DA MUNDIAL

DE LA SALUD:
DIABETES
MELLITUS
Prevencin secundaria
y atencin mdica: qu
se requiere en un
sistema de salud para
mejorar el cuidado de
las pacientes con
diabetes
 Alberto Barcel MD, MSc
Asesor Regional
Organizacin Panamericana de la Salud
Washington DC
 Programa

1. Calidad de la atencin e inequidades en diabetes

2. Atencin integrada a la diabetes
3. Modalidades de atencin a las ENT
Manejo de caso
Consulta planificada
Consulta grupal
4. Herramientas de la OPS para la prevencin y el
control de la diabetes:
Pasaporte para un estilo de vida saludable
e-Pass
Manual de Tecnologas de la Salud
5. Ejemplo de intervenciones exitosas
 Poblacin adulta segn condicin para ENT en
AmricaCentral, 2000-2005.

DIAGNOSTICADO, 21

ENT SIN DIAG, 17

PRE ENT, 34

FR ENT, 14

EN RIESGO, 5

SALUDABLE, 9

<10%
POBLACION ADULTA
Regla de las Mitades en ENT

Solo 1 de cada 10
personas con enfermedades
cronicas es tratada
con exito!

Hart JT. Rule of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workload
and prescribing costs in primary care. British Journal of General Practice, 1992, 42, 116-119.
Source: US (Grant, CDC); Central-South America (Lopez et al); CaribbeanCentral America (PAHO)
Las encuestas
poblacionales revelan
que entre el 40 y el 80%
de los pacientes que
sufren de hipertensin,
diabetes, enfermedad
coronaria, asma e
insuficiencia cardaca
congestiva son tratados
de forma inadecuada" .
 Paciente con diabetes y buen control (A1c<7
GA<130 mg dl) basado en encuestas poblacionales,
2010-2012

100
90
80
70 60
60 51
46 46 48
50
37 39
40 34
30 24
20
10
0
Mexico Chile S Salvador Tegucigalpa Managua Costa Rica Belize Estados Cuba
Unidos
 Personas (%) que reportan antecedente de
medicin de glucemia*
100

90

80 76
72
69
70
60
60 58
54
50 48
45
41
40 37
29
30 25

20

10

0
Argentina St. Lucia Bahamas Trinidad & Paraguay Costa Rica Estados El Salvador Belice Nicaragua Guatemala Honduras
Tobago Unidos
Fuente: Argentina, Paraguay, Belice, St. Lucia, Bahamas, Trinidad & T (Encuestas Nacionales de Factores de
Riesgo); EUA (NHANES). Otras encuestas poblacionales de reas metropolitanas
Nota: Los datos de EUA se refieren a los ltimos tres aos
El sndrome del radar
1. El paciente aparece
2. Recibe tratamiento
3. Se le da el alta

entonces
desaparece de la
pantalla del radar
 Analoga:
vivir con diabetes es como pilotear un avin pequeo

La persona que tiene diabetes

debe ser el piloto, pues el otro
posible piloto, el profesional de la
salud solamente esta en el avin
algunas horas al ao y este avin
raras veces toca el suelo.
La funcin de la atencin de salud
es asegurar pilotos capacitados,
aviones seguros, planes de vuelo
que consigan llevar con seguridad a
los piloto a sus destinos y vigilancia
de controles de trafico areo para
prevenir accidentes y mantener los
aviones volando.
 Cmo mejorar el control de la diabetes?

