal untuk
memisahkan zat yang dapat digunakan untuk diubah menjadi energi dengan zat-zat yang
bersifat racun yang tidak dibutuhkan tubuh. Dalam sehari, ginjal menyaring sekitar 200 liter
darah dan menghasilkan sekitar 2 liter zat sisa yang kemudian dibuang melalui urine
(kencing).
Untuk menjalankan fungsi tersebut, ginjal mengandalkan nefron bagian ginjal yang
berfungsi untuk menyaring darah. Tanpa bagian ginjal satu ini, manusia akan keracunan
akibat akumulasi zat racun yang diperoleh dari makanan yang dikonsumsinya.
2. Membentuk Urine
Seperti yang sudah dibahas pada posting sebelumnya mengenai proses pembentukan
urine, kita mengetahui bahwa peran dan fungsi ginjal dalam salah satu kegiatan metabolisme
tersebut juga sangat besar. Urine yang merupakan hasil penyaringan darah oleh ginjal
mengandung zat racun yang tidak lagi diperlukan oleh tubuh. Kandungan urine sangat
dipengaruhi oleh makanan yang dikonsumsi, namun biasanya mereka memiliki kandungan
utama berupa air, amonia, dan urea.
3. Menjaga Keseimbangan Air dalam Tubuh
Fungsi ginjal bagi tubuh manusia juga terkait erat dengan keseimbangan air. Ginjal
mengeluarkan sekitar 2 liter air setiap harinya melalui urine. Pengeluaran air yang dilakukan
ginjal ini adalah wujud dari fungsi ginjal dalam menjaga keseimbangan air dalam tubuh
manusia. Jika tidak ada ginjal, maka jumlah air dalam tubuh manusia akan sangat meningkat
dan membahayakan bagi tubuh. Tekanan osmotik air ekstraseluler (di luar sel) dalam tubuh
akan sangat tinggi sehingga akan berakibat pada terganggunya fungsi jantung dalam
memompa darah.
4. Mempertahankan Keseimbangan Kadar Asam dan Basa
Ginjal juga berfungsi dalam mempertahankan stabilitas asam basa dalam tubuh
manusia. Ia akan membuang sebagian asam atau basa jika tubuh mengalami kelebihan dari
salah satunya. Tanpa fungsi ginjal satu ini, tubuh manusia akan sangat mudah rusak. Contoh
sederhananya adalah apabila tubuh kelebihan asam maka kita akan mengalami masalah pada
otot misalnya terserang asam urat.
5. Mengatur Kadar Kalium dalam Darah
Kalium (K) adalah salah satu mineral penting yang dibutuhkan tubuh untuk membuat
semua sel, jaringan, dan organ dapat berfungsi dengan baik. Akan tetapi bila kadarnya terlalu
tinggi, tubuh akan mengalami hiperkalemia. Hiperkalemia adalah kondisi yang menyebabkan
otot jantung berhenti berdetak. Sedangkan apabila kadarnya terlalu rendah, maka tubuh akan
mengalami beberapa masalah seperti kelelahan, kelemahan otot, kulit kering, dan gerak
refleksnya menjadi lambat. Dalam dua kondisi tersebut, fungsi ginjal-lah yang memainkan
peranan penting dalam mengatur kadar kalium dalam darah manusia. Ginjal akan membuang
atau menyerap kalium yang masuk ke dalam nefron.
6. Mengekskresikan Zat-Zat yang Merugikan bagi Tubuh
Ginjal akan mengekskresikan zat-zat yang bersifat racun bagi tubuh. Beberapa zat
seperti urea, amoniak, asam urat, creatinin, bakteri, garam anorganik, dan juga obat-obatan
jika jumlahnya banyak dan terakumulasi terus menerus akan membuat kesehatan tubuh kita
menjadi lemah. Ginjal membuang racun-racun tersebut melalui urine.
7. Memproses Ulang Zat
Fungsi ginjal selanjutnya adalah untuk memproses dan mengembalikan zat-zat yang
masih berguna bagi tubuh. Jika sebelumnya zat-zat tersebut akan dibuang, maka ginjal
terlebih dahulu akan menyaringnya dan mengembalikan zat tersebut untuk kembali
digunakan tubuh. Zat-zat seperti glukosa, garam, air, dan asam amino akan dikembalikan ke
darah oleh ginjal melalui proses reabsorpsi.
8. Mengatur Keseimbangan Kandungan Kimia dalam Darah
Melalui proses pembentukan urine, ginjal secara tidak langsung juga berfungsi dalam
mengatur keseimbangan kimia darah. Kadar garam, kadar kalium, asam, basa, gula, dan
beberapa bahan lainnya yang terkandung dalam darah diatur sedemikian rupa agar tetap
seimbang dan sesuai bagi metabolisme tubuh. Contoh sederhana yang dapat membuktikan
fungsi ginjal ini adalah mekanisme pengaturan kadar gula darah melalui hormon insulin dan
adrenalin. Hormon insulin adalah hormon yang dapat menurunkan kadar gula darah, sedang
hormon adrenalin adalah hormon yang berfungsi menaikan kadar gula darah. Kedua hormon
yang dihasilkan ginjal ini sangat penting terutama bagi penderita diabetes melitus.
9. Penghasil Zat dan Hormon
Ginjal juga merupakan organ penghasil hormon-hormon penting yang dibutuhkan
tubuh. Beberapa hormon tersebut di antaranya eritropoietin, kalsitriol, dan renin.
Hormon eritroprotein (EPO) berfungsi menstimulasi peningkatan laju pembentukan sel darah
merah oleh sumsum tulang.
a) Hormon renin berfungsi untuk mengatur tensi atau tekanan darah dalam tubuh.
b) Hormon kalsitriol berfungsi membentuk vitamin D, mempertahankan kalsium serta
kandungan kimia di dalam tubuh.
GINJAL ( REN )