Intervenciones dirigidas a Intervenciones dirigidas al

los pacientes sistema de salud
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Cuidado innovador para las
condiciones crnicas: Organizacin y prestacin de asistencia de alta calidad
a las enfermedades crnicas no transmisibles en las Amricas.
http://bit.ly/11dld8C
 MODELO DE CUIDADOS CRNICOS
Fuente: Stellefson et al. Preventing
Chronic Diseases 2013;10:120180.
Una revisin de literatura
en la base Cochrane de
revisiones sistemticas
incluy 16 estudios (9
ensayos controlados
aleatorizados) concluy
que el MCC ha sido
efectivo en el manejo de la
diabetes en la atencin
primaria en los Estados
Unidos
MODELO DE CUIDADOS CRNICOS
Organizacin de Atencin a la Salud: Asegurar que las
profesionales dentro de la organizacin tengan la
motivacin, el apoyo y los recursos para redisear el
sistema de atencin.
Apoyo al Automanejo: Ayudar a los pacientes a adoptar
un rol activo para que se conviertan en gerentes ms
competentes de su propia salud.
Diseo de Entrega de Servicios: Organizar al personal
de atencin, los calendarios de consultas y otros
elementos para asegurar que todos los pacientes reciban
atencin planificada, basada en datos probatorios
Apoyo a las Decisiones: Asegurar que el personal de
atencin tenga la capacitacin, informacin y el apoyo
cientfico para proporcionar sistemticamente atencin
centrada en el paciente basado en datos probatorios .
Sistema de Informacin Clnica: Asegurar que el
personal de atencin tenga acceso rpido a la informacin
de pacientes individuales o poblaciones de pacientes
como ayuda para planear, prestar y monitorear la
asistencia.
Recursos y Polticas Comunitarias: Asistir a los
pacientes para que tengan un acceso eficaz a servicios y
recursos tiles en la comunidad circundante.
Modalidades de
Atencin
 Manejo de Caso

El manejo de casos es un proceso

colaborativo de coordinacin de la
atencin para obtener mejores opciones y
servicios para satisfacer las necesidades
integrales de salud de un individuo
consiguiendo resultados de alta calidad en
funcin de los costos
Fuente: Modificado de The Case Management Society of New Englands definition of Case
Management
(http://www.cmsne.org/Documents/What%20is%20Case%20Management%202011.pdf )
 Coordinador de Cuidados

Un coordinador de cuidados es un proveedor de

atencin responsable de la identificacin de las
metas de salud de un individuo y la coordinacin
de servicios y los proveedores para alcanzar esas
metas. En dependencia de las necesidades del
individuo, el coordinador de atencin puede ser
un enfermero, un asistente social, un agente
comunitario o un voluntario lego

Fuente: Craig C, Eby D, Whittington J. Care Coordination Model: Better Care at Lower Cost for
People with Multiple Health and Social Needs. IHI Innovation Series white paper. Cambridge,
Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2011. (Available on www.IHI.org)
 Consulta planeada
El hecho que el paciente venga a control con una periodicidad
pre-establecida, hace que el equipo de salud crea que son visitas
planificadas.
Sin embargo,
el profesional no est informado sobre las necesidades de cuidado del
paciente
el profesional y el paciente pueden tener distintas expectativas en relacin
a la visita
Los recursos humanos pueden no estar bien utilizados en la
organizacin de la visita y la provisin del cuidado.
Estos controles aunque estn previamente calendarizados,
generalmente no son eficientes ni productivos para el paciente ni
para el profesional.
 Consultas grupales
Mejora el acceso
Hace uso ms eficiente de
los recursos
Una manera nueva y ms
gratificante de interactuar
con los pacientes
Utiliza la dinmica grupal
para ayudar y motivar a los
Group Visit Starter
pacientes hacer cambios de
Kit
conducta y mejorar los
Group Health
resultados.
Cooperative
February 2001
 Consultas grupales
Impacto Programa Colorado Kaiser; evidencia ensayos clnicos.
En grupos focales, los pacientes
30% uso servicio urgencia dicen que valoran:
20% hospitalizacin/re-ingresos Una relacin de confianza con los
Postergacin institucionalizacin equipos de salud
visitas a sub-especialistas Cuidado hands-on
visitas APS Tiempo con el equipo.
visitas APS en el mismo da
llamadas a enfermeras
Conclusin: Las visitas grupales
llamadas a mdicos
son una manera de abordar estas
satisfaccin del paciente con la necesidades.
atencin
satisfaccin de los mdicos y
otros profesionales con la atencin
costo
26

Fuente: Group Visit Starter Kit Improving Chronic Illness Care

Herramientas de la OPS
Actividades para la prevencin y control de la diabetes en APS incluidas
en el manual
Incluye un total de 26
tecnologas aplicables en APS
Seguimiento del paciente y medicin
de resultados en diabetes
Evaluacin anual de diabetes
Prevencin de diabetes tipo 2
Directrices de prevencin para reducir
posibles infecciones en pacientes con
diabetes
Recordatorios educativos e
intervenciones de apoyo a los
pacientes con diabetes a travs de
mensajes de texto
Incluir directrices basadas en la
evidencia en la prctica clnica diaria
de examen de pies para pacientes con
diabetes
Capacitacin de automanejo conducida
por pares
Tamizajes de enfermedades
cardiovasculares, diabetes y cncer
(tamizaje oportunista)
 Pasaporte de Cuidados Crnicos
Promueve los cuidados centrados en el paciente
Implementacin de medidas preventivas como aquellas
relacionadas al cncer de mama, crvix y prstata
Implementacin de la medicin del riesgo cardiovascular global
Educacin en materia de estilo de vida saludable
Establece un plan de cuidados: recordatorio para proveedores
Estimula participacin del pacientes en la atencin
Contiene un plan de alimentacin con lista de intercambio
Fortalece el control de medicamentos
Establece integracin entre diferentes niveles de atencin
Contribuye a la recoleccin de informacin y al monitoreo de los
cuidados
 BASELINE FOLLOW-UP

PATIENTS TOTAL (N) 953 405

ANTIGUA 30 27
ANGUILLA 55 77
JAMAICA 70 27
Resultado del ST LUCIA 345 274
Proyecto de GENDER FEMALE* 72.8% 80.5%
Mejora de Calidad AGE MEAN 60.1 63.5
de la Atencin a 60+* 81.8% 65.1%
la Diabetes A1C MEASURED* 26.3% 53.6%
usando el MEAN 8.4% 7.6%
Pasaporte de <7% 32.7% 40.3%
Cuidados FASTING BLOOD MEASURED* 65.8% 80.2%
Crnicos, 2012 GLUCOSE MEAN 153.2 143.2
*en porciento
<130 MG DL* 42.6% 41.5%
BLOOD PRESSURE MEASURED* 86.4% 97.0%
SBP (MEAN) 141.3 136.6
Cumplimiento de 3+
DBP (MEAN) 82.0 79.9
Objetivos (%) BP CONTROL <140/90 MM HG* 44.5% 49.0%
60
56 BMI MEASURED* 52.5% 79.0%
40 33 MEAN 29.6 29.8
BMI <25 KG M2* 22.3% 15.9%
20
CLASSIFICATION 25-29 KG M2* 34.3% 36.9%
0 >29 KG M2* 43.4% 47.2%
L Base Seguimiento
MEAL PLAN YES* 13.0% 52.1%
FOOT EXAM YES* 31.3% 68.1%
EYE EXAM YES* 22.6% 61.0%
QI MEASURES 3+* 33.1% 56.5%
1. Anguilla
2. Antigua
3. Argentina
4. Belize
5. Brazil
6. Chile
7. Colombia
8. Cuba
9. Grenada
10. Honduras
11. Jamaica
12. Mexico
13. Paraguay
14. Per
15. Puerto Rico
16. R Dominicana
17. Suriname
18. St. Lucia
19. Trinidad & T
20. Panam
Ejemplos de Intervenciones
para la Prevencin y el
Control de la Diabetes en las
Amricas
 Pas Intervencin
Argentina MCC, Redes, proyectos provinciales

Chile MCC, UCC, Regin Sur Oriente,

Valparaso, Manual de Tecnologas
Honduras Honduras Lucha contra la Diabetes,
Guas de Prctica Clnica, Pasaporte de
Cuidados Crnicos
Jamaica Atencin integrada en APS, Pasaporte
de Cuidados Crnicos
Paraguay MCC en APS, Paso a Paso en la
Educacin y Control de la Diabetes en
Misiones
Puerto Ricos MCC, Programas de Automanejo,
proyectos de mejora de calidad
 Modelo de Cuidados Crnicos
Registro de diabetes
Referencia/Contra Referencia
Grupos de auto ayuda
Atencion especial insumos