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua
sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Ginjal merupakan organ yang
berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri
vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang
lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal
sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub
atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah
processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah
ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa
ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.
Ginjal berbentuk seperti biji ercis dengan panjang sekitar 10 cm dan berat sekitar 200
gram. Ginjal yang dibelah secara membujur akan memperlihatkan bagian-bagian korteks
yang merupakan lapisan luar. Medula (sumsum ginjal) dan pelvis (rongga ginjal) .Di bagian
korteks terdapat jutaan alat penyaring yang disebut nefron. Setiap nefron terdiri atas badan
Malpighi dan tubulus kontortus. Badan Malpighi terdiri atas kapsula (simpai) Bowman Dan
glomerulus. Glomrerulus merupakan anyaman pembuluh kapiler. Kapsula Bowman
berbentuk mangkuk yang mengelilingi glomerulus, tubulus kontortus terdiri atas tubulus
kontortus proksimal, tubulus kontortus distal. Dan tubulus kontortus kolektivus. Di antara
tubuIus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distal terdapat gelung /lengkung Henle.
Kedua ginjal berfungsi mensekresikan sebagian besar produk metabolisme. Ren mempunyai
peran penting mengatur keseimbangan air dan elektrolit di dalam tubuh dan mempertahankan
keseimbangan asam-basa darah. Produk sisa meninggalkan ren sebagai urine yang mengalir
ke bawah di dalam ureter menuju ke vesica urinaria yang terletak di dalam pelvis. Urine
keluar dari tubuh melalui urethra.
Selubung-selubung ginjal dari dalam ke luar:
a. Capsula fibrosa
b. Capsula adipose

c. Fascia renalis
d. Corpus adiposum pararenale
Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:
a) Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus
renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan
tubulus kontortus distalis.
b) Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).
c) Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal
d) Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks
e) Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau
duktus memasuki/meninggalkan ginjal.
f) Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix
minor.
g) Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.
h) Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.
i) Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara
calix major dan ureter.
Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi (yaitu
glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus
kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut
terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus)
serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron
dapat dibagi menjadi:
a) Nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang
relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam
pada medula, dan
b) Nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula,
memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-
pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.

Proses pembentukan urine :

Terdapat 3 proses penting yang berhubungan dengan proses pembentukan urine, yaitu :
a) Filtrasi (penyaringan) : kapsula bowman dari badan malpighi menyaring darah
dalam glomerus yang mengandung air, garm, gula, urea dan zat bermolekul besar
(protein dan sel darah) sehingga dihasilkan filtrat glomerus (urine primer). Di dalam
filtrat ini terlarut zat yang masih berguna bagi tubuh maupun zat yang tidak berguna
bagi tubuh, misal glukosa, asm amino dan garam-garam.
b) Reabsorbsi (penyerapan kembali): dalam tubulus kontortus proksimal zat dalam
urine primer yang masih berguna akan direabsorbsi yang dihasilkan filtrat tubulus
(urine sekunder) dengan kadar urea yang tinggi.
c) Ekskesi (pengeluaran): dalam tubulus kontortus distal, pembuluh darah
menambahkan zat lain yang tidak digunakan dan terjadi reabsornsi aktif ion Na+ dan
Cl- dan sekresi H+ dan K+. Di tempat sudah terbentuk urine yang sesungguhnya yang
tidak terdapat glukosa dan protein lagi, selanjutnya akan disalurkan ke tubulus
kolektifus ke pelvis renalis.