Comunidad Sistema de Salud

Organizacin Atencin a la Salud
Recursos
Sistema
y polticas Apoyo al auto informacin
manejo Diseo Apoyo a
clnica
Nucleos de educacion sistema de decisiones
Consulta colectiva atencin
Programa de autocuidados

Paciente informado y Interaccin Equipo de salud

activado bien preparado
productiva
Cumplimiento norma nacional
Mejores Resultados Entrenamiento en Servicio
 Mxico: Proyecto Veracruz de Mejora de Atencin a la
Diabetes. Principales Resultados

INDICADOR RESULTADOS
A1c Casos incremento de 27% a 39%
Controles 24% a 28%
Registro Ex pies Casos incremento de 47% a 96%
Controles 51% a 24%
Registro Ex ojos Casos incremento de 9% a 73%
Controles 3% a 3%

Educacin nutricional Casos incremento de 81% a 88%

Controles 41% a 41%
Educacin cuidados del pie Casos incremento de 32% a 75%
Controles 20% a 34%
 Canad: El trayecto de siete aos con el manejo de las
enfermedades crnicas en la Regin de Salud de Calgary

Una intervencin que fomenta el enfoque en

una comunidad de salud colaborativa e
integrada
Destaca la atencin centrada en el paciente
y la coordinacin en todo el cuidado
continuo del paciente
Promocin y prevencin de la salud
Deteccin temprana
Atencin a la salud: primaria, secundaria y terciara
Resultados
17% - aumento en el control de A1c en los pacientes con diabetes
13% - aumento en el control de triglicridos de pacientes con dislipidemia
41% - reduccin de hospitalizaciones
34% - reduccin de servicios de emergencia
Delon S1, Mackinnon B; Alberta Health CDM Advisory Committee. Alberta's systems approach to chronic disease management and
prevention utilizing the expanded chronic care model. Healthc Q. 2009;13 Spec No:98-104

Informacin de contacto:
Sandra Delon sandra.delon@calgaryhealthregion.ca
Brasil: Efecto de la utilizacin del mtodo de gestin de
casos sobre el control glucmico de las personas con
diabetes mellitus tipo 2. Universidad Federal de Paran,
Curitiba, 2013.
La intervencin se basa en la
utilizacin del mtodo de gestin de
casos de enfermera:
Atencin multidisciplinar
Actividades educativas en grupos
Atencin en el hogar
Contactos telefnicos

Fuente: Moreira RC. Tesis de Grado.

Universidad Federal de Paran,
Curitiba, Brasil
 Atencin a la Diabetes en Cuba
Prevalencia de diabetes de 10% en adultos
Sistema nico de salud con acceso universal
Programa Nacional de ENT asesorado por el
Grupo Nacional de Diabetes
Control Glicmico (%) Atencin a la diabetes garantizada por red APS,
apoyada por una red de Centros de Diabetes en
todas las provincias
40 Grupos multidisciplinarios para la atencin
integral e integrada a las ENT en APS y hospitales
60 Los Centros de Diabetes ofrecen ingreso diurno
por una semana para proveer educacin y lograr
el control glicmico
Bueno Malo Despus de recibir educacin y alcanzar control
glicmico, los pacientes vuelven a su servicio de
Fuente: Encuesta Nacional de APS
Factores de Riesgo 2011
Todos los pacientes reciben un glucmetro en
forma gratuita
 Conclusiones

1. En muchos pases la mayora de las personas que

tienen diabetes no alcanzan los objetivos teraputicos
2. Otros pases como Cuba, Argentina, Jamaica, Honduras
y Puerto Rico han demostrado que se puede mejorar la
calidad de la atencin en el contexto de APS
3. El Modelo de Cuidados Crnicos a mostrado ser
efectivo para mejorar la calidad de la atencin a la
diabetes tanto en Estados Unidos y Canad, como en
Mxico y otros pases de America Latina y el Caribe
4. Una serie de herramientas diseadas por la OPS estn
disponibles para apoyar la atencin a la diabetes y
otras enfermedades crnicas
Muchas Gracias
www.paho.org
barceloa@paho.